ER

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

PHAN KHÁNH VIỆT

NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT
CẮT TÚI MẬT NỘI SOI TRONG
ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI MẬT CẤP DO SỎI
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU.............................................................4
1.1. Giải phẫu và chức năng của túi mật...................................................4
1.1.1. Giải phẫu.........................................................................................4

2.3.4. Đánh giá trong và sau mổ..............................................................49
2.3.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật khi ra viện........................................55
2.3.6. Nghiên cứu một số yếu tố liên quan..............................................55
2.3.7. Xử lý số liệu..................................................................................56
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................57
3.1. Đặc điểm bệnh nhân, thời điểm phẫu thuật và các yếu tố
ảnh hưởng đến kỹ thuật.....................................................................57
3.1.1. Đặc điểm chung.............................................................................57
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................60
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng..................................................................61
3.1.4. Bệnh kết hợp và chỉ số ASA.........................................................64
3.1.5. Thời điểm phẫu thuật.....................................................................65
3.1.6. Tình trạng ổ bụng phát hiện trong mổ...........................................65
3.1.7. Tình trạng túi mật phát hiện trong mổ...........................................66
3.1.8. Độ khó của phẫu thuật theo Schrenck P........................................67
3.1.9. Các phương pháp cắt túi mật.........................................................68
3.1.10. Các kỹ thuật kết hợp....................................................................68
3.1.11. Đặt dẫn lưu ổ mổ.........................................................................69


3.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật và các yếu tố liên quan...................70
3.2.1. Thời gian phẫu thuật......................................................................70
3.2.2. Diễn biến hậu phẫu........................................................................71
3.2.3. Các tai biến trong mổ....................................................................72
3.2.4. Chuyển mổ mở..............................................................................73
3.2.5. Biến chứng sau mổ và phương pháp xử trí...................................74
3.2.6. Thời gian nằm viện........................................................................75
3.2.7. Đánh giá kết quả phẫu thuật khi ra viện........................................75
3.2.8. Các yếu tố liên quan đến tổn thương của túi mật và kết quả
phẫu thuật......................................................................................76

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT
TRONG LUẬN ÁN

Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ


ASA

American Society of Anesthesiologists

BN

Bệnh nhân

BCDNTT

Bạch cầu đa nhân trung tính

CLS

Cận lâm sàng

CLVT

Cắt lớp vi tính


Túi mật

VMC

Vết mổ cũ

VTM

Viêm túi mật

VTMC

Viêm túi mật cấp

VTMCDS

Viêm túi mật cấp do sỏi


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

1.1

Tỷ lệ chuyển mổ mở của các nghiên cứu........................................23


3.2

Tiền sử phẫu thuật...........................................................................59

3.3

Triệu chứng toàn thân......................................................................60

3.4

Triệu chứng cơ năng........................................................................60

3.5

Triệu chứng thực thể........................................................................61

3.6

Chỉ số bạch cầu trong công thức máu..............................................61

3.7

Tỷ prothrombin, men gan và glucoza máu......................................62

3.8

Men gan...........................................................................................62

3.9


3.17

Các kỹ thuật kết hợp........................................................................68


Bảng

Tên bảng

Trang

3.18

Đặt dẫn lưu ổ mổ.............................................................................69

3.19

Thời gian phẫu thuật........................................................................70

3.20

Diễn biến hậu phẫu..........................................................................71

3.21

Thời gian rút dẫn lưu.......................................................................72

3.22

Các tai biến trong mổ.......................................................................72


3.30

Liên quan của tổn thương túi mật với độ khó của phẫu thuật.............78

3.31

Liên quan của tổn thương TM với các thay đổi về kỹ thuật............79

3.32

Liên quan của tổn thương túi mật với kết quả khi ra viện...............80

3.33

Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và toàn thân với độ khó
của phẫu thuật..................................................................................80

3.34

Liên quan giữa triệu chứng cận lâm sàng với độ khó của
phẫu thuật.........................................................................................81

3.35

Các yếu tố liên quan với thời gian mổ.............................................82

3.36

Liên quan của các đặc điểm chung đến tai biến trong mổ...............83

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

1.1

Thái độ điều trị viêm túi mật cấp.....................................................19

3.1

Phân bố bệnh theo giới....................................................................58

3.2

Phân bố bệnh theo tuổi và giới........................................................58

