Đánh giá công tác nội kiểm và ngoại kiểm tra chất lượng xét nghiệm một số chỉ số hóa sinh tại khoa hóa sinh bệnh viện bạch mai vào 3 tháng cuối năm 2011 - Pdf 31

1

ĐẶT VẤN ĐÊ

Các xét nghiệm hóa sinh có vai trò hết sức quan trọng trong hoạt động
lâm sàng. Nó không những giúp cho bác sĩ lâm sàng phát hiện sớm bệnh ngay
khi bắt đầu có dấu hiệu hay triệu chứng bệnh, chẩn đoán phân biệt, chẩn đoán
xác định mà còn đánh giá khách quan trong quá trình theo dõi diễn biến, điều
trị và tiên lượng bệnh [2].
Kết quả XN là cơ sở quan trọng cho việc chẩn đoán, theo dõi và điều trị
cho người bệnh (trên 60% kết quả chẩn đoán dựa vào kết quả XN). Do vậy
việc các Labo XN nói chung và các Labo Hóa sinh nói riêng ở Việt Nam có
khả năng cung cấp cho bác sĩ lâm sàng những số liệu thật sự có ích, có hiệu
quả để nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị bệnh nhân hay không là nỗi
trăn trở của không ít nhà chuyên môn trong những năm qua.
Chính vì vậy mà đảm bảo giá trị đúng đắn của các XN luôn là yếu tố
quan trọng hàng đầu của mỗi Labo XN. Để đạt được mục đích đó thì công tác
kiểm tra chất lượng XN là công việc không thể thiếu trong hoạt động XN
thường quy của các phòng XN. Công tác kiểm tra chất lượng XN bao gồm:
nội kiểm tra chất lượng XN và ngoại kiểm tra chất lượng XN.
1. Nội kiểm tra CLXN là hệ thống kiểm tra chất lượng trong nội bộ một
phòng XN nhằm theo dõi và giám sát mọi khía cạnh của quá trình thực hiện
XN tại phòng, đảm bảo kết quả của XN có đủ tin cậy trước khi trả kết quả cho
người bệnh hay khoa lâm sàng và đồng thời đưa ra biện pháp sửa chữa kịp
thời nếu có sai số xảy ra [2].
2. Ngoại kiểm tra CLXN là sự thực hiện công tác kiểm tra chất lượng
tổ chức phối hợp giữa một số Labo đặc biệt là phối hợp với một Labo quy
chiếu. Mục đích của công tác này là làm tăng tinh thần trách nhiệm, loại trư
tình trạng chủ quan đối với chất lượng của mỗi Labo lâm sàng.

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1 Đảm bảo chất lượng xét nghiệm
Đảm bảo chất lượng (QA: Quallity Assurance) là một hệ thống đầy đủ
bao hàm toàn bộ các chính sách, pháp quy, kế hoạch về đào tạo con người,
trang bị máy móc, lựa chọn phương pháp kỹ thuật để làm cho XN đảm bảo độ
xác thực và độ tin cậy mà bác sĩ lâm sàng có thể dựa vào nó trong chẩn đoán
và điều trị bệnh [15,9]. Đảm bảo chất lượng nhằm tạo mọi điều kiện tối ưu,
hạn chế đến mức thấp nhất những sai sót có thẻ xảy ra trong cả 3 giai đoạn
của quá trình xét nghiệm: trước, trong và sau XN.
Kiểm tra chất lượng (QC: Quality Control) là một khâu của đảm bảo chất
lượng nhằm phát hiện sai số, tìm ra nguyên nhân gây sai số và tư đó đề ra
biện pháp khắc phục, tức là tiếp tục cải thiện điều kiện xét XN, tăng cường
công tác đảm bảo chất lượng. Hoạt động QC của một phòng xét nghiệm diễn
ra hàng ngày theo những quy trình thích hợp nhằm đảm bảo chắc chắn rằng
quá trình xét nghiệm có thể cung cấp các kết quả có độ chính xác và độ xác
thực cao.
Có thể nói đảm bảo chất lượng (QA) là công tác dự phòng còn KTCL
(QC) là phương pháp kiểm tra, đánh giá các biện pháp dự phòng đó tốt chưa
[14,15,17]. KTCL bao gồm có nội kiểm tra và ngoại kiểm tra chất lượng XN.
1.2 Nội kiểm tra chất lượng xét nghiệm
Nội kiểm tra CLXN (Internal Quality Control ) là phương pháp xác định
độ chính xác và độ xác thực của một phương pháp để xác định ra những sai số
trong quá trình làm XN, qua đó hạn chế đến mức tối đa các sai số nhằm đảm
bảo kết quả XN đáng tin cậy [19].

