SỞ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ TP. HỒ CHÍ MINH
ĐÁP ỨNG LÂM SÀNG VÀ CHỨC NĂNG HÔ HẤP Ở
BỆNH NHÂN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ THEO “CHIẾN LƯỢC
TOÀN CẦU VỀ XỬ TRÍ HEN SUYỄN VÀ BỆNH PHỔI
TẮC NGHẼN MẠN TÍNH” TẠI MỘT SỐ ĐƠN VỊ Y TẾ
CỦA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
(Đã chỉnh sửa theo ý kiến của Hội đồng nghiệm thu)
Cơ quan chủ trì : ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM
Chủ nhiệm đề tài : LÊ THỊ TUYẾT LAN
TP. HỒ CHÍ MINH – 2008
SỞ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ TP. HỒ CHÍ MINH
ĐÁP ỨNG LÂM SÀNG VÀ CHỨC NĂNG HÔ HẤP Ở
Tôi xin cam đoan đây là công trình
nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả
nêu trong đề tài là trung thực và chưa từng
được ai công bố trong bất kỳ công trình nào
khác. Chủ nhiệm đề tài
Ký tên
Lê Thị Tuyết Lan
MỤC LỤC
Trang
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
3.2.2 Đặc điểm lâm sàng tại thời điểm bắt đầu điều trị 69
3.2.3 Đặc điểm CNHH tại thời điểm bắt đầu điều trị 71
3.2.4 Đặc điểm điều trị trong quá trình nghiên cứu 71
3.2.5 Đáp ứng lâm sàng của BPTNMT khi điều trị theo GOLD 72
3.2.6 Đáp ứng về CNHH của bệnh nhân BPTNMT khi điều trị theo
GOLD 77
3.2.7 Chi phí điều trị BPTNMT 79
3.2.8 Tác dụng phụ của điều trị BPTNMT 80
Chương 4. BÀN LUẬN 81
4.1 Bàn luận về hen 81
4.1.1 Đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân hen 82
4.1.2 Đặc điểm lâm sàng tại thời điểm bắt đầu điều trị hen 83
4.1.3 Đặc điểm CNHH tại thời điểm bắt đầu điều trị 85
4.1.4 Đặc điểm điều trị trong quá trình nghiên cứu 86
4.1.5 Đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân hen khi điều trị theo GINA 87
4.1.6 Đáp ứng về CNHH của bệnh nhân hen khi điều trị theo GINA 93
4.1.7 Ước lượng chi phí trung bình để điều trị hen theo GINA 95
4.1.8 Tác dụng phụ của điều trị hen 97
4.2 Bàn luận về BPTNMT 97
4.2.1 Đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân BPTNMT 98
4.2.2 Đặc điểm lâm sàng tại thời điểm bắt đầu điều trị BPTNMT 99
4.2.3 Đặc điểm CNHH tại thời điểm bắt đầu điều trị 100
4.2.4 Đặc điểm điều trị trong quá trình nghiên cứu 101
4.2.5 Đáp ứng lâm sàng của BPTNMT khi điều trị theo GOLD 102
4.2.6 Đáp ứng về CNHH của bệnh nhân BPTNMT khi điều trị theo
GOLD 106
4.2.7 Chi phí điều trị BPTNMT 107
4.2.8 Tác dụng phụ của điều trị BPTNMT 108
KẾT LUẬN 109
KIẾN NGHỊ 111
ICS : Inhaled Corticosteroid, Corticosteroid hít
KTC95% : khoảng tin cậy 95%
OR : odd ratio, tỉ số số chênh
PEF : Peak expiratory flow, lưu lượng thở ra đỉnh
T0, T3, T6, T9, T12 : tại thời điểm lúc bắt đầu, 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, 12
tháng điều trị
TB : trung bình
TCYTTG : Tổ chức Y tế Thế giới
TP. HCM : Thành phố Hồ Chí Minh
TTYT : Trung tâm y tế
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1 Phân loại độ nặng của bệnh hen 18
Bảng 1.2 Phân loại độ nặng của cơn hen 19
Bảng 1.3 Mức độ kiểm soát hen 21
Bảng 1.4 Phân loại độ nặng của BPTNMT 22
