B GIO DC V O TO
B QUC PHềNG
VIN NGHIấN CU KHOA HC Y DC LM SNG 108
***

Lấ èNH TON

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, HìNH ảNH
VữA XƠ HẹP TắC ĐộNG MạCH TRONG Sọ TRÊN PHIM CộNG
HƯởNG Từ 3.0 TESLA ở BệNH NHÂN NHồI MáU NãO
Chuyờn ngnh: Thn kinh
Mó s: 62.72.01.47

TểM TT LUN N TIN S Y HC

H Ni 2016


Công trình được hoàn thành tại: Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108

Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS. Nguyễn Văn Thông
2. PGS.TS. Nguyễn Hoàng Ngọc

Phản biện 1:
Phản biện 2:
Phản biện 3:

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại:
Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108.
Vào hồi.............giờ..........ngày.............tháng................năm 2013

của đột quỵ thiếu máu não trên thế giới, và vữa xơ hẹp động mạch ngoài sọ
là nguyên nhân thường thấy hơn ở một nhóm chủng tộc nhất định như
người da trắng”.
Việt Nam là một đất nước với trên 90 triệu dân, vị trí nằm ở khu
vực đông nam châu Á - khu vực của bệnh lý vữa xơ động mạch trong sọ.
Trong khi các nước khác trong khu vực đã có nhiều nghiên cứu về bệnh lý
vữa xơ động mạch trong sọ như Nhật Bản, Hàn Quốc Trung Quốc,
Singapor, Thái Lan... thì tại Việt Nam nghiên cứu về bệnh lý vữa xơ hẹp tắc
động mạch trong sọ và nhồi máu não chưa được đề cập nhiều.
Hiện nay tại các trung tâm y tế nghiên cứu chuyên sâu ở nước ta đã
được trang bị các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại cho phép việc
thăm dò và chẩn đoán bệnh lý động mạch trong sọ dễ dàng hơn trong thực
hành lâm sàng. Cộng hưởng từ, đặc biệt cộng hưởng từ có độ phân giải cao
với ưu thế vượt trội về chẩn đoán tổn thương nhu mô não và các kỹ thuật
hiện hình mạch máu não cho phép xác định chính xác nguyên nhân cơ chế


2
và có biện pháp điều trị và điều trị dự phòng phù hợp đột quỵ thiếu máu
não.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài ”Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, hình ảnh vữa xơ hẹp tắc động mạch trong sọ trên phim
cộng hưởng từ 3.0 Tesla ở bệnh nhân nhồi máu não”với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh, giá trị của cộng hưởng từ mạch 3.0
Tesla trong chẩn đoán vữa xơ hẹp tắc động mạch trong sọ đối
chiếu với chụp mạch số hóa xóa nền.
2. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố
nguy cơ ở bệnh nhân nhồi máu não do vữa xơ hẹp tắc động
mạch trong sọ.
BỐ CỤC LUẬN ÁN

- Hội chứng đột quỵ do vữa xơ động mạch trong sọ có 45,1% đột quỵ
lỗ khuyết, 29,3% nhồi máu một phần vùng cấp máu động mạch và 29,3%
nhồi máu toàn bộ vùng cấp máu động mạch.
- Hình thái tổn thương đặc trưng hơn của nhồi máu do vữa xơ động
mạch não giữa là nhồi máu dưới vỏ không lỗ khuyết và lỗ khuyết nhiều ổ.
Nhồi máu do vữa xơ động mạch cảnh trong đoạn trong sọ là nhồi máu toàn
bộ vùng cấp máu động mạch.
- Tái phát đột quỵ nhồi máu não do vữa xơ động mạch trong sọ trong
thời gian nghiên cứu là 23,37%, tỷ lệ tái phát cao nhất trong 6 tháng đầu
sau đột quỵ (18,18%), năm đầu là 22,07%. Tái phát đột quỵ có liên quan
đến vữa xơ nhiều vị trí động mạch trong sọ.
Yếu tố nguy cơ
- Tăng huyết áp (OR 3,23; CI 95%: 1,27 – 8,20 ), đái tháo đường type
II (OR 4,29; CI 95%: 1,16 – 15,77) và hội chứng chuyển hóa (OR 3,29 CI
95%: 1,36 – 7,93) là những yếu tố nguy cơ của nhồi máu não do vữa xơ
động mạch trong sọ so với nhồi máu không có vữa xơ mạch.
- Hội chứng chuyển hóa là yếu tố nguy cơ của nhồi máu não do vữa
xơ động mạch trong sọ so với nhồi máu não do vữa xơ động mạch ngoài sọ
(OR:7,12; CI 95%: 1,88-27,01).
- Hội chứng chuyển hóa là yếu tố nguy cơ của nhồi máu não do vữa
xơ động mạch trong sọ ở mức độ hẹp nhiêm trọng và mức độ tắc hoàn toàn.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.5. Đặc điểm nhồi máu não do vữa xơ hẹp động mạch trong sọ
1.5.1. Dịch tễ vữa xơ hẹp động mạch trong sọ
Vữa xơ hẹp động mạch trong sọ là nguyên nhân quan trọng của đột
quỵ thiếu máu não trên thế giới. Nhóm cộng đồng dân cư có tỷ lệ cao vữa
xơ động mạch trong sọ gồm người da đen, người châu Á, người Hispanic.
Tại Mỹ hàng năm tỷ lệ ước đoán khoảng 900 000 người đột quỵ thiếu máu
não hoặc cơn thiếu máu cục bộ tạm thời. Trên 10% trong số đó có nguyên