4

Một phương pháp XN được gọi là chính xác khi những KQXN thu được
phân tán ít so với trị số trung bình

( x ). Độ chính xác tương ứng với khoảng

cách giữa các KQXN riêng lẻ thu được với trị số trung bình. Sự phân tán này
càng nhỏ (tức độ lệch chuẩn thấp) thì độ chính xác càng cao và ngược lại sự
phân tán càng lớn (tức độ lệch chuẩn cao) độ chính xác càng thấp [10,14,15].
Trong KT CLXN người ta cũng hay đề cập đến danh tư “độ lặp lại”. Độ
lặp lại là độ chính xác của những KQXN được thực hiện trong một thời gian
ngắn bởi cùng một người làm XN ở cùng một điều kiện như là ở cùng một
phòng XN, trên một loại XN cùng một kỹ thuật XN, cùng phương tiện máy
móc XN… Để kiểm tra độ chuẩn xác loại trư ảnh hưởng của những sai số bất
ngờ chỉ có một phương pháp làm nhiều lần xét nghiệm với cùng kỹ thuật xét
nghiệm với cùng một mẫu xét nghiệm. Muốn vậy, trong công tác hàng ngày
của phòng xét nghiệm người ta xen vào một loạt xét nghiệm, một hoặc nhiều
mẫu huyết thanh mà thành phần các chất của huyết thanh không được biết.
Huyết thanh này được gọi là huyết thanh kiểm tra độ chính xác [5].
1.2.1.2. Chuẩn bị huyết thanh kiểm tra
Tùy theo điều kiện của tưng Labo mà có thể linh hoạt tiến hành quá trình
KT CLXN. Mỗi XN KTCL được thực hiện với một mẫu huyết thanh KT
thích hợp để cho kết quả XN tương ứng với các thông số cần KTCL.
HTKT bao gồm:
- Huyết thanh không biết trước nồng độ.
- Biết trước nồng độ (mẫu chuẩn của hãng sản xuất).
- Huyết thanh tự tạo [2].
Sau đây tôi xin giới thiệu cách tự tạo HTKT bằng cách hàng ngày thu
thập các mẫu huyết thanh thưa trong phòng XN (chú ý loại các mẫu vỡ hồng

7

Khoảng cách giữa các giá trị thu được so với trị số trung bình giúp xác
định độ chính xác hàng ngày và phát hiện sai số (do mẫu hoặc do thuốc thử,
máy móc bị hỏng hóc hoặc sai số thô bạo của kỹ thuật viên) [1].
* Điều kiện tối ưu (OCV)
Được tiến hành khi bắt đầu nghiên cứu một phương pháp XN mới, cần
tiến hành XN trong điều kiện tối ưu. Nói tóm lại RCV là kỹ thuật KT độ lặp
lại trong điều kiện bình thường, còn OCV là kỹ thuật dùng để KT độ lặp lại
trong điều kiện tối ưu. Bao gồm:
- Sử dụng cùng một loại máy móc cho tất cả các XN.
- Dùng thuốc thử mới pha và được kiểm tra cẩn thận.
- Dùng mẫu huyết thanh làm các XN trong thời gian ngắn.
- Kiểm tra cẩn thận nhiệt độ, thời gian và tăng nhiệt độ cần thiết.
- Đảm bảo các thuốc thử được trộn đều.
- Do một kỹ thuật viên thành thạo để làm tất cả các XN.
Người ta làm 20 XN trên cùng một HTKT và sau đó xác định trị số
trung bình, độ lệch chuẩn và hệ số biến thiên. Tương tự như trong RCV người
ta cũng thể hiện KQ thu được lên biểu đồ. Nhưng chú ý hệ số biến thiên ở
điều kiện RCV cao hơn gấp 2 lần ở điều kiện OCV, nên độ chính xác của
phương pháp OCV cao hơn gấp 2 lần phương pháp tiến hành trong điều kiện
thường [6].
1.2.1.4. Phân tích và đọc kết qua
* Những thông số thống kê được sử dụng:
- Trị số trung bình.
- Độ lệch chuẩn (SD hay σ).
- Độ phân tán CV.
* Phân tích KQ thu được:

9

Mẫu KT là các dung dịch chuẩn: là dung dịch chứa 1 lượng xác định của
một chất tinh khiết để làm mẫu cho phương pháp đo độ xác thực.
 Dung dịch mẫu cấp 1 (hay gọi là chuẩn cấp 1): là dung dịch tinh

khiết, không có bất kỳ một chất lạ nào khác của chất cần định lượng. Dung
dịch này được làm bằng cách hòa tan 1 lượng mẫu cân chính xác vào một thể
tích dung môi thích hợp. Khi đó nồng độ của chất cần định lượng trong dịch
sinh vật được xác định so với mẫu này.
 Dung dịch mẫu cấp 2: là dung dịch mà nồng độ được xác định bằng

cách đối chiếu với dung dịch mẫu cấp 1. Các dung dịch mẫu cấp 2 thường là
các huyết thanh KT độ chuẩn (huyết thanh chuẩn) được sản xuất và bán ra bởi
các hãng sản xuất hóa chất… Các HT này được chuẩn độ so với dung dịch
mẫu cấp 1 bằng phương pháp ấn định của hãng. Các huyết thanh chuẩn
thường ở dưới dạng đông khô, khi dùng phải hòa tan với một thể tích nước cất
hoặc một dung dịch [1].
Việc kiểm tra độ xác thực được thực hiện bằng cách so sánh kết quả thu
được của 1 phương pháp XN thường dùng ở phòng thí nghiệm với 1 phương
pháp chuẩn. Phương pháp chuẩn là phương pháp cho kết quả gần trị số thực
nhất. Phương pháp chuẩn phải có tính đặc hiệu, nó chỉ định lượng chất cần
định lượng mà các chất khác có mặt trong máu không ảnh hưởng tới. Ví dụ
như phương pháp ureazae định lượng nồng độ ure, phương pháp dùng
hexokinase định lượng glucose...
Trong thực hành người ta thường không dùng phương pháp chuẩn vì nó
tiến hành phức tạp và tốn kém, người ta thường dùng phương pháp đúng hơn
và đặc hiệu hơn so với phương pháp thường ngày. Ví dụ như phương pháp

hoặc nhiều quốc gia trên thế giới.
Kế hoạch, chương trình ngoại kiểm tra được tổ chức bởi một trung tâm
xét nghiệm, trung tâm này phân phối mẫu xét nghiệm cho các phòng xét

11

nghiệm thành viên cùng tham gia vào chương trình ngoại kiểm tra để làm xét
nghiệm, xong thu thập các số liệu về kết quả xét nghiệm để so sánh và đánh
giá kết quả của các phòng xét nghiệm thành viên. Công tác ngoại kiểm tra hỗ
trợ cho công tác KTCL nhưng không thay thế cho công tác nội kiểm tra [5].
Việc tiến hành KT CLXN tuân thủ theo các quyết định của trung tâm
điều khiển. Các phòng XN tham gia cùng tiến hành làm kiểm tra trên cùng
một mẫu trong khoảng thời gian nhất định.
Mục đích của ngoại kiểm tra CLXN:
- Đảm bảo sự tin cậy cho người sử dụng, cả thầy thuốc và bệnh nhân
rằng kết quả xét nghiệm là chính xác và tin cậy.
- Đánh giá và so sánh chất lượng xét nghiệm của các phòng xét nghiệm
khác nhau ở mức độ khu vực, quốc gia và quốc tế.
- Xác định được những sai số về kết quả xét nghiệm và đề xuất những
biện pháp khắc phục, sửa chữa.
- Khuyến khích việc sử dụng những phương pháp chuẩn, những thuốc
thử và máy móc xét nghiệm chất lượng tốt.
- Khuyến khích việc áp dụng thường xuyên công tác nội kiểm tra [19].
Kế hoạch ngoại kiểm tra có thể được hỗ trợ bằng một hình thức kiểm tra
khác, tức kiểm tra trực tiếp công tác xét nghiệm ngay tại một phòng xét
nghiệm nhất định. Hình thức kiểm tra này còn được gọi là kiểm tra tại chỗ.
Việc kiểm tra này cần được thực hiện chủ yếu đối với các phòng xét nghiệm
tuyến dưới, có định kỳ và được chỉ đạo bởi những chuyên gia có năng lực và
kinh nghiệm, có khả năng trao đổi và giải quyết những vấn đề còn tồn tại về

và hóa chất XN có chất lượng cao.

