1
ĐẶT VẤN ĐỀ
U tủy là một bệnh hiếm gặp chiếm tỷ lệ 2,06% so với các khối u
trong cơ thể nói chung và chiếm tỷ lệ 15% các khối u ở hệ thống thần
kinh trung ương. U dưới màng cứng-ngoài tủy (intraduralextramedullary tumors) thường gặp là u lành tính gồm u rễ thần kinh và
u màng tủy. Các u tủy lành tính là loại u có tiên lượng tốt, điều trị loại
trừ triệt để u ra khỏi cơ thể sẽ mang lại kết quả khả quan cho người
bệnh. Tuy vậy do u nằm trong ống sống gần các cấu trúc thần kinh quan
trọng nên việc phẫu thuật lấy bỏ hoàn toàn u mà vẫn bảo tồn được các
cấu trúc thần kinh mạch máu và sự vững chắc của cột sống vẫn là một
thách thức lớn đối với các phẫu thuật viên. Nhờ có những tiến bộ vượt
bậc của chẩn đoán hình ảnh với sự ra đời của máy chụp cắt lớp vi tính,
máy cộng hưởng từ…cùng với những hiểu biết sâu hơn về u tủy, sự áp
dụng kính hiển vi trong phẫu thuật và những thiết bị hỗ trợ khác, việc
chẩn đoán và điều trị u tủy đã có những bước tiến đáng kể.Ngày nay vi
phẫu thuật được xem là một trong những phương pháp cơ bản tốt nhất
điều trị u tủy. Ở nước ta đã có những công trình nghiên cứu về u tủy nói
chung tuy nhiên chưa có một đề tài nào nghiên cứu về việc ứng dụng vi
phẫu thuật trong điều trị u dưới màng cứng-ngoài tủy. Với mục đích
góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị đề tài: “Nghiên
cứu chẩn đoán sớm và điều trị vi phẫu thuật u dưới màng cứng ngoài tủy”, được thực hiện nhằm những mục tiêu sau:
1.

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh chính của

u dưới màng cứng- ngoài tủy.
2.

Đánh giá kết quả điều trị u dưới màng cứng- ngoài tủy bằng vi

phẫu thuật.



3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1.

Tình hình nghiên cứu nước ngoài

1.1.1.

Lịch sử nghiên cứu u tủy

Năm 1769 Morgagni đề cập đến tổn thương liệt tủy xảy ra do đè ép
của u tủy [91]. Năm 1883, MacEwen lấy u ngoài màng cứng ở trẻ 9
tuổi và được xem như là người đầu tiên phẫu thuật ở trẻ em. Ngày
09/06/1887 Victor Horsley đã phẫu thuật thành công ca u DMC-NT đầu
tiên. Cushing đã khám phá ra khối u nội tủy vào năm 1905, nhưng
không lấy bỏ nó.
1.1.2.

Lịch sử các phương tiện chẩn đoán và điều trị u tủy

+ Phương tiện chẩn đoán
Chụp tủy cản quang: Năm 1919 Dandy W. chụp tủy cản quang
bằng không khí, năm 1922, Sicard và Forestier chụp tủy cản quang
bằng Lipiodol là chất tan trong dầu, năm 1931, chụp tủy cản quang
bằng thuốc tan trong nước .
Chụp cắt lớp vi tính được áp dụng vào lâm sàng từ năm 1973.Chụp
cộng hưởng từ hạt nhân được ứng dụng trong y học lâm sàng từ đầu
thập kỷ 80 của thế kỷ 20.

11,52 tháng, tỷ lệ tái phát là 3,4%. Kết quả xa: tốt đạt 93,1%, trung bình
6,9 %, không có xấu và tử vong. Phẫu thuật cắt hoàn toàn u đạt 97,5%,

+ Đường mổ phía bên

cắt gần hoàn toàn u 2,5%. Biến chứng: Rò dịch tủy là 2,4%, nhiễm

Năm 1894, Menard đã mô tả kỷ thuật cắt ngang qua xương sườn

trùng vết mổ là 1,2%.Sau phẫu thuật tất cả các triệu chứng lâm sàng đều

Năm 1934, Ito và cs phát triển đường mổ ngoài màng bụng

có sự cải thiện đáng kể so với trước phẫu thuật (p
sống và các đĩa đệm.

-Trong phẫu thuật cần hạn chế làm tổn thương đến các tổ chức lành
và chú ý đến sự vững chắc của cột sống.
-Để phát hiện sớm tái phát cần định kỳ 6 tháng một lần kiểm tra lại
bệnh nhân sau mổ bằng CHT.