ICAS và 0,48% ECAS. Tuổi cao và tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ của
ICAS..
 Vữa xơ động mạch trong sọ trong nhóm có nguy cơ cao
Đối với nhóm quần thể có nguy cơ cao tức là có các bệnh lý về
huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid, bệnh lý mạch vành...
tuy nhiên chưa có đột quỵ hoặc tiền sử đột quỵ và TIA.
Nghiên cứu của Wong và cộng sự trên quần thể người có ít nhất
một trong các yếu tố nguy cơ tim mạch như tăng huyết áp, đái tháo đường,
rối loạn chuyển hóa lipid cho kết quả có 12,6% vữa xơ MCA, tỷ lệ này tăng
lên khi có nhiều yếu tố nguy cơ kết hợp 7,2 % khi có một yếu tố nguy cơ và
29,6% khi có các yếu tố nguy cơ kết hợp.
Vữa xơ hẹp động mạch trong sọ cũng có tỷ lệ cao hơn ở nhóm
bệnh nhân có bệnh lý động mạch vành. Nghiên cứu các bệnh nhân có bệnh
lý mạch vành đã được phẫu thuật nối chủ vành (coronary artery bypass
graft surgery - CABG) cũng cho thấy có tỷ lệ cao có bệnh lý vữa xơ hẹp
động mạch não. Tại Nhật Bản nghiên cứu bằng MRA trên những bệnh nhân
có tiền sử bệnh lý mạch vành cho thấy hẹp trên 50% ECAS là 16,6% và
hẹp trên 50% ICAS là 21,2%, nghiên cứu này cũng cho thấy ICAS kết hợp
với hội chứng chuyển hóa và vữa xơ quai động mạch chủ có liên quan đến
tăng tỷ lệ bệnh lý mạch vành [143]. Tuy nhiên một nghiên cứu khác tại Hàn
Quốc trên 246 bệnh nhân có bệnh lý mạch vành cho thấy vữa xơ ECAS có
liên quan mạnh hơn ICAS đến bệnh lý động mạch vành.


5
 Vữa xơ động mạch trong sọ có triệu chứng (nhồi máu não hoặc
TIA do vữa xơ hẹp tắc động mạch trong sọ)
Tỷ lệ này dao động từ 45 – 60% bệnh nhân nhồi máu não do vữa
xơ động mạch trong sọ đặc biệt cao ở các nước châu Á, và chủng tộc người
da đen, người Hispanic.