3.3

Phân bố bệnh theo địa dư.................................................................59

3.4

chỉ số ASA.......................................................................................64

3.5

Kết quả phẫu thuật khi ra viện.........................................................75

1.6

Các thay đổi về giải phẫu của động mạch túi mật...........................10

1.7

Hình ảnh siêu âm của viêm túi mật cấp do sỏi................................14

2.1

Dàn máy nội soi...............................................................................42

2.2

Bộ dụng cụ mổ cắt túi mật nội soi...................................................42

2.3

Vị trí kíp mổ.....................................................................................43

2.4

Vị trí các trocar................................................................................44

2.5

Bộc lộ ống và động mạch túi mật ...................................................45

2.6


trường hợp viêm túi mật cấp có sự hiện diện của sỏi, 5%-10% còn lại là viêm
túi mật cấp không do sỏi [17], [22], [36], [82], [93], [114], [127].
Bệnh lý sỏi đường mật rất phổ biến ở Việt Nam, về vị trí sỏi: trước đây
sỏi túi mật có tỷ lệ thấp 10%, sỏi ống mật chủ rất cao 80% và sỏi đường mật
trong gan khá cao 30-50%. Các tỷ lệ này hiện nay đang thay đổi với ưu thế là
bệnh lý sỏi túi mật [17] và người ta cũng nhận thấy tỷ lệ viêm túi mật cấp do
sỏi ngày càng tăng [82].
Jean-Louis Petit là người đề xuất ra phẫu thuật túi mật vào năm 1733 đã
đề nghị lấy sỏi mật và dẫn lưu túi mật. Sau đó John Stough Bobbs năm 1867
đề nghị mổ lấy sỏi túi mật mà không dẫn lưu túi mật. Năm 1882, Carl
Langenburch một phẫu thuật viên người Đức đã tiến hành thành công trường
hợp cắt túi mật mở đầu tiên để điều trị bệnh lý sỏi túi mật và trong 100 năm
sau đó cắt túi mật mở đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong điều trị bệnh lý sỏi
túi mật [119].
Với sự ra đời của phẫu thuật nội soi, năm 1985 tại Đức, Erich Muhe đã
mổ thành công trường hợp cắt túi mật nội soi đầu tiên trên thế giới [92],
[100], và năm 1987 tại Lyon (Pháp), Philip Mouret đã tiến hành thành công
trường hợp cắt túi mật nội soi đầu tiên của mình [102]. Phẫu thuật nội soi
mang lại nhiều ưu điểm cho bệnh nhân so với phẫu thuật mở như: ít đau sau
mổ, ít nhiễm trùng vết mổ, nhanh trung tiện trở lại, thời gian nằm viện ngắn,
sớm quay trở lại lao động, tính thẩm mỹ cao... nên nó nhanh chóng được chấp
nhận và trở thành tiêu chuẩn vàng mới trong điều trị các bệnh lý của túi mật


2
cũng như dược áp dụng trên rất nhiều loại bệnh lý khác [8], [10], [11], [12],
[16].
Tại Việt Nam, phẫu thuật cắt túi mật nội soi được thực hiện lần đầu tiên
bởi Nguyễn Tấn Cường vào năm 1992 tại Bệnh viện Chợ Rẫy Thành phố Hồ
Chí Minh, sau đó là Bệnh viện Việt Đức (1993), Bệnh viện Quân Y 103 - Học

cấp thiết. Vấn đề là: mổ vào thời điểm nào sẽ đưa lại kết quả tốt nhất, các yếu
tố nào ảnh hưởng đến kết quả và dẫn đến phải thay đổi kỹ thuật mổ thông
thường là vấn đề cần nghiên cứu do đó chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên
cứu phẫu thuật cắt túi mật nội soi trong điều trị viêm túi mật cấp do sỏi”
nhằm các mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu thời điểm phẫu thuật và các yếu tố ảnh hưởng đến kỹ
thuật mổ cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp do sỏi.
2. Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật cắt túi mật nội soi điều trị
viêm túi mật cấp do sỏi và một số yếu tố liên quan đến kết quả.


