1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN TUẤN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
HÌNH ẢNH CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
NHỒI MÁU RUỘT DO TẮC MẠCH MẠC TREO

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2014


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN TUẤN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
MỞ ĐẦU .................................................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................... 4
1.1. Giải phẫu mạch máu mạc treo .............................................................................. 5
1.2. Sinh lý bệnh của thiếu máu cục bộ mạc treo cấp tính .......................................... 7
1.3. Giải phẫu bệnh của thiếu máu cục bộ mạc treo cấp tính ..................................... 9
1.4. Bệnh sinh của tắc mạch máu mạc treo cấp tính ................................................. 11
1.5. Biểu hiện lâm sàng ............................................................................................. 15
1.6. Cận lâm sàng ...................................................................................................... 16
1.7. Điều trị tắc mạch mạc treo ................................................................................. 29
1.8. Các nghiên cứu trong nước về tắc mạch mạc treo ............................................. 41
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 44
2.1. Đối tượng nghiên cứu......................................................................................... 44
2.2. Phương pháp nghiên cứu.................................................................................... 44
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................. 55
3.1. Số liệu chung ...................................................................................................... 55
3.2. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................................. 58
3.3. Giá trị của chụp cắt lớp điện toán ...................................................................... 65
3.4. Kết quả điều trị ................................................................................................... 68




BN

: Bệnh nhân

CCLĐT

: Chụp cắt lớp điện toán

CK

: Creatine kinase

ĐM

: Động mạch

KTC

: Khoảng tin cậy

LDH

: Lactate dehydrogenase

MTTT

: Mạc treo tràng trên

OR


TM

: Tĩnh mạch

TMCB

: Thiếu máu cục bộ

TMMT

: Tắc mạch mạc treo

TQ

: Temps de Quick

XQBKSS

: X quang bụng không sửa soạn


7

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH
Huyết khối

Thrombus

Cục thuyên tắc

Marginal artery of Drummond

Bệnh huyết khối

Thrombosis

Huyết khối thuyên tắc

Thromboembolism

Ổ bụng vắng hơi

Gasless abdomen

Phẫu thuật xem lại

Second-look procedure

Phương tiện chẩn đoán không tiêu chuẩn

Non-standard diagnosis test

Phù mỡ mạc treo

Mesenteric fat stranding

Shunt cửa-chủ trong gan xuyên tĩnh mạch cảnh TIPS
Thiếu máu cục bộ đoạn ruột khu trú

Focal segmental ischemia

từ CCLĐT đến phẫu thuật giữa nhóm bệnh và nhóm chứng ..................................58
Bảng 3.3. So sánh tuổi, giới tính và thời gian đến viện theo nhóm
nguyên nhân ............................................................................................................58
Bảng 3.4. Vị trí khởi phát đau bụng ........................................................................59
Bảng 3.5. So sánh mức độ đau bụng giữa hai nhóm ...............................................59
Bảng 3.6. So sánh đặc điểm lâm sàng của hai nhóm nguyên nhân .........................60
Bảng 3.7. So sánh bệnh kèm giữa hai nhóm ...........................................................61
Bảng 3.8. So sánh tiền sử bệnh tật giữa hai nhóm ..................................................61
Bảng 3.9. So sánh các chỉ số xét nghiệm huyết học giữa hai nhóm .......................62
Bảng 3.10. Kết quả xét nghiệm máu lúc nhập viện ở cả hai nhóm.........................63
Bảng 3.11. Các dấu hiệu trên X quang bụng không sửa soạn ở 37 TH ..................63
Bảng 3.12. Các dấu hiệu trên siêu âm bụng ở 35 TH .............................................64
Bảng 3.13. Phân tích dấu hiệu hình ảnh CCLĐT....................................................67
Bảng 3.14. So sánh thời gian chờ phẫu thuật và thời gian có triệu chứng
trung bình ................................................................................................................68
Bảng 3.15. So sánh phần ruột bị nhồi máu giữa hai nhóm .....................................68
Bảng 3.16. Phương pháp phẫu thuật được thực hiện ở 48 TH ................................69
Bảng 3.17. Biến chứng sau mổ của 48 TH .............................................................72
Bảng 3.18. So sánh thời gian nằm viện trung bình, tỉ lệ biến chứng và
tử vong sau mổ của hai nhóm .................................................................................73
Bảng 3.19. Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến tử vong sau mổ ...............74
Bảng 3.20. Nguyên nhân tử vong và thời gian theo dõi của 5 BN .........................75