ECAS. Nghiên cứu khác ở Hong Kong trên 705 bệnh nhân Trung Quốc
nhồi máu não có 37% ICAS, 10% ICAS + ECAS chỉ có 2% là ECAS.
Tóm lại bệnh lý vữa xơ mạch máu lớn ở người châu Á là nguyên
nhân của nhồi máu não thì 75% là do vữa xơ ICAS 20% là kết hợp ICAS
và ECAS chỉ có 5% do ECAS đơn thuần. Khi so sánh chung ICAS chiếm


6
khoảng 47% và ECAS 12% nguyên nhân đột quỵ nhồi máu ở người châu
Á.
Châu Âu và Bắc Mỹ
Phần lớn các nghiên cứu tại châu Âu chỉ chú trọng đến vữa xơ
động mạch cảnh ngoài sọ, là bệnh lý vữa xơ động mạch phổ biến ở người
Caucasians. Một số nghiên cứu về vữa xơ hẹp động mạch trong sọ như
nghiên cứu GESICA, nghiên cứu tại Đức của R Weber trên 13584 bệnh
nhân đột quỵ não của 19 trung tâm đột quỵ não cho thấy tỷ lệ nhồi máu
não do ICAS chỉ là 2,24%.
Việt Nam
Mới chỉ chú trọng đến các nghiên cứu về bệnh lý vữa xơ hẹp động
mạch cảnh ngoài sọ như Nguyễn Anh Tài, Phạm Thắng, Nguyễn Công
Hoan, Nguyễn Hoàng Ngọc.
Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Ngọc khi so sánh vữa xơ hẹp động
mạch cảnh ngoài sọ từ hẹp nhẹ đến tắc hoàn toàn giữa hai nhóm bệnh nhân
nhồi máu não người Pháp và người Việt Nam cho thấy nhồi máu não do
vữa xơ động mạch cảnh ngoài sọ chiếm 42,16% ở bệnh nhân người Pháp,
trong khi đó nhồi máu não do vữa xơ hẹp tắc động mạch cảnh ngoài sọ từ
hẹp nhẹ đến tắc hoàn toàn chỉ 14,58%. Kết quả nghiên cứu cho thấy Việt
Nam cũng giống như các nước châu Á khác nhồi máu não do bệnh lý vữa
xơ mạch máu ngoài sọ có tỷ lệ thấp hơn so với người châu Âu (người
Pháp).

Barcelona – AsIA).
- Hội chứng chuyển hóa là yếu tố nguy cơ của nhồi máu não do vữa
xơ động mạch trong sọ hơn là so với các yếu tố nguy cơ khác. (Nghiên cứu
NOMAS, nghiên cứu tại Hàn Quốc, Nhật Bản...)
Các cơ chế đột quỵ não do vữa xơ hẹp động mạch trong sọ
Cơ chế đột quỵ nhồi máu não hoặc TIA do vữa xơ hẹp động mạch
trong sọ bao gồm 1) huyết khối tại chỗ, 2) tắc mạch – mạch, 3) giảm huyết
động, 4) bệnh lý tắc động mạch nhánh, 5) kết hợp tất cả các cơ chế trên.
Bảng1.1. Cơ chế và đặc điểm nhồi máu não ở bệnh nhân nhồi máu não do
vữa xơ động mạch trong sọ
Cơ chế đột
quỵ

Đặc điểm
tần xuất

Huyết khối tắc
mạch tại chỗ

Ít gặp

Tắc mạch –
mạch
Bệnh lý tắc
động
mạch
nhánh
Cơ chế huyết
độnggiảm
tưới máu


Nhồi máu đa ổ
Nhồi máu một ổ

CHƯƠNG II
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
138 bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não các bệnh nhân đều được điều trị
nội trú tại trung tâm đột quỵ não Bệnh viện Trung ương quân đội 108 từ


8
năm 2011 đến năm 2014. Tất cả các bệnh nhân đều được theo dõi dọc trong
trong thời gian nghiên cứu.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu
- Lâm sàng
+ Định nghĩa đột quỵ não của Tổ chức Y tế Thế giới (1990) [53].
+ Chụp cộng hưởng từ sọ não có hình ảnh nhồi máu não .
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Nhồi máu não có, bệnh lý van tim, rối loạn nhịp tim rung nhĩ loạn
nhịp hoàn toàn đã rõ trong tiền sử biểu hiện trên điện tim, nhồi máu cơ tim
trong vòng 3 tháng.
- Bệnh nhân nhồi máu có đặt máy tạo nhịp hoặc các yếu tố không
chụp được cộng hưởng từ.
- Nhồi máu não thứ phát (sau chảy máu dưới nhện).
- Nhồi máu não cũ có điểm Rankin cải biên trước khi vào viện trên 1
- Bệnh nhân có nhiều bệnh toàn thân nặng: suy tim, suy thận, xơ
gan...
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

