BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TRẦN MINH TRÍ
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ
MOYAMOYA BẰNG PHƢƠNG PHÁP
BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH NÃO
TRONG VÀ NGOÀI SỌ
Chuyên ngành: Ngoại Thần kinh - Sọ não
Mã số: 62720127
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. TRẦN QUYẾT TIẾN
2. PGS.TS. NGUYỄN THI HÙNG
TP. Hồ Chí Minh – Năm 2015
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu kết quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố
trong bất cứ một công trình nào khác
Tác giả luận án
2.2.4. Phƣơng pháp thu thập số liệu ............................................................. 61
2.2.5. Phƣơng pháp khảo sát triệu chứng ..................................................... 61
2.2.6. Khảo sát hình ảnh học ....................................................................... 63
2.2.7. Biến số chẩn đoán xác định ............................................................... 69
2.2.8. Biến số liên quan đến phẫu thuật ....................................................... 69
2.2.9. Điều trị phẫu thuật ............................................................................. 71
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU ................................................................................. 75
Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 76
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ..................................................................... 76
3.1.1. Tuổi ................................................................................................... 76
3.1.2. Giới tính ............................................................................................ 77
3.1.3. Phân bố giới và tuổi ........................................................................... 77
3.1.4. Thang điểm Glasgow (GCS) .............................................................. 78
3.1.5. Triệu chứng lâm sàng ........................................................................ 78
3.1.6. Tƣơng quan triệu chứng lâm sàng và xuất huyết não ......................... 79
3.1.7. Tiền sử bệnh ...................................................................................... 80
3.1.8. Tƣơng quan giữa thời gian nhập viện và xuất huyết não .................... 80
3.1.9. Liên quan giữa nhóm tuổi và xuất huyết não ở bệnh moyamoya ........ 81
3.1.10. Tƣơng quan giữa điểm Glasgow và tình trạng xuất huyết não ......... 82
3.1.11. Tình trạng bệnh theo thang điểm Rankin cải tiến ............................. 83
3.1.12. Triệu chứng lâm sàng trƣớc phẫu thuật ............................................ 84
3.1.13. Tình trạng tri giác trƣớc phẫu thuật.................................................. 84
3.2. HÌNH ẢNH HỌC ................................................................................. 85
3.2.1. Hình ảnh vị trí xuất huyết não............................................................ 85
3.2.2. Xạ hình tƣới máu não ........................................................................ 86
3.2.3. Đặc điểm chụp kỹ thuật số xóa nền ................................................... 86
3.2.4. Chụp cộng hƣởng từ .......................................................................... 87
3.2.5. Liên quan giữa mức độ hẹp động mạch trong bệnh lý moyamoya và
KIẾN NGHỊ............................................................................................. 127
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
- Bệnh án minh họa
- Mẫu bệnh án bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu động mạch não
- Danh sách bệnh nhân
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CHT
Cộng hƣởng từ
CLVT
Cắt lớp vi tính
CMMNXN
Chụp mạch máu não xóa nền
(EDAM) Encephaloduroarteri-
Kỹ thuật đƣa động mạch màng não
osynangiosis
lên vỏ não
Yếu tố tăng trƣởng tế bào sợi cơ bản
(BFGF)
Cerebral blood flow (CBF)
Lƣu lƣợng tƣới máu não
Cerebral occlusive disease
Bệnh lý tắc nghẽn mạch máu não
Cerebral vascular reserve
Khả năng tồn lƣu máu não
Extracranial-Intracranial bypass