Bảng 1.5 Thuốc điều trị tùy theo độ nặng của hen 22
Bảng 1.6 Liều các ICS hàng ngày 23
Bảng 1.7 Các bậc trong điều trị BPTNMT ổn định 25
Bảng 3.8 Trình độ văn hóa của đối tượng nghiên cứu về hen 50
Bảng 3.9 Phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu về hen
51
Bảng 3.10 Tiền căn sử dụng thuốc điều trị hen 52
Bảng 3.11 Phân bố bậc nặng hen tại T0 theo từng đơn vị 52
Bảng 3.12 Phân bố mức độ kiểm soát hen theo tiêu chuẩn GINA tại T0 53
Bảng 3.13 Các chỉ số CNHH tại thời điểm bắt đầu điều trị
theo từng đơn vị 54
Bảng 3.14 Lý do không sử dụng ICS liên tục của 53 bệnh nhân 55
Bảng 3.15 Tương quan giữa thời gian không sử dụng ICS và các đơn vị .56
Bảng 3.16 Phân bố bậc hen sau 12 tháng điều trị 56
Bảng 3.37 Phân bố giai đoạn BPTNMT tại T0 69
Bảng 3.38 Phân bố mức độ khó thở theo BMRC của bệnh nhân
BPTNMT tại T0 69
Bảng 3.39 Thang điểm St. Goerge lần đầu của bệnh nhân BPTNMT tại T0
theo đơn vị 70
Bảng 3.40 Các chỉ số CNHH tại thời điểm bắt đầu điều trị theo từng đơn vị71
Bảng 3.41 Lý do điều trị không liên tục trong số 35 bệnh nhân 72
Bảng 3.42 Số tuần ngưng thuốc ở các đơn vị tham gia 72
Bảng 3.43 Phân bố mức độ khó thở theo BMRC ở bệnh nhân
BPTNMT tại T12 73
Bảng 3.44 Phân bố điểm số St. George tại T12 giữa các đơn vị 74
Bảng 3.45 Sự cải thiện điểm số St. George sau 12 tháng ở các đơn vị 74
Bảng 3.46 Sự cải thiện thang điểm St. George ít nhất 4 điểm ở các đơn
vị sau 12 tháng điều trị 75
Bảng 3.47 So sánh sự cải thiện điểm số St. George sau 12 tháng
giữa nhóm điều trị liên tục và không 75
Bảng 3.48 So sánh số lần nhập viện giữa nhóm điều trị liên tục và không 76
Bảng 3.49 Diễn tiến của FVC và sự thay đổi giữa mỗi 3 tháng so với T0 . 77
Bảng 3.50 Diễn tiến của FEV1 và sự thay đổi giữa mỗi 3 tháng so với T0 77
Bảng 3.51 Diễn tiến của FEF25-75% và sự thay đổi giữa mỗi 3 tháng
so với T0 78
Bảng 3.52 Diễn tiến của PEF và sự thay đổi giữa mỗi 3 tháng so với T0 78
Bảng 3.53 Chi phí trung bình/người/năm để điều trị BPTNMT theo
từng đơn vị 79
Bảng 3.54 Tác dụng phụ của điều trị BPTNMT 80 DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1 Lưu đồ xử trí cơn hen 24
Hình 1.2 Lưu đồ xử trí đợt kịch phát BPTNMT 26
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hen và Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là hai dạng bệnh phổi mạn
tính không lây, là những vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng. Tần suất hiện
mắc của hai bệnh này ngày càng tăng. Theo ước tính của TCYTTG, trên toàn
Thế giới có khoảng 600 triệu người bị BPTNMT và 2,75 triệu người bị tử vong
vì bệnh này vào năm 2004 [98]; 300 triệu người bị hen và 250.000 người tử vong
vì bệnh này trong năm 2005 [70].
Ở Việt Nam, khoảng 6,7% dân số bị
BPTNMT
[93] và 5% dân số bị hen [19], [26], [34]. Ngoài chi phí trực tiếp cho
việc chẩn đoán và điều trị hen và BPTNMT, chi phí gián tiếp do nghỉ làm hoặc
nghỉ học, tàn phế, mất việc, chết sớm và chăm sóc bệnh nhân đã gây ra gánh
nặng kinh tế lớn lao cho xã hội ở mọi quốc gia.
