BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LƯƠNG BẢO CHUNG

NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI CHỨC NĂNG THẬN
Ở BỆNH NHÂN SỐC GIẢM THỂ TÍCH TUẦN HOÀN
DO CHẤN THƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LƯƠNG BẢO CHUNG

NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI CHỨC NĂNG THẬN
Ở BỆNH NHÂN SỐC GIẢM THỂ TÍCH TUẦN HOÀN
DO CHẤN THƯƠNG
Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu
Mã số


TS Hoàng Văn Chương - Chủ nhiệm bộ môn, khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện quân y 103
TS Tô Vũ Khương - Chủ nhiệm khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện quân y 103
TS Đào Xuân Cơ - Phó trưởng khoa Điều trị tích cực - Bệnh viện Bạch Mai
TS Phạm Thái Dũng - Bộ môn, khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện quân y 103
Đã có những ý kiến chỉnh sửa, chỉ bảo giúp tôi hoàn thiện đề tài này.
Với tấm lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn
PGS. TS Mai Xuân Hiên - người thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ và chỉ
bảo cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành đề tài này.
Cuối cùng, tôi xin được gửi lời biết ơn tới những người thân trong gia
đình; cha, mẹ, vợ tôi đã luôn động viên, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện tốt nhất
cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin cảm ơn bạn bè, đồng
nghiệp đã luôn ở bên động viên và khích lệ.
Xin trân trọng cảm ơn !
Hà Nội, tháng 9 năm 2015
Lương Bảo Chung


MỤC LỤC
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình, sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. Giải phẫu và sinh lý thận........................................................................3
1.1.1. Cấu trúc giải phẫu thận..................................................................3

2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu.................................22
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ.......................................................................22
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................23
2.2.2. Nghiên cứu đặc điểm chung..........................................................23
2.2.3. Đánh giá diễn biến chức năng thận ở bệnh nhân sốc giảm thể tích
tuần hoàn do chấn thương......................................................................24
2.2.3.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu.............................................................24
Nghiên cứu dựa trên các thông số:.........................................................24


+ Xét nghiệm sinh hóa máu: ure, creatinin, natri, kali, pH, HCO3¯.....24
+ Xét nghiệm nước tiểu: pH, tỉ trọng nước tiểu.....................................24
+ Số lượng nước tiểu, mức lọc cầu thận.................................................24
2.2.3.2. Thời điểm nghiên cứu................................................................24
Thu thập số liệu nghiên cứu vào các thời điểm:.....................................24
+ T0: thời điểm bệnh nhân nhập viện.....................................................24
+ T1, T2, T3, T4, T5, T6, T7, T9, T11, T13, T15, T17, T19: thời điểm các
ngày điều trị thứ 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 11, 13, 15, 17, 19 sau nhập viện..24
2.2.3.3. Đánh giá chức năng bài tiết nước tiểu ............................................24
- Phương pháp tiến hành lấy nước tiểu xét nghiệm:.......................................25
2.2.3.4. Đánh giá trên xét nghiệm sinh hóa máu............................................26
2.2.3.5. Đánh giá trên xét nghiệm khí máu.....................................................27
2.2.3.6. Đo mức lọc cầu thận..........................................................................28
2.2.3.7. Phân độ suy thận cấp.........................................................................30
2.2.4. Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến chức năng thận ở bệnh
nhân sốc giảm khối lượng tuần hoàn do chấn thương ...........................30
32
2.2.4.1. Ảnh hưởng của huyết động lên chức năng thận.................................33
2.2.4.2. Phương thức sử dụng thuốc vận mạch...............................................34

4.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu................................57
4.1.1. Tuổi và giới...................................................................................57
4.1.2. Nguyên nhân chấn thương ...........................................................57