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG CỦA TÚI MẬT
1.1.1.Giải phẫu

Hình 1.1. Giải phẫu của túi mật
* Nguồn: theo Netter F. H. (2011) [31]

1.1.1.1. Túi mật
Túi mật là một túi lưu trữ mật trước khi chảy vào tá tràng. Túi mật nằm
ép sát vào mặt dưới gan trong một hố, hố túi mật. Túi mật hình quả lê, dài từ
8-10cm và rộng nhất là 3 cm, dung tích khoảng 30-50 ml. Gồm 3 phần: đáy,
thân và cổ [24], [29].
- Đáy của túi mật: là đầu tận phình to của túi, ở phía trước, nhìn ngay
thấy ở chỗ khuyết của bờ gan trước (khuyết túi mật); đối chiếu ra thành bụng,
đáy túi mật tương ứng với chỗ bờ dưới sườn bên phải gặp bờ ngoài cơ thẳng
to.

Năm 1992, Hugh mô tả tam giác gan mật là tam giác được tạo bởi cạnh
ngoài là ống túi mật và túi mật, cạnh trong là ống gan chung, cạnh trên là thùy
gan phải.


6
Trong 2 tam giác trên, tam giác gan mật được quan tâm nhiều hơn, là
chìa khóa quan trọng của các nhà phẫu thuật vùng gan mật [21].
1.1.1.4. Các thay đổi về giải phẫu của túi mật và động mạch túi mật
* Các thay đổi về giải phẫu của túi mật
- Không có túi mật: không có túi mật rất hiếm gặp với tần suất ước tính
khoảng 0,02% [59], [79]. Các trường hợp này thường đi kèm với các dị dạng
khác như: thận đa nang, không có đại tràng lên, dò khí quản thực quản, hở
hàm ếch và các bệnh tim bẩm sinh.
- Nhiều túi mật: tỷ lệ ước tính khoảng 1/3800 với nhiều báo cáo trong y
văn về 2 túi mật, trường hợp có 3 túi mật rất hiếm gặp. Nhiều túi mật được
chia làm 2 nhóm [79]:
+ Nhóm thứ nhất là nhóm tách đôi của mầm túi mật với nhiều dạng 2 túi
mật nhưng chỉ có một ống túi mật đổ vào ống mật chủ (hình 1.2).

Hình 1.2. Dạng 2 túi mật xuất phát từ 1 mầm
* Nguồn: theo Karaliotas C. C. (2006) [79]

+ Nhóm thứ hai là nhóm có nhiều mầm TM. Nhóm này biểu hiện bởi có
2 hay 3 TM riêng biệt, mỗi TM có một ống TM riêng đổ vào ống mật chủ
một cách độc lập.


7


* Nguồn: theo Karaliotas C. C. (2006)[30], [79]

* Các thay đổi về giải phẫu của động mạch túi mật
- Động mạch túi mật xuất phát từ động mạch gan phải trong tam giác gan
mật. Thông thường chia làm hai nhánh; một nhánh trước cho mặt tự do của
túi mật và một nhánh sau cho mặt giường của túi mật. Khoảng 20% động
mạch này xuất phát từ động mạch gan trái hay động mạch gan giữa ngoài tam
giác gan mật và hiếm gặp hơn là xuất phát từ ĐM gan chung (hình 1.6. a→d).


9

a. ĐM túi mật xuất phát từ ĐM gan phải ngoài tam giác gan mật.
b. ĐM túi mật xuất phát từ ĐM gan giữa- có thể từ ĐM gan trái.
c. ĐM túi mật xuất phát từ ĐM gan chung- chạy trước ống gan chung.
d. Xuất phát từ ĐM vị tá tràng - đi trước ống mật chủ.

e. Xuất phát từ ĐM thân tạng- hay trực tiếp từ ĐM chủ bụng.
f. Xuất phát từ ĐM gan phải khác thường xuất phát từ ĐM mạc treo tràng
trên.
g. Xuất phát từ tam giác gan mật từ ĐM gan phải khác thường.

h→k: 2 ĐM túi mật.
Hình 1.6. Các thay đổi về giải phẫu của động mạch túi mật
* Nguồn: theo Karaliotas C. C. (2006) [79]


10
- Các thay đổi của động mạch túi mật bao gồm xuất phát từ động mạch
vị tá tràng, động mạch thân tạng, hay trực tiếp từ động mạch chủ bụng là hiếm

