BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGHIÊN CỨU XÁC ĐỊNH
YẾU TỐ NGUY CƠ LOÉT BÀN CHÂN
Ở NGƯỜI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. Hồ Chí Minh - Năm 2008


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
LÊ TUYẾT HOA

NGHIÊN CỨU XÁC ĐỊNH
YẾU TỐ NGUY CƠ LOÉT BÀN CHÂN
Ở NGƯỜI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
CHUYÊN NGÀNH : BỆNH HỌC NỘI KHOA
MÃ SỐ :

3. 01. 31

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1

Lòch sử bàn chân đái tháo đường

3

1.2

Đònh nghóa loét bàn chân

3

1.3

Tình hình loét bàn chân trên thế giới và trong nước

4

1.4

Các biến chứng của đái tháo đường liên quan trực tiếp

5

đến loét bàn chân
1.5

Cơ chế bệnh sinh của loét bàn chân


Bệnh nhân và phương pháp

34

2.4

Xử lý và phân tích số liệu

45

2.5

Đòa điểm - Kế hoạch thực hiện

46


CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ
3.1

Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu

47

3.2

Đặc điểm của hai nhóm nghiên cứu

48



KẾT LUẬN

83

KIẾN NGHỊ

84

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1. Hình ảnh một số trường hợp lâm sàng loét bàn chân
Phụ lục 2. Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu
Phụ lục 3. Mẫu thu thập số liệu


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AAI

Ankle-arm index: tỉ số “áp lực động mạch mắt cá: áp lực động mạch
cánh tay”

BLVM

Bệnh lý võng mạc

BMI


Đái tháo đường

HA

Huyết áp

JNC 7

The 7th report of the Joint National Committee on

Prevention,

Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure
ktc

Khoảng tin cậy

NDS

Neuropathy disability score: chỉ số mất chức năng thần kinh

OR

Tỉ số số chênh

RR

Khoảng cách RR

S.W.


Tỉ lệ loét bàn chân trong nước đã được báo cáo

5

1.3

Yếu tố nguy cơ loét bàn chân trên người ĐTĐ trong các

30

nghiên cứu nước ngoài
2.4

Cỡ mẫu tính theo những giả đònh về P2 và OR mong muốn

34

2.5

Chỉ số mất chức năng thần kinh có sửa đổi NDS

37

2.6

Phân loại quốc tế các giai đoạn của BLVM-ĐTĐ lâm sàng

40


3.12

Biến chứng mạch máu nhỏ ở hai nhóm

52

3.13

Mối liên hệ giữa bệnh thần kinh ngoại biên và bệnh lý võng

53

mạc
3.14

Biến chứng mạch máu lớn ở hai nhóm

53

3.15

Đặc điểm chăm sóc bàn chân ở hai nhóm

55

3.16

Nguy cơ chấn thương bàn chân ở người đi chân trần (nhóm

56

Mối liên hệ giữa đi chân trần và không chăm sóc bàn chân

58

3.21

Tỉ số số chênh (OR) sau khi điều chỉnh những ảnh hưởng của

59

tất cả các yếu tố về đòa phương, biến chứng đái tháo đường
và hành vi chăm sóc trên kết cục loét bàn chân ở 218 đối
tượng nghiên cứu
3.22