Phẫu thuật bắc cầu động mạch trong
và ngoài sọ
Internal carotid artery occlusion
Tắc động mạch cảnh trong
Middle cerebral artery
Động mạch não giữa
Middle cerebral artery stenosis
Bảng 3.7: Điểm Glasgow trƣớc phẫu thuật.................................................... 85
Bảng 3.8: Liên quan mức độ hẹp động mạch não và xuất huyết ................... 87
Bảng 3.9: Liên quan giữa nhóm phẫu thuật 1 cầu nối và nhóm 2 cầu nối
với kết quả theo thang điểm mRS sau mổ ..................................... 90
Bảng 3.10: Số lƣợng phẫu thuật 2 bên bán cầu.............................................. 91
Bảng 3.11: Diễn tiến điểm Rankin cải tiến theo dõi dài hạn ......................... 95
Bảng 3.12: Tình trạng lâm sàng theo dõi dài hạn .......................................... 95
Bảng 4.1: So sánh tỉ lệ xuất huyết não ở bệnh moyamoya .......................... 101
Bảng 4.2: So sánh tỉ lệ theo phân loại Suzuki.............................................. 105
Bảng 4.3: Những nghiên cứu đánh giá hiệu quả phẫu thuật bắc cầu động
mạch não. ..................................................................................... 115
Bảng 4.4: Những nghiên cứu phẫu thuật bắc cầu động mạch não............... 118
Bảng 4.5: So sánh tỉ lệ nối thành công cầu nối ............................................ 119
Bảng 4.6: Ghi nhận mRS trƣớc và sau phẫu thuật ....................................... 120
Bảng 4.7: Ghi nhận cải thiện điểm Rankin cải tiến sau quá trình theo dõi
sau mổ .......................................................................................... 122
Bảng 4.8: Đánh giá kết quả lâm sàng theo thang điểm Rankin cải tiến
của tác giả, so sánh với nghiên cứu này....................................... 122
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh moyamoya theo nhóm tuổi ................................. 76
Biểu đồ 3.2: Phân bổ giới tính ....................................................................... 77
Biểu đồ 3.3: Phân bố thang điểm Glasgow lúc nhập viện ............................. 78
Biểu đồ 3.4: Lý do nhập viện ......................................................................... 78
Biểu đồ 3.5: Phân bố tiền sử bệnh.................................................................. 80
Biểu đồ 3.6: Tình trạng bệnh nhân theo phân loại Rankin cải tiến ................ 83
ngang .............................................................................................. 48
Hình 1.13: Giải phẫu động mạch não giữa đoạn M1 ..................................... 49
Hình 1.14: Giải phẫu động mạch não giữa đoạn M1 và động mạch đậu vân 52
Hình 1.15: Giải phẫu động mạch não giữa đoạn M2 ..................................... 54
Hình 1.16: Giải phẫu động mạch não giữa đoạn M3 ..................................... 55
Hình 1.17: Hình ảnh các vùng cung cấp máu nuôi của động mạch gốc ........ 56
Hình 1.18: Giải phẫu động mạch vỏ não đoạn M4 và vùng cung cấp
máu nuôi ......................................................................................... 57
Hình 2.1: Bóc tách độnh mạch thái dƣơng nông ........................................... 72
Hình 2.2: Hình ảnh cắt cơ thái dƣơng hình chữ Y ......................................... 73
Hình 2.3: Hình ảnh cắt cơ thái dƣơng và mở nắp sọ ..................................... 73
Hình 2.4: Hình ảnh bộc lộ động mạch não giữa ............................................ 74
Hình 2.5: Hình khâu nối tận bên động mạch thái dƣơng nông và não giữa .. 75
Hình 4.1: Đƣờng mổ trực tiếp trên động mạch thái dƣơng nông ................ 108
Hình 4.2: Đƣờng mổ trán thái dƣơng ........................................................... 108
ĐẶT VẤN ĐỀ
Kỹ thuật mổ vi phẫu bắc cầu động mạch trong và ngoài sọ là phẫu
thuật tạo đƣờng thông nối giữa động mạch thái dƣơng nông, hoặc động mạch
cảnh ngoài với động mạch não giữa. Phẫu thuật này đƣợc chỉ định trong các
bệnh lý tắc nghẽn động mạch cảnh trong đƣa đến giảm áp lực tƣới máu não:
bệnh lý moyamoya, tắc động mạch cảnh trong, hẹp động mạch não do xơ
vữa, hoặc những bệnh lý cần phải thắt động mạch cảnh trong: túi phình
khổng lồ, u sàn sọ [30].