13

1.4.3. Sai số hệ thống
Sai số hệ thống gây nên những xu hướng bất thường của các giá trị
phân tích (luôn luôn thấp hơn hoặc luôn cao hơn so với giá trị trông đợi). Sai
số hệ thống tác động vào độ xác thực của phép phân tích.
Những sai số này thường gây nên bởi những yếu kém không được phát
hiện kịp thời mà vẫn để chúng can thiệp 1 cách hệ thống vào quá trình XN;
chẳng hạn:
- Thuốc thử hỏng.
- Điều chỉnh nhiệt độ không chính xác.
- Pipet có khuyết tật.
- Máy đo không được căn chỉnh tốt...
1.5. Các chỉ số hóa sinh sử dụng trong KT CLXN
1.5.1. Glucose
Tổng quát: glucose là nguồn cung cấp năng lượng chủ yếu đối với cơ
thể con người, là chất duy nhất có khả năng cung cấp tưng lượng nhỏ năng
lượng dưới dạng ATP trong điều kiện yếm khí cần thiết cho những tế bào phụ
thuộc glucose như hồng cầu. Glucose tham gia tổng hợp nhiều phân tử lớn
cấu tạo tế bào như các glycolipid, glycoprotein... thông qua các chất trung
gian là ribose-5-phosphat glucid tham gia [8].
Quá trình tân tạo glucose tư các sản phẩm chuyển hóa trung gian, tư các
monosaccarid khác xảy ra ở gan.
Quá trình tổng hợp glycogen xảy ra ở các mô nhưng chủ yếu là gan và
cơ [8].
• Bình thường trong máu : 3,9-6,4 mmol/l. Nếu vượt quá mức thận (8,9
mmol/l) thì sẽ xuất hiện glucose trong nước tiểu.

(phần lớn dưới dạng urat) và một phần được bài xuất qua nước tiểu dưới dạng

15

urat amoni. Sự bài xuất acid uric phụ thuộc sự lọc của cầu thận, tái hấp thu và
bài tiết ở ống thận.
• Bình thường: 150-410 µmol/l
• Tăng trong bệnh Goute hoặc trong tăng quá trình dị hóa protein như
sốt cao, bỏng rộng, trong 1 số bệnh thận. Vì vậy nó thường được dùng trong
chẩn đoán và theo dõi điều trị Goute.
1.5.5. Cholesterol toàn phần
Tổng quát: cholesterol là chất rất cần thiết của cơ thể, tham gia vào thành
phần cấu tạo của màng tế bào và quá trình tổng hợp các hormon steroid.
Cholesterol có 2 nguồn được đưa vào tư thức ăn và được tổng hợp bởi tế bào
(chủ yếu là tế bào gan sau là ruột, một phần nhỏ ở thượng thận, tinh hoàn,
buồng trứng, da và hệ thần kinh..). Trong máu có 2 dạng là dạng tự do (có
nhiều trong huyết tương và hồng cầu), dạng este hóa (thấy trong huyết tương).
• Bình thường: 3,9- 5,2 mmol/l. Tăng sau ăn nhiều mỡ, khi có thai kể tư
tháng thứ 3 và thứ 4.
• Tăng trong bệnh xơ vữa động mạch: hội chứng thận hư (có thể lên tới
10mmol/l), suy giáp vàng da có tắc mật...
• Giảm trong rối loạn hấp thu thức ăn, suy gan, Basedow…
1.5.6. Triglycerid huyết thanh
Tổng quát: triglycerid hay triacylglycerol khi thủy phân tạo thành
glycerol và acid béo. Acid béo ở dạng tự do vào máu gắn với albumin huyết
tương tạo thành lipoprotein rồi được đưa đến mô để thực hiện quá trình oxy
hóa và tạo năng lượng. Triglycerid được tổng hợp mạnh ở tế bào gan và tế
bào mỡ. Trong niêm mạc ruột được tổng hợp trong thời gian hấp thu acid béo
tư lòng ruột xảy ra mạnh. Trong mỡ dự trữ của động vật triglycerid thường ở