1.2.2. Cơ chế bệnh sinh
Người ta cho rằng, sự kiện đầu tiên trong chuỗi các sự kiện gây
VTMCDS là tắc nghẽn đường bài xuất của túi mật. Điều này dẫn đến tăng áp
lực trong lòng túi mật, túi mật to lên, thành phù nề mà có thể tiến triển thành
tắc nghẽn hồi lưu tĩnh mạch và bạch mạch của thành túi mật làm cho túi mật
trở nên phù nề, tăng áp lực trong túi mật. Các thay đổi hoá học của mật tù
đọng trong túi mật và thỉnh thoảng là nhiễm khuẩn đã gây ra tổn thương thành
túi mật. Khi túi mật phù nề, một số vùng của thành túi mật không nhận đủ
máu và thiếu oxy gây chết tế bào. Một số các chất trung gian tiềm tàng đã
được nhận biết bao gồm: mật bão hoà cholesterol, lysolecithin, phospholipase
A và prostaglandin. Tăng sản xuất prostaglangdin được xem là vai trò mấu
chốt làm tăng qua trình viêm nhiễm và các yếu tố làm giảm sản xuất
prostaglangdin đã chứng tỏ khả năng ngăn chặn phản ứng viêm và giảm đau
do VTMCDS [48], [51], [114], [127].
Mật là vô khuẩn trong giai đoạn đầu của VTMCDS và nhiễm khuẩn
được cho là thứ phát. Trong thực tế, mặc dù VTMCDS được xem là một
nhiễm khuẩn, cấy dịch mật chỉ dương tính với tỷ lệ từ 20%-75%. Các vi
khuẩn thường nuôi cấy được là các vi khuẩn ruột bao gồm: Escherichia coli,
Klebsiella và Enterococcus [48], [51], [127].
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng
1.2.3.1. Triệu chứng toàn thân
- Sốt thường sốt nhẹ khoảng 38 0C, nếu sốt cao phải nghĩ đến biến chứng
của VTMCDS [25], [93]. Tỷ lệ sốt cao > 380C chiếm khoảng 30%[125]
- Mạch nhanh thường trên 80 lần/phút, có khi mạch nhanh nhỏ khó bắt
nếu bệnh nhân bị choáng nhiễm trùng.
- Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.


12
1.2.3.2. Triệu chứng cơ năng

- Vàng da: là dấu hiệu không điển hình của viêm túi mật cấp. Khoảng
15% các trường hợp viêm túi mật cấp có biểu hiện vàng da. Da bệnh nhân
thường vàng nhẹ (Bilirubin máu < 4mg%) [6]. Nguyên nhân của vàng da có
thể là:
+ Viêm túi mật kết hợp với sỏi đường mật.
+ Viêm gan kết hợp với viêm túi mật.
+ Hội chứng Mirizzi.
+ Viêm hoại tử túi mật, viêm phúc mạc mật.
- Cảm ứng phúc mạc khi có biến chứng thấm mật phúc mạc, viêm phúc
mạc mật.
1.2.4. Triệu chứng cận lâm sàng
- Công thức máu: bạch cầu tăng, công thức bạch cầu chuyển trái [25].
Nhìn chung tỷ lệ bạch cầu tăng >10G/L dao động từ 50,9% - 90,8 % giữa các
nghiên cứu [5], [27], [45], [58], [68].
- Siêu âm bụng: hiện nay siêu âm là phương pháp hữu hiệu để chẩn
đoán viêm túi mật cấp nói riêng và bệnh lý gan mật nói chung. Siêu âm có độ
nhạy 97% và độ đặc hiệu 76% trong chẩn đoán viêm túi mật cấp [74].
Dấu hiệu của viêm túi mật cấp do sỏi trên siêu âm bao gồm [83]:
+ Kích thước túi mật lớn (≥ 8cm chiều dọc, ≥ 4cm chiều ngang). Tỷ lệ
này dao động từ 84,6%-100% giữa nghiên cứu [1], [5], [13], [27].
+ Thành túi mật dày (≥ 4mm). Tỷ lệ này dao động từ 85-100% giữa các
nghiên cứu [1], [5], [13], [27].
+ Dịch quanh túi mật. Tỷ lệ này dao động từ 9,2-54,7% giữa các nghiên
cứu [1], [5], [13], [45], [68].
+ Sỏi túi mật.
+ Dấu hiệu Sono-Murphy (+).
Nếu viêm túi mật mủ, dịch trong túi mật có phản âm dày hơn bình
thường. Khi túi mật hoại tử thành túi mật dày nhưng phản âm không đều, có