BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐỖ THỊ TƯỜNG OANH

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HÔ HẤP
Ở BỆNH NHÂN
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
QUA CHƯƠNG TRÌNH PHỐI HP

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2009


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐỖ THỊ TƯỜNG OANH

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HÔ HẤP
Ở BỆNH NHÂN
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
QUA CHƯƠNG TRÌNH PHỐI HP


Danh mục các biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Tổng quan về BPTNMT
1.2 PHCNHH ở bệnh nhân BPTNMT
1.3 Các nghiên cứu trong và ngoài nước về PHCNHH
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Loại hình nghiên cứu
2.2 Cỡ mẫu
2.3 Đối tượng nghiên cứu
2.4 Phương pháp nghiên cứu
2.5 Nội dung nghiên cứu
2.6 Các chỉ số đánh giá
2.7 Nhập dữ liệu và xử lý thống kê
2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm của nhóm nghiên cứu
3.2 Khảo sát tính đồng nhất của nhóm chứng và nhóm can thiệp
3.3 So sánh các chỉ số đánh giá lúc bắt đầu nghiên cứu và sau 8 tuần
3.3.1 So sánh khả năng gắng sức
3.3.2 So sánh chất lượng cuộc sống
3.3.3 So sánh độ khó thở
3.3.4 So sánh số lần dùng thuốc giãn phế quản trung bình trong ngày
3.4 Khảo sát mối tương quan giữa các biến số
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1 So sánh các chỉ số đánh giá lúc bắt đầu nghiên cứu và sau 8 tuần
4.2 Khảo sát mối tương quan giữa các biến số
4.3 Chương trình PHCNHH đa thành phần trong điều trò BPTNMT
4.4 Hướng phát triển của đề tài
4.5 Hạn chế của đề tài

82
89
89
107
111
117
120
122
124


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU
& CÁC CHỮ VIẾT TẮT
% trò số LT
AACPVR
AAT
ACCP
ATS
BEE
BMI
BODE index
BPTNMT
CLCS
EPP
ERS
FEV1
FVC
GOLD
GPQ
KC đi bộ 6’

(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease): Chiến
lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
Giãn phế quản
Khoảng cách đi bộ 6 phút
(Modified Borg scale): Thang điểm khó thở Borg cải tiến
(Minimum clinically important difference): Mức cải thiện tối thiểu
có ý nghóa lâm sàng
(Metabolic equivalents): Đơn vò tính năng lượng
(National Institut of Health): Viện Sức khỏe Quốc gia
Phân áp Oxy trong máu động mạch
Phân áp CO2 trong máu động mạch
(Positive end expiratory pressure): p lực dương cuối kỳ thở ra
Phục hồi chức năng hô hấp
(Pack year): Số gói thuốc lá năm
Độ bão hòa oxy trong máu động mạch
Độ bão hòa oxy qua mạch nảy
(Saint George’s Respiratory Questionnaire): Bảng câu hỏi đo chất
lượng cuộc sống Saint George
Ý nghóa thống kê


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1
Bảng 1.2
Bảng 2.3
Bảng 3.4
Bảng 3.5
Bảng 3.6
Bảng 3.7

60
Điểm CLCS trung bình của nhóm nghiên cứu và mối
62
tương quan với FEV1 % trò số lý thuyết .
So sánh nhóm chứng và nhóm can thiệp ở thời điểm bắt
64
đầu nghiên cứu.
Khoảng cách đi bộ 6 phút lúc bắt đầu nghiên cứu và sau
66
8 tuần của nhóm can thiệp và nhóm chứng.
Sự thay đổi khoảng cách đi bộ 6 phút lúc bắt đầu nghiên
67
cứu và sau 8 tuần giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng.
So sánh khoảng cách đi bộ 6 phút giữa nhóm can thiệp
69
và nhóm chứng ở phân độ II.
So sánh khoảng cách đi bộ 6 phút giữa nhóm can thiệp
69
và nhóm chứng ở phân độ III.
So sánh khoảng cách đi bộ 6 phút giữa nhóm can thiệp
70
và nhóm chứng ở phân độ IV
Tỉ lệ bệnh nhân có khoảng cách đi bộ 6 phút cải thiện có
70
ý nghóa lâm sàng ở nhóm can thiệp và nhóm chứng
Tỉ lệ bệnh nhân giảm oxy máu sau gắng sức ở nhóm can
71
thiệp và nhóm chứng.
Điểm CLCS lúc bắt đầu nghiên cứu và sau 8 tuần của
72