24
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 82 bệnh nhân u dưới màng cứng ngoài tủy được

5
1.3.3.Giải phẫu cột sống thắt lưng cùng
Có 5 đốt sống thắt lưng, được tiếp nối với 2 đoạn cột sống cố định

phẫu thuật tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 1/2009 đến

là cột sống ngực ở trên và xương cùng cụt ở dưới.

tháng 6/2012 chúng tôi rút ra một số kết luận như sau:

1.3.4.Các màng tủy sống

1. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh CHT của u DMC-NT là:
Tuổi mắc bệnh trung bình là 47,67 ± 15,36, hay gặp 30-59 tuổi
(65,9%).Thời gian phát hiện bệnh trung bình là 12,68 ± 19,0 tháng.
Vị trí u vùng thắt lưng chiếm (45,1%), vùng ngực chiếm 47,6%, u

Có 3 màng bao bọc tủy sống gồm: màng cứng, màng nhện và

1.4.2. Phân loại theo tổ chức học

ảnh CHT của u DMC-NT thường đồng hoặc tăng tín hiệu trên T1W

Theo WHO (2007) chia u của hệ thần kinh trung ương thành các

(58,5% và 30,5%), tăng tín hiệu trên T2W (63,4%), sau tiêm đối quang

nhóm:u của tổ chức biểu mô thần kinh, u của màng tủy,u của sọ não và

từ u thường ngấm thuốc mạnh đồng nhất (68,3%).

thần kinh cạnh sống, u lympho và tế bào tạo máu, u tế bào mầm, u vùng

Chẩn đoán sớm u dưới màng cứng ngoài tủy là chẩn đoán u ở giai

yên bướm, và các u di căn.

đoạn đau rễ dựa vào những triệu chứng lâm sàng có tỷ lệ thường gặp

1.5. Các u dưới màng cứng ngoài tủy thường gặp

cao như đau, rối loạn dáng đi, rối loạn cảm giác, khi phát hiện các triệu

1.5.1. U rễ thần kinh

chứng đó cần nghĩ tới u tủy và cho chụp cộng hưởng từ ngay để phát

U tế bào Schwann (chwannoma) và u xơ thần kinh (neurofibromas)


thường xuất phát từ đầu gần đến đầu xa, hiếm khi xuất hiện đau lan từ
ngoại vi vào trung tâm, tăng lên khi ho hắt hơi, khi vận động cột sống
hoặc bất cứ động tác nào làm tăng áp lực trong ống sống.
1.6.2. Triệu chứng chèn ép tủy (Hội chứng dưới mức tổn thương)
- Rối loạn về vận động: Do u đè ép vào sừng trước tủy sống gây ra
liệt thần kinh vận động vùng thấp tiến triển gây nên mất phản xạ các cơ
liên quan. Yếu chi không đối xứng, co cơ, và rối loạn phản xạ giữa 2
bên là đặc điểm của u. Đè ép bó tiểu não tủy sống gây ra mất điều hòa
và run ở chi cùng bên. Dáng đi không vững, khó nhảy hoặc khó đứng
trên một bên chân có thể thấy rõ ở giai đoạn sớm trước khi yếu chi xảy
ra.
- Rối loạn cảm giác: Những rối loạn cảm giác chủ quan liên quan
với các bó dẫn truyền cảm giác thường lan rộng không giống như triệu
chứng gây ra bởi sự đè ép các rễ sau. Các triệu chứng chủ quan như tê
bì, cảm giác như kiến bò, bỏng buốt, cảm giác lạnh, như kim châm được
gây ra bởi sự kích thích của các đường dẫn truyền cảm giác của tủy
sống.
- Rối loạn cơ vòng: Rối loạn tiểu tiện xuất hiện khi mất chức năng
ở cả 2 bên bó tháp, ở trung khu tủy cùng hoặc ở các rễ thần kinh tương

23
bệnh và việc cắt bỏ u hoàn toàn


22
2,4% không có trường hợp nào tử vong khi ra viện. U rễ thần kinh tốt

7
ứng vùng đuôi ngựa.


