1
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1. Đặt vấn đề
Viêm túi mật cấp là bệnh lý viêm nhiễm cấp tính của túi mật,
90%-95% các trường là do sỏi túi mật [17], [22], [36], [82], [93],
[114], [127].
Điều trị viêm túi mật cấp do sỏi bao gồm các phương pháp nội
khoa và ngoại khoa. Trong thời kỳ đầu triển khai phẫu thuật nội soi,
viêm túi mật cấp được xem là một chống chỉ định của phẫu thuật cắt
túi mật nội soi. nó được điều trị nội khoa và cắt túi mật nội soi được
tiến hành sau 6 – 8 tuần khi tình trạng viêm nhiễm đã ổn định [55],
[68], [84], [85], [88].
Hiện nay bệnh lý này không phải là chống chỉ định của phẫu
thuật cắt túi mật nội soi nữa [10], [39], [47], [56]. Vấn đề là: mổ vào
thời điểm nào sẽ đưa lại kết quả tốt nhất, các yếu tố nào ảnh hưởng
đến kết quả và làm thay đổi kỹ thuật mổ thông thường là vấn đề cần
nghiên cứu do đó chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu thời điểm phẫu thuật và các yếu tố ảnh hưởng
đến kỹ thuật mổ cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp do sỏi.
2. Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật cắt túi mật nội soi
điều trị viêm túi mật cấp do sỏi và một số yếu tố liên quan đến kết
quả.
2. Tính cấp thiết của đề tài
Phẫu thuật cắt túi mật nội soi ngày nay đã được áp dụng để
điều trị viêm túi mật cấp do sỏi. Vấn đề chọn thời điểm mổ thích hợp
để giảm bớt khó khăn trong mổ, giảm tỷ lệ tai biến, biến chứng và tỷ
lệ chuyển mổ mở. Tìm hiểu các yếu tố tiên lượng đến tính chất khó
khăn của phẫu thuật cũng như đưa ra những chi tiết kỹ thuật nhằm


2

vào gan. Ở đây có nhiều tĩnh mạch cửa phụ chạy qua. ống túi mật
nằm sát cạnh ống gan. Nhưng khi ta kéo gan lên trên để mổ thì ta
thấy ống gan, ống túi mật và thùy gan phải tạo nên một tam giác gan
mật. Lúc thường tam giác này chỉ là một khe hẹp. Trong trường hợp
viêm túi mật cấp, ranh giới giữa các thành phần trong tam giác gan
mật khó xác định tăng nguy cơ tai biến.
1.2. BỆNH VIÊM TÚI MẬT CẤP DO SỎI
1.2.5. Chẩn đoán viêm túi mật cấp do sỏi
1.2.5.1. Chẩn đoán xác định: dựa vào các tiêu chuẩn chẩn
đoán của Tokyo Guidelines 2007 [83] bao gồm:
* Các dấu hiệu viêm nhiễm toàn thân: sốt. tăng bạch cầu.
* Các dấu hiệu viêm nhiễm tại chỗ: đau bụng HSP, vùng HSP
sờ có khối, ấn đau hoặc có phản ứng, dấu hiệu Murphy (+) khi túi
mật không lớn.
* Dấu hiệu hình ảnh của viêm túi mật cấp do sỏi.
Chẩn đoán xác định viêm túi mật cấp khi:
- Có 1 dấu hiệu viêm nhiễm toàn thân và 1 dấu hiệu viêm
nhiễm tại chỗ.
- Hoăc chẩn đoán hình ảnh xác định viêm túi mật cấp do sỏi.
- Cập nhật năm 2013: chẩn đoán xác định khi có đầy đử cả 3
dấu hiệu [73].
1.3. PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT NỘI SOI
1.3.1. Chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật cắt túi
mật nội soi
1.3.1.1. Chỉ định
- Sỏi túi mật có triệu chứng:
+ Cơn đau quặn gan.
+ Viêm túi mật cấp.