Bảng 3.33
Bảng 3.34
Bảng 3.35
Bảng 4.36

So sánh điểm CLCS tổng quát giữa nhóm can thiệp và
nhóm chứng ở phân độ IV
So sánh tỉ lệ bệnh nhân tăng, giảm chất lượng cuộc sống
sau 8 tuần giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng
Độ khó thở đo bằng thang điểm Borg cải tiến (MBS) lúc
bắt đầu nghiên cứu và sau 8 tuần của nhóm can thiệp.
Độ khó thở đo bằng thang điểm Borg cải tiến lúc bắt đầu
nghiên cứu và sau 8 tuần của nhóm chứng
So sánh điểm MBS lúc nghỉ và sau gắng sức của nhóm
can thiệp và nhóm chứng ở thời điểm sau 8 tuần
Tỉ lệ bệnh nhân có điểm MBS sau gắng sức sau 8 tuần
cải thiện có ý nghóa lâm sàng ở 2 nhóm.
Số lần dùng thuốc giãn phế quản trong ngày lúc bắt đầu
nghiên cứu và sau 8 tuần trong từng nhóm.
So sánh số lần dùng thuốc giãn phế quản trong ngày lúc
bắt đầu nghiên cứu và sau 8 tuần giữa nhóm can thiệp và
nhóm chứng
Tương quan giữa FEV1 % trò số lý thuyết và các biến số
đánh giá trong nhóm nghiên cứu lúc bắt đầu nghiên cứu.
Tương quan giữa FEV1 % trò số lý thuyết và các biến số
đánh giá của nhóm can thiệp lúc bắt đầu nghiên cứu và
sau 8 tuần
Tương quan giữa các biến số đánh giá trong toàn bộ
nhóm nghiên cứu lúc bắt đầu nghiên cứu.


Vòng xoắn bệnh lý ở bệnh nhân BPTNMT GOLD 2001
Điểm cân bằng áp lực ở phế quản.
Mô hình thang điểm Borg cải tiến
Tóm tắt các bước nghiên cứu

Trang
20
26
53
54


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1
Biểu đồ 3.2
Biểu đồ 3.3
Biểu đồ 3.4

Biểu đồ 3.5

Biểu đồ 3.6

Biểu đồ 3.7

Biểu đồ 3.8

Biểu đồ 3.9
Biểu đồ 3.10


Sự thay đổi điểm khó thở Borg cải tiến sau gắng sức
lúc bắt đầu nghiên cứu và sau 8 tuần của nhóm can
thiệp và nhóm chứng.
Biểu đồ phân tán và đường thẳng tương quan giữa
các biến số đánh giá của toàn bộ nhóm nghiên cứu
lúc bắt đầu nghiên cứu.
Biểu đồ phân tán và đường thẳng tương quan giữa
các biến số đánh giá của nhóm can thiệp sau 8 tuần.