1.7. Chẩn đoán cận lâm sàng

Karnofsky trước mổ, vị trí u, giai đoạn bệnh với kết quả khi ra viện
(p
Trong nghiên cứu của chúng tôi trong 58 bệnh nhân được kiểm tra
có 2 trường hợp u tái phát chiếm tỷ lệ 3,4 %. Yếu tố tiên lượng liên
quan nhất đến tỷ lệ tái phát đó là u lành tính, các yếu tố tiên lượng ít
liên quan hơn đó là phẫu thuật lần đầu, sẹo màng cứng, thời gian mắc

chèn ép tủy, khuyết thân đốt sống, làm rộng lỗ ghép.
1.7.5

Chụp mạch tủy

Chụp mạch tủy chỉ được chỉ định khi nghi ngờ là u nguyên bào
máu hoặc dị dạng mạch tủy.


8
1.7.6.

21
Bảng 3.27 cho thấy lấy u thành một khối ở 62,2%, từng phần 37,8%.

Chụp cộng hưởng từ

Cộng hưởng từ có tiêm thuốc đối quang từ là tiêu chuẩn vàng để

Chiến thuật lấy bỏ u được quyết định bởi kích thước u, vị trí của u so

đánh giá u dưới màng cứng ngoài tủy. Để phân biệt giữa u trong và

với tủy ở mặt phẳng cắt ngang, cũng như mối liên quan của u với cấu


(9,1%), với u màng tủy vị trí phổ biến nhất là vùng ngực chiếm 81,8%,

xác định là u tủy.

sau đó đến vùng thắt lưng cùng (13,6%) và vùng cổ (4,5%). Sự phân bố

1.8.2. Lựa chọn đường vào đối với u tủy sống

về vị trí của u rễ thần kinh và u màng tủy khác nhau có ý nghĩa thống kê

- Đường trước bên

với p < 0,05. Các loại u khác gặp ít hơn với u nang biểu bì (1,2%), u

- Đường bên: thường áp dụng cho u vùng trước ngực hoặc u phát triển

màng ống nội tủy (2,4%), u xơ mạch (2,4%).

ra ngoài lỗ ghép (dumb-bell).

4.10. Về tai biến và biến chứng

- Đường sau bên như là đường qua cuống và đường qua mấu khớp.

Tai biến có thể gặp là chảy máu, cắt phải rễ thần kinh, hoặc làm

- Đường phía sau thường rạch da theo đường giữa bộc lộ cung sau bằng

tổn thương tủy khi bóc tách lấy u. Các biến chứng sau mổ hay gặp


Bảng 3.31 cho thấy kết quả gần: tốt 76,8%, trung bình 20,7%, xấu


20

9

hiện nay. Các tác giả đều cho rằng với các u dưới màng cứng ngoài tủy

định là nằm dưới màng cứng và ngoài tủy trong khi phẫu thuật.

ở các vị trí khác nhau có thể được lấy bỏ thông qua đường mổ can thiệp

- Trong mổ có sử dụng kính hiển vi phẫu thuật để cắt bỏ u

tối thiểu an toàn và hiệu quả. Cắt cung sau được tiến hành ở 26 bệnh

- Thời gian phẫu thuật từ tháng 1/2009 đến tháng 6/2012

nhân chiếm 31,7%, trong đó cắt nhiều cung nhất là 3 cung.
So sánh phương pháp phẫu thuật giữa 2 nhóm u rễ và u màng tủy.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- U nội tủy và u ngoài màng cứng.

Bảng 3. 25 cho thấy với u rễ thần kinh áp dụng cắt nửa cung sau cho

- U từ nơi khác di căn vào tủy.

52,7%, và mở cửa sổ xương tới 21,8%, cắt cung sau chỉ 23,6% trong


* Cỡ mẫu: Sử dụng công thức tính cỡ mẫu
n=Z21-α/2 . pq/d2

cho 1 bệnh nhân u tủy ngực từ T7-T10,do số lượng ít nên chúng tôi
không bàn luận gì.

Trong đó:

4.8. Kết quả trong mổ

+ n: số bệnh nhân cần nghiên cứu

Bảng 3.26 thấy cắt toàn bộ u đạt 97,5%, chỉ có 2 bệnh nhân là cắt

+ Z1-α/2 : Giá trị giới hạn tính từ phân phối chuẩn ứng với mức ý

gần hoàn toàn u để lại một phần u do các rễ thần kinh đi xuyên qua u và

nghĩa 2 phía của sai số α đã ấn định, với mức ý nghĩa thống kê α= 0,05,

u dính vùng chóp tủy. Tác giả Nambiar M. và Kavar B. (2012),thấy

ta có Z1-α/2 = 1,96.

