BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN QUANG VINH

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT
CÁC U VÙNG NÃO THẤT IV

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố HỒ CHÍ MINH – Năm 2007


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN QUANG VINH

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT
CÁC U VÙNG NÃO THẤT IV
Chuyên ngành:
Mã số:

PHẪU THUẬT ĐẠI CƯƠNG
3.01.21

Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
Mở đầu

1

Chương 1: Tổng quan tài liệu

3

1.1. Giải phẫu của vùng hố não sau

3

1.2. Tóm tắt phân loại u của hệ thần kinh trung ương

12

1.3. Các u não vùng não thất IV

13

1.4. Đặc điểm lâm sàng của các u não vùng não thất IV

20

1.5. Hình ảnh học của các u não vùng não thất IV

23

50

3.2. Tỉ lệ u ở não thất IV

55

3.3. Đặc điểm lâm sàng của các u

56

3.4. Đặc điểm của u trên hình ảnh CT scan

58

3.5. Loại mô học của các u

68

3.6. Kết quả phẫu thuật

70

3.7. Theo dõi

85

3.8. Bệnh án minh họa

92


136

Kết luận
Danh mục các công trình của tác giả
Tài liệu tham khảo
Phụ lục

139


BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CĐRMM

Carcinôm đám rối màng mạch

HC TALTS

Hội chứng tăng áp lực trong sọ

HC TNÃO

Hội chứng tiểu não

KBCQ

Không bắt cản quang

SỐ T.H.

Số trường hợp


Cuống tiểu não

Cerebellar peduncle

Động mạch thân nền

Basilar artery

Động mạch tiểu não sau dưới

Posterior inferior cerebellar artery

Động mạch tiểu não trên

Superior cerebellar artery

Động mạch tiểu não trước dưới

Anterior inferior cerebellar artery

Hành tủy

Medulla oblongata

Khe bên

Lateral fissure

Khe tiểu não hành tủy


Phân thùy lưỡi

Lingula vermis

Phân thùy lưỡi gà

Uvula vermis

surgical


Phân thùy đỉnh

Lobulus culminis

Phân thùy nhân

Nodulus

Phân thùy tháp

Pyramis vermis

Phân thùy trung tâm

Lobulus centralis

Thất điều thân



DANH MỤC CÁC BẢNG
Số bảng

Tên bảng

Trang

Bảng 3.1: Phân bố tuổi của các u

50

Bảng 3.2: Tỉ lệ về giới của các u

52

Bảng 3.3: Phân bố các loại u theo giới tính

52

Bảng 3.4: Triệu chứng lâm sàng

55

Bảng 3.5: Hội chứng lâm sàng

56

Bảng 3.6: Đặc điểm về đậm độ của u


Bảng 3.14: Mức độ mổ lấy u của riêng từng loại u

70

Bảng 3.15: Tỉ lệ đặt shunt trước khi mổ lấy u và giai đoạn hậu
phẫu

75

Bảng 3.16: Biến chứng của mổ vi phẫu

76

Bảng 3.17: Biến chứng của mổ vi phẫu và mổ không vi phẫu

78

Bảng 3.18: Tỉ lệ tử vong sau mổ của riêng từng loại u

80

Bảng 3.19: Tỉ lệ tái phát và tử vong của các u được mổ vi phẫu
và mổ không vi phẫu

82


Bảng 3.20: Tái phát và tử vong của u nguyên bào ống tủy

85


116

Bảng 4.29: Tỉ lệ tử vong của riêng từng loại u

122


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Số biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo tuổi của các u vùng não thất IV

49

Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ u vùng não thất IV trong toàn bộ u não

54

Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ u vùng não thất IV trong u não vùng dưới lều

54

Biểu đồ 3.4: Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi đïc chẩn
đoán


81

Biểu đồ 4.12: Tỉ lệ về giới của u nguyên bào ống tủy

90

Biểu đồ 4.13: Tỉ lệ về giới của u ống nội tủy

91

Biểu đồ 4.14: Tỉ lệ về giới của u sao bào

91

Biểu đồ 4.15: Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi được chẩn
đoán