4.1.3. Thời gian điều trị..........................................................................58
4.2. Diễn biến chức năng thận.....................................................................58
4.2.1. Tỷ lệ suy thận cấp.........................................................................58
4.2.2. Tỷ lệ suy thận cấp theo RIFLE......................................................58
4.2.3. Đặc điểm về xét nghiệm máu sinh hóa máu..................................59
4.2.3.1. Đặc điểm về điện giải máu.................................................................59
4.2.3.2. Đặc điểm ure, creatinin máu.............................................................61
4.2.3.3. Đặc điểm về xét nghiệm khí máu.......................................................62
4.2.4. Đặc điểm xét nghiệm nước tiểu....................................................63
4.2.5. Đặc điểm về số lượng nước tiểu và mức lọc cầu thận..................64
4.3. Xác định một số yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến chức năng thận.........66
4.3.1. Ảnh hưởng của các yếu tố huyết động tới chức năng thận

66

4.3.2. Các thuốc vận mạch và chức năng thận.......................................69
4.3.3. Máu, dịch truyền trong điều trị và chức năng thận......................70
KẾT LUẬN....................................................................................................73
KIẾN NGHỊ...................................................................................................75


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
STT Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

HATT

Huyết áp tâm thu

8

HATTr

Huyết áp tâm trương

9

HATB

Huyết áp động mạch trung bình

10

ISS

11

RIFLE

12

STC

13


Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân chấn thương......................40
Bảng 3.3. Ngày điều trị trung bình.................................................................40
Bảng 3.4. Phân độ suy thận cấp theo RIFLE..................................................41
Bảng 3.5. Sự thay đổi nồng độ ure máu (mmol/l)...........................................42
Bảng 3.6. Sự thay đổi nồng độ creatinin máu (µmol/l)..................................42
Bảng 3.7. Sự thay đổi nồng độ kali máu (mmol/l)..........................................43
Bảng 3.8. Sự thay đổi nồng độ natri máu (mmol/l)........................................44
Bảng 3.9. Sự thay đổi chỉ số pH máu..............................................................45
Bảng 3.10. Sự thay đổi nồng độ HCO3¯ (mmol/l) máu..................................46
Bảng 3.11. Số lượng nước tiểu (ml)................................................................47
Bảng 3.12. Sự thay đổi mức lọc cầu thận (ml/phút/1,73m2)..........................48
Bảng 3.13. Sự thay đổi pH nước tiểu..............................................................49
Bảng 3.14. Sự thay đổi tỷ trọng nước tiểu......................................................50
Bảng 3.15. So sánh huyết áp tâm thu giữa hai nhóm.....................................51
Bảng 3.16. So sánh huyết áp tâm trương giữa hai nhóm................................52
Bảng 3.17. So sánh huyết áp trung bình giữa hai nhóm.................................53


Bảng 3.18. So sánh ALTMTT hai nhóm..........................................................54
Bảng 3.19. Kết quả điều trị thuốc vận mạch...................................................55
Bảng 3.20. Lượng máu và dịch truyền điều trị...............................................56


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

Hình 2.1. Ống thông tiểu, túi nước tiểu có vạch đo .........................................................25
Hình 2.2. Máy xét nghiệm sinh hóa AU 600 - Hãng Olympus - Nhật Bản.........................26
Hình 2.3. Máy xét nghiệm khí máu Combi Line - Hãng Eschweiler - Đức........................28
Hình 2.4. Máy monitor theo dõi đa thông số - Hãng Phillip - Hà Lan - năm 2008.............33
Hình 2.5. Catheter Cavafic Certo số 18 - Hãng Bayer - Đức............................................34
Hình 2.6. Máy bơm tiêm điện - TE - 331- hãng Terumo - Nhật Bản.................................35

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ

Tên hình

Trang

Sơ đồ 1.1. Nguyên nhân cơ chế bệnh sinh của suy thận cấp..........................................13
Sơ đồ 2.1. Xử trí sốc giảm thể tích [3]..............................................................................32


