1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm túi mật cấp là bệnh lý viêm nhiễm cấp tính của túi mật, nguyên
nhân thường gặp là do sỏi túi mật, ngoài ra còn do nhiều nguyên nhân khác
như thiếu máu cục bộ, rối loạn vận động của túi mật và ống túi mật, tổn
thương hóa học trực tiếp, nhiễm trùng hay ký sinh trùng... [82]. 90%-95% các
trường hợp viêm túi mật cấp có sự hiện diện của sỏi, 5%-10% còn lại là viêm
túi mật cấp không do sỏi [17], [22], [36], [82], [93], [114], [127].
Bệnh lý sỏi đường mật rất phổ biến ở Việt Nam, về vị trí sỏi: trước đây
sỏi túi mật có tỷ lệ thấp 10%, sỏi ống mật chủ rất cao 80% và sỏi đường mật
trong gan khá cao 30-50%. Các tỷ lệ này hiện nay đang thay đổi với ưu thế là
bệnh lý sỏi túi mật [17] và người ta cũng nhận thấy tỷ lệ viêm túi mật cấp do
sỏi ngày càng tăng [82].
Jean-Louis Petit là người đề xuất ra phẫu thuật túi mật vào năm 1733 đã
đề nghị lấy sỏi mật và dẫn lưu túi mật. Sau đó John Stough Bobbs năm 1867
đề nghị mổ lấy sỏi túi mật mà không dẫn lưu túi mật. Năm 1882, Carl
Langenburch một phẫu thuật viên người Đức đã tiến hành thành công trường
hợp cắt túi mật mở đầu tiên để điều trị bệnh lý sỏi túi mật và trong 100 năm
sau đó cắt túi mật mở đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong điều trị bệnh lý sỏi
túi mật [119].
Với sự ra đời của phẫu thuật nội soi, năm 1985 tại Đức, Erich Muhe đã
mổ thành công trường hợp cắt túi mật nội soi đầu tiên trên thế giới [92],
[100], và năm 1987 tại Lyon (Pháp), Philip Mouret đã tiến hành thành công
trường hợp cắt túi mật nội soi đầu tiên của mình [102]. Phẫu thuật nội soi
mang lại nhiều ưu điểm cho bệnh nhân so với phẫu thuật mở như: ít đau sau
mổ, ít nhiễm trùng vết mổ, nhanh trung tiện trở lại, thời gian nằm viện ngắn,
sớm quay trở lại lao động, tính thẩm mỹ cao... nên nó nhanh chóng được chấp
nhận và trở thành tiêu chuẩn vàng mới trong điều trị các bệnh lý của túi mật




3
bệnh lý viêm túi mật cấp do sỏi [10], [39], [47], [56] tuy nhiên đây vẫn là một
phẫu thuật khó, tỷ lệ tai biến và chuyển mổ mở còn cao đòi hỏi phẫu thuật
viên nhiều kinh nghiệm và các thay đổi kỹ thuật cần thiết. Chính vì vậy, việc
nghiên cứu phẫu thuật nội soi điều trị viêm túi mật cấp do sỏi là một vấn đề
cấp thiết. Vấn đề là: mổ vào thời điểm nào sẽ đưa lại kết quả tốt nhất, các yếu
tố nào ảnh hưởng đến kết quả và dẫn đến phải thay đổi kỹ thuật mổ thông
thường là vấn đề cần nghiên cứu do đó chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên
cứu phẫu thuật cắt túi mật nội soi trong điều trị viêm túi mật cấp do sỏi”
nhằm các mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu thời điểm phẫu thuật và các yếu tố ảnh hưởng đến kỹ
thuật mổ cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp do sỏi.
2. Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật cắt túi mật nội soi điều trị
viêm túi mật cấp do sỏi và một số yếu tố liên quan đến kết quả.


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG CỦA TÚI MẬT
1.1.1.Giải phẫu

Hình 1.1. Giải phẫu của túi mật
* Nguồn: theo Netter F. H. (2011) [31]

1.1.1.1. Túi mật
Túi mật là một túi lưu trữ mật trước khi chảy vào tá tràng. Túi mật nằm
ép sát vào mặt dưới gan trong một hố, hố túi mật. Túi mật hình quả lê, dài từ

và 1 phần từ nhánh gan của thân X trước [29].
1.1.1.3.Tam giác gan mật
Năm 1890, Jean-Francois Calot, phẫu thuật viên người Pháp đã xác
định một vùng giải phẫu hình tam giác được gọi là tam giác túi mật gan (tam
giác Calot). Tam giác này giới hạn bởi cạnh ngoài là ống túi mật, cạnh trong
là ống gan chung, cạnh trên là động mạch túi mật.
Năm 1992, Hugh mô tả tam giác gan mật là tam giác được tạo bởi cạnh
ngoài là ống túi mật và túi mật, cạnh trong là ống gan chung, cạnh trên là thùy
gan phải.


