BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN HOÀNG

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ BỆNH TRẦM CẢM TẠI BỆNH VIỆN
TÂM THẦN TỈNH THỪA THIÊN HUẾ
LUẬN VĂN THẠC SỸ DƢỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60720405
Người hướng dẫn khoa học: GS. TS. Hoàng Thị Kim Huyền

HÀ NỘI – 2015


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học cao học và làm luận văn tốt nghiệp, tôi đã
nhận được sự quan tâm, giúp đỡ rất nhiều của các thầy cô, nhà trường, bệnh
viện, gia đình và bạn bè.
Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình tới GS.TS
Hoàng Thị Kim Huyền. Cô là người đã truyền đạt cho tôi kiến thức và kinh
nghiệm chuyên môn, tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập cũng như
trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô, các nhà khoa học
trong hội đồng chấm đề cương và luận văn tốt nghiệp đã đóng góp những
ý kiến quý báu, giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin gửi lời biết ơn tới ban Giám đốc Bệnh viện Tâm thần tỉnh

1.2. Đại cƣơng về thuốc chống trầm cảm ................................................ 12
1.2.1. Phân loại thuốc chống trầm cảm...........................................................12
1.2.2. Cơ chế tác dụng của các thuốc..............................................................15
1.2.3. Nguyên tắc sử dụng thuốc chống trầm cảm ........................................16
1.2.4. Đặc điểm các nhóm thuốc CTC ...........................................................16
1.2.5. Lựa chọn thuốc chống trầm cảm trong điều trị rối loạn trầm cảm......20
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................. 22

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ......................................................................... 22
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ..............................................................................22
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................22
2.1.3. Thời gian nghiên cứu .............................................................................23
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ..................................................................... 23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ...............................................................................23


2.2.2. Cách tiến hành nghiên cứu ....................................................................23
2.3. Nội dung nghiên cứu. ........................................................................... 24
2.3.1. Đánh giá tính hợp lý trong sử dụng thuốc điều trị trầm cảm ở BN nội
trú......................................................................................................................24
2.3.2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến việc tuân thủ điều trị ở BN ngoại
trú. .....................................................................................................................25
2.4. Tiêu chuẩn đánh giá ........................................................................... 25
2.4.1. Đánh giá tính hợp lý trong việc sử dụng thuốc điều trị trầm cảm ở
BN nội trú. .......................................................................................................25
2.4.2. Đánh giá việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân điều trị ngoại trú. ......29
2.5. Xử lý kết quả nghiên cứu..................................................................... 30
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................................... 31

3.1. Đánh giá tính hợp lý trong sử dụng thuốc điều trị trầm cảm ở BN nội


ATK

Thuốc an thần kinh

ADR

Tác dụng không mong muốn

APA

American Psychiatric Association

BN

Bệnh nhân

BT

Bình thần

CTC

Chống trầm cảm

CKS

Chỉnh khí sắc

DA


SGPT

Alanine aminotransferase

SGOT

Aspartate aminotransferase

SSRIs

Selective serotonin reuptake inhibitors

SNRIs

Serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors

TC

Trầm cảm

TCA

Tricyclic antidepressant

TDKMM

Tác dụng không mong muốn

WFSBP


26

Bảng 2.3. Bảng hướng dẫn liều của các thuốc ATK, BT và thời gian sử dụng
diazepam

26

Bảng 2.4. Đánh giá mức độ trầm cảm theo thang Hamilton

27

Bảng 2.5. Chỉ số bình thường và bất thường của men gan

28

Bảng 2.6. Bảng câu hỏi khảo sát sự tuân thủ điều trị

28

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi.

30

Bảng 3.2. Tiền sử bệnh tâm thần của gia đình.

31

Bảng 3.3. Tiền sử điều trị của bệnh nhân.


Bảng 3.10. Phác đồ đầu tiên lựa chọn lúc bệnh nhân nhập viện

37

Bảng 3.11. Thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị

38

Bảng 3.12. Tính hợp lý về lựa chọn thuốc ban đầu trên BN

39


Bảng 3.13. Tính hợp lý về liều dùng trong sử dụng thuốc CTC

40

Bảng 3.14. Tính hợp lý về liều dùng trong sử dụng thuốc hỗ trợ

41

Bảng 3.15. Tương tác giữa các thuốc chống trầm cảm.