Bệnh lý tắc động mạch cảnh trong, hoặc tắc nghẽn động mạch não do
xơ vữa là những bệnh lý đƣa đến bệnh cảnh làm giảm áp lực tƣới máu não,
bệnh nhân sẽ có triệu chứng của thiếu máu não thoáng qua và về lâu dài sẽ
phẫu thuật bắc cầu động mạch não đối với bệnh lý moyamoya [17].
Xuất phát từ những vấn đề trên nên việc thiếp lập một nghiên cứu chi
tiết về áp dụng phƣơng pháp phẫu thuật này là cần thiết. Đây cũng là vấn đề
đặt ra của chuyên ngành Phẫu thuật Thần kinh.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Nghiên cứu các yếu tố lâm sàng lâm sàng và hình ảnh học liên quan
đến chẩn đoán bệnh moyamoya và chỉ định phẫu thuật bắc cầu động
mạch não.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị của phẫu thuật bắc cầu động mạch não.
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.
BỆNH LÝ MOYAMOYA
Bệnh moyamoya là một bệnh tắc nghẽn mạch máu não mãn tính tiến
triển liên quan đến hẹp hoặc tắc đoạn cuối của động mạch cảnh trong hai bên,
chỗ chia đôi phần gần của động mạch não trƣớc và động mạch não
giữa. Bệnh moyamoya cũng đƣợc đặc trƣng bởi sự hình thành thứ phát các
bất thƣờng các mạng động mạch xuyên, đƣợc gọi là mạch máu moyamoya,
gần các khu vực tƣơng ứng với tắc nghẽn hoặc hẹp của động mạch đậu vân
và động mạch xuyên đồi thị. Sự tăng sinh quá mức của những mạch máu nhỏ
tạo ra hình ảnh của một "làn khói" mờ đƣợc đặt tên "moyamoya" theo tiếng
Nhật. Bệnh moyamoya cũng đƣợc gọi là "sự giảm sản hai bên của động mạch
cảnh trong, hoặc phổ biến hơn là sự tắc nghẽn tự phát của đa giác Willis [46].
Bệnh moyamoya lần đầu tiên đƣợc mô tả trong các tài liệu y học Nhật
Bản vào năm 1957 bởi Takeuchi và Shimizu. Tác giả báo cáo một ngƣời đàn
tƣơng ứng với một tỉ lệ các trƣờng hợp chẩn đoán mới tại Nhật Bản của 0,54
trong 100.000 ngƣời dân vào năm 2003. Một nghiên cứu từ 2002 đến 2006 ở
Mỹ cho thấy tỉ suất bệnh lên đến 0,94 bệnh nhân trên 100.000 ngƣời, với một
tỉ lệ bệnh là 10,5 bệnh nhân trên 100.000. Bệnh moyamoya trong khảo sát
này phổ biến ở phụ nữ hơn nam giới, với tỉ lệ nữ/nam là 1,8/1. Cuộc khảo sát
cho thấy tỉ lệ cao nhất đối với nam giới ở lứa tuổi 10-14 và nhỏ hơn tại đỉnh
35-39 và 55-59. Đối với nữ, đỉnh cao nhất là ở các lứa tuổi 20-24 và đỉnh nhỏ
hơn ở tuổi 50-54. Trong một phần ba các trƣờng hợp này báo cáo, khởi phát
của bệnh là hơn 10 năm và một phần ba các báo cáo khác có khởi phát trong
vòng 5 năm. Những dữ liệu này tƣơng ứng với tỉ lệ 6,03 trên 100.000 ngƣời
năm 2003, tăng từ 0,35 vào năm 1993. Tuy nhiên, các nhà khảo sát dữ liệu,
Kuriyama và cộng sự thừa nhận rằng những cải thiện trong phƣơng tiện chẩn
đoán cũng nhƣ cải thiện tiên lƣợng cho những bệnh nhân này có thể đã góp
phần vào sự gia tăng trong tỉ lệ mắc và tỉ lệ bệnh. Trong một nghiên cứu gần
đây, Baba và cộng sự từ năm 2002-2006, tỉ lệ nữ/nam lên tới 2,18/1, với hai
nhóm tuổi tƣơng tự.