Dấu chứng thần kinh ở hai nhóm

60

3.23

Đặc điểm siêu âm Duplex động mạch chi dưới và sờ mạch

61

bàn chân ở hai nhóm (đã hiệu chỉnh với giới tính)
3.24

Kết quả siêu âm Duplex động mạch chi dưới và sờ mạch bàn


Hình

Tên hình

Trang

1.1

Thăm khám cảm giác với sợi monofilament 5.07/10g

7

1.2

Mô hình cấu trúc giải phẫu loại biến dạng gập góc ngón chân

8

1.3

Biến dạng cấu trúc: bàn chân Charcot dạng bệ tên lửa

8

1.4

Thay đổi nhòp tim khi hô hấp chậm và sâu ở người bình

10


21

1.10

Mô hình biến dạng gập góc ngón

21

1.11

Biến dạng cấu trúc: bàn chân Charcot loét tại ụ xương lồi ở

22

giữa bàn chân
2.12

10 vò trí khám monofilament

38

2.13

Vi trí khám sờ mạch mu chân và mạch chày sau

42

4.14

Các kiểu giày dép


Tỉ lệ đi chân trần và không chăm sóc chân đúng ở hai nhóm

55

Tên sơ đồ

Trang

Sơ đồ

1.1

Cơ chế bệnh sinh của loét bàn chân do đái tháo đường

16


DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN CỦA TÁC GIẢ
1.

Lê Tuyết Hoa, Nguyễn Thy Khuê, “Yếu tố nguy cơ đoạn chi trên bệnh
nhân đái tháo đường nhiễm trùng chân”. Kỷ yếu toàn văn các đề tài
khoa học Đại hội Nội tiết –Đái tháo đường toàn quốc lần thứ hai –Huế
04/2005, Bộ Y Tế, tr: 419-25.

2.

Lê Tuyết Hoa, Nguyễn Thy Khuê, “Không chăm sóc bàn chân đái tháo
đường – một nguy cơ loét chân”, Thời sự Y học (6) 06/2006, tr. 11-14.

chân từ 6% đến 11% [15]. Tại miền nam n Độ, người ĐTĐ không có vấn đề
bàn chân chi 9,3% thu nhập cho việc điều trò, trong khi người có vấn đề bàn chân
phải tự chi trả đến 32,3% thu nhập [15]. Tại Phi châu, nơi mà mọi nguồn lực còn
rất hạn chế, tỉ lệ loét bàn chân do ĐTĐ không hề thấp (4-19%) [13].
Những số liệu trên cho thấy loét bàn chân thực sự là gánh nặng lớn của
ngành y tế ở mọi quốc gia. Tập trung giải quyết thách thức này là việc làm tối
cần thiết để giảm gánh nặng kinh tế và tỉ lệ tàn phế cho người bệnh. Điều này
đặt ra sự cần thiết phải hiểu rõ những yếu tố liên quan hay những yếu tố nguy cơ
quan trọng gây loét bàn chân để đề xuất những can thiệp dự phòng và xử trí sớm
vấn đề bàn chân.


2

Đến nay, hầu hết các nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ loét bàn chân ĐTĐ
tập trung nhiều ở Bắc Mỹ và châu u; trong khi châu Á - một châu lục lớn và
đông dân nhất - chưa có dữ liệu chính thức. Những số liệu quan sát được cho thấy
tần suất lưu hành loét bàn chân có thể cao hơn các nước u Mỹ và thói quen đi
chân trần bò nghi ngờ là một trong số các nguyên nhân làm gia tăng loét bàn chân
ở châu lục này [58]. Riêng ở nước ta các yếu tố nguy cơ loét bàn chân chưa được
đánh giá đầy đủ. Các công trình nghiên cứu chỉ dừng lại ở phần khảo sát tỉ lệ các
căn nguyên gây loét chân hiện diện [1],[4],[9],[11]. Những đặc điểm văn hoá xã
hội có thể liên quan đến phát sinh loét bàn chân như không tiếp cận được với hệ
thống chăm sóc và điều trò, chất lượngï chăm sóc chân chưa cao, thói quen đi chân
trần phổ biến ở người dân nước ta chưa từng được nghiên cứu. Vì vậy đề tài
“Nghiên cứu xác đònh yếu tố nguy cơ loét bàn chân ở người đái tháo đường” được
thực hiện với những mục tiêu sau:
1. Xác đònh sự liên hệ giữa các biến chứng của đái tháo đường với loét bàn
chân như bệnh thần kinh do đái tháo đường, bệnh mạch máu ngoại biên,
bệnh lý võng mạc.