rằng tỷ lệ cắt bỏ được hoàn toàn u dưới màng cứng ngoài tủy là 80,2%,

+ p: Tỷ lệ thành công của phương pháp phẫu thuật, theo tác giả

trong đó cao nhất là u tế bào xoan 95,5%, u màng tủy là 84,4%, u xơ

- Kích thước u

19
- Rối loạn dinh dưỡng gặp 9/82 bệnh nhân (11%) chủ yếu biểu
hiện là teo cơ và phù 2 chi dưới do thiểu dưỡng.
4.6. Về chẩn đoán hình ảnh
- XQ quy ước gặp 2,4% bệnh nhân u lớn gây bào mòn thân đốt

- Triệu chứng lâm sàng đầu tiên .

sống. Nguyễn Hùng Minh gặp dấu hiệu tăng dãn cách giữa các cuống

- Triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện (trước phẫu thuật): Đau, rối

sống 28,94%. Nguyễn Thành Bắc (2004), gặp 4% mặt sau thân đốt bị

loạn cảm giác, rối loạn vận động, rối loạn phản xạ gân xương, rối loạn

khuyết lõm. Vũ Hồng Phong (2001), gặp 26,7% có hình ảnh rộng ống

cơ tròn, rối loạn dinh dưỡng

sống, rộng lỗ liên hợp.

- Giai đoạn bệnh
2.2.3.2. Nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh
*Chụp X-Quang cột sống thẳng, nghiêng cho 100% các bệnh nhân:
Tìm dấu hiệu Elsberg – Dyke, dấu hiệu “vỏ sò” (Scalloping).

- Hình ảnh CHT u DMC-NT trên T1W chủ yếu là đồng cường độ

nhất để xác định vị trí cũng như đặc điểm của tổn thương dưới màng

2.2.3.3. Nghiên cứu điều trị vi phẫu thuật

cứng ngoài tủy trước khi phẫu thuật.

+ Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ:
+ Vô cảm

4.7. Lựa chọn đường mổ
Lựa chọn đường phẫu thuật dựa trên vị trí của khối u, sự phát triển

+ Tư thế bệnh nhân:

mở rộng của u, kích thước cũng như một số đặc điểm khác của u. Mục

+ Phương tiện phẫu thuật:

đích của đường mổ là làm sao bộc lộ được khối u tối đa khi mổ trong

Bộ dụng cụ chuyên khoa mổ cột sống chung, bộ dụng cụ vi phẫu, kính
hiển vi phẫu thuật, đốt điện lưỡng cực, Dao cắt siêu âm, máy khoan mài
xương tốc độ cao Midas, máy C-arm.

khi đó lại làm tổn thương ít nhất cấu trúc xung quanh.
Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả các bệnh nhân đều được
phẫu thuật bằng đường vào phía sau. Bảng 3.25 cho thấy chủ yếu là cắt

+ Kỹ thuật mổ


CHT để chấn đoán sớm.
- Yếu chi gặp 36,6% các trường hợp liệt không hoàn toàn và chỉ
có 7,3% là liệt hoàn toàn (bảng 3.11), đặc điểm là liệt ngày càng tăng
dần do u chèn ép tăng dần. Giữa 2 nhóm u rễ và u màng tủy cũng có sự
khác nhau về rối loạn vận động. Tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán ở giai

2.2.3.4. Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật
- Thời gian: kết quả gần, kết quả xa là kết quả kiểm tra sau phẫu
thuật từ 6 tháng trở lên
- Đánh giá sự thay đổi các triệu chứng thần kinh bằng thang điểm
thần kinh của Klekamp J và Samii M trước mổ và sau mổ.
- Đánh giá kết quả gần (khi bệnh nhân ra viện) và kết quả xa (sau

đoạn liệt của chúng tôi thấp hơn hẳn so với tác giả Nguyễn Hùng Minh,

phẫu thuật ít nhất 6 tháng) dựa theo thang điểm Karnofsky.

(32% ở giai đoạn liệt không hoàn toàn và 59% ở giai đoạn liệt hoàn

2.2.3.5. Xác định các mối liên quan

toàn), điều này được giải thích là do sự phát triển của chẩn đoán hình

+ Mối liên quan giữa triệu lâm sàng và vị trí u

ảnh, tất cả các bệnh nhân của chúng tôi đều được chụp CHT giúp phát

+ Đánh giá các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

hiện sớm u tủy.


Các phương pháp khắc phục sai số

u và triệu chứng rối loạn cơ vòng, triệu chứng này gặp chủ yếu với u

2.2.6.