Sự phổ biến của bệnh moyamoya ở Nhật Bản cho thấy một đặc điểm di
truyền liên kết với bệnh tật. Có một bệnh sử gia đình của bệnh moyamoya
trong 12,4% và 11,9% các trƣờng hợp ở nam và nữ, trong các khảo sát năm
2003. Trong một nghiên cứu gần đây của Mineharu và cộng sự, bệnh
moyamoya đã đƣợc ghi nhận có một mô hình di truyền tính trạng trội với
gene có đoạn cuối nhiễm sắc thể 17q25.3. Mặc dù nghiên cứu này đƣợc giới
hạn đến 15 gia đình Nhật Bản, nghiên cứu khác đã tìm thấy mối liên quan
giữa moyamoya và nhiễm sắc thể 17q25.
Các nghiên cứu gần đây ở Mỹ đã nêu bật sự khác biệt về biểu hiện của
bệnh moyamoya giữa những bệnh nhân Nhật và Mỹ. Trong nghiên cứu này,
trƣờng hợp moyamoya ở Mỹ cho thấy sự khởi phát bệnh không cùng một lứa
tuổi ở hai giới, một tỉ lệ nhóm thiếu máu cục bộ xảy ra ở mọi lứa tuổi, các
chứng, trong đó có 40% bệnh nhân thiếu máu não thoáng qua và 29% với
nhồi máu dẫn đến yếu vận động và rối loạn của ý thức, lời nói và cảm giác.
Triệu chứng thiếu máu não này thƣờng bị thúc đẩy bằng hoạt động gây tăng
thông khí. Các triệu chứng có thể xuất hiện nhiều lần và có thể dẫn đến mất
vận ngôn, mù vỏ não, hoặc, trong nhiều năm khởi phát, thậm chí là một tình
trạng đời sống thực vật. Tình trạng của bệnh thƣờng dẫn đến chậm phát triển
tâm thần và chỉ số IQ thấp, đặc biệt là ở trẻ em.
Ngoài ra, nhƣ đã nói trên đây, thể xuất huyết của bệnh moyamoya là
đặc trƣng của khởi phát bệnh ở ngƣời lớn. 66% trƣờng hợp ngƣời lớn biểu
hiện xuất huyết với một sự tần suất cao hơn ở phụ nữ. Các triệu chứng
thƣờng bao gồm các rối loạn nhận thức, yếu chi và đau đầu. Xuất huyết
thƣờng tái phát với khoảng ngày đến 10 năm. Xuất huyết lớn thƣờng gây tử
vong. Các loại động kinh đƣợc ghi nhận thƣờng xuyên hơn ở trẻ em dƣới 10
tuổi [80],[81],[119].
Hơn 50% bệnh nhân moyamoya ngƣời lớn khởi phát bệnh biểu hiện
với tình trạng xuất huyết não. Cơn đột quỵ xuất huyết não là tình trạng nặng,
ảnh hƣởng đến tiên lƣợng của bệnh nhân. Đặc biệt xuất huyết xảy ra ở hạch
nền và đồi thị, thƣờng liên quan đến não thất bên và não thất III. Xuất huyết
dƣới nhện và dƣới vỏ não ít xảy ra. Sự suy giảm huyết động học mãn tính dẫn
đến sự thay đổi mạch máu bàng hệ moyamoya và sau đó gây ra cơn đột quỵ
xuất huyết não:
1. Vỡ những mạch máu moyamoya mỏng và lớn
2. Vỡ những vi túi phình hình thành từ mạch máu moyamoya
3. Vỡ những túi phình dạng túi vùng đa giác Willis, đặc biệt chỗ chia
đôi động mạch thân nền và động mạch não sau.