2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu
- Được chẩn đoán viêm túi mật cấp do sỏi.
- Chẩn đoán giải phẫu bệnh sau mổ xác nhận là viêm túi mật
cấp do sỏi.
- Được tiến hành phẫu thuật cắt túi mật nội soi trong quá trình
điều trị.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Viêm túi mật cấp do sỏi có chống chỉ định với phẫu thuật nội
soi.
- Viêm túi mật cấp do sỏi có biến chứng đám quánh hay áp xe
túi mật xác định bằng lâm sàng và siêu âm.
- Viêm túi mật cấp do sỏi kèm sỏi đường mật trong và ngoài
gan.
- Viêm túi mật cấp do sỏi có kèm u đường mật, u tụy, u dạ dày.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Phương pháp
- Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang có phân tích.
2.2.2. Thiết kế mẫu nghiên cứu
- Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu theo tỷ lệ :
p (1 − p )
n = Z (21−α / 2) .
d2
Trong đó n là cỡ mẫu, α=0,05 → Z= 1,96 chọn d=0,06,
ứng với p= 6%, 7,6% và 10,6% [12] ta tính được các n tương ứng là
60, 75 và 101, chọn cỡ mẫu = 103.


6
2.3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU CỤ THỂ
2.3.1. Nghiên cứu đặc điểm chung, lâm sàng và cận lâm sang

- Dữ liệu thu thập được trong nghiên cứu được xử lý bằng
phần mềm SPSS 16.0 For Windows.
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN, THỜI ĐIỂM PHẪU THUẬT VÀ
CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KỸ THUẬT MỔ (n = 103)
3.1.1. Đặc điểm chung
Tuổi trung bình là 54,4 ± 14,7 (Min: 23, max: 84), Tỷ lệ
nữ/nam = 2/1
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng
3.1.2.3.Triệu chứng thực thể
Bảng 3.5. Triệu chứng thực thể
Triệu chứng thực thể

n

Tỷ lệ (%)

Khám túi mật lớn

18

17,5

Ấn túi mật đau

103

100

Phản ứng HSP

> 80 UI/L

14

13,9

Bilirubin

> 19 µmol/l

14

13,9

Glucoza

> 7 mmol/l

7

6,8

Có 2 bệnh nhân không làm xét nghiệm sinh hóa máu.


8

3.1.3.4. Siêu âm
Bảng 3.9. Đặc điểm siêu âm
Siêu âm


≥ 10 mm

52

50,5

Vị trí sỏi

Cổ, ốngTM

34

33,0

Dịch quanh túi mật

(+)

13

12,6

3.1.3.5. Giải phẫu bệnh lý
Bảng 3.10. Kết quả giải phẫu bệnh
GPB
Viêm cấp
Hoại tử

n (%)


11,7%

5,3%

0%

16,7%

p

0,123

3.1.5. Thời điểm phẫu thuật
Bảng 3.12. Thời điểm phẫu thuật
Thời điểm phẫu thuật

n

Tỷ lệ (%)

Nhóm 1

19

18,4

Nhóm 2

18

100

18

19

63

97,1%

100%

100%

95,5%

3

0

0

3

2,9%

0%

0%



Bảng 3.20. Diễn biến hậu phẫu
Nhóm
Nhóm
Tổng
1
2

Nhóm
3

Thời gian dùng

2,15

1,67

1,88

2,37

giảm đau (ngày)

(0,99)

(1,19)

(0,49)

(0,99)


hậu phẫu (ngày)

(0,57)

(0,38)

(0,39)

(0,65)

p
0,014
0,002
0,408

Nhận xét: Có mối liên quan giữa thời điểm phẫu thuật với ngày
dùng thuốc giảm đau sau mổ (p=0,014) và thời gian có trung tiện sau
mổ (p=0,002) (Anova test).
3.2.3. Các tai biến trong mổ ( n = 99)
Bao gồm cả 1 trường hợp tổn thương đường mật phát hiện
trong mổ phải chuyển sang mổ mở.


10
Bảng 3.22. Các tai biến trong mổ
Tai biến trong mổ

n (%)


7,1%

0%

5,6%

9,5%

3

0

0

3

3,0%

0%

0%

4,8%

Tổn thương

1

0


0%

9,5%

Không

Thủng TM
Chảy máu
Có

3.2.4. Chuyển mổ mở
Bảng 3.23. Chuyến mổ mở và lý do
Chuyển mổ mở & Lý do

n

Nhóm 1

Nhóm 2

Nhóm 3

Chuyến mổ mở

5

1

1


0

Lý
do

3.2.5. Biến chứng sau mổ và phương pháp xử trí
Bảng 3.24. Biến chứng sau mổ
Biến chứng sau mổ
n (%)
Nhóm 1
Nhóm 2
83
18
16
Không
84,7%
100,0%
94,1%
Nhiễm trùng
14
0
1
vết mổ
14,3%
0%
5,9%
Có
Rò mật sau
1
0