Trang
58
59
59
61

62

63

67

68

73
75

80

85


2

quan trọng trong việc hỗ trợ và bổ sung cho việc điều trò dùng thuốc.
Chương trình phục hồi chức năng hô hấp (PHCNHH) là chương trình điều
trò không dùng thuốc đã được nghiên cứu và áp dụng rộng rãi ở nhiều nơi
trên thế giới và đem lại nhiều kết quả khả quan. Phác đồ hướng dẫn điều
trò BPTNMT giai đoạn ổn đònh của GOLD 2006 [64] đã đề cập đến vai trò
của chương trình PHCNHH và đề nghò áp dụng bắt đầu từ giai đoạn II của
bệnh trở lên (Bảng 1.2 Chương 1). Chương trình PHCNHH đem lại nhiều
lợi ích về phương diện điều trò lẫn về khía cạnh kinh tế xã hội. Ngày nay,
với quan niệm BPTNMT là căn bệnh toàn thân, vai trò của chương trình
PHCNHH càng được chú trọng nhiều hơn vì mục đích hướng tới của
chương trình PHCNHH là khắc phục những rối loạn không - hô - hấp của
căn bệnh.
Tại Việt nam nói chung và tại Thành phố Hồ Chí Minh nói riêng,
một chương trình điều trò toàn diện như nêu trên chưa được tổ chức thực
hiện. Phần lớn bệnh nhân BPTNMT sau khi được chẩn đoán bệnh chỉ được
kê toa mua thuốc, hướng dẫn sử dụng thuốc, tham vấn bỏ thuốc lá…[1],[7].
Một số ít người bệnh được đề nghò đến các phòng tập vật lý trò liệu hoặc
tham gia các buổi hướng dẫn giáo dục sức khỏe. Các hoạt động này còn
khá rời rạc, chưa được tổ chức thành một chương trình phối hợp và thiếu
một thành phần cơ bản trong chương trình là vận động liệu pháp.
Việc nghiên cứu áp dụng chương trình PHCNHH như là một biện
pháp điều trò hỗ trợ cho việc điều trò bằng thuốc trên bệnh nhân BPTNMT
với những nội dung được thiết kế phù hợp với thể chất của người Việt Nam
là điều hết sức cần thiết. Đề tài nghiên cứu “Phục hồi chức năng hô hấp


3


PHCNHH. (Mục tiêu phụ).


4

CHƯƠNG 1:
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Để thực hiện công trình này, chúng tôi đã thu thập được 120 tài liệu
trong đó gồm có:
- 12 tài liệu bằng tiếng Việt.
- 106 tài liệu bằng tiếng Anh.
- 2 tài liệu bằng tiếng Pháp.
Trong số những tài liệu này, tài liệu cũ nhất được xuất bản năm 1968
và tài liệu mới nhất mà chúng tôi tham khảo được là tài liệu xuất bản năm
2006 trong đó 44/120 (35,1%) số tài liệu được xuất bản trong 5 năm cuối
(2001 – 2005). Từ những tài liệu này, chúng tôi lần lượt trình bày các phần
sau đây:
1. Tổng quan về BPTNMT.
2. Tổng quan về PHCNHH và các thành phần trong chương trình điều
trò PHCNHH đối với bệnh nhân BPTNMT.
3. Các nghiên cứu trong và ngoài nước về điều trò PHCNHH ở bệnh
nhân BPTNMT.