9

Bảng 4.1. Các báo cáo gần đây về TMCB mạc treo cấp tính .................................77
Bảng 4.2. Độ nhạy của CCLĐT trong chẩn đoán TMCB mạc treo cấp tính ..........88
Bảng 4.3. Độ đặc hiệu của các dấu hiệu CCLĐT ...................................................94
Bảng 4.4. Độ nhạy và độ đặc hiệu của CCLĐT .....................................................96

hoại tử ruột trong mổ ................................................................................................. 28
Hình 1.12. Huyết khối TM MTTT. Thành ruột dày có bắt cản quang và
phù mỡ mạc treo ........................................................................................................ 28
Hình 1.13. Hút lấy huyết khối ĐM MTTT ............................................................... 31
Hình 1.14. Kỹ thuật lấy huyết khối ĐM MTTT........................................................ 32
Hình 1.15. Bắc cầu ĐM chậu chung – ĐM MTTT ................................................... 34
Hình 1.16. Phối hợp mở bụng đặt stent ĐM MTTT ................................................. 35
Hình 1.17. Điều trị huyết khối TM mạc treo qua da xuyên gan ............................... 37
Hình 3.1. Hình chụp ĐM số hóa xóa nền và CCLĐT BN tắc ĐM MTTT và ĐM
hồi-đại tràng .............................................................................................................. 65
Hình 3.2. Hình ảnh nhồi máu thận trái, dày thành ruột giảm bắt cản quang và
hình ảnh trong mổ ..................................................................................................... 66
Hình 3.3. Hình ảnh hoại tử ruột lan rộng và kiểm tra ĐM MTTT trong mổ ............ 69
Hình 3.4. Hình ảnh ruột thiếu máu trước và sau khi lấy huyết khối ĐM.
Huyết khối ĐM MTTT và ống thông Fogarty .......................................................... 70
Hình 3.5. Hình ảnh ruột thiếu máu trước và sau khi lấy huyết khối TM.


12

Huyết khối và tổn thương trong thành TM MTTT được lấy ra ................................ 71


13

MỞ ĐẦU
Thiếu máu cục bộ (TMCB) mạc treo cấp tính bao gồm những hội chứng lâm
sàng khác nhau được đặc trưng bởi sự tưới máu ruột không đủ. TMCB mạc treo
chiếm khoảng 0,1% tổng số bệnh nhân (BN) nhập viện và có xu hướng tăng lên
dần, tỉ lệ tử vong lên đến khoảng 30% đến 90% tùy thuộc vào nguyên nhân và giai