Đứng trước gánh nặng của những bệnh này, TCYTTG phối hợp với Viện
Tim, Phổi và Huyết học Hoa Kỳ đã xuất bản Chiến lược toàn cầu về hen (GINA)
vào năm 1995 và Chiến lược toàn cầu về BPTNMT (GOLD) vào năm 2001. Đây
là các hướng dẫn cho việc chẩn đoán, phân độ nặng, điều trị và phòng ngừa từng
nước có thu nhập trung bình và thấp khác. TP. HCM là một trong những địa
phương có tốc độ tăng trưởng kinh tế nhanh, có thu nhập trên đầu người cao và
hệ thống y tế có nhiều điều kiện để đi đầu trong việc áp dụng các hướng dẫn mới
nhất của Thế giới cho công tác thực hành lâm sàng hàng ngày. Người dân Thành
phố xứng đáng được hưởng lợi từ các dịch vụ chẩn đoán và điều trị tiên tiến của
Thế giới. Tuy nhiên, các hướng dẫn quốc tế chỉ thực sự đem lại lợi ích cho cộng
đồng khi nó được triển khai một cách hiệu quả trong cộng đồng. Vậy nếu GINA
và GOLD được phổ biến và triển khai thực tế tại một số cơ sở y tế của TP. HCM
thì kết quả sẽ như thế nào ? Những hướng dẫn này có khả thi trong điều kiện
kinh tế xã hội và văn hóa hiện tại của TP. HCM hay không ? Việc áp dụng các
3
hướng dẫn này vào trong cộng đồng có những trở ngại gì ? Đó là các lý do khiến
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1) Xác định tỉ lệ kiểm soát hen hoàn toàn ở bệnh nhân hen được điều trị theo
GINA.
2) Xác định tỉ lệ có cải thiện ít nhất 4 điểm trong thang điểm St. George ở bệnh
nhân BPTNMT khi được điều trị theo GOLD.
3) Ước lượng chi phí trung bình một năm cho mỗi bệnh nhân để được điều trị
theo GINA và GOLD.
4) Đánh giá mức độ chấp nhận và tính chi trả được của bệnh nhân được điều trị
theo GINA và GOLD.
bác sĩ bận rộn ở tuyến y tế cơ sở. Ngoài các Chiến lược toàn cầu về chẩn
đoán, điều trị và phòng ngừa, GINA và GOLD còn xuất bản các Sổ tay chẩn
đoán, điều trị và phòng ngừa cho nhân viên y tế, các sách Hướng dẫn cho
bệnh nhân. Các phiên bản này đã được dịch ra nhiều thứ tiếng, trong đó có
5
Tiếng Việt. Việc tiếp cận các tài liệu này là hoàn toàn miễn phí qua website
của GINA là www.ginasthma.org, của GOLD là www.goldcopd.org.
Mục tiêu quan trọng khác của GINA và GOLD là phổ biến các kiến thức
mới nhất về điều trị (bao gồm thuốc và không dùng thuốc), phối hợp với các
chuyên gia tại từng nước để triển khai chương trình điều trị hiệu quả hen và
BPTNMT phù hợp với công tác chăm sóc y tế tại mỗi nước. Mỗi năm, Ủy
ban Khoa học của GINA và GOLD tổ chức gặp các Thành viên hội đồng
GINA và các lãnh đạo GOLD của các quốc gia để thảo luận, ghi nhận những
ý kiến đóng góp, các sáng kiến, … nhằm xây dựng các đơn vị chăm sóc y tế
cho việc triển khai hiệu quả nhất các chương trình này.
GINA và GOLD cho
phép các bác sĩ cải biên cho phù hợp với hệ thống và nguồn lực y tế của từng
địa phương. GINA và GOLD được áp dụng rộng rãi nhất trên toàn cầu cho
việc điều trị hen và BPTNMT [79], [80].