42

Bảng 3.16. Tương tác giữa thuốc CTC và thuốc dùng kèm

43

Bảng 3.17. Kết quả xét nghiệm men gan trước và đang điều trị

52

Bảng 3.26.Mối liên hệ giữa số loại thuốc điều trị và mức độ tuân thủ 54
Bảng 3.27. Mối liên hệ giữa số lần dùng thuốc trong ngày và mức độ tuân thủ
55
Bảng 3.28. Mối liên hệ giữa tác dụng không mong muốn và mức độ tuân thủ
55
Bảng 3.29. Mối liên hệ của từng yếu tố và mức độ tuân thủ

56


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 3.1. Tỷ lệ giới tính trong mẫu nghiên cứu nội trú

30

Hình 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi thuốc theo khuyến cáo.

40

Hình 3.3. Tỷ lệ tuân thủ của bệnh nhân điều trị ngoại trú.

50


ĐẶT VẤN ĐỀ
Hàng năm khoảng 5% dân số thế giới rơi vào tình trạng trầm cảm. Theo
nhiều nghiên cứu cho thấy, nguy cơ mắc rối loạn trầm cảm trong suốt cuộc đời
của nam giới là 15% và nữ giới là 24%, tần suất mắc bệnh cao ở dân số đang

cảm vẫn còn rất hạn chế dẫn đến việc tuân thủ điều trị vẫn còn rất kém. Trầm
cảm là bệnh có tỷ lệ tái phát rất cao do đó việc tư vấn cho bệnh nhân và người
nhà về tuân thủ điều trị trước khi ra viện là rất quan trọng. Vì vậy để giúp cho
công tác điều trị trầm cảm ngày càng hiệu quả tại bệnh viện cũng như nâng
cao khả năng tuân thủ điều trị ở bệnh nhân, chúng tôi tiến hành thực hiện đề
tài: "Đánh giá thực trạng sử dụng thuốc điều trị trầm cảm tại bệnh viện tâm
thần Tỉnh Thừa Thiên Huế" với các mục tiêu sau:
1. Đánh giá tính hợp lý trong sử dụng thuốc điều trị trầm cảm trên bệnh
nhân nội trú tại bệnh viện tâm thần Tỉnh Thừa Thiên Huế.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến việc tuân thủ điều trị trên bệnh nhân
trầm cảm ngoại trú tại bệnh viện tâm thần Tỉnh Thừa Thiên Huế.

.

2


Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cƣơng về bệnh trầm cảm
1.1.1. Khái niệm về trầm cảm
Trầm cảm (TC) là một trạng thái cảm xúc buồn rầu, chán nản khác với
phản ứng buồn chán nhất thời ở người bình thường. TC có nguyên nhân và cơ
chế bệnh sinh phức tạp, biểu hiện lâm sàng không chỉ bằng các triệu chứng
đặc trưng về tâm thần là giảm khí sắc mà còn kèm theo nhiều triệu chứng về
cơ thể nên người bệnh TC thường đến với các chuyên khoa khác và dễ bị bỏ
sót chẩn đoán. TC thường kèm các RLTT khác như lo âu [33], [71].
TC điển hình được mô tả bằng sự ức chế toàn bộ các quá trình hoạt động
tâm thần biểu hiện bằng 3 triệu chứng đặc trưng sau: Khí sắc trầm: Biểu hiện
bằng nét mặt, dáng điệu buồn rầu, ủ rũ. Mất hoặc giảm sự quan tâm thích

qua là 1,8%. Trầm cảm chủ yếu phổ biến ở phụ nữ (5%) hơn ở nam giới
(2,9%). Tỷ lệ mắc trầm cảm cao nhất ở nhóm tuổi từ 15 đến 25 tuổi. Tỷ lệ
mắc trầm cảm nặng không liên quan đến trình độ học vấn nhưng có liên quan
đến tình trạng bệnh mãn tính (4,9% so với người không có bệnh là 1,9%), thất
nghiệp (4,6% so với người không thất nghiệp là 3,5%), và thu nhập (TC ở
người nghèo là 8,5%, người giàu 3,2%). Người kết hôn có tỷ lệ TC thấp nhất
(2,8% so với người không kết hôn là 5,3%, người ly dị là 6,5%). Phương trình
hồi quy cho thấy tỷ lệ mắc trầm cảm hàng năm có thể tăng theo tuổi tác ở nam
giới chưa bao giờ kết hôn [64].
Ở các nước châu Á - Thái Bình Dương, theo tác giả Chiu E (2004), tỷ lệ
mắc trầm cảm trong vòng 1 tháng từ 1,3% đến 5,5%, trong vòng 1 năm qua từ
1,7% đến 6,7% và tỷ lệ mắc trầm cảm trong cả cuộc đời từ 1,1% đến 19,9%
trung bình là 3,7%, thấp hơn nhiều khu vực trên thế giới. Ở Australia thì tỷ lệ
trầm cảm cao hơn một số nước khác (20 - 30% dân số), trong đó 3 - 4% là
4