Có sốt

Khám TM
lớn
Phản ứng
HSP

(+)
(+)

VTMC

VTM
hoại tử

15

6

16,5%

50%

36

10

39,6%

83,3%

mức độ tổn thương túi mật
VTM
hoại
p
tử
3
4
(+)
0.002
3,3% 36,4%
10
4
(+)
0,044
11,1% 36,4%
8
6
(+)
0.001
8,9% 54,5%
81
6
(+)
0,007
90,0% 54,5%
liên quan giữa đường máu >7mmol/l (p=

Triệu chứng cận lâm sàng

Sinh

64,35 ± 12,13
Thời điểm mổ
Nhóm 3
70,84 ± 16,22
≥ 4mm
67,67 ± 16,41
Không
65,75 ± 15,09
Phản ứng HSP
Có
87,17 ± 20,48
Không
63,29 ± 12,05
Sờ thấy TM
Có
83,83 ± 21,31
Không
64,67 ± 13,12
Sỏi kẹt cổ TM
Có
72,00 ± 20,51

p
0,041
0,002
0,001
0,001
0,071



8
5
SGPT
> 80 UI/L
9,8%
35,7%
6
4
GPB
Hoại tử
60,0%
40,0%

p
0,044
0,001
0,014
0,021
0,007

CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN, THỜI ĐIỂM PHẪU THUẬT VÀ
CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KỸ THUẬT.
4.1.1. Đặc điểm chung
4.1.1.1. Tuổi
Tuổi trung bình là 54,4 ± 14,7 tuổi Độ tuổi >40 chiếm 83,5%
(bảng 3.1). Kết quả của chúng tôi phù hợp với đa số các nghiên cứu
trong và ngoài nước khác. Nhìn chung độ tuổi trung bình dao động từ
50,8- 61,3 và hay gặp ở độ tuổi trên 40 [1], [5], [10], [56], [63].
Điều này có thể giải thích là do Cholecystokinin bị giảm xuống

triệu chứng toàn thân, nó phụ thuộc vào sự đáp ứng của cơ thể, độc
lực của vi khuẩn, có dùng kháng sinh hay không? Các điều kiện này
thay đổi tùy từng nơi nên có xuất độ khác nhau [1], [5], [10], [12],


15
[13], [58], [68]. Theo TG13 triệu chứng sốt dao động từ 10%-62%.
[126]
4.1.2.2. Triệu chứng cơ năng
- Đau bụng: 100% các trường hợp đều có triệu chứng đau
bụng, trong đó đau HSP chiếm 87,4%, thượng vị và HSP chiếm
7,8%, thượng vị chiếm 4,9%. Các nghiên cứu khác cũng cho kết quả
tương tự với 100% lý do nhập viện là đau bụng trong đó đau bụng
HSP dao động từ 93,5% - 100%.[5], [12], [13], [68]. Theo Tokyo
Guilines 2013 ( TG 13)[125] thì dấu hiệu lâm sàng tiêu biểu nhất của
VTMCDS là đau bụng.
4.1.2.3. Triệu chứng thực thể
Sờ thấy TM lớn gặp với tỷ lệ 17,5%. Nhìn chung tỷ lệ sờ thấy
TM của chúng tôi ít hơn các tác giả khác. Tỷ lệ này tùy thuộc vào
tình trạng BN gầy hay béo, thành bụng dày hay mỏng. Các BN già
hoặc gầy thì rất dễ khám TM lớn, các BN mập thành bụng dày, đau
với tăng cảm giác da, co cứng, phản ứng vùng HSP thì rất khó phát
hiện triệu chứng này [5], [10], [12], [13], [46]. Theo TG 13 thì tỷ lệ
sờ thấy TM dao động từ 14-25% [125].
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng
4.1.3.3. Men gan
- Tỷ lệ men gan > 80UI/l là 13,9%. Tỷ lệ tăng men gan của
chúng tôi tương đương với tỷ lệ này của Neri V (7,8%.) và
Gourgiotis S. (tăng SGOT là 11,4% và SGPT là 17,4%), thấp hơn
của Nguyễn văn Hải (45,5%) và Lê Quang Minh (36%) [12], [27],

sự khác biệt giữa 3 nhóm và quyết định sự khác biệt này là được mổ
trong vòng 24 giờ đầu. Thời gian có trung tiện không có sự khác biệt
giữa nhóm 1 và 2 nhưng cả 2 nhóm này đều nhanh có trung tiện hơn
nhóm 3 chứng tỏ nếu được mổ trong vòng 72 giờ đầu thì lưu thông