93

Biểu đồ 4.16: Triệu chứng lâm sàng

93

Biểu đồ 4.17: Triệu chứng nhức đầu

94

Biểu đồ 4.18: Triệu chứng ói mửa

94

Biểu đồ 4.26: Đặc điểm đậm độ hổn hợp của u

101

Biểu đồ 4.27: Tính chất bắt cản quang đồng nhất

103

Biểu đồ 4.28: Tính chất bắt cản quang không đồng nhất

103

Biểu đồ 4.29: Đặc điểm ngấm vôi

104

Biểu đồ 4.30: Đặc điểm xuất huyết

105

Biểu đồ 4.31: Đặc điểm nang-hoại tử

105

Biểu đồ 4.32: Tỉ lệ của các u xếp theo mô học

106

Biểu đồ 4.33: So sánh mức độ mổ lấy u của mổ vi phẫu và mổ
không vi phẫu



DANH MỤC CÁC HÌNH
Số hình

Tên hình

trang

Hình 1.1: Bán cầu tiểu não

4

Hình 1.2: Thùy giun và hai bán cầu

6

Hình 1.3: Nền của não thất IV

7

Hình 1.4: Thân não và não thất IV

8

Hình 1.5: Các động mạch vùng hố sau

9

Hình 1.6: Các tónh mạch vùng hố sau


Hình 2.14: Kính hiển vi phẫu thuật và bộ dụng cụ vi phẫu tại
bệnh viện Chợ Rẫy

43

Hình 2.15: Bệnh nhân được mổ ở tư thế nằm sấp

44

Hình 2.16: Kỹ thuật mổ lấy u vi phẫu

46

Hình 3.17: Dãn não thất

58

Hình 3.18: Hình ảnh u tăng đậm độ

59

Hình 3.19: Hình ảnh u bằng đậm độ

61

Hình 3.20: Hình ảnh u có đậm độ hổn hợp

62


triển vào trong lòng của não thất, xâm lấn vào các cấu trúc xung quanh
như thân não, các cuống tiểu não, bán cầu tiểu não và đồng thời u có thể
theo các khe để phát triển ra ngoài não thất IV, chèn ép các cấu trúc ở hố
sau.
Chẩn đoán sớm, can thiệp phẫu thuật kòp thời bằng những kỹ thuật
mổ thích hợp là những yêu cầu cần thiết. Trước đây, các khối u hố sau nói
chung được chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng, mạch não đồ, não thất
đồ và sau đó là phẫu thuật thăm dò, nên kết quả còn nhiều hạn chế. Ngày
nay, nhờ sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các phương tiện chẩn đoán
hiện đại như máy cắt lớp điện toán, máy cộng hưởng từ, máy chụp hình
mạch máu xóa nền bằng kỹ thuật số, đã giúp chẩn đoán khá chính xác và
kòp thời các khối u vùng não thất IV. Kỹ thuật mổ và trình độ gây mê hồi
sức ngày càng được nâng cao đã góp phần thuận lợi để điều trò phẫu thuật
hiệu quả loại bệnh lý nguy hiểm này.


2

Kỹ thuật vi phẫu ra đời với những phương tiện ngày càng hoàn thiện
đã tạo điều kiện cho ngành phẫu thuật nói chung và phẫu thuật thần kinh
nói riêng phát triển không ngừng.
Việc áp dụng kỹ thuật vi phẫu để điều trò các khối u vùng não thất
IV, nơi có nhiều trung tâm quan trọng của con người, là đặc biệt cần thiết,
giúp cho việc mổ lấy u được triệt để hơn, ít gây biến chứng hơn, làm tăng
được thời gian sống và chất lượng sống của bệnh nhân. Hiện nay việc áp
dụng vi phẫu thuật vào trong điều trò các u não vùng não thất IV ở trong
nước chưa được công bố. Nghiên cứu này mong muốn được đóng góp
những kinh nghiệm bước đầu trong quá trình thực hiện yêu cầu cần thiết
đó.
Xuất phát từ những vấn đề trên, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên


B

Hình 1.1: Hình bán cầu tiểu não. A: thiết đồ cắt dọc tiểu não. B: thiết
đồ cắt ngang tiểu não. “Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 1994” [6].
Về giải phẫu chức năng, tiểu não được chia làm 3 phần: thùy nhung
nút hay tiểu não cổ, thùy trước hay tiểu não cũ, thùy sau hay tiểu não mới.
Thùy nhung nút là phần xưa nhất trong phát sinh chủng loại, phần này
được gọi là phần tiểu não-tiền đình, có chức năng duy trì thăng bằng. Thùy
trước hay tiểu não cũ bao gồm phần trước thùy giun và vùng vỏ cận thùy
giun, còn gọi là tiểu não-tủy sống, bao gồm các đường cảm giác sâu: bó
Goll-Burdach và bó tủy sống-tiểu não thẳng, chéo. Có chức năng duy trì
cảm giác sâu không có ý thức của toàn cơ thể. Thùy sau hay tiểu não mới
gồm phần giữa thùy giun và phần mở rộng bên. Thùy sau nhận các sợi đến
từ vỏ não đi qua nhân cầu não, liên quan đến phối hợp những vận động
tinh vi.
Tổn thương nhỏ khu trú ở vỏ tiểu não thường không có triệu chứng,
khi tổn thương lan rộng, ảnh hưởng đến các nhân trung tâm hoặc tổn