trầm cảm vừa và nặng. Ở một số nước châu Á như Trung Quốc, theo tác giả
Chen R, tỷ lệ trầm cảm ở người già trên 60 tuổi khu vực nông thôn là 6%, ở
khu vực thủ đô là 3,6% [42].
1.1.2.2 Thực trạng trầm cảm trong nước
Ở Việt Nam, theo nhiều nghiên cứu khác nhau về dịch tễ học trầm cảm
cho thấy tỷ lệ mắc rối loạn trầm cảm trong cộng đồng khoảng từ 3 đến 8%.
Đối với các nghiên cứu ở đối tượng đặc biệt như người cao tuổi, phụ nữ sau
sinh cho thấy tỷ lệ mắc trầm cảm cao hơn nhiều.
Theo Nguyễn Văn Siêm (2010) nghiên cứu tại xã Quất Động, Thường
Tín, Hà Nội cho thấy tỷ lệ mắc rối loạn trầm cảm là 8,35% ở dân số trên 15
tuổi. Tỷ lệ bệnh nhân nữ/nam là 5/1. Tỷ lệ mắc ở độ tuổi 30-59 là 58,21%, từ
60 tuổi trở lên là 36,9%. Tỷ lệ mới mắc là 0,48%. Đại đa số bệnh nhân
(94,24%) mắc bệnh trên 1 năm. Số mắc bệnh trên 4 năm có tỷ lệ 70,3%. Tính

1.1.3. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh
Về cơ bản có thể chia nguyên nhân của trầm cảm làm 3 loại sau: (1)
Trầm cảm phản ứng là trầm cảm xuất hiện sau sự cố sang chấn, căng thẳng
kéo dài. (2) Trầm cảm thực tổn là trầm cảm xuất hiện trên nền tảng có tổn
thương ở não hoặc các bệnh lý cơ thể ngoài não, ảnh hưởng đến hoạt động
chức năng của não. (3) Trầm cảm nội sinh là trầm cảm do mất cân bằng các
chất dẫn truyền thần kinh cảm xúc như các amin sinh học như serotonin,
noradrenalin, dopamin [8].
- Yếu tố di truyền: Các nghiên cứu gia đình cho thấy 50% số bệnh nhân
rối loạn cảm xúc có ít nhất một người cha hoặc mẹ mắc rối loạn cảm xúc
thường là trầm cảm [37].
- Cơ chế dẫn truyền thần kinh: Theo giả thuyết này, các nhà nghiên cứu
thấy có tổn thương hệ thống dẫn truyền thần kinh ở các vùng khác nhau của
não gây ra các rối loạn trầm cảm [36], [52].
- Giả thuyết về nor-epinephrin, giả thuyết về dopamine: Theo tác giả
Blows (2000) serotonin và noradrenaline ảnh hưởng rất lớn đến hành vi về
tâm thần trong khi đó dopamine chỉ ảnh hưởng đến vận động [36].
6


- Nhân cách, các sự kiện trong cuộc sống (stress): Bệnh nhân trầm cảm
thường trải nghiệm các stress mạnh trong thời gian trước đó. Người ta cho
rằng stress có thể là nguyên nhân hoặc yếu tố thúc đẩy cho giai đoạn TC nhẹ,
hoặc là yếu tố làm trầm trọng thêm của các trường hợp TC nặng [52].
1.1.4. Các triệu chứng điển hình của trầm cảm
 Ba triệu chứng cơ bản
Khí sắc trầm: Bệnh nhân biểu hiện sự đau khổ, chán nản, ảm đạm và bất
hạnh…Trong một số trường hợp trầm trọng, nét mặt của bệnh nhân có nét đặc
trưng như: nếp nhăn hằn sâu ở mặt, mắt luôn nhìn xuống, đôi khi nét mặt bất
động, thờ ơ, vô cảm.