6
Trong 2 tam giác trên, tam giác gan mật được quan tâm nhiều hơn, là
chìa khóa quan trọng của các nhà phẫu thuật vùng gan mật [21].
1.1.1.4. Các thay đổi về giải phẫu của túi mật và động mạch túi mật
* Các thay đổi về giải phẫu của túi mật
- Không có túi mật: không có túi mật rất hiếm gặp với tần suất ước tính
khoảng 0,02% [59], [79]. Các trường hợp này thường đi kèm với các dị dạng
khác như: thận đa nang, không có đại tràng lên, dò khí quản thực quản, hở
hàm ếch và các bệnh tim bẩm sinh.
- Nhiều túi mật: tỷ lệ ước tính khoảng 1/3800 với nhiều báo cáo trong y
văn về 2 túi mật, trường hợp có 3 túi mật rất hiếm gặp. Nhiều túi mật được
chia làm 2 nhóm [79]:
+ Nhóm thứ nhất là nhóm tách đôi của mầm túi mật với nhiều dạng 2 túi
mật nhưng chỉ có một ống túi mật đổ vào ống mật chủ (hình 1.2).

Hình 1.2. Dạng 2 túi mật xuất phát từ 1 mầm
* Nguồn: theo Karaliotas C. C. (2006) [79]

+ Nhóm thứ hai là nhóm có nhiều mầm TM. Nhóm này biểu hiện bởi có

c. Hướng bình thường của ống túi mật
d. Ống túi mật ngắn hay không có

e. Hướng đi hình xoắn ốc phía trước đổ vào bờ trái ống gan chung
f. Hướng đi hình xoắn ốc phía sau đổ vào bờ phải ống gan chung
Hình 1.5. Các dạng thay đổi về chỗ hợp nhau của ống túi mật và ống gan chung
* Nguồn: theo Karaliotas C. C. (2006)[30], [79]

* Các thay đổi về giải phẫu của động mạch túi mật
- Động mạch túi mật xuất phát từ động mạch gan phải trong tam giác gan
mật. Thông thường chia làm hai nhánh; một nhánh trước cho mặt tự do của
túi mật và một nhánh sau cho mặt giường của túi mật. Khoảng 20% động
mạch này xuất phát từ động mạch gan trái hay động mạch gan giữa ngoài tam
giác gan mật và hiếm gặp hơn là xuất phát từ ĐM gan chung (hình 1.6. a→d).


9

a. ĐM túi mật xuất phát từ ĐM gan phải ngoài tam giác gan mật.
b. ĐM túi mật xuất phát từ ĐM gan giữa- có thể từ ĐM gan trái.
c. ĐM túi mật xuất phát từ ĐM gan chung- chạy trước ống gan chung.
d. Xuất phát từ ĐM vị tá tràng - đi trước ống mật chủ.

e. Xuất phát từ ĐM thân tạng- hay trực tiếp từ ĐM chủ bụng.
f. Xuất phát từ ĐM gan phải khác thường xuất phát từ ĐM mạc treo tràng
trên.
g. Xuất phát từ tam giác gan mật từ ĐM gan phải khác thường.