Sự xuất hiện dấu thần kinh khu trú do tình trạng xuất huyết não, bệnh
nhân vẫn còn đối mặt với những cơn xuất huyết não tái phát ảnh hƣởng đến
tiên lƣợng của bệnh nhân. Một khảo sát ghi nhận 33% trong 175 bệnh nhân
thấy một số gen gây bệnh.
Công bố đầu tiên liên quan đến yếu tố gen gia đình đƣợc báo cáo năm
1999. Nghiên cứu liên quan yếu tố gen ở 16 gia đình ngƣời Nhật có bệnh
moyamoya tìm thấy có liên quan giữa bệnh và các chỉ điểm trên gen
3p24.2-26. Một số nhóm khác nghiên cứu tập trung trên nhiễm sắc thể thay vì
nghiên cứu gen; ví dụ nhiễm sắc thể 6 có gen HLA, tìm thấy có liên quan.
HLA đóng vai trò rất quan trọng trong kiểm soát hệ thống miễn dịch, và đƣợc
biết có liên quan đến nhiều bệnh khác nhau nhƣ bệnh tự miễn. Đầu tiên, có
liên quan có ý nghĩa của HLA-B51 đƣợc báo cáo trong 32 bệnh nhân ngƣời
Nhật có bệnh moyamoya năm 1995. Kết quả này ghi nhận chuỗi hệ thống và
chuỗi DNA của HLA trong 71 bệnh nhân ngƣời Nhật cho thấy vài đồng đẳng
HLA có liên quan có ý nghĩa với bệnh moyamoya. Sử dụng những kết quả
này, một nghiên cứu bổ sung sử dụng những dấu hiệu trên 6 trong 19 gia đình
ghi nhận rằng D6S441 (6q) có thể liên quan đến bệnh moyamoya. Hội chứng
moyamoya thỉnh thoảng đƣợc tìm thấy trong bệnh neurofibromatosis type 1
và gen NF1 liên quan của nó nằm trên nhiễm sắc thể 17q11.2. Vì vậy phân
tích liên quan trên nhiễm sắc thể ở 17 trong 24 gia đình ghi nhận vị trí bệnh
trên nhiễn sắc thể 17q25. Phân tích liên quan giữa di truyền ở chị em trong 12
gia đình ghi nhận có liên quan đến gen 8q23 và 12q12. Mỗi kết quả này chỉ
ra vị trí khác biệt của gen bệnh moyamoya. Tuy vậy vai trò của di truyền
chƣa đƣợc xác định [3].
Gần đây, những phát hiện mới đã đƣợc báo cáo từ những khảo sát
những gia đình có yếu tố nguy cơ. 15 gia đình với 3 hoặc hơn có ngƣời bệnh
moyamoya đƣợc khảo sát. 12 gia đình 3 thế hệ, 2 gia đình có 4 thế hệ, một
gia đình có 5 thế hệ. Tổng số 43,7% trên 135 con cháu của những ngƣời bị
ảnh hƣởng, là bệnh nhân bệnh moyamoya hoặc ngƣời mang mầm bệnh, yếu
tố di truyền gia đình của bệnh moyamoya đƣợc xác định nhiễn sắc thể trội
với sự xâm nhập không hoàn toàn.