+ Trong giai đoạn cấp
o Đánh giá mức độ liệt nặng sức cơ (0-1) vừa (2-3) nhẹ (4-5)
o Đánh giá sức cơ: theo phân độ sức cơ của hội đồng nghiên cứu y
học Anh (phụ lục 1).
o Phân độ đột quỵ theo thang điểm đột quỵ NIHSS (phụ lục 2)
Mức độ lâm sàng theo thang điểm NIHSS: nặng (17-34) vừa (9-16) nhẹ (08).
+ Các tiêu chí theo dõi dọc trong thời gian nghiên cứu
o Đánh giá hồi phục sau điều trị: tại thời điểm kết thúc đợt điều trị
(đánh giá theo NIHSS) và sau 12 tháng sau khởi phát đột quỵ (đánh giá
theo thang điểm Rankin cải biên – phụ lục 3)
o Đánh giá tái phát
Đánh giá tại bệnh viện khi có các tiêu chuẩn sau
 Lâm sàng là sự tiến triển nặng hơn của các thang điểm thần kinh
(mức độ liệt và điểm đột quỵ NIHSS)
 Xuất hiện một hội chứng đột quỵ mới không liên quan đến nhồi
máu cũ và khác về phân loại so với đột quỵ cũ.
 Có tổn thương não mới trên phim CT scan hoặc MRI sọ não so với
phim trước.
o Đánh giá tử vong: tử vong chung, tử vong do bệnh lý đột quỵ và
biến chứng do bệnh lý đột quỵ, tử vong ngoài nguyên nhân đột quỵ.
 Các tiêu chí lâm sàng được so sánh giữa nhồi máu não do nguyên
nhân vữa xơ động mạch trong sọ với nhồi máu não do vữa xơ động mạch
ngoài sọ và nhồi máu não không do vữa xơ mạch trong và ngoài sọ.
2.3.2. Nghiên cứu xét nghiệm
- CTscanner sọ não
+ Loại trừ chảy máu não
+ Xác định vị trí tổn thương nhồi máu não trên CT
- Cộng hưởng từ 3 tesla
+ MRI: phân tích tổn thương trên tín hiệu DWI,T1, T2, Flair xác định
đặc điểm nhồi máu não gồm: vị trí và hình thái nhồi máu não.

mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ)
+ Chụp mạch mã hóa xóa nền (DSA) được tiến hành trên hệ thống
Allura Xper FD của hãng Philipps. Đánh giá hệ động mạch não được tiến
hành trên ít nhất 2 bình diện, bình diện trước sau và bình diện bên với mỗi
lần tiêm từ 6- 8ml thuốc cản quang Xenetix. Phân chia động mạch giống
phương pháp phân chia động mạch não trên cộng hưởng từ mạch máu.
 Phương pháp tính toán và xác định mức độ hẹp động mạch
Động mạch trong sọ: tính toán đoạn hẹp (theo WASID) [48]
% đoạn hẹp ═ (1-Ds/Dn) x 100%
Trong đó:
Dn là đoạn mạch bình thường ở đầu động mạch
Ds là đoạn mạch hẹp nhất
Động mạch ngoài sọ:tính toán đoạn hẹp (theo NASCET) [58]
% đoạn hẹp ═ (Dn – Ds) / Dn x 100%
Trong đó:
Dn là đoạn mạch bình thường phía ngoại vi đoạn
hẹp


11
Ds là đoạn mạch bị hẹp
 Đánh giá đặc điểm hẹp động mạch trong sọ
Mức độ hẹp (theo NASCET): Hẹp nhẹ: < 50 %-Hẹp vừa: 50 - 69
%-Hẹp nặng: 70 - 99 %-Tắc hoàn toàn 100% khi không có tín hiệu dòng
chảy
(mức độ hẹp đánh giá theo vị trí hẹp của động mạch thủ phạm gây nhồi
máu não đối với cả hẹp một vị trí hay nhiều vị trí)
Tính chất hẹp động mạch: Hẹp 1 vị trí-Hẹp nhiều vị trí: có từ 2 vị
trí hẹp trở lên
 Xác định bệnh nhân có bệnh lý vữa xơ động mạch (theo tiêu chuẩn