Loét là sự mất mô da sâu có khuynh hướng chậm hoặc không lành [81]. Một
đònh nghóa khác mang tính giải phẫu hơn: “Loét là tổn thương lõm da mất lớp
thượng bì và một phần của mô dưới da” [43].
Loét bàn chân khu trú những tổn thương vùng bàn chân từ mắt cá đến các

ngón chân.


4

1.3 TÌNH HÌNH LOÉT BÀN CHÂN TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG NƯỚC
1.3.1 Tình hình loét bàn chân trên thế giới
Số liệu dòch tễ công bố rất khác nhau. Hơn 2% dân số ĐTĐ loét bàn chân; ở
người có biến chứng thần kinh tỉ lệ này lên đến 5-7,5% [16]. Tần suất và tỉ suất
mắc mới thay đổi theo tuổi, giới, thời gian bệnh, chủng tộc, vùng đòa lý và điều
kiện y tế (bảng 1.1).
Bảng 1.1. Tần suất chung và tỉ suất mắc mới của loét bàn chân và đoạn chi
n

Nghiên cứu cộng đồng
Carrington, 1996, Anh
quốc
Kumar, 1994, Anh quốc

Tần suất chung
Loét
Đoạn
chi


477

Đoạn
chi

1,4
Cắt ngang. Típ
2
Cắt ngang.
Cả 2 típ
0,5

1205
1564

2,5

2990

Trẻ 9,5

0,9

3,6

Già10,5

Abbott, 2002, Mỹ
Nghiên cứu lâm sàng
Belhadj, 1998, Algeria

0,6

2,4
2,6
2,2

0,2
0,76

2,1

7,6/1000 BN năm

Đoàn hệ, 4
năm. Cả 2 típ
Đoàn hệ, 2 năm


5

1.3.2 Tình hình loét bàn chân trong nước
Hầu hết các nghiên cứu về bàn chân ĐTĐ là nghiên cứu mô tả, được thực
hiện tại các bệnh viện lớn, riêng lẻ và mẫu nhỏ [4],[5],[9],[11]. Nghiên cứu
Diabcare thực hiện ở 19 trung tâm trên 1.248 BN ghi nhận loét ổ gà 3% và loét
hoại tử 1% [1].
Một nghiên cứu trên 92 người đái tháo đường mới chẩn đoán tại bệnh viện
Nhân Dân Gia Đònh (thành phố Hồ Chí Minh) ghi nhận có 4,4% các trường hợp
loét bàn chân [9].
Tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ nhập viện vì loét bàn chân được báo cáo tại các bệnh
viện chuyên khoa tuyến 4 giữa các vùng trong nước rất khác biệt (bảng 1.2).


1994-1998

245

8,9

Bệnh viện Chợ Rẫy [5]

1996-2000

4325

21,5

Nghiên cứu
Tại phòng khám

Bệnh nhân nội trú

1.4 CÁC BIẾN CHỨNG CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG LIÊN QUAN TRỰC
TIẾP ĐẾN LOÉT BÀN CHÂN
1.4.1 Bệnh thần kinh do đái tháo đường
Bệnh đặc trưng bởi mất dần các sợi thần kinh ở tất cả những phần chính yếu
của hệ thần kinh ngoại biên, bao gồm thần kinh cảm giác, vận động và thần kinh


6

tự chủ. Hiệp Hội Đái Tháo Đường và Viện Hàn lâm thần kinh học Hoa Kỳ họp


khám

cảm

giác

với

sợi

monofilament S.W. 5.07/10g.