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay cùng với sự phát triển của kinh tế, giao thông thì ngày càng có
nhiều bệnh nhân vào viện cấp cứu và điều trị trong bệnh cảnh sốc chấn
thương giảm thể tích tuần hoàn vì mất máu khối lượng lớn do những nguyên
nhân khác nhau, mà chủ yếu là do tai nạn giao thông, tai nạn lao động… Sốc
gây ảnh hưởng trực tiếp đến chức năng sống của cơ thể, gây nên nhiều biến
chứng nguy hiểm do không cung cấp đủ oxy cho tổ chức, cho nhu cầu cơ thể.
Suy thận cấp là một trong những biến chứng của sốc chấn thương do tổng hợp
của nhiều tình trạng nguyên nhân (mất máu, dập nát cơ…), chủ yếu nhất là do
giảm tưới máu thận.

1. Đánh giá sự biến đổi chức năng thận ở bệnh nhân sốc giảm thể
tích tuần hoàn do chấn thương.
2. Xác định một số yếu tố gây ảnh hưởng tới chức năng thận ở bệnh
nhân sốc giảm thể tích tuần hoàn do chấn thương.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu và sinh lý thận
1.1.1. Cấu trúc giải phẫu thận
Người bình thường có hai quả thận hình hạt đậu nằm sau phúc mạc,
trọng lượng mỗi thận nặng 130-150 gam, hai quả thận chỉ chiếm 0,5% trọng
lượng cơ thể nhưng được cung cấp một lượng máu bằng 1/5 cung lượng tim
(khoảng 1-1,2 lít/phút).
Thiết đồ cắt ngang thấy nhu mô thận chia làm 2 vùng. Vùng vỏ ở ngoài
nhạt màu, vùng tủy ở trong sẫm màu. Vùng tủy có các tháp Malpigi được cấu
tạo bởi các ống góp và quai Henle. Cấu trúc cơ bản của thận là nephron,
nephron vừa là đơn vị cấu trúc vừa là đơn vị chức năng của thận. Mỗi
nephron bao gồm tiểu cầu thận và ống thận, có khoảng 1,6 triệu cầu thận (1,52,4 triệu) tạo ra diện tích màng lọc cầu thận khoảng 1m 2. Cầu thận là một búi
mao mạch gồm trên 50 nhánh song song, các mao mạch thông với nhau và
được bao bọc trong bao Bowman, màng nền mao mạch cầu thận và tế bào biểu
mô có chân (podocyte) tạo nên màng lọc cầu thận. Bào tương của tế bào nội mô
tạo thành một lá mỏng (0,05 µm) lót trong lòng mao mạch cầu thận, các lỗ thủng
của bào tương gọi là lỗ nội mô có đường kính khoảng 100 Ao .
Ống thận bao gồm ống lượn gần, quai Henle và ống lượn xa, ống lượn
gần bắt nguồn từ cực niệu cầu thận, gồm một đoạn cong queo và một phần
thẳng nằm ở vùng vỏ thận. Quai Henle là một ống hình chữ U đi sâu vào tuỷ
thận nối ống lượn gần với ống lượn xa. Ống lượn xa nằm trong vỏ thận, các tế

Ống góp

Quai Henle
Tiểu cầu thận

Hình 1.1. Cấu trúc và chức năng sinh lý của cầu thận .
1.1.2. Sinh lý học của thận
1.1.2.1. Chức năng của thận
- Duy trì cân bằng giữa nhập và bài xuất nước tiểu.
- Thải trừ các sản phẩm chuyển hóa của nitơ (urê, creatinine, acid uric).
- Nội tiết:
+ Tiết Renin: Renin có bản chất là protein do các tế bào hạt của bộ máy
cận cầu thận tiết ra. Renin có vai trò quan trọng trong điều hòa huyết áp qua
hệ Renin - Angiotensin II - Aldosteron.
+ Sản xuất Erythropoietin: Erythropoietin kích thích tủy xương tạo hồng
cầu, khi suy thận sẽ dẫn đến thiếu máu.
+ Ngoài ra thận còn tham gia chuyển hóa vitamin D.