12
180 ml rượu mạnh liên tục hàng năm. Nữ giới uống 20 gam rượu /ngày
tương ứng 250 ml rượu vang hay 60 ml rượu mạnh liên tục hàng năm.
- Cơn thiếu máu não cục bộ tạm thời: khi các triệu chứng thần kinh
khu trú xuất hiện, tiến triển trong và hồi phục 30 phút đến 1 giờ. Cho phép
kéo dài tới 24 giờ [56].
- Tiền sử đột quỵ thiếu máu não: khai thác tiền sử + có tổn thương
nhồi máu não cũ trên CT scan hoặc MRI.
- Rối loạn chuyển hóa lipid: đánh gía theo mức độ phân loại của ATP
III (2001) [68]
o Nồng độ cholesterone toàn phần ≥ 5,2 ml
o LDL-C ≥ 3,2 mmol/l
o Triglicerit ≥ 2,3 mmol/l
o HDL-C ≤ 0,9 mmol/l.
- Hội chứng chuyển hóa (metabolic syndrome): Được định nghĩa bởi
Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (AHA) được xác định là hội chứng rối loạn
chuyển hóa khi có trên 3 trong các tiêu chí sau [34]
o Vòng eo nam ≥ 102 cm. nữ ≥ 88 cm
o Tăng TG ≥ 1,7 mmol/l (150mg/dl)
o Giảm HDL-C nam ≤ 1,0 mmol/l (40 mg/dl), nữ ≤ 1,3 mmol/l
(50 mg/dl)
o Huyết áp trên 130/85 mmHg
o Glucose máu: trên 5,6mmol/l (≥ 100mg/dl)
 Các tiêu chí nghiên cứu yếu tố nguy cơ
- So sánh yếu tố nguy cơ của nhồi máu do vữa xơ động mạch trong
sọ so với nhồi máu não do vữa xơ động mạch ngoài sọ và nhồi máu não
không do vữa xơ mạch.
- Yếu tố nguy cơ theo vị trí nhồi vữa xơ động mạch trong sọ gồm
động vữa xơ động mạch trong sọ hệ tuần hoàn trước so với vữa xơ động

a
c
a+c

Tổng
a+b
c+d
a+b+c+d

Độ nhạy = a /( a + c) x 100%
Độ đặc hiệu = d /(b + d) x 100%
Giá trị chẩn đoán dương tính = a /(a + b) x 100%
Giá trị chẩn đoán âm tính = d /(c + d) x 100%
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.2. Đặc điểm hình ảnh, giá trị của cộng hưởng từ 3.0 Tesla trong chẩn
đoán bệnh lý vữa xơ hẹp tắc động mạch trong sọ
3.2.1. Tỷ lệ, vị trí và tính chất vữa xơ hẹp tắc động mạch trong sọ ở
bệnh nhân nhồi máu não
Bảng 3.6. Đặc điểm hội chứng đột quỵ thiếu máu não theo phân loại
Oxfordshire
Hệ động
mạch
Lỗ khuyết
Nhồi máu
não một
phần vùng
cấp máu
Nhồi máu
não toàn bộ


37 (26,8%)

Tổng
n
63

%
45,7

32

23,2

43

31,1

138 (100%)

Nhận xét: Đột quỵ thuộc hệ động mạch não trước 73,2%, động mạch não
sau 26,8 %. Trong đó nhồi máu não lỗ khuyết chiếm tỷ lệ cao nhât 45,7%
Bảng 3.7. Phân loại nhồi máu não theo TOAST
Phân loại nhồi máu não theo TOAS T
Bệnh lý vữa xơ mạch máu lớn - LAA
Bệnh lý tắc mạch máu nhỏ - SVD
Không biết nguyên nhân
Tổng

Số lượng

(ECAS)
(ICAS+ECAS)

Số
lượng
(n =
138)
%
Tổng
%

82

16

59,4

11,6
108
78,3

Không vữa xơ
hẹp động mạch

10

30

7,2



%

8,2

8,2

15,3

Σ

16
(16,4%)

Tổn
g

16 (16,4%)

15
15,3
%

Hệ cảnh
MCA
M
M1
2
26
8

5,
21,
0
1
4
5
(5,1%)

Σ
V
A
4
4,1

98
10
0

25
(25,5%)

82 (83,6%)

98

Nhận xét: Vữa xơ hẹp động mạch não giữa (MCA) chiếm tỷ lệ cao nhất
34,7% trong đó hẹp chủ yếu tại đoạn M1 26,5%. Vữa xơ hẹp động mạch
cảnh trong đoạn trong sọ (ICA đoạn trong sọ) là 15,3% và vữa xơ hẹp động
mạch thân nền (BA) 21,4%. Ít gặp vữa xơ hẹp động mạch ở động mạch não
não trước não sau và động mạch đốt sống.