1.2 Định nghĩa hen và BPTNMT :
Hen là một bệnh lý viêm mạn tính đường dẫn khí trong đó có nhiều tế bào và
thành phần tế bào tham gia. Viêm mạn tính kết hợp với tăng phản ứng của đường
dẫn khí làm xuất hiện các đợt khò khè, khó thở, nặng ngực, và ho, đặc biệt là về
ban đêm hoặc sáng sớm, tái đi tái lại. Các đợt này thường kết hợp với giới hạn
luồng khí lan tỏa, nhưng hay thay đổi theo thời gian, thường có khả năng phục
hồi tự nhiên hoặc sau điều trị [69], [79].
BPTNMT là một bệnh lý có thể phòng ngừa và có thể điều trị được với các
ảnh hưởng ngoài phổi đáng kể, góp phần vào độ nặng của bệnh. Thành phần
luận rõ ràng sau đây :
7
• Chi phí cho hen tùy thuộc vào mức độ kiểm soát hen và khả năng tránh
được đợt kịch phát của từng cá nhân bệnh nhân [50].
• Điều trị cấp cứu bao giờ cũng tốn kém hơn điều trị dự phòng theo kế
hoạch [47].
• Chi phí không phải cho y tế (chi phí gián tiếp) trong hen là rất lớn [47].
• Chăm sóc hen dựa trên các Hướng dẫn có thể là có lợi so với chi phí bỏ
ra.
• Gia đình phải chịu các gánh nặng tài chính to lớn vì phải điều trị hen.
Mặc dù chi phí kiểm soát hen còn cao đối với cả bệnh nhân và xã hội, chi phí
phải trả cho việc không kiểm soát hen còn cao hơn nữa.
1.3.2 Gánh nặng của BPTNMT :
Trong những năm gần đây, BPTNMT ngày càng được quan tâm. Tần suất
mắc bệnh và tử vong ngày càng tăng cao [56], [44]. Theo TCYTTG, có khoảng
600 triệu người dân bị BPTNMT trên toàn cầu và 2,75 triệu người tử vong trong
năm 2004 [98]. Theo nghiên cứu của TCYTTG và Ngân Hàng Thế Giới về gánh
nặng bệnh tật trên toàn cầu được tính bằng số năm sống bị mất đi do chết sớm
hoặc do sống chung với tình trạng tàn phế có điều chỉnh theo độ nặng
(Disability-Adjusted Life Year lost: DALY) thì BPTNMT vốn được xếp thứ 12
vào năm 1990, sẽ tăng lên hàng thứ 5 vào năm 2020. Tử vong do BPTNMT
được xếp hàng thứ 6 vào năm 1990 sẽ vượt lên hàng thứ 3 vào năm 2020 [74].
Theo đó, tần suất BPTNMT vào năm 1996 được ước tính là 0,9% ở nam và 0,7%
ở nữ. Tuy nhiên, đây là tần suất BPTNMT cho mọi lứa tuổi nên thấp hơn tần suất
BPTNMT ở người lớn tuổi. Cũng theo GOLD 2006, các tần suất BPTNMT công
bố trong nghiên cứu này không nên xem là rất chính xác. Tuy nhiên, từ đây cũng
8
có một số vấn đề chung được thấy rõ. Tần suất BPTNMT cao nhất ở những quốc
Tại Việt Nam, dịch tễ học BPTNMT ở các tỉnh thành miền Bắc đã được
Nguyễn Đình Hường (1994) [9], Ngô Quỳnh Loan (2002) [21], Nguyễn Thế
Cường (2004) [6], Ngô Quý Châu (2005) [5] và Chu Thị Hạnh (2005) [8] nghiên
cứu với kết quả như sau: Tần suất mắc bệnh chung cho cả hai giới dao động từ
1,53 đến 4,7%. Theo Ngô Quý Châu (2005) [5] tần suất ở nam giới là 7,1%. Các
yếu tố nguy cơ được đề cập là thuốc lá, ô nhiễm môi trường và khói bếp.
Ở miền Nam, theo Phạm Duy Linh (2005) tần suất BPTNMT ở người hơn 35
tuổi tại TP. HCM dao động từ 6,3 đến 7,74%. Nam mắc BPTNMT cao hơn nữ từ
3 đến 10 lần [20].