5
- Đào thải các chất độc nội sinh và ngoại sinh.
- Ngoài ra thận còn tham gia điều hòa chuyển hóa của Calci, Parathyroid,
Calcitonin, β2 microglobulin .
1.1.2.2. Sự hình thành nước tiểu
Do hai quá trình đối lập nhau

∗ Lọc huyết tương qua mao mạch cầu thận
Nhờ có diện tích màng lọc lớn, mỗi ngày thận lọc được khoảng 170 - 180
lít. Cầu thận giữ lại các tế bào và protein. Năng lượng dùng cho quá trình này
chủ yếu là cơ học và có sự tham gia điều tiết của thần kinh và nội tiết.

máu của tủy thận và ống góp.

Hình 1.2. Quá trình hấp thu và đào thải ở ống thận
Nguồn: Harrison's principles of internal medicine - 16th edition,
fig. 259 - 2, 2005 .


7
1.1.2.3. Tuần hoàn thận và sử dụng oxy ở thận
Tiểu động mạch thận có hai mạng lưới mao mạch. Mạng lưới mao mạch
thứ nhất cuộn lại thành cầu thận và sau đó chúng hợp thành động mạch đi.
Các động mạch đi lại tạo ra mạng mao mạch thứ hai quanh ống thận, ở vùng
cận tủy động mạch còn tạo ra các đoạn mạch thẳng. Áp lực thủy tĩnh mao
mạch cầu thận (60mmHg) cao gấp đôi mao mạch chỗ khác giúp ích cho qúa
trình lọc. Ngược lại áp lực mao mạch quanh ống thận lại thấp, giúp ích cho
quá trình tuần hoàn thận. Phân bố máu thận chiếm 0,5% trọng lượng cơ thể
nhưng nhận 20 - 25% cung lượng tim (gấp 40 - 50 lần so với các tạng khác).
Tuy nhiên phân bố máu trong thận cũng không đều. Khoảng 90% lượng máu
được phân bố đến vùng vỏ và vùng tủy ngoài, chỉ có khoảng 10% được phân
bố ở vùng tủy trong và 1 - 2% phân bố cho vùng nhú thận. Khoảng 15% oxy
dùng cho toàn bộ thận, còn lại 85% oxy dùng cho quá trình tái hấp thu (năng
lượng hóa học của các ATP ở các tế bào ống thận). Vì vậy thiếu oxy là cơ chế
hàng đầu gây tổn thương ống thận .
1.2. Suy thận cấp
1.2.1. Định nghĩa suy thận cấp
Suy thận cấp là hội chứng xuất hiện khi chức năng của thận bị suy sụp
nhanh chóng do nhiều nguyên nhân, làm giảm hoặc mất hoàn toàn mức lọc
cầu thận. Bệnh nhân sẽ đái ít, vô niệu, Nitơ phi protein máu (urê, creatinin…)
tăng cao và có tỷ lệ tử vong cao nếu không được phát hiện sớm và xử trí kịp
thời. Các rối loạn này phụ thuộc vào độ nặng và thời gian kéo dài của tình

loại của STC cũng như với hội chứng nhiễm khuẩn, hội chứng ARDS. Vào
năm 2002 tại Vicenza - Italia, trong hội nghị “Cải thiện chất lượng lọc máu
cấp” (ADQI) lần thứ nhất, phân độ RIFLE đã được đưa ra và tranh luận, phân
độ RIFLE biểu hiện các giai đoạn khác nhau của rối loạn chức năng thận như:
R (Risk) nguy cơ suy thận; I (Injury) tổn thương thận cấp; F (Failure) suy thận