• Trong các tổ chức tuy lượng transaminase có khác nhau nhưng trong
huyết thanh thì thường không thay đổi. Bình thường: SGOT < 35 U/l và
SGPT < 35 U/l.
• Khi có tổn thương hoại tử tế bào ở 1 tổ chức nào đó thì men
transaminase sẽ đổ vào máu làm tăng nồng độ trong máu. Thường 2 men này
được dùng trong chẩn đoán điều trị các bệnh về gan, chức năng gan.
1.5.8. Albumin
Tổng quát: Albumin có trọng lượng phân tử 66.000 chiếm khoảng hơn
1/2 lượng protein toàn phần huyết tương. Áp suất keo của máu chủ yếu là do
albumin tạo nên. Albumin đóng vai trò như phân tử vận chuyển các chất kém

17

hòa tan như acid béo, bilirubin, các hormon, calci, kim loại, thuốc và
vitamin... Albumin do gan tổng hợp.
• Bình thường: 35-50 g/l.
• Giảm Albumin thường gặp trong bệnh gan (giảm sản xuất), bệnh thận
(tăng đào thải), có thể gặp hội chứng giảm Albumin do di truyền...
• Tăng Albumin trong mất nước hoặc khi truyền nhiều Albumin.
1.5.9. HDL-C
Tổng quát: HDL-C là 1 loại lipoprotein vận chuyển cholesterol có ty
trọng cao không tan trong nước lưu hành trong máu. Ngoài thành phần
protein nó còn có các thành phần khác như phospholipid, triglycerid và
cholesterol. Được tạo thành ở gan và ruột non, được giải phóng dưới dạng
HDL mới sinh hình đĩa, rồi chuyển thành HDL-3 rồi HDL-2. HDL giàu
protein và apo chính của HDL là apoA-I. HDL vận chuyển cholesterol ở các
mô ngoại vi về gan ( tại đây chuyển hóa thành acid mật). Cholesterol của
HDL là tốt vì chúng bảo vệ thành mạch, không gây xơ vữa động mạch.
• Bình thường: HDL-C ≥ 0,9 mmol/l.

G6PDH
G-6-P + NAD

+

G-6-P + ADP
Gluconat-6-P + NADH + H+

19

* Bt trong máu: 3,9-6,4 mmol/l.
2.3.2.2. Ure huyết thanh
* Phương pháp định lượng: pp dùng enzym với salicylat
* Nguyên lý phản ứng:
Dưới tác dụng của men urease và nước, ure được thủy phân giải phóng
ra amoniac và CO2, ion amoni sẽ phản ứng với hypochlorite và salicylate tạo
phức hợp màu xanh, đo quang ở bước sóng 580nm.
urease
Ure + 2.H2O
NH4+ + Natri salicylate
Na hypochlorite

Nitro prusiat

2. NH4+ + CO32-

Indophenol
( phức hợp màu xanh)

4.aminoantipyrin

Chronogen + HCl+ 2 H2O

* Bt: 150- 410 µmol/l.
2.3.2.5. Cholesterol toàn phần huyết thanh
*Phương pháp định lượng: pp enzym so màu.
* Nguyên lý và phản ứng định lượng
Cholesterol trong huyết tương được chuyển thành cholesteron và H 2O2
do các enzym cholesterol esterase và cholesterol oxidase xúc tác. Sau đó
H2O2 kết hợp với chất hiện màu nhờ tác dụng của enzym peroxidase để
chuyển thành hợp chất màu có phổ hấp thu cực đại ở 532nm.
Cholesterol -esterase
Cholesterol-este + H2O

Cholesterol + R.COOH

Cholesterol -oxydase
Cholesterone + H2O2

Cholesterol + O2
2. H2O2 + 4.aminophenazone+
phenol

POD

4.(p-benzoquinonemonoimino)- phenazone +
4 H2O

* Bt: 3,9- 5,2 mmol/l.