đoán TMCB mạc treo cấp tính bằng cách phân tích cả về các dấu hiệu tắc nghẽn
mạch máu và những hậu quả của tổn thương mô như là hơi trong thành ruột, thành
ruột dày, hơi TM cửa-TM mạc treo, hoặc nhồi máu tạng đặc nhưng giá trị của
phương pháp này đang là một chủ đề gây nhiều tranh cãi giữa các tác giả
[28],[79],[115].
Từ khi Elliott báo cáo trường hợp (TH) cắt ruột điều trị nhồi máu mạc treo
thành công đầu tiên vào năm 1895 [12] đến nay đã hơn một thế kỷ. Mặc dù đã có
nhiều tiến bộ trong việc hiểu biết về bệnh sinh, cải thiện khả năng chẩn đoán bằng
các phương tiện chẩn đoán hiện đại như chụp ĐM, siêu âm Doppler, CCLĐT khảo
sát mạch máu mạc treo… cùng với việc áp dụng nhiều phương pháp điều trị phối
hợp như phẫu thuật mạch máu, cắt ruột hoại tử, điều trị nội mạch, điều trị thuốc tiêu
huyết khối, thuốc kháng đông, thuốc giãn mạch, hồi sức tích cực… nhưng tỉ lệ biến
chứng và tử vong của nhồi máu ruột do TMMT vẫn còn rất cao [41],[96],[99],[109].
Cho đến nay, tại Việt Nam đã có một số báo cáo về chẩn đoán và điều trị
TMCB và nhồi máu ruột do TMMT. Nhìn chung, số lượng BN trong mỗi nghiên
cứu không nhiều, chưa hệ thống hóa các triệu chứng lâm sàng cũng như cận lâm
sàng trong chẩn đoán [2],[5], các nghiên cứu ứng dụng CCLĐT chẩn đoán nhồi máu
ruột do TMMT chỉ tập trung vào việc mô tả các hình ảnh cắt lớp điện toán giúp
chẩn đoán chứ chưa đánh giá được giá trị của CCLĐT trong chẩn đoán bệnh này
[3],[6],[8] và các báo cáo về kết quả điều trị phẫu thuật ngắn hạn của BN TMCB
mạc treo cấp tính [2],[7],[9].
Hầu hết các báo cáo trên thế giới và trong nước có mô tả về đặc điểm lâm
sàng, phương pháp chẩn đoán và kết quả điều trị nhồi máu ruột do TMMT thì chỉ
tập trung vào một nhóm BN tắc ĐM hay tắc TM, hoặc chỉ nói chung là nhồi máu
ruột do TMMT mà đa số TH là được chẩn đoán trong khi phẫu thuật
[2],[5],[40],[41],[96],[99],[109]. Như vậy, liệu đặc điểm lâm sàng của nhồi máu
ruột do tắc ĐM và tắc TM có gì giống và khác nhau? Liệu sử dụng hình ảnh cắt lớp


15

(Mersheimer) [26].
Năm 1951, Klass là người đầu tiên báo cáo TH lấy huyết khối trong ĐM
MTTT giúp tái tưới máu ruột thành công, và tránh phải cắt ruột. Tác giả mô tả biểu
hiện lâm sàng sớm của TMCB mạc treo cấp tính với đau bụng dữ dội, đi tiêu phân
có máu, và khám lâm sàng gần như bình thường [12],[99],[101]. Cũng vào năm
1951, Stewart và cs. đã cứu sống được BN đầu tiên bằng cách lấy huyết khối ĐM
kèm với cắt 50 cm hồi tràng và BN này sống thêm được hơn 5 năm [12],[26],[99].
Năm 1957, Shaw và Rutledge đã đưa ra được những nguyên tắc xử trí một
TH thuyên tắc ĐM mạc treo. Năm 1958, Shaw công bố TH đầu tiên phẫu thuật cấp
cứu cắt bao trong ĐM MTTT thành công để điều trị huyết khối ĐM MTTT cấp tính
[99].
Năm 1967, Aakhus và Brabrand áp dụng chụp ĐM vào việc chẩn đoán ở
những BN có nghi ngờ TMCB mạc treo cấp tính [26],[101].


17

Năm 1973, Ribet đã thực hiện phẫu thuật bắc cầu ĐM chủ bụng-ĐM mạc
treo thành công lần đầu tiên trong cấp cứu để điều trị huyết khối ĐM MTTT cấp
tính [26].
Năm 1979, Jamieson lần đầu tiên đã thực hiện truyền thuốc làm tiêu huyết
khối vào ĐM MTTT, với sự phối hợp streptokinase và heparin để điều trị thuyên tắc
ĐM MTTT và BN này được xuất viện mà không cần phải mổ [26].
1.1. GIẢI PHẪU MẠCH MÁU MẠC TREO
Cung cấp máu cho ruột chủ yếu là từ ba nhánh chính của ĐM chủ bụng: ĐM
thân tạng, ĐM MTTT, và ĐM mạc treo tràng dưới (MTTD). Những mạch máu
thông nối giữa các nhánh của ba ĐM chính này đóng vai trò quan trọng trong việc
duy trì sự tưới máu đầy đủ cho các tạng ở BN có tắc ĐM mạc treo (hình 1.1).
Động mạch thân tạng xuất phát ngay phía dưới dây chằng cung giữa gần
mức của cơ hoành và vuông góc với ĐM chủ. ĐM thân tạng là thành phần lớn nhất