Nhận xét: Có 82 bệnh nhân nhồi máu não có hẹp động mạch trong sọ trong
đó tắc hoàn toàn động mạch trong sọ 28 (35,36%) và 49 (64,64% ) bệnh
nhân hẹp động mạch trong sọ trong đó hẹp vừa là 13 (16,88%), hẹp nghiêm
trọng là 36 (46,75%).
Bảng 3.11. Tính chất vữa xơ hẹp động mạch trong sọ
Số lượng
%

Hẹp 1 vị trí
50
60,09%

Hẹp nhiều vị trí
32
39,01%

Tổng
82
100%

Nhận xét: Hẹp một vị trí 60,09% và hẹp nhiều vị trí với từ 2 vị trí trở lên
39,01%.
3.2.2. So sánh giá trị chẩn đoán bệnh lý hẹp tắc động mạch trong sọ
bằng 3D TOF MRA 3.0T với DSA
Khảo sát 153 động mạch của 17 bệnh nhân có bệnh lý vữa xơ hẹp
tắc động mạch trong sọ xác định đươc 33 động mạch khác nhau có tình
trạng hẹp hoặc tắc động mạch trong sọ
Bảng 3.14. Giá trị của MRA TOF 3D so với DSA ở mức độ hẹp 50 – 99%
MRA TOF (+)
MRA TOF (-)

16
Giá trị chẩn đoán âm tính – NPV : 137/2+137 = 98,56%
3.3. Đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân nhồi máu não hẹp
động mạch trong sọ (Phân tích so sánh nhồi máu não vữa xơ hẹp tắc động
mạch trong sọ đơn thuần n ═ 82, nhồi máu do vữa xơ hẹp động mạch ngoài
sọ đơn thuần n ═ 16 và không do vữa xơ mạch n ═ 30)
3.3.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nhồi máu não vữa xơ hẹp động
mạch trong sọ
3.3.1.1. Lâm sàng và đặc điểm tổn thương nhồi máu não do vữa xơ động
mạch trong sọ
Bảng 3.16. Đặc điểm lâm sàng giữa 2 nhóm nhồi máu não do vữa xơ
động mạch trong sọ và nhồi máu não không vữa xơ động mạch
Lâm sàng
NIHSS vào
Sức cơ tay
Sức cơ chân
Mức độ lâm sàng
Nặng
Vừa
Nhẹ
Hội chứng đột quỵ
Lỗ khuyết
Nhồi máu một
phần
Nhồi máu toàn bộ

Nhồi máu não do
ICAS
(n ═ 82)
11,91 ± 7,99

26 (86,7%)
2 (6,7%)
2 (6,7%)

p < 0,001
p < 0,01
p < 0,01

p

Nhận xét:
- Mức độ lâm sàng nặng ở bệnh nhân nhồi máu não do ICAS cao
hơn nhồi nhồi máu não không do vữa xơ mạch thể hiện cả ở điểm NIHSS
trung bình cao hơn, điểm sức cơ thấp hơn và tỷ lệ mức độ nặng cao hơn.
- Hội chứng đột quỵ lỗ khuyết gặp chủ yếu ở bệnh nhân nhồi máu
não không do vữa xơ mạch (86,7% so với 41,5%) tỷ lệ nhồi máu lỗ khuyết
do vữa xơ hẹp động mạch trong sọ. Nhồi máu não vùng cấp máu toàn bộ
hoặc một phần gặp tỷ lệ cao hơn ở nhồi máu não do vữa xơ hẹp động mạch
trong sọ so với nhồi máu não không do vữa xơ mạch.
Bảng 3.18. Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não do vữa xơ hẹp đông mạch
trong sọ theo mức độ hẹp
Lâm sàng

Nhồi máu do ICAS
hẹp vừa - nặng
(n ═ 53)

Nhồi máu do
ICAS
tắc hoàn toàn

18 (34,0%)
12 (22,6%)
23 (43,4%)