Triệu chứng
cơ bản
Triệu chứng
phổ biến

Trầm cảm vừa

Trầm cảm nặng

Ít nhất 2 triệu Ít nhất 2 triệu Cả 3 triệu chứng
chứng

chứng

Ít nhất 2 triệu 3 hoặc 4 triệu Ít nhất 4 triệu
chứng

chứng

chứng

Độ nặng của

Không có triệu Có thể có một số Tất cả các triệu

triệu chứng

chứng nặng

triệu chứng nặng

F33.4: RLTC tái diễn, hiện đang thuyên giảm
F33.8: Các RLTC tái diễn khác
F33.9: RLTC tái diễn khác, không biệt định
1.1.6. Tiến triển và tiên lƣợng trầm cảm
1.1.6.1 Tiến triển
Triệu chứng của trầm cảm thường tiến triển từ từ qua từng ngày, nhiều
tháng. Nếu không được điều trị, giai đoạn trầm cảm kéo dài trung bình từ 6-9
tháng. Trầm cảm có tính chất tái phát rõ rệt, trên 80% số bệnh nhân sẽ tái phát
một hoặc nhiều giai đoạn nữa, 20-30% bệnh nhân tiến triển thành mạn tính, 2/3
các trường hợp thuyên giảm hoàn toàn giữa các giai đoạn và chức năng tái thích
ứng xã hội trở lại bình thường
1.1.6.2 Tiên lƣợng
Trầm cảm là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới tự sát. Tỷ lệ tự sát ở các bệnh
nhân trầm cảm là 14,3%. Do vậy cần giám sát chặt chẽ bệnh nhân, đề phòng
hành vi tự sát.
Một trong những hậu quả là làm tăng thêm tỷ lệ lạm dụng các chất, đặc
biệt là rượu và ma túy. Nghiện rượu và ma túy cũng là yếu tố xấu cho tiên
lượng và điều trị.

9


1.1.7. Nguyên tắc và một số liệu pháp điều trị
1.1.7.1 Nguyên tắc điều trị
Điều trị trầm cảm bao gồm hóa trị liệu và tâm lý trị liệu và bao gồm một
số các nguyên tắc như sau: (1) Phải phát hiện được sớm, chính xác trạng thái
trầm cảm kể cả trầm cảm nhẹ, trầm cảm biểu hiện bằng các triệu chứng cơ thể
của nhiều bệnh chuyên khoa khác. (2) Phải xác định được mức độ trầm cảm
đang có ở người bệnh. (3) Phải xác định rõ nguyên nhân là trầm cảm nội sinh,
trầm cảm phản ứng hay trầm cảm thực tổn. (4) Phải chỉ định kịp thời các thuốc

Mức

Mã

độ

bệnh

trầm

theo

cảm

ICD - 10

Nhẹ
F32.0
F33.0

Điều trị lần đầu
First – line

Second line

bình

Nặng

F33.1


TCAs hoặc

hormone, ATK): phối

SSRIs, hoặc

hợp thêm lithium,
quetiapin, aripiprazol

SNRI

là lựa chọn tốt nhất

Nặng
có loạn

2- Đổi sang thuốc khác:
SSRIs => TCAs Đổi

 Mirtazapine
F32.1

1- Tăng liều

SSRIs

 Maprotiline
Trung



 Lựa chọn tối ưu ban

 Kết hợp thêm một tuần.

đầu:

thuốc chống trầm cảm:

- SSRI

- Cùng nhóm hoặc khác - Thay đổi thuốc CTC*.

- SNRI

nhóm.

- Mirtazapin

-

- Bupropion

SSRI, TCA + SSRI, TCA - Sốc điện (ETC).

 Xem xét một vài đặc

+ venlafaxin, SSRI +  Đáp ứng một phần:

tính:


thuốc hỗ trợ:

đáp ứng với các liệu

- Thêm lithium, hormon - Điều trị tiếp tục với

pháp điều trị khác.

tuyến giáp, ATK thế hệ 2, phương pháp trị liệu ban

- Liệu pháp tâm lý, ETC.
 Đáp ứng đầy đủ:

thuốc chống co giật, đầu.
thuốc an thần...
1.2. Đại cƣơng về thuốc chống trầm cảm
1.2.1. Phân loại thuốc chống trầm cảm
Hiện nay trên thị trường có nhiều loại thuốc chống trầm cảm. Các thuốc
này khác nhau về cơ chế tác dụng, mức độ điều trị và tác dụng không mong
muốn.
1.2.1.1. Phân loại thuốc CTC dựa vào cơ chế tác dụng
Tiếp cận phân loại thuốc theo cơ chế tác dụng, ta có cách phân loại sau