17
ruột sẽ hồi phục sớm hơn (Bảng 3.20). Tỷ lệ tai biến (p=0,037) và
biến chứng sớm sau mổ (p= 0,024) cũng có mối liên quan với thời
điểm phẫu thuật (Bảng 3.22 và 3.24), tỷ lệ này nổi trội ở nhóm mổ
sau 72 giờ và ít nhất ở nhóm mổ trong vòng 24 giờ như vậy nếu được
mổ trong vòng 72 giờ và tốt nhất là trong vòng 24 giờ thì các tỷ lệ
này giảm đáng kể. Tất cả các kết quả trên ủng hộ quan điểm: thời
điểm mổ nên trong vòng 72 giờ và tốt nhất là trong vòng 24 giờ đầu
xuất hiện bệnh.
4.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN
QUAN
4.2.1. Thời gian phẫu thuật
Theo bảng 3.19, thời gian mổ trung bình là 67,1 ± 16,2 phút,
Có mối liên quan giữa thời điểm mổ và thời gian mổ với p=0,002,
mổ càng sớm thì thời gian mổ càng nhanh. Thời gian mổ của các
nghiên cứu trong nước khác dao động từ 58,9 ± 22,5 phút đến 108 ±
41 phút [5], [12], [13], [27]. Theo Nguyễn Trường Chiến thời gian
mổ dài hay ngắn không phản ánh chính xác mức độ khó khăn của
cuộc mổ. Có nhiều lý do làm cho thời gian mổ kéo dài hơn bình
thường như: kinh nghiệm của PTV chưa nhiều, thương tổn ở TM
khó, có tai biến trong lúc mổ, có tổn thương khác kèm theo, có sự cố
về trang thiết bị... Trong đó, kinh nghiệm của PTV có ảnh hưởng trực
tiếp đến thời gian phẫu thuật [4].
4.2.2. Các diễn biến hậu phẫu

Theo kết quả bảng 3.24, tỷ lệ có biến chứng sau mổ là 15,3%, trong
đó phần lớn là biến chứng nhiễm trùng vết mổ 14,3%. Biến chứng rò mật
chỉ gặp 1 trường hợp chiếm 1%. Các biến chứng khác như chảy máu sau
mổ hay áp xe tồn lưu chúng tôi không gặp trường hợp nào. Có mối liên
quan giữa thời điểm phẫu thuật và biến chứng sau mổ (p=0,034). Mổ càng
sớm càng ít biến chứng.


19
Biến chứng rò mật này của các tác giả khác dao động từ 0% 4,6% [1], [5], [13], [27]. Trong nghiên cứu của Hoàng Mạnh An [1]
các trường hợp rò mật đều được điều trị nội khoa hay nội soi cắt cơ
thắt thành công, không cần mở bụng.
4.2.6. Thời gian nằm viện
4.2.7. Đánh giá kết quả phẫu thuật khi ra viện
Kết quả biểu đồ 3.5, cho thấy kết quả tốt khi xuất viện của
chúng tôi chiếm 84,6%, trung bình 14,2% do có các biến chứng
nhiễm trùng vết mổ và kém 1,1% do 1 trường hợp rò mật phải mổ lại.
Bảng 4.2. Kết quả phẫu thuật khi ra viện
Kết quả khi ra viện
Trung
Tốt
Tác giả
bình
Nguyễn Thành Công [5]
95,9%
4,1%

Kém
-


phẫu thuật
4.2.8.1. Các yếu tố liên quan đến tổn thương của túi mật
Kết quả bảng 3.27, các yếu tố như: tuổi ≥ 65 (p=0,015), sốt
(p=0,005), TM lớn khi thăm khám (p=0,001), phản ứng HSP
(p=0,001) là các yếu tố tiên lượng hoại tử. Đau bụng dữ dội có tỷ lệ