Lê Thị Tuyết Lan (2002) thực hiện việc xác định tần suất BPTNMT bằng Hô
hấp ký trên các công nhân ở ngành có ô nhiễm không khí cho kết quả như sau:
Pin Acqui: 12,4%, thép: 13%, thủy tinh: 21,4% và nhựa: 28% [10].
Trong nông nghiệp, nghiên cứu trên các công nhân trồng và sơ chế cao su
bằng hô hấp ký, Lê Thị Tuyết Lan (2004) cho thấy tần suất BPTNMT ở nam lên
tới 13,4% và ở nữ là 4,6%. Thông tin này báo động tần suất cao của BPTNMT
trong nông nghiệp Việt Nam [11].
Nghiên cứu của Lê Bá Quang bằng bảng câu hỏi trên một xã thuần nông
nghiệp tại TP. Hồ Chí Minh cho thấy tần suất BPTNMT là 5,8% [25].
10
BPTNMT giai đoạn tiến triển sẽ làm người bệnh tàn phế nặng nề, CLCS bị
sụt giảm nghiêm trọng. Ngoài chi phí trực tiếp cho việc chẩn đoán và điều trị
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, chi phí gián tiếp do tàn phế, mất việc, chết sớm và
chăm sóc bệnh nhân đã gây ra gánh nặng kinh tế lớn lao cho xã hội ở mọi quốc
gia.
Ở các nước đã phát triển, các đợt kịch phát của BPTNMT tạo ra gánh nặng
lớn cho hệ thống chăm sóc sức khỏe. Ở Liên minh Châu Âu, tổng chi phí trực
tiếp của các bệnh hô hấp ước tính là khoảng 6% tổng ngân sách chăm sóc sức
khỏe, với BPTNMT chiếm khoảng 56% của chi phí này [48].
Ở các nước đang phát triển, chi phí y tế trực tiếp ít quan trọng hơn là ảnh
Hóa chất nghề nghiệp
Khói thuốc lá, ô nhiễm môi trường, thuốc kháng viêm không steroid,…
b. Yếu tố kích phát cơn hen:
Dị nguyên
Nhiễm trùng hô hấp: vi trùng hay siêu vi
Thức ăn
Không khí ô nhiễm
Khói thuốc lá
Thay đổi thời tiết
Gắng sức, xúc cảm mạnh
Các chất kích thích như nước hoa xịt phòng, mùi sơn, … 12
1.4.2 BPTNMT [80], [90] :
Yếu tố nguy cơ của BPTNMT bao gồm các yếu tố bản thân và yếu tố môi
trường, bệnh xuất hiện khi có sự tương tác giữa hai loại yếu tố này.
1.4.2.1 Di truyền :
Người ta thấy rằng, có nhiều yếu tố di truyền làm cho một người tăng (hay
giảm) nguy cơ bị BPTNMT.
Yếu tố nguy cơ rõ nhất đó là sự thiếu alpha-1 antitrypsin (một chất ức chế men
proteases trong huyết tương) nặng do di truyền. Đây là một bệnh hiếm, di truyền
theo gene lặn, thường xảy ra ở người Bắc Âu.
Những gene khác liên quan đến sinh bệnh học của BPTNMT vẫn chưa được
nhận biết đầy đủ.
1.4.2.2 Tăng phản ứng đường dẫn khí :
Năm 1960, Orie đã đưa ra giả thuyết cho rằng những người có cơ địa dị ứng
(dễ bị hen, tăng phản ứng đường dẫn khí và tăng bạch cầu ái toan trong máu)
thường cũng dễ mắc BPTNMT và họ cho rằng thuốc lá chỉ là một yếu tố ngoại
lai phụ thêm trên cơ địa này. Tuy nhiên, các tác giả khác thì cho rằng, tăng phản
trọng thêm.
1.4.2.7 Tình trạng kinh tế – xã hội :
Có bằng chứng cho thấy rằng nguy cơ mắc BPTNMT tỉ lệ nghịch với tình trạng
kinh tế xã hội. Có thể những người có tình trạng kinh tế xã hội thấp thì tiếp xúc
nhiều hơn với không khí ô nhiễm, hóa chất hay bụi độc hại, hút thuốc lá nhiều
hơn, …
Copyright: Tài liệu đại học ©