12


[24], [47], [50].
Bảng 1.4. Phân loại thuốc CTC theo cơ chế tác dụng [5]
STT

NA, 5-HT

100-200

Amoxapin (Asendin)

NA, DA

200-300

Desipramin (Norpramin)

NA

100-200

Nortriptylin (Pamelor)

NA

75-150

Citalopram (Celexa)

5-HT

20-40

Fluoxetin (Prozac)


DA, NA

200-300

Mirtazapin (Remeron)

5-HT, NA

15-45

Nefazodon (Serzone)

5-HT

200-400

Trazodon (Desyrel)

5-HT

150-200

Nhóm TCA

Ức chế tái hấp
1

thu
Noradrenalin




oxidase

IMAO không hồi phục
Phenelzin (Nardil)

NA, 5-HT, DA

30-60

Tranylcypromin (Parnate) NA, 5-HT, DA

20-30

Selegilin (Eldepryl)

DA, NA, 5-HT

10

1.2.1.2. Phân loại thuốc CTC theo lâm sàng
Bảng 1.5. Phân loại thuốc CTC theo lâm sàng [29]
Các loại trầm

Hoạt chất

Biệt dƣợc

Toloxaton


Clomipramin

Anafranil

Imipramin

Tofranil

Metaprimin

Timaxel

Chống trầm cảm

Dosulepin

Prothiaden

trung gian

Tianeptin

Stablon

Fluvoxamin

Floxyfral

Fluoxetin


Serotoninergic

Chống trầm cảm

Tricyclic

an thần

14


Maprotilin

Ludiomil

Mianserin

Athymil

Serotoninergic

Tranzodon

Pragmarel

Dopaminergic

Medifoxamin


có hiệu lực nhất trong ức chế tái hấp thu dopamine [43].
Venlafaxin được gọi là SNRI, dựa trên số liệu nghiên cứu trên động vật,
venlafaxine ức chế tái hấp thu NE trên người yếu hơn rất nhiều so với trên
chuột. Do đó sử dụng ở nồng độ cao hơn 375 mg/ngày mới có thể tác động
trên tái hấp thu NE [35].
1.2.3. Nguyên tắc sử dụng thuốc chống trầm cảm
 Đặt ra một chẩn đoán đầy đủ.
 Chỉ sử dụng thuốc khi các phương pháp điều trị khác không có giá trị.
 Thuốc thường được sử dụng: các thuốc CTC ba vòng, các nhóm thuốc
mới SSRI, SNRI. Không nên sử dụng thuốc IMAO vì có nhiều tác dụng
không mong muốn.
 Nên dùng một loại thuốc, không kết hợp nhiều loại thuốc CTC.
 Sử dụng thuốc CTC cần phải theo nguyên tắc tăng dần liều, khi đạt
tới liều hiệu quả thì duy trì liều đó, sau đó giảm dần đến liều tối thiểu có tác
dụng và ở liều này có thể duy trì điều trị kéo dài.
 Đối với trầm cảm có kèm theo triệu chứng loạn thần, cần phối hợp
thuốc CTC với thuốc chống loạn thần.
 Thời gian điều trị: tấn công và làm giảm triệu chứng từ 1 tháng đến 3
tháng, chống tái phát từ 4 đến 6 tháng sau khi hết các triệu chứng cơ bản, điều trị
lâu dài nên tìm liều thấp nhất mà có hiệu lực cho từng bệnh nhân.
1.2.4. Đặc điểm các nhóm thuốc CTC
1.2.4.1 Thuốc ức chế chọn lọc thu hồi serotonin (SSRI)
 Dƣợc động học:
Hấp thụ tốt qua đường tiêu hóa, chuyển hóa ở gan, hầu hết các SSRI (trừ
fluoxetine) có thời gian bán thải 15-30 giờ, riêng fluoxetine và chất chuyển hóa
của nó norfluoxetine có thời gian bán thải tương ứng là 2-4 và 7-15 ngày, nồng
độ thuốc trong máu có thể thay đổi rất lớn theo tuổi, giới do bị chuyển hóa qua
gan và có tác dụng trên enzyme gan [3], [5], [29], [57].
 Cơ chế tác dụng: Ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin từ khe synap [3].
16