5

thương các cuống tiểu não thì gây ra các triệu chứng lâm sàng như : giảm
trương lực cơ, run, mất phối hợp vận động, rối loạn thăng bằng và dáng đi.
Khi mổ vào các u ở vùng não thất IV, nếu làm tổn thương các cuống tiểu
não, các nhân trung tâm sẽ gây ra các triệu chứng như trên. Khi mở thùy
giun với một đường nhỏ thường không gây ra triệu chứng gì, nhưng nếu
gây tổn thương lớn ở thùy giun, sẽ gây ra rối loạn thăng bằng, thất điều ở
thân, rối loạn dáng đi, run ở đầu và thân, Matsushima [69].
1.1.2. Thùy giun.

quanh cuống tiểu não dưới để đến một nhân của dây thần kinh thính giác.
Nền của não thất còn liên quan đến nhân của các dây sọ V, VI, VIII, X.

Hình 1.2: Thùy giun và hai bán cầu tiểu não.
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 1994” [6]


7

Hình1.3: Nền của não thất IV.
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 1994” [6]

1.1.3.2. Mái của não thất.
Mái của não thất IV có hình như cái lều, phần trên là màng tủy trên,
phần giữa là một nghách của não thất IV, phần dưới là màng mái hay
màng tủy dưới. Khe tiểu não hành tủy là một trong những mốc quan trọng
để mổ vào vùng não thất IV, vì phần lớn các u ở não thất IV thường lan ra
khe bên hoặc lan xuống dưới qua khe này và khi mổ cũng thường đi qua
khe này, Matsushima [71]. Phần trên của mái là cấu trúc thần kinh dày,
gồm có thành phần ở giữa và hai bên: ở giữa là màng tủy trên (lớp chất
trắng mỏng) và phân thùy lưỡi của thùy giun, ở hai bên (còn gọi là thành
bên của não thất IV) là các cuống tiểu não trên. Phần dưới của màng mái
là một lớp mỏng, cũng gồm có thành phần giữa và 2 bên: ở giữa gồm có
màng tủy dưới, tấm đám rối màng mạch và phân thùy nhân của thùy giun.
Hai bên là các cuống tiểu não dưới, Greenberg [42].
1.1.3.3. Các cuống tiểu não.


8


Hình1.4: Thân não và não thất IV.
“Nguồn: Sinelnikov R.D., 1990” [107]


9

1.1.4. Các dây thần kinh sọ có liên quan đến vùng hố sau.
Dây thần kinh sọ số V (dây thần kinh sinh ba): xuất phát từ giữa cầu
não, đi vào dưới lều tiểu não gần với động mạch tiểu não trên. Dây thần
kinh sọ số VII (dây thần kinh mặt) và VIII (dây thần kinh tiền đình ốc tai)
xuất phát từ rãnh hành cầu, ngay trên khe bên của não thất IV, do đó khi u
phát triển lan ra vùng khe bên, phẫu thuật lấy u vùng này có thể làm tổn
thương dây dây thần kinh sọ số VII và VIII. Dây thần kinh sọ số IX (dây
thần kinh thiệt hầu) và X (dây thần kinh phế vò) xuất phát từ hành não,
trước khe bên của não thất IV. Các dây thần kinh sọ số XI và XII cũng
xuất phát từ hành não. Khi các u phát triển lan vào vùng bể lớn, chèn ép
vào các dây sọ ở thấp, khi mổ bóc tách u có thể làm tổn thương các dây
thần kinh sọ này.
1.1.5. Các động mạch vùng hố sau [70].

Hình 1.5: Các động mạch vùng hố sau.
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền , 1994” [6]
Tiểu não được cấp máu bởi 3 động mạch: động mạch tiểu não trên,
động mạch tiểu não trước dưới xuất phát từ động mạch thân nền, động


10

mạch tiểu não sau dưới xuất phát từ động mạch đốt sống. Về mặt phẫu
thuật, bán cầu tiểu não và não thất IV liên quan đến 3 động mạch này.


Hình 1.6: Các tónh mạch vùng hố sau.
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 1994” [6]
Các tónh mạch ở hố sau được chia thành 3 nhóm, nhóm Galen, dẫn
lưu máu về tónh mạch Galen; nhóm xương đá, đưa máu tónh mạch về các
xoang tónh mạch đá và nhóm lều tiểu não, dẫn máu tónh mạch về các xoang
của lều tiểu não. Các tónh mạch lớn liên quan đến nửa trên của mái não
thất IV, là các tónh mạch của khe tiểu não-não giữa, cuống tiểu não trên.
Các tónh mạch lớn liên quan đến nửa dưới của mái não thất IV, là các tónh