20
cao trong VTM hoại tử, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa
thống kê (p=0,102).
Kết quả bảng 3.28, các yếu tố như: Glucoza máu lúc đói >
7mmol/l (p= 0,02), Bilirubin máu ≥ 19µmol/l (p=0,044), SGOT > 80
UI/L (p=0,001), SGPT > 80 UI/L (p=0,007) là các dấu hiệu cận lâm
sàng tiên lượng hoại tử. Bạch cầu >15G/L có tỷ lệ cao trong VTM
hoại tử tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,105).
Kết quả của chúng tôi phù hợp với đa số các giả khác là VTM
hoại tử thường gặp ở các BN già, các BN mà ít nhiều các mạch máu
đã bị xơ vữa. Về giới, Yacoub W. N. [123], Hunt D. R. H. [75] nhận
thấy giới nam hay bị VTM hoại tử, trong nghiên cứu của chúng tôi
không có sự khác biệt về giới (p = 1). Các yếu tố khác như BC
>15G/L và vách TM ≥4mm chỉ có tỷ lệ cao trong VTM hoại tử
nhưng không có ý nghĩa thống kê.
4.2.8.3. Các yếu tố liên quan tới thời gian mổ
Thời gian mổ là một vấn đề rất quan trọng trong CTMNS đặc
biệt ở các bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao như các bệnh nhân
già, có nhiều bệnh kèm. Kết quả bảng 3.35 cho thấy tuổi ≥ 65
(p=0,041), thời điểm phẫu thuật muộn (p=0,002), phản ứng HSP
(p=0,001), sờ thấy TM (p=0,001), là các yếu tố liên quan đến thời
gian mổ. Giới nam, có sốt, thành TM dày, sỏi kẹt cổ TM là các yếu tố
làm thời gian mổ có xu hướng lâu.

khá phù hợp với kết quả của chúng tôi.


22
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 103 bệnh nhân được chẩn đoán viêm túi mật
cấp do sỏi và được điều trị bằng phẫu thuật cắt túi mật nội soi từ
12/2007 đến 12/2012 tại bệnh viện trung ương Huế chúng tôi rút ra
các kết luận sau:
1. Thời điểm phẫu thuật và các yếu tố ảnh hưởng đến kỹ
thuật mổ
- Chỉ định mổ trong vòng 24 giờ xuất hiện triệu chứng đầu
tiên chiếm 18,4%, 25-72 giờ chiếm 17,5%, sau 72 giờ chiếm 64,1%.
Thời điểm phẫu thuật nên trong vòng 72 giờ đầu xuất hiện triệu
chứng đầu tiên, tốt nhất là trong vòng 24 giờ đầu vì mổ ở thời điểm
này thuận lợi hơn về mọi mặt: ít dính hơn (p=0,018), thành túi mật ít
dày hơn dễ cầm nắm (p=0,013), thời gian mổ ngắn hơn (p= 0,002),
sau mổ ít đau hơn (p= 0,014), trung tiện lại sớm hơn (p= 0,002), ít tai
biến trong mổ hơn (p= 0,037), ít biến chứng sau mổ hơn (p= 0,024)
và tổng thời gian nằm viện ngắn hơn (p< 0,001).
- Viêm túi mật hoại tử chiếm 11,7%, hình thái tổn thương này
gặp nhiều ở nhóm mổ sau 72 giờ (p = 0,093). Các yếu tố tiên lượng
hoại tử túi mật bao gồm: sốt (p = 0,005), khám túi mật lớn (p =
0,001), phản ứng hạ sườn phải (p <0,001). Đường máu >7mmol/l (p
<0,001), Bilirubin máu >19µmol/l (p = 0,005), Men gan >80 UI/L
(p

gian nằm viện là 10,48 ± 4,50 ngày. Thời điểm mổ là yếu tố liên quan
đến tổng thời giam nằm viện.
- Kết quả phẫu thuật tốt chiếm 87,8%, trung bình chiếm
11,2%, Kém chiếm 1,0%. Viêm túi mật hoại tử là 1 yếu tố liên quan


24
đến kết quả phẫu thuật (cho kết quả trung bình nhiều hơn với p