5

1.1 TỔNG QUAN VỀ BPTNMT
1.1.1 ĐỊNH NGHĨA
1.1.1.1 Đònh nghóa BPTNMT của GOLD (Global initiative of

thọ con người kéo dài hơn nên số người > 40 tuổi nhiều hơn).
1.1.3 CHẨN ĐOÁN:
Chẩn đoán BPTNMT nên được nghó đến ở bất kỳ người bệnh nào có ho,
khạc đờm, khó thở mạn tính và/hoặc có tiền sử phơi nhiễm với các yếu tố
nguy cơ của bệnh. Việc xác đònh chẩn đoán thường căn cứ trên kỹ thuật đo
lường mức độ giới hạn luồng khí, thường dùng nhất là hô hấp ký.
1.1.3.1 Triệu chứng cơ năng:
 Ho: Những đợt ho đầu tiên thường xuất hiện khoảng 10 – 12
năm sau khi bắt đầu hút thuốc lá. Khởi đầu, người bệnh thường ho nhiều
vào buổi sáng và vào mùa lạnh, hiếm khi xuất hiện về đêm, về sau thường
ho dai dẳng cả ngày. Ở một số trường hợp, người bệnh có sự giới hạn
luồng khí thở đáng kể nhưng hoàn toàn không xuất hiện triệu chứng ho.
 Khạc đờm: Người BPTNMT thường có đờm nhầy sau những
cơn ho. Số lượng đờm thường không vượt quá 60ml/ ngày. Đờm màu vàng
hoặc xanh là dấu hiệu của sự khởi phát các đợt cấp của bệnh.
 Khó thở: Là triệu chứng làm cho phần lớn người bệnh phải đi
khám bệnh và là nguyên nhân chủ yếu gây ra tình trạng tàn phế và sự lo
âu vốn thường gặp ở bệnh nhân BPTNMT. Giai đoạn đầu chỉ có xuất hiện
khó thở trong các đợt cấp của bệnh hoặc khi gắng sức, về sau khi chức
năng hô hấp càng sụt giảm thì tình trạng khó thở càng tăng dần. Khó thở là
triệu chứng chủ quan của người bệnh và không có sự tương quan rõ rệt


7

giữa mức độ khó thở và sự nghẽn tắc luồng khí. Khò khè và nặng ngực là
những triệu chứng không đặc hiệu và có thể thay đổi trong ngày.
 Các triệu chứng khác: Sụt cân và biếng ăn là những biểu hiện
thường gặp trong các giai đoạn nặng của bệnh, có ý nghóa tiên lượng khá
quan trọng nên cần được lưu ý và cần phải loại trừ các nguyên nhân khác

dài và có tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy cơ ngay cả khi chưa xuất hiện
triệu chứng khó thở nhằm phát hiện bệnh sớm. Hô hấp ký được xem là
tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và theo dõi tiến triển của bệnh. Người
bệnh được xác đònh là mắc BPTNMT khi trò số FEV1 sau giãn phế quản
80% trò số lý thuyết.
- Có hoặc không có ho đờm kéo dài.

II Trung bình

- FEV1/FVC < 70%.
- 50% < FEV1 < 80% trò số lý thuyết.
- Có hoặc không có ho đờm kéo dài.

III Nặng

- FEV1/FVC < 70%.
- 30% < FEV1 < 50% trò số lý thuyết.
- Có hoặc không có ho đờm kéo dài.

IV Rất nặng

biệt. Chụp phổi cắt lớp điện toán hữu ích trong một số trường hợp cần chẩn


10

đoán phân biệt và đánh giá tiền phẫu nếu bệnh nhân có chỉ đònh phẫu
thuật cắt bỏ kén khí hoặc phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi.
 Khí máu động mạch: Đo khí máu động mạch rất cần thiết ở những
giai đoạn tiến triển của bệnh, nhất là khi FEV1 < 40% trò số lý thuyết hoặc
có những biểu hiện của suy hô hấp hay suy tim phải như tím trung ương,
phù mắt cá chân, tăng áp lực tónh mạch cảnh. Khí máu động mạch nên
được thực hiện bằng cách lấy máu động mạch, kỹ thuật đo độ bão hòa oxy
gián tiếp qua da thường ít tin cậy. Suy hô hấp ở bệnh nhân BPTNMT
thường có tăng thán khí trong máu (suy hô hấp type II), được xác đònh khi
paCO2 > 50mmHg.
1.1.4 ĐIỀU TRỊ:
Đặc điểm chung trong điều trò BPTNMT là điều trò tăng dần từng
bậc tùy thuộc vào độ nặng của bệnh. Kế hoạch điều trò cụ thể cho từng
người bệnh được xây dựng căn cứ trên độ nặng của bệnh và mức độ đáp
ứng với điều trò của người bệnh bao gồm mức độ tắc nghẽn luồng khí, số
lần và độ nặng của các đợt cấp, tình trạng suy hô hấp, các biến chứng, các
bệnh lý đi kèm và tổng trạng chung của người bệnh [10],[12].
Mục tiêu của điều trò BPTNMT:
- Ngăn ngừa bệnh tiến triển
- Giảm bớt triệu chứng
- Cải thiện khả năng gắng sức
- Cải thiện tình trạng sức khỏe chung
- Ngăn ngừa và kiểm soát biến chứng
- Giảm số lần và độ nặng của các đợt cấp
- Giảm tỉ lệ tử vong.