Đạo đức trong nghiên cứu

vùng cổ ngực. Có sự khác biệt với các tác giả Nguyễn Hùng Minh gặp

CHƯƠNG3

65,79%, Vũ Hồng Phong gặp 48% ( p
3.3. Triệu chứng đầu tiên

M. (2007) . Các tác giả cho rằng sở dĩ u vùng ngực gặp nhiều nhất là do

Bảng 3.5: u DMC-NT hay gặp nhất là đau chiếm 85,4%. Với u rễ
thần kinh triệu chứng đau gặp 90,9% chỉ có 7,3% gặp tê bì và 1,8% là
yếu chi, u màng tủy đau gặp 68,2%, tê bì 31,8%.
3.4. Vị trí của u
Bảng 3.6: u rễ thần kinh hay gặp nhất là vùng thắt lưng cùng
(54,5%), u màng tủy hay gặp ở vùng ngực chiếm 81,8%.
Bảng 3.7: u nằm phía bên của tủy sống chiếm chủ yếu (82,9 %).
3.5. Kích thước u
Bảng 3.8: u DMC-NT hay gặp nhất là từ 1-3 cm chiếm 78%. U rễ
thần kinh trung bình là 3,24 ± 1,26 cm, u màng tủy trung bình là 2,55 ±

nguồn cung cấp máu phong phú, tổ chức thần kinh đệm cùng hệ dây
chằng răng và thành phần khác trong ống sống.
- U rễ thần kinh chủ yếu gặp vùng thắt lưng cùng chiếm 54,5%,
tiếp đến là ngực chiếm 36,4%, kết quả này cũng phù hợp với tác giả
Conti P. và cs (2004).
- U màng tủy chủ yếu gặp u vùng ngực chiếm 81,8%. Điều này
cũng phù hợp với nhận xét của các tác giả khác như Parsa A.T. và cs
(2004), McCormick P.C. và cs (1990), Gezen F. và cs (2000), Nguyễn
Văn Thạch và cs …
4.5. Về triệu chứng lâm sàng

0,73 cm, về kích thước trung bình giữa 2 nhóm có sự khác biệt có ý

- Đau gặp 100% tại thời điểm trước phẫu thuật. Biểu đồ 4 cho thấy


- U rễ thần kinh chúng tôi thấy tuổi trung bình là 44,87 ± 14,5.
Thấp nhất là 14 tuổi, cao nhất là 72 tuổi. Tỷ lệ nam/nữ là 33/22.Phần
lớn các tác giả cho rằng u rễ thần kinh gặp nhiều nhất ở lứa tuổi 40-60
và tỷ lệ nam/nữ là ngangbằng nhau.
- U màng tủy chúng tôi gặp tuổi trung bình là 57,14 ± 10,46. Thấp
nhất 41 tuổi, cao nhất 80 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 6/16, sự khác biệt này có
ý nghĩa thống kê (p
từthường thấy ngấm thuốc đồng nhất (68,3%), ngấm thuốc hỗn hợp
(29,3%). U rễ thần kinh ngấm thuốc hỗn hợp là 40% và ngấm thuốc
đồng nhất là 56,4%. U màng tủy phần lớn ngấm thuốc đồng nhất chiếm

15
là u màng tủy chiếm 26,8%.
3.10. Tai biến và biến chứng
Tai biến: Vào sai vị trí khi mổ 4 bệnh nhân chiếm 4,87%.
Biến chứng:Rò dịch tủy 2,43%, Nhiễm trùng vết mổ: 1,21%.
3.11. Kết quả sau mổ
Bảng 3. 31.: Kết quả gần:tốt 76,8%, trung bình là 20,7%, xấu 2,4%
và không có trường hợp nào tử vong.
Bảng 3.32: Kết quả gần của u rễ thần kinh: tốt 83,6%, trung bình
12,7%, xấu 3,6%, không có trường hợp nào tử vong.
Bảng 3.33: Kết quả gần của u màng tủy: tốt là 63,6%, trung bình
36,4%, không có trường hợp nào xấu và tửvong.
Bảng 3.34: Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân đều có sự cải
thiện đáng kể sau phẫu thuật so với trước mổ (p < 0,01).
Bảng 3.35:Điểm Karnofsky sau phẫu thuật được đánh giá khi ra

tới 95,5%.DH đuôi màng cứng gặp 13,6% u màng tủy.

viện có sự cải thiện đáng kể so với trước mổ (P< 0,01).

3.8.Đánh giá trong mổ

3.12. Các yếu tố liên quan với kết quả gần (kết quả ra viện)

Bảng 3.25. Cắt nửa cung sau chiếm nhiều nhất 48,8%. U rễ thần