19 (65,5%)
6 (20,7%)
4 (13,8%)

p < 0,01
p > 0,05
p < 0,05

28 (52,8%)
12 (22,6%)
13 (24,5%)

6 (20,7%)
12 (44,1%)
11 (37,9%)

p < 0,01
p > 0,05
p > 0,05

Nhận xét:
- Điểm NIHSS ban đầu của bệnh nhân có ICAS ở mức độ tắc hoàn
toàn 15,59 ±8,95 cao hơn bệnh nhân có ICAS ở mức độ hẹp vừa và nặng
9,1 ± 6,69.
- Mức độ lâm sàng nhẹ ở nhóm hẹp vừa –nặng có tỷ lệ chủ yếu
(43,4%), mức độ lâm sàng nặng ở bệnh nhân tắc hoàn toàn động mạch

2 (13,3%)
4 (11,8%)
6 (40,0%)
3 (8,8 %)
2 (13,3%)
0 (0%)
1 (6,7%)

p
p < 0,05
p > 0,05
p > 0,05
p > 0,05
p > 0,05
p < 0,05
p > 0,05
p > 0,05

Nhận xét:
- Có sự khác biệt giữa đột quỵ nhồi máu dưới vỏ giữa 2 nhóm. Vữa
xơ hẹp tắc MCA có tỷ lệ đột quỵ nhồi máu dưới vỏ cao hơn so với nhóm
vữa xơ hẹp tắc ICA. Trong đó nhồi máu vùng nhân xám trung ương của
hẹp tắc MCA là 41,2% cao hơn so với hẹp tắc ICA 13,3%.
- Nhồi máu toàn bộ vùng cấp máu động mạch ở nhóm hẹp tắc ICA
46,7% cao hơn có ý nghĩa so với nhóm hẹp tắc MCA 11,8%.


18
3.3.1.2. Nghiên cứu hồi phục chức năng, tái phát và tử vong ở bệnh
nhân nhồi máu não do vữa xơ động mạch trong sọ

(0%)

Nguyên
nhân khác
(n =10)
0
(0%)
2
(1,4%)

Tổng
(n=129)
22
(17,1%)
15
(11,6%)

Nhận xét:
Tỷ lệ tử vong chung trong nghiên cứu là 11,6%.
Tỷ lệ tái phát chung trong thời gian nghiên cứu là 17,1%.
Bảng 3.31. Tái phát và tử vong ở bệnh nhân nhồi máu não do ICAS và
nhồi máu não không có vữa xơ mạch
Biến cố

Tái phát

ICAS
(n = 77)
18
(23,37%)


Tử
vong

Không
vữa xơ
ICAS
Không
vữa xơ

1 tháng

3 tháng

6 tháng

7
(9,1%)

10
(12,98%)

4
(5,2% )

6
(7,8% )

14
(18,18%)

nhân ICAS trong thời gian nghiên cứu là 23,4%.
Tỷ lệ tử vong cộng dồn 6 tháng đầu 10,4%, trong năm đầu 11,07%
ở bệnh nhân nhồi máu do ICAS. Tỷ lệ tử vong cộng dồn trong thời gian
nghiên cứu 15,6%.
Kaplan Meier cho thấy có sự khác biệt tỷ lệ sống sót giữa 2 nhóm
với Log Rank 5,27 p < 0,022
Kaplan Meier cho thấy sự khác biệt về biến cố tái phát giữa 2 nhóm
nhồi máu do ICAS và không có vữa xơ mạch với Log Rank 7,1; p < 0,008
Bảng 3.34. So sánh tái phát và tử vong bệnh nhân nhồi máu não do ICAS
theo mức độ hẹp tắc
Biến cố

ICAS

ICAS

ICAS

p


20

Tái phát
Tử vong

hẹp vừa
n=11
2
(18,2%)


Tái phát
Tử vong

ICAS
Hẹp 1 vị trí
(n=47)
7
(14,9%)

ICAS
Hẹp nhiều vị trí
(n=30)
11
(36,7%)

5
(10,6%)

7
(23,3%)

p
p < 0,05
p > 0,05

Log Rank 4,21; p < 0,04
Biểu đồ 3.25. Kaplan Meier và biến cố tái phát ICAS hẹp một hay
nhiều vị trí
Nhận xét:

Nghiện rượu
Tiền sử đột
quỵ

Nhồi máu
não do
ICAS
(n ═ 82)
62(75,6%)
50(61,0%)
68(82,9%)
29(35,4%)
47(57,3%)
30(36,6%)
21(25,6%)
18(22,0%)
28(34,1%)
51(62,2%)
29(35,4%)
15(18,3%)
16(19,5%)

Nhồi máu não
không vữa xơ
mạch
(n ═ 30)
23(76,7%)
17(56,7%)
13(54.2%)
4(13,3%)

p < 0,05
p < 0,05
p > 0,05
p > 0,05
p < 0,05
p > 0,05
p < 0,05
p > 0,05
p > 0,05
p > 0,05

Nhận xét:
- Tăng huyết áp, đái tháo đường type II, và hội chứng chuyển hóa là
những yếu tố nguy cơ có ý nghĩa ở bệnh nhân nhồi máu não do ICAS so
với nhồi máu não không có vữa xơ mạch (Tăng huyết áp OR 3,23, CI 95%:
1,27-8,20; Đái tháo đường type II OR 4,29; CI 95%: 1,16-15,77; Hội chứng
chuyển hóa OR 3,29 CI 95% 1,36 - 7,93%)
- Rối loạn chuyển hóa lipid là yếu tố nguy cơ có ý nghĩa ở bệnh nhân
nhồi máu não không có vữa xơ mạch so với nhóm nhồi máu não do ICAS
(Rối loạn chuyển hóa lipid OR 0,33; CI 95% 0,12-0,90)
- Không có sự khác biệt giữa các yếu tố nguy cơ khác ở 2 nhóm
Bảng 3.38. Yếu tố nguy cơ nhồi máu não vữa xơ hẹp động mạch trong sọ
và vữa xơ hẹp động mạch ngoài sọ


22
Yếu tố nguy
cơ
Nam
Tuổi trên 65


Nhồi máu
não do
ECAS
(n ═16)
12(75,0%)
7(43,8%)
10(62,5%)
2(12,5%)
14(87,5%)
8(50,0%)
8(50,0%)
4(25,0%)
6(37,5%)
3(18,8%)
7(43,8%)
4(25,0%)
4(13,3%)

OR
(Cl 95% )
0,96(0,28-3,34)
0,49(0,17-1,47)
1,74( 0,56-5,35)
3,8(0,81-18,03)
0,19(0,14-0,89)
0,57(0,11-1,03)
3,34(0,96-8,71)
0,84(0,24-2,93)
0,86(0,28-2,62)

Tăng huyết áp
ĐTĐ type II
Rối
loạn
CHlipid
Tăng CHoE
Tăng LDL-C
Tăng TG
Giảm HDL-C
HC
chuyển

Nhồi máu não
do ICAS
Hẹp vừa
(50-69% )
n ═ 12
7 (58,3%)
5 (41,7%)
9 (75,0%)
2 (16,7%)
8 (66,7%)
4 (41,7%)
4(33,3%)
2(16,7%)
4(33,3%)
4 (33,3%)
2 (16,7%)

Nhồi máu não

22 (75,9%)*
14(48,3%)

p

p > 0,05
p > 0,05
p > 0,05
p > 0,05
p > 0,05
p > 0,05
p > 0,05
p > 0,05
p > 0,05
p < 0,05
p > 0,05


23
hóa
Hút thuốc lá
Nghiện rượu
Tiền sử đột
quỵ

1 (8,3%)
2 (16,7%)

7(17,1%)
7 (17,1%)

Nghiện rượu
Tiền sử đột quỵ

Hẹp 1 vị trí
(n = 50)
35 (70,0%)
27 (54,0%)
40 (80%)
17 (34,0%)
29(58,0%)
18 (36,0%)
13 (26,0%)
9 (18,0%)
16 (32,0%)
29(58,0%)
17 (34,0%)
6 (12,0%)
6 (12,0%)

Hẹp nhiều vị trí
(n = 32)
27 (84,4%)
23 (71,9%)
28 (87.5%)
12(37.0%)
18(58,2%)
12 (37,5%)
8(25,0%)
9 (28,1%)
`12(37,0%)

p > 0,05
p > 0,05
p > 0,05
p > 0,05
p