Một số thử nghiệm khác như đònh lượng cảm giác (Quantitative sensory test) đo
ngưỡng rung, ngưỡng nhiệt, ngưỡng đau là phương pháp bán khách quan và điện
sinh lý đo tốc độ dẫn truyền của thần kinh cảm giác vận động, cho kết quả khách
quan, nhạy cảm và độ tin cậy cao nên có giá trò chẩn đoán và theo dõi tiến triển
của BTKNB [33].
Tổn thương sợi thần kinh kiểm soát vận động bàn chân thường không nổi
bật. Biểu hiện sớm chỉ là giảm phản xạ gân sâu, giai đoạn muộn người bệnh teo
yếu các cơ nội tại bàn chân [92] nên không giữ được dép và có thể biến dạng bàn
chân [19],[65],[89],[105]. Hai loại biến dạng liên quan đến biến chứng thần kinh
vận động là (1) biến dạng gập góc do yếu liệt cơ nội tại, mất thăng bằng giữa
nhóm cơ gấp liên đốt gần và cơ duỗi khớp bàn ngón, dần dần làm ngón ngẩng
cao, hình búa, đầu các xương bàn gồ to, mô mỡ dưới da vùng bàn-ngón dòch
chuyển về phía trước và bàn chân hình vuốt (mu bàn chân gồ cao, đầu các xương
bàn ngón đổ chúc xuống (hình 1.2) (2) biến dạng lệch trục do mất chức năng
dạng của cơ liên xương mu chân làm các ngón hướng về trục ngón 2, tạo thành
lồi xương ở khớp bàn-ngón 1 và 5.


Bệnh thần kinh tự chủ là một phân nhóm của bệnh thần kinh do ĐTĐ, tồn tại
cùng BTKCG-VĐ hoặc hiện diện sớm hơn. Biểu hiện sớm nhất là rối loạn chức
năng thần kinh-mạch máu, gián đoạn dòng máu vi mạch ở da và giảm tiết mồ
hôi. Tần suất lưu hành thay đổi tùy theo dân số nghiên cứu và tiêu chí chẩn đoán
[48]. Trong một khảo sát đoàn hệ trên người ĐTĐ không triệu chứng được chọn
ngẫu nhiên có 20% bò BTKTC tim mạch [97].
Bệnh thần kinh tự chủ biểu hiện ở tất cả hệ cơ quan nhưng ở hệ tim mạch
được nghiên cứu nhiều nhất. Triệu chứng đa dạng, có thể chỉ là nhòp tim nhanh
lúc nghỉ, đáp ứng nhòp tim và huyết áp không phù hợp khi vận động (giảm nhòp
tim, tụt huyết áp), hạ HA tư thế, thiếu máu cơ tim yên lặng [97]. Những năm 70,
Ewing và cộng sự đề nghò 5 thử nghiệm không xâm lấn dùng trong nghiên cứu để
chẩn đoán xác đònh BTKTC tim mạch (nghiệm pháp Valsalva, đáp ứng nhòp


10

tim với hô hấp sâu, đáp ứng nhòp tim khi đứng lên, đáp ứng huyết áp khi đứng,
đáp ứng huyết áp khi bóp bàn tay) [92]. Hội nghò đồng thuận năm 1992 khuyến
cáo 3 thử nghiệm theo dõi chức năng tự chủ tim mạch: thay đổi RR, nghiệm pháp
Valsalva và thử nghiệm huyết áp tư thế [34].
- Đáp ứng nhòp tim với hô hấp sâu: phản ảnh hoạt động phó giao cảm. Ghi
ECG trong lúc BN nằm và thở chậm sâu 6 lần trong 1 phút. Thay đổi đoạn RR
được đánh giá bằng tỉ số “RR thở ra: RR hít vào”. Người ĐTĐ có BTKTC tim
mạch thường giảm hoặc không thay đổi RR theo hô hấp.

Nhòp tim

Hô hấp sâu

Hô hấp sâu

duy trì làn da khỏe mạnh [37],[97].
1.4.2 Bệnh động mạch ngoại biên
Bệnh mạch máu ngoại biên là tình trạng tắc hẹp do xơ vữa động mạch ở chân.
Tần suất thay đổi theo tiêu chí chẩn đoán, chủng tộc, sắc dân : lúc mới chẩn đoán
ĐTĐ là 8%, sau 10 năm là 15% và sau 29 năm là 45% [83]. Nghiên cứu
Framingham (1997) ghi nhận 20% dân số bò BMMNB là người ĐTĐ [23]. Điều
tra cơ bản của Viện sức khỏe và dinh dưỡng Hoa Kỳ (1999-2000) cho thấy 10%
BN ĐTĐ và 29% BN ĐTĐ trên tuổi 50 bò BMMNB [45].