h→k: 2 ĐM túi mật.
Hình 1.6. Các thay đổi về giải phẫu của động mạch túi mật

tính của túi mật. Túi mật cương huyết, phù nề, vi khuẩn và bạch cầu đa nhân


11
xâm nhập vào lớp niêm mạc, dẫn đến hoại tử niêm mạc và thành túi mật [36].
Nguyên nhân do sỏi túi mật.
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh
Người ta cho rằng, sự kiện đầu tiên trong chuỗi các sự kiện gây
VTMCDS là tắc nghẽn đường bài xuất của túi mật. Điều này dẫn đến tăng áp
lực trong lòng túi mật, túi mật to lên, thành phù nề mà có thể tiến triển thành
tắc nghẽn hồi lưu tĩnh mạch và bạch mạch của thành túi mật làm cho túi mật
trở nên phù nề, tăng áp lực trong túi mật. Các thay đổi hoá học của mật tù
đọng trong túi mật và thỉnh thoảng là nhiễm khuẩn đã gây ra tổn thương thành
túi mật. Khi túi mật phù nề, một số vùng của thành túi mật không nhận đủ
máu và thiếu oxy gây chết tế bào. Một số các chất trung gian tiềm tàng đã
được nhận biết bao gồm: mật bão hoà cholesterol, lysolecithin, phospholipase
A và prostaglandin. Tăng sản xuất prostaglangdin được xem là vai trò mấu
chốt làm tăng qua trình viêm nhiễm và các yếu tố làm giảm sản xuất
prostaglangdin đã chứng tỏ khả năng ngăn chặn phản ứng viêm và giảm đau
do VTMCDS [48], [51], [114], [127].
Mật là vô khuẩn trong giai đoạn đầu của VTMCDS và nhiễm khuẩn
được cho là thứ phát. Trong thực tế, mặc dù VTMCDS được xem là một
nhiễm khuẩn, cấy dịch mật chỉ dương tính với tỷ lệ từ 20%-75%. Các vi
khuẩn thường nuôi cấy được là các vi khuẩn ruột bao gồm: Escherichia coli,
Klebsiella và Enterococcus [48], [51], [127].
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng
1.2.3.1. Triệu chứng toàn thân
- Sốt thường sốt nhẹ khoảng 38 0C, nếu sốt cao phải nghĩ đến biến chứng
của VTMCDS [25], [93]. Tỷ lệ sốt cao > 380C chiếm khoảng 30%[125]
- Mạch nhanh thường trên 80 lần/phút, có khi mạch nhanh nhỏ khó bắt

khám khiến cho bệnh nhân rất đau nên bệnh nhân phải ngừng thở, dấu hiệu
này cũng có thể phát hiện bởi đầu dò siêu âm khi thăm khám siêu âm ổ bụng.
Dấu hiệu này dao động từ 48- 65% giữa các nghiên cứu [125].


13
- Vàng da: là dấu hiệu không điển hình của viêm túi mật cấp. Khoảng
15% các trường hợp viêm túi mật cấp có biểu hiện vàng da. Da bệnh nhân
thường vàng nhẹ (Bilirubin máu < 4mg%) [6]. Nguyên nhân của vàng da có
thể là:
+ Viêm túi mật kết hợp với sỏi đường mật.
+ Viêm gan kết hợp với viêm túi mật.
+ Hội chứng Mirizzi.
+ Viêm hoại tử túi mật, viêm phúc mạc mật.
- Cảm ứng phúc mạc khi có biến chứng thấm mật phúc mạc, viêm phúc
mạc mật.
1.2.4. Triệu chứng cận lâm sàng
- Công thức máu: bạch cầu tăng, công thức bạch cầu chuyển trái [25].
Nhìn chung tỷ lệ bạch cầu tăng >10G/L dao động từ 50,9% - 90,8 % giữa các
nghiên cứu [5], [27], [45], [58], [68].
- Siêu âm bụng: hiện nay siêu âm là phương pháp hữu hiệu để chẩn
đoán viêm túi mật cấp nói riêng và bệnh lý gan mật nói chung. Siêu âm có độ
nhạy 97% và độ đặc hiệu 76% trong chẩn đoán viêm túi mật cấp [74].
Dấu hiệu của viêm túi mật cấp do sỏi trên siêu âm bao gồm [83]:
+ Kích thước túi mật lớn (≥ 8cm chiều dọc, ≥ 4cm chiều ngang). Tỷ lệ
này dao động từ 84,6%-100% giữa nghiên cứu [1], [5], [13], [27].
+ Thành túi mật dày (≥ 4mm). Tỷ lệ này dao động từ 85-100% giữa các
nghiên cứu [1], [5], [13], [27].
+ Dịch quanh túi mật. Tỷ lệ này dao động từ 9,2-54,7% giữa các nghiên
cứu [1], [5], [13], [45], [68].

- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) gan mật:
Giá trị chẩn đoán của CLVT không cao hơn siêu âm trong VTMCDS,
nhưng cao hơn trong các biến chứng của viêm túi mật. CLVTcũng được chỉ
định khi cần loại trừ một bệnh lý khác có bệnh cảnh tương tự VTMC [6]. Ưu
thế của chụp CLVT trong VTMCDS là có thể xác định tình trạng ngấm thuốc
cản quang của thành túi mật. Trong VTMCDS chưa hoại tử thành túi mật dày
ngấm thuốc cản quang mạnh, đồng nhất. Ở giai đoạn hoại tử, thành túi mật
ngấm thuốc không đều và có khi thấy kèm theo hình ảnh bọt khí [18]. Hình
ảnh CLVT của VTMCDS bao gồm [83]: túi mật lớn, thành túi mật dày, dịch
quanh túi mật, các đường kẻ sọc tăng âm ở lớp mỡ quanh túi mật.
1.2.5. Chẩn đoán viêm túi mật cấp do sỏi
1.2.5.1. Chẩn đoán xác định: dựa vào các tiêu chuẩn chẩn đoán của Tokyo
Guidelines 2007 [83] bao gồm:
* Các dấu hiệu viêm nhiễm toàn thân: sốt. tăng bạch cầu.
* Các dấu hiệu viêm nhiễm tại chỗ: đau bụng HSP, vùng HSP sờ có
khối, ấn đau hoặc có phản ứng, dấu hiệu Murphy (+) khi túi mật không lớn.
* Dấu hiệu hình ảnh của VTMCDS.
Chẩn đoán xác định viêm túi mật cấp khi:
- Có 1 dấu hiệu viêm nhiễm toàn thân và 1 dấu hiệu viêm nhiễm tại chỗ.
- Hoăc chẩn đoán hình ảnh xác định VTMCDS.
- Cập nhật năm 2013: chẩn đoán xác định khi có đầy đử cả 3 dấu hiệu
[73].
1.2.5.2. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm đường mật cấp: BN biểu hiện sốt cao, vàng da, vàng mắt, siêu
âm thấy có dãn đường mật và có sỏi đường mật.
- Thủng ổ loét dạ dày-tá tràng: BN thường có tiền sử đau loét, đau đột
ngột dữ dội vùng TV, X-quang bụng đứng có liềm hơi dưới cơ hoành.


16

* Giai đoạn 3
Ống túi mật tiếp tục bị tắc nghẽn làm cho vách túi mật luôn căng. Vi
trùng phát triển và triệu chứng viêm phúc mạc xuất hiện.
Phản ứng thành bụng, co cứng và cảm ứng dội xuất hiện rõ ở HSP. BN
có thể sốt cao, bạch cầu tăng. Các vùng khác của bụng mềm khi sờ nắn, tuy
nhiên tình trạng toàn thân nặng, với dấu hiệu nhiễm độc.
Tiên lượng: VTMC có thể lui dần hay tiến triển đến thủng túi mật.
* Giai đoạn 4
Túi mật được nuôi dưỡng bởi động mạch TM và đôi khi bởi các nhánh
nhỏ của động mạch gan ở vùng giường TM. Đây là các nhánh động mạch tận,
do đó khi TM căng quá mức, máu động mạch không đến được, những đốm
hoại tử sẽ xuất hiện trên thành TM, qua đó mật, mủ và vi trùng bắt đầu vào ổ
bụng. Khi TM thủng, dịch có thể chảy tự do vào ổ phúc mạc gây viêm phúc
mạc, hoặc khu trú lại bởi ruột, mạc nối và gan tạo nên ổ mủ khu trú.
Trung bình TM sẽ bị thủng sau 48–72 giờ bị tắc nghẽn hoàn toàn. Tuy
nhiên nếu lòng động mạch đã hẹp sẵn do bệnh, các bệnh tạo keo, viêm tắc
động mạch (thường gặp ở người lớn tuổi)... thì có thể thủng sớm hơn. Do đó
các bệnh nhân lớn tuổi, hoặc bị VTMCDS thì cần điều trị phẫu thuật sớm hơn.
Kháng sinh không ngăn được sự căng dãn và thủng TM vì không đến được bên
trong TM bị tắc nghẽn [22].
1.2.7. Điều trị viêm túi mật cấp do sỏi
1.2.7.1. Điều trị nội khoa
* Điều trị nội khoa bao gồm:
- Bồi phụ nước và điện giải.
- Kháng sinh phổ rộng, liều cao: thường sử dụng kháng sinh cefalosporin
thế hệ thứ III, trong trường hợp nặng có thể phối hợp với nhóm Immidazone.
- Cho thuốc giảm đau, hạ sốt.


18


Biểu đồ 1.1. Thái độ điều trị viêm túi mật cấp
* Nguồn: Yusoffi. F. (2003) [127]

1.2.8. Các chỉ số đánh giá mức độ nặng và thái độ xử trí viêm túi mật cấp
do sỏi theo Tokyo guidelines 2007 và cập nhật năm 2013
1.2.8.1. Các chỉ số đánh giá mức độ nặng
Tokyo guidelines 2007 chia mức độ nặng của VTMCDS thành 3 mức:
nhẹ (Grade I), trung bình (Grade II) và nặng (Grade III) [74], [126].
* Mức độ nhẹ (Grade I): VTMCDS ở người khỏe mạnh, không có suy
tạng, mức độ viêm nhiễm của túi mật ở mức độ nhẹ kiến cho có thể dễ dàng
cắt túi mật an toàn và dễ dàng. Khi không có các chỉ số của mức độ trung
bình và nặng.
* Mức độ trung bình (Grade II): Khi có bất cứ 1 trong các dấu hiệu sau:
- Bạch cầu ≥ 18 000/mm3.
- Sờ thấy túi mật lớn.
- Thời gian khởi bệnh > 72 giờ.


