TỐI ƯU HOÁ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM:

Từ bằng chứng đến thực hành lâm sàng
ThS. BS. VĂN ĐỨC HẠNH
Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai


Ca lâm sàng
• BN nữ, 70 tuổi.
• Tiền sử: THA 2 năm nay, điều trị không đều. Chưa được
chẩn đoán ĐTĐ bao giờ.
• BN bị đau thắt ngực giờ 5, cơn đau thắt ngực điển hình
 vào viện.
• Khám:
– BN tỉnh
– Đau thắt ngực trái
– Tim: 107chu kì/phút, không nghe thấy tiếng thổi
– HA: 100/ 60mmHg
– RRPN 2 phổi rõ
– Gan không to


Điện tim đồ thường quy

Nhịp nhanh xoang, tần số 107 chu kì / phút

ST chênh lên D2, D3, aVF; QS ở D2, D3, aVF
ST chênh xuống soi gương ở V2 – V5


Điện tim đồ bên phải

Mảng xơ
Biến chứng/
Trung gian Động mạch
vữa
Vỡ mảng XVĐM

Từ thập kỉ
thứ ba

Adapted from Pepine CJ. Am J Cardio. 1998;82(suppl 104).

Từ thập kỉ
thứ tư


Hội chứng ĐMV cấp có đoạn ST chênh lên

CK- MB or Troponin


Tiều cầu đóng vai trò trung tâm


Chống đông và&chống
kết tập Therapy
tiểu cầu
Anticoagulants
Antiplatelet



↑60%
0.8%

Không kháng
tiểu cầu

1.3%

ASA1,2

↑38%

1.8%

ASA +
clopidogrel3

Tăng nguy cơ
xuất huyết

10%

5

0

biến cố

↓20%



Siêu âm tim
• Không vận động thành sau
và thành dưới thất trái
• Dd 55 mm, Ds 46 mm
• EF Simpson (2B) EF: 29%
• HoHL vừa
• HoC nhẹ

• ALĐMP: 39 mmHg
• Có ít dịch màng ngoài tim


Xét nghiệm khi vào viện
Creatinin

52

Hồng cầu

3,75

Glucose / HbA1c 10,3 / 13,7

Hb

106

CK/CKMB


276

Xét nghiệm nước
tiểu

Protein niệu

0,3

Bạch cầu niệu

Âm tính

Hồng cầu niệu

Âm tính


Diễn biến điều trị
• Chẩn đoán: NMCT thất phải cấp đã can thiệp động
mạch vành Phải – THA – ĐTĐ typ 2 – có biến chứng
protein niệu – suy tim
• Điều trị:
– Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép

– Statin
– Thuốc lợi tiểu

– Insulin tiêm dưới da
– Truyền dịch

nhồi máu

ƯC hoạt động
thực bào
Cơ tim

Cải thiện
thiếu máu
tiền thích nghi

Cải thiện
Đông máu

Cải thiện
Cung – Cầu
Oxi cơ tim

Giảm tái cấu
trúc cơ tim

Cải thiện
chức năng
nội mạc

VAI TRÒ CỦA ƯCMC Ở BN NMCT CẤP
Guy S Reeder et al, Angiotensin converting enzyme inhibitors in acute myocardial infarction: Mechanisms of action, Uptodate 2015


Vai trò của ƯCMC trong NMCT cấp
 Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên chứng minh việc


Mức độ bằng chứng lâm sàng
META-ANALYSIS

THỬ NGHIÊM NGẪU NHIÊN

NGHIÊN CỨU THUẦN TẬP

NGHIÊN CỨU BỆNH CHỨNG

NGHIÊN CỨU LOẠT BỆNH, CẮT NGANG


Mức độ chỉ định
• Loại I: Lợi ích >>> Nguy cơ

 Nên áp dụng
• Loại IIa: Lợi ích >> Nguy
cơ  Có thể áp dụng
• Loại IIb: Lợi ích ≥ Nguy cơ
 Có thể cân nhắc áp

dụng
• Loại III: Không có lợi ích
hoặc Có hại  Chống chỉ
định


Mức độ bằng chứng lâm sàng
• Bằng chứng A: số liệu dựa trên