Một yếu tố khác liên quan đến bệnh moyamoya là yếu tố tăng trƣởng
hình thái beta (TGF-β). Biến đổi TGF-β đƣợc chứng minh là có tăng trong
dịch não tủy. Biến đổi yếu tố tăng trƣởng hình thái β đƣợc đƣợc cho là tăng
tổng hợp mô đàn hồi, cung cấp một cơ chế tiềm năng dày nội mạc. Hơn nữa,
nồng độyếu tố gây thiếu oxy 1 alpha (HIF-1α) và endoglin đã đƣợc tìm thấy
là cao hơn đáng kể trong bệnh nhân với bệnh moyamoya. Endoglin điều
chỉnh phản ứng của tế bào với TGF-β và đƣợc tham gia trong tạo hình mạch.
Endoglin đƣợc tăng cƣờng điều chỉnh trong dị dạng động tĩnh mạch và u
mạch máu dạng hang. Tình trạng thiếu oxy yếu tố cảm ứng 1α điều hòa quá
trình phiên mã TGF-β. Ngoài ra, HIF-1α trong sự hiện diện của bFGF hoặc
yếu tố tăng trƣởng tế bào gan, cả hai đều đƣợc tăng cao trong dịch não tủy,
thúc đẩy sự gia tăng của các tế bào cơ trơn. Những chất này đƣợc cho là để
có một vai trò quan trọng trong sự phát triển mạch máu, và mức độ bất
thƣờng của chúng ở những bệnh nhân với bệnh moyamoya có thể là một yếu
tố bệnh sinh.
Ngoài ra, phân tử kết dính nội bào-1 và phân tử kết dính tế bào mạch
máu-1 đã đƣợc chứng minh là tăng trong dịch não tủy của bệnh nhân bệnh
moyamoya. Thiếu hụt protein S, thuốc kháng đông lupus, và kháng thể kháng
icardiolipin đã đƣợc tìm thấy trong các trƣờng hợp khác. Kháng thểkháng
cardiolipin liên kết với glycerol-phosphatidyl, một thành phần của màng bào
tƣơng. Nồng độ của nó cao hơn trong bệnh nhân moyamoya cho thấy một cơ
chế có thể tự miễntrong bệnh moyamoya nhƣ kháng thể có thể góp phần để
hình thành huyết khối trong đột quỵ. Vai trò của prostaglandin E2 và
interleukin-1βis cũng đang đƣợc nghiên cứu liên quan đến sự tăng sinh tế bào
cơ trơn nội mô.
Phát triển của bệnh moyamoya thƣờng đƣợc ghi nhận với vi huyết khối
trong mạch máu hẹp, vi huyết khối có thể gây ra do nội mô tổn thƣơng dẫn
đến một lớp nội mô bị dày và sự tăng sinh tế bào cơ trơn nhƣ quan sát thấy
mạch với sự tăng sinh của lớp đàn hồi và mô xơ của lớp áo giữa, lớp áo giữa
dày lên. Dầy xơ lớp nội mạch gây ra hẹp cả động mạch lớn và các nhánh
xuyên. Về mô học, lớp nội mạc của các động mạch chính cho thấy dày lệch
tâm. Độ dày 2 hoặc 3 lần so với mạch máu bình thƣờng tƣơng ứng và có hình
lƣợn tạo nên sự mất liên tục lớp đàn hồi. Dữ liệu từ Takagi và cộng sự cho
thấy 20% bệnh nhân dƣới 30 tuổi, 40% bệnh nhân giữa 30 và 40 tuổi, và 11%
bệnh nhân trên 40 tuổi có bất thƣờng nội mạch đàn hồi trong. Trong các dữ
liệu của nghiên cứu này, độ dày của các lớp nội mạch động mạch não giữa
của bệnh nhân moyamoya đƣợc thể hiện là 19,4 ± 9,7 μm, trong khi của bệnh
nhân không moyamoya 8,0 ± 4,7 μm. Lớp nội mạc dày có chứa một gia tăng
số lƣợng tế bào cơ trơn, đƣợc coi là đƣợc tổng hợp-loại tế bào cơ trơn di
Copyright: Tài liệu đại học ©