20
- Tình trạng viêm nhiễm tại chỗ nặng nề (viêm phúc mạc mật, áp xe
quanh túi mật, áp xe gan, viêm túi mật hoại tử, viêm túi mật khí thũng).
* Mức độ nặng (Grade III): có kèm theo suy chức năng bất cứ 1 trong
các tạng sau.
- Suy tuần hoàn (tụt huyết áp cần điều trị với Dopamin với liều ≥ 5
µg/kg/phút hoặc phải sử dụng Dobutamin).
- Suy chức năng thần kinh (giảm tri giác).
- Suy hô hấp.
- Suy thận (thiểu niệu, Creatinin máu > 2mg/dl.
- Suy gan.

+ Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch kéo dài.
+ Suy giảm miễn dịch mạn tính (dùng thuốc ức chế miễn dịch sau ghép
tạng).
+ Không thể đến ngay cơ sở phẫu thuật (ở hải đảo xa xôi...).
+ Cắt túi mật nội soi kết hợp khi có chỉ định PTNS vì các bệnh lý khác.
- Viêm túi mật không do sỏi.
- Polyp túi mật có kích thước trên 1cm.
- Túi mật sứ hóa.
1.3.1.2. Chống chỉ định
- Chống chỉ định tuyệt đối [128]:
+ Không thể gây mê.
+ Rối loạn đông máu, xơ gan nặng.
+ Nghi ngờ ung thư túi mật.
- Chống chỉ định tương đối [128]:
+ Đang bị viêm tụy cấp.
+ Phụ nữ trong thời kỳ mang thai.
+ Xơ gan có/ hoặc tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
+ Dò túi mật ruột.


22
+ Béo phì.
1.3.2. Các nghiên cứu phẫu thuật cắt túi mật nội soi trong điều trị viêm
túi mật cấp do sỏi
1.3.2.1. Các nghiên cứu trên thế giới
Ngày nay, PTCTMNS đã được công nhận là phẫu thuật lựa chọn để điều
trị bệnh lý sỏi túi mật với các ưu điểm so với phẫu thuật mở như: thời gian mổ
ngắn, ít đau sau mổ, sớm có nhu động ruột trở lại, rút ngắn thời gian nằm
viện, sớm quay trở lại công việc và tính thẩm mỹ cao [8], [16], [39], [71],
[96]. Tuy nhiên, trong thời gian đầu, VTMCDS được xem là một chống chỉ

Việc thực hiện phẫu thuật CTMNS vào thời điểm nào là một vấn đề còn
bàn cãi. Thực hiện phẫu thuật này trong giai đoạn sớm ngay cả với PTV có
kinh nghiệm cũng đưa lại tỷ lệ mổ mở cao [82], [98], [109]. Tỷ lệ này là 6%35% [88], [102].
Bảng 1.1. Tỷ lệ chuyển mổ mở của các nghiên cứu
Tác giả
Johansson M. (2005) [77]
Kolla S. B. (2004) [84]
Lai P. B. S. (1998) [85]
Lo C. M. (1998) [88]
Tất cả các nghiên cứu

Chuyển mổ mở
Nhóm sớm
Nhóm muộn
23 / 74 (31)
20 / 69 (29)
5 / 20 (25)
5 / 20 (25)
11 / 53 (21)
11 / 46 (24)
5 / 48 (10)
9 / 45 (20)
44 / 195 (26,3)
45 / 180 (23,7)

*Nguồn: theo Gurusamy K. (2009) [72]

Bảng 1.2. Tỷ lệ tổn thương đường mật
Tác giả
Johansson M. (2005) [77]

biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm. Tỷ lệ này ở nhóm sớm là 0,5%, nhóm
muộn là 1,4% (p=0,54). Có khuynh hướng hay gặp biến chứng rò mật sau mổ
cần phải điều trị bằng nội soi cắt cơ thắt ở nhóm sớm nhưng không đạt mức
có ý nghĩa thống kê (3,2% và 0%, p
18,4

2,9

13,6

[101]
Sakran I.F.

n=105
0

n=59
0

[105]

n=14

n=26

[66]
Qureshi A.

Tỷ lệ biến chứng (%)
≤ 72
> 72
p

Thời gian nằm viện (ngày)

6,5

9,5

0,01

8,8

17,7

0,02

0,012

1,9

10,2

0,026

2,34

3,93

ns

7,1

8,3