trò

Độ III: Nặng
-FEV1/FVC< 70%.
- 30%

13

lại. Việc điều trò này giúp làm giảm số lần vào đợt cấp và làm cải thiện
tình trạng sức khoẻ chung của người bệnh.
Corticoid đường hít phối hợp với thuốc đồng vận β2 tác dụng dài
hiệu quả hơn là sử dụng đơn độc từng loại. Sử dụng corticoid đường uống
dài hạn không được đề nghò trong điều trò BPTNMT vì hiệu quả điều trò
chưa được chứng minh. Các tác dụng phụ khi sử dụng corticoid đường toàn
thân như yếu cơ sẽ làm nặng thêm tình trạng yếu cơ hô hấp và dễ dẫn đến
suy hô hấp ở những bệnh nhân trong các giai đoạn tiến triển của bệnh.
 Chích ngừa:
Chích ngừa cúm với các thuốc chủng sử dụng xác vi - rút hoặc vi - rút
bò bất hoạt đều giúp làm giảm độ nặng và tử vong trong các đợt cấp của
bệnh. Nên cho người bệnh chích ngừa một hoặc hai lần mỗi năm vào mùa
thu và mùa đông. Chích ngừa pneumococcus với thuốc chủng bao gồm 23
týp khác nhau có thể đem lại lợi ích cho người bệnh.
 Kháng sinh:
Chỉ nên sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng nhiễm trùng như sốt,
bạch cầu cao hoặc có thay đổi trên phim X quang phổi. Trong trường hợp
nhiễm trùng tái đi tái lại, nhất là trong mùa đông, có thể dùng kháng sinh
trong một thời gian dài, liên tục hay ngắt quãng.

1.1.4.2 Điều trò không dùng thuốc:
 Phục hồi chức năng hô hấp (PHCNHH):
Mục đích chính của PHCNHH là làm giảm triệu chứng bệnh, cải thiện
chất lượng cuộc sống, tăng cường hoạt động thể chất và tinh thần cho
người bệnh trong cuộc sống hàng ngày [60]. Khi hướng đến các mục đích



-

Giảm bớt đa hồng cầu nhờ làm giảm lượng erythropoietin.

-

Gia tăng chất lượng cuộc sống và chức năng tâm lý thần kinh.

Các nghiên cứu cho thấy điều trò oxy dài hạn ở những bệnh nhân có
suy hô hấp mạn giúp làm kéo dài tuổi thọ, cải thiện khả năng gắng sức,
ảnh hưởng tốt đến huyết động học và các chỉ số huyết học. Oxy liệu pháp
dài hạn tại nhà được chỉ đònh trong các trường hợp sau:


15

- paO2 < 55mmHg hoặc SaO2 < 88% có hoặc không có tăng
thán khí trong máu, hoặc
- 55 mmHg < paO2 < 60 mmHg hoặc SaO2 89% và có kèm
phù ngoại biên (dấu hiệu của suy tim ứ huyết), tăng áp động mạch phổi, đa
hồng cầu (Hct > 55%).

1.1.4.3 Điều trò ngoại khoa:
Hiện nay, có 3 phương pháp điều trò ngoại khoa có thể được sử dụng
trong BPTNMT song kết quả đạt được còn nhiều hạn chế. Đó là:
 Phẫu thuật cắt bỏ kén khí đơn độc ở phổi.
 Phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi và phẫu thuật cắt giảm thể tích
phổi qua nội soi.
 Phẫu thuật ghép phổi.