4-(p-benzoquinon-mono-imino)
phenazon + 4 H2O ( phức hợp hồng)

* Bt: 0,46- 1.88 mmol/l.
2.3.2.7. HDL-C
* Phương pháp định lượng: dựa vào kết tủa theo kỹ thuật CHOD- PAP
* Nguyên lý và các phản ứng :
Chymomicron và lipoprotein có ty trọng rất thấp (VLDL) và lipoprotein
có ty trọng thấp (LDL) ở trong huyết thanh được kết tủa bởi acid
phosphotungstic dưới sự có mặt của ion Mg 2+, dịch trong thu được chứa
lipoprotein HDL. Cholesterol của HDL được định lượng theo kỹ thuật
CHOD-PAP.
* Bt: HDL-C ≥ 0,9mmol/l.
2.3.2.8. GOT, GPT
* Phương pháp định lượng: pp động học enzym
- GOT: theo sơ đồ sau

AST
22L.glutamat +oxaloacetat

α-cetoglutarat + L.aspartat
Oxaloacetat +NADH + H

+

MDH

L.malat + NAD+

23

* Bt: 37- 49 g/l.
2.4. Thu thập và xử lý số liệu
Tất cả các số liệu thu thập được xử lý theo phương pháp thống kê y học với
phần mềm Microsoft Office Excel 2003.
2.5. Tiêu chuẩn đánh giá và các thông số thống kê sử dụng
2.5.1. Tiêu chuẩn đánh giá các KQXN
 Đánh giá độ chính xác
* Phương pháp thông thường
- Khoảng tin cậy X ± 2SD
- Thận trọng khi có 1-2 KQ nằm ở khoảng báo động X ± 3SD
- Không chấp nhận khi các KQ nằm ngoài khoảng báo động; hay có 7
giá trị liên tiếp nằm về một phía của giá trị trung bình, hay 7 giá trị có xu
hướng tăng lên hoặc giảm xuống liên tục [2].
Cần phải đánh giá qua CV xem xét sự phân tán:
- Với các XN Protein TP, Glucose, Ure, Acid Uric…cho phép CV< 5%
- Với Creatinin, Cholesterol, Bilirubin, hoạt độ enzyme..CV< 5-10%
* Phương pháp phân tích của Westguard
Đưa ra 5 trường hợp không chấp nhận KQ như sau:
- Luật 1: 3S (1 KQXN vượt quá giới hạn 3SD).
- Luật 2: 2S (2 KQXN liên tục vượt quá giới hạn +2SD hoặc -2SD).
- Luật R: 4S (1KQ vượt quá giới hạn +2SD và 1KQ vượt quá -2SD).
- Luật 4: 1S (4 KQXN liên tiếp cùng vượt quá giới hạn +/- 1SD).
- Luật 10: mean (10 KQXN liên tiếp rơi vào cùng 1 phía so với giá trị
trung bình).
Kết hợp cả 2 phương pháp trên sẽ mang lại những KQ đánh giá độ chính
xác khá tin cậy.
 Đánh giá độ xác thực

hay

σ=

Σ( X 1 − X ) 2
n −1

Độ lệch chuẩn đánh giá sự phân tán của các trị số riêng biệt bằng trị số
tuyệt đối.
Nếu sự phân bố được coi là chuẩn thì khoảng :
68% trị số nằm trong giới hạn
x −σ, x +σ

( x ±σ )

95,5% trị số nằm trong giới hạn
x − 2σ , x + 2σ

( x ± 2σ )

25

99,7% trị số nằm trong giới hạn
x − 3σ , x + 3σ

( x ± 3σ )

Thông thường, người ta lấy giới hạn ( x ± 2σ ) là vùng của các trị số bình

Nhờ tải bản gốc

Tài liệu, ebook tham khảo khác

Đánh giá công tác nội kiểm và ngoại kiểm tra chất lượng xét nghiệm một số chỉ số hóa sinh tại khoa hóa sinh bệnh viện bạch mai vào 3 tháng cuối năm 2011 - Pdf 31

Tài liệu, ebook tham khảo khác

Học thêm