9
cấp, L (Loss) mất chức năng thận hoàn toàn và E (End) suy thận giai đoạn cuối
. Từ phân độ mới này giúp người thầy thuốc chẩn đoán sớm từ giai đoạn nguy
cơ tới giai đoạn tổn thương hoặc suy thận, từ đó đưa ra các can thiệp điều trị
kịp thời giúp cải thiện tiên lượng của các bệnh nhân suy thận cấp .
Từ đó đến năm 2003 các thuật ngữ và tiêu chuẩn phân độ suy thận cấp
đã được đề cập đến liên tục trong nhiều nghiên cứu và đã đi đến thống nhất.
Thuật ngữ "acute renal failure" - suy thận cấp được thay bằng cụm từ "acute
kidney injury" - tổn thương thận cấp hoặc "acute renal dysfunction" - rối
loạn chức năng thận cấp với những lý lẽ, sự diễn giải sâu sắc rằng suy hay
"failure" chỉ là một trạng thái, một giai đoạn xác định, còn tổn thương
(injury) hay rối loạn chức năng (dysfunction) cho ta hiểu tổn thương của
thận là cả một quá trình diễn biễn với nhiều giai đoạn và cũng giúp người
thầy thuốc chẩn đoán suy thận cấp sớm hơn khi ở giai đoạn tổn thương hay
suy, hay mất chức năng, đồng thời nhắc nhở người thầy thuốc phải quan tâm
đến suy thận cấp nhiều hơn trong quá trình các bệnh lý khác nhau .
Phân độ RIFLE liên tục được nhiều nghiên cứu đề cập đến qua các cuộc
hội nghị quốc tế như ADQI lần thứ hai (tháng 4/2004) , tiếp theo tại hội nghị
quốc tế lần thứ 8 về CRRT, ADQI lần thứ ba (2006), hội nghị thận học Âu Mỹ, hội nghị niệu - sinh dục học châu Âu…, . Cũng từ đó phân độ RIFLE đã
được áp dụng trong rất nhiều nghiên cứu, các nghiên cứu được tiến hành trên
nhiều nhóm bệnh nhân bị STC trong nội và ngoại khoa, do nhiều nguyên nhân
khác nhau như bỏng, nhiễm khuẩn, thiếu máu, có phẫu thuật tim mạch, cấy
ghép tuỷ xương, bệnh lý nhiễm virút ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, trên cả

↑ Creatinin huyết thanh x 2 lần

Tổn thương

hoặc giảm GFR> 50%

F - failure
Suy

↑ Creatinin huyết thanh x3 lần
hoặc giảm GFR> 75%

L - loss

Mất chức năng thận hoàn toàn trong

Mất

> 4 tuần

E - end - stage
kidney disease
Giai đoạn cuối

< 0,5 ml/kg/giờ trong
6 giờ
< 0,5 ml/kg/giờ trong
12 giờ
< 0,3 ml/kg/giờ trong
12 giờ hoặc vô niệu

Suy thận cấp tại thận hay còn gọi là thực tổn được chẩn đoán sau khi đã
loại trừ chắc chắn các nguyên nhân trước thận và sau thận. Không có các đặc
điểm riêng biệt để chẩn đoán STC tại thận, các xét nghiệm nước tiểu sinh hoá và
tế bào giúp hỗ trợ cho chẩn đoán. Nhóm nghiên cứu về STC ở Madrid đã báo
cáo rằng nguyên nhân hoại tử ống thận cấp chiếm tới 38% bệnh nhân suy thận
nhập viện và chiếm 76% bệnh nhân STC vào hồi sức nội . Cơ chế gây bệnh
chủ yếu do thiếu máu thận, do chất gây độc với thận dẫn đến rối loạn vận
mạch trong thận, tắc và hoại tử tế bào ống thận, chết tế bào ống thận.
Các nguyên nhân gây suy thận cấp tại thận
+ Các nguyên nhân về mạch máu:
Bệnh tại mạch máu lớn bao gồm: hẹp động mạch thận hai bên, tắc tĩnh
mạch thận hai bên, phẫu thuật có can thiệp kẹp động mạch thận.

Trích đoạn Đặc điểm ure, creatinin máu Đặc điểm về xét nghiệm khí máu Đặc điểm xét nghiệm nước tiểu Ảnh hưởng của các yếu tố huyết động tới chức năng thận Các thuốc vận mạch và chức năng thận

---