12

1.4.2.1 Đặc điểm [22],[23]
Quá trình huyết khối xơ vữa ảnh hưởng đến tất cả mạch máu ngoại biên của
người ĐTĐ: động mạch bò xơ vữa sớm, lan tỏa và nặng nề hơn người không ĐTĐ.
Chuyển hóa bất thường trong ĐTĐ làm thay đổi chức năng và cấu trúc
động mạch (thành động mạch cứng, thể tích dòng máu giảm, mảng xơ vữa phát
triển dạng tròn dọc chiều dài mạch máu). Hiện diện những biến đổi tiền xơ vữa
như viêm mạch máu, sản xuất gốc tự do, hư hại thành phần tế bào của mạch máu
(dày màng đáy), thay đổi tế bào máu (rối loạn chức năng tiểu cầu) và các yếu tố
đông máu [41]. Tổn thương mạch máu lớn tiến triển không song đôi với các mạch
máu nhỏ [83]. Vò trí hẹp thường tại chỗ chia ba của động mạch khoeo và các
nhánh xa.
1.4.2.2 Chẩn đoán
Chẩn đoán dựa vào triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể.
Triệu chứng cơ năng
Hơn 50% không triệu chứng hoặc triệu chứng không điển hình, 30% đau cách
hồi, gần 20% ở mức độ nặng [55].
Triệu chứng thực thể
- Da lạnh, khô, sáng bóng, mất lông. Khi nâng cao chân, da trở nên nhợt nhạt

và C. Nhiều đoạn động mạch phổ chỉ còn
đơn pha, lòng phổ xấu trên người hẹp
động mạch chày trước và chày sau (đầu
mũi tên).

Y văn và những nghiên cứu ứng dụng ghi nhận Duplex động mạch có độ
nhạy hơn 82%, độ chuyên biệt lên đến 92%, giá trò chẩn đoán dương là 80% 100% và giá trò chẩn đoán âm là 93% trong việc phát hiện hẹp lòng mạch có
ảnh hưởng đến huyết động [103].


14

- Chỉ số AAI (tỉ số “áp lực động mạch mắt cá : áp lực động mạch cánh tay”):
tương quan chặt chẽ với dấu hiệu của chụp động mạch. Độ nhạy 95% và độ
chuyên 99% trong việc phát hiện động mạch tắc hẹp [45]. Bình thường AAI là
0,91-1,3; hẹp nhẹ (một nhánh mạch): 0,7-0,9, hẹp trung bình: 0,4-0,69; hẹp
nặng: < 0,4 (hẹp nhiều nhánh). Tuy nhiên khi có vôi hóa thành mạch, AAI
không đánh giá được mức độ tắc nghẽn; khi đó cần đo áp lực động mạch từng
phần. Nếu so sánh giá trò chẩn đoán BMMNB của AAI và Duplex động
mạch, kỹ thuật sau có độ nhạy và độ chuyên hơi cao hơn [103].
- Phân tích thể tích mạch: kết quả của phân tích thể tích mạch không bò ảnh
hưởng bởi tình trạng vôi hóa mạch máu, nhưng trên người béo phì hoặc phù,
kết quả có thể sai.
- p lực động mạch từng phần (áp lực động mạch ngón chân, mắt cá, cẳng
chân, đùi) giúp đònh vò tổn thương. p lực động mạch ngón chân < 40 mmHg
hoặc hình dạng sóng thấp < 4 mm chứng tỏ có thiếu máu tại chỗ. Thử nghiệm
gắng sức có thể tiến hành như sau: đo áp lực động mạch mắt cá trước và sau
gắng sức, nếu áp lực giảm > 20 mmHg hoặc xuất hiện đau cách hồi thử
nghiệm được xem là dương tính.
- Chụp động mạch cản quang kỹ thuật số xóa nền là tiêu chuẩn vàng, tái hiện