chủ dưới chỗ xuất phát của ĐM thận, dưới vị trí khởi nguồn của ĐM MTTT khoảng
từ 5 đến 8 cm. ĐM này cung cấp máu cho phần xa của đại tràng ngang, đại tràng
trái và trực tràng. Có một mạng lưới thông nối giữa ĐM MTTD và các nhánh của
ĐM chậu trong góp phần cung cấp máu đến trực tràng và có thể đến đại tràng khi
ĐM MTTD bị hẹp nặng hoặc bị tắc nghẽn.
Ngoài ra, đôi khi còn tồn tại một đường thông nối trực tiếp giữa ĐM thân
tạng và ĐM MTTT, đây là một trong những dấu vết còn lại của thời kỳ phôi thai và
được gọi là cung Buhler. Ở ruột cuối, dòng máu có thể xuất phát từ ĐM chủ qua các
ĐM đốt sống thắt lưng cũng như từ các nhánh mũ của ĐM chậu ngoài.


19

Tĩnh mạch cửa là nơi nhận hầu hết máu từ ruột và các tạng thuộc hệ tiêu
hóa như tụy, gan và lách. TM cửa được hợp bởi TM MTTT và TM lách. Riêng TM
lách còn nhận thêm một nhánh lớn là TM MTTD. Ngoài ra, TM cửa còn nhận các
nhánh như TM túi mật, các TM cạnh rốn, TM vị trái, TM vị phải, TM trước môn vị.
TM cửa chạy chếch sang phải nghiêng ra trước vào mạc nối nhỏ cùng ĐM gan riêng
và ống mật chủ tạo nên cuống gan. Đến cửa gan, TM cửa chia hai nhánh phải và trái
để chạy vào nửa gan phải và trái. Nhánh trái còn nhận thêm hai TM là TM rốn đã
tắc tạo thành dây chằng tròn gan, và ống TM đã tắc tạo thành dây chằng TM.
Tĩnh mạch mạc treo tràng trên nhận máu từ các quai ruột non và đại tràng
phải. TM MTTT thường là một thân hợp bởi hai nhánh (nhánh phải và nhánh trái)
nhận các nhánh đổ vào của TM hồi đại tràng, TM ruột non, TM đại tràng giữa, TM
vị mạc nối phải, TM tá tụy dưới. Cuối cùng thì TM này đổ về TM cửa. TM MTTT
nằm ở bên phải của ĐM MTTT ngang qua đoạn ba tá tràng. Trong mạc treo thì TM
MTTT thường nằm phía trước ĐM MTTT.
Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới nhận máu từ các TM trực tràng trên, TM
đại tràng chậu hông và TM đại tràng trái. TM MTTD nhập vào TM lách ở góc TM
lách-cửa hoặc đổ thẳng vào TM MTTT.

bảo vệ của lớp niêm mạc. Quan sát những thay đổi về mô bệnh học các cấu trúc của
ruột trong mô hình thực nghiệm ở chó đã cho thấy rằng, những thay đổi về siêu cấu
trúc xảy ra sớm nhất ở trong lớp niêm mạc. Các thay đổi này được thấy khoảng 10
phút ngay sau khi mạch máu bị tổn thương [32]. Những thay đổi mô học theo sau là
sự thấm nhập của tế bào viêm, tiếp theo là phù nề thành ruột do mất đi tính toàn vẹn
của mao mạch. Khi hàng rào bảo vệ tự nhiên này không còn nữa, thì xảy ra sự
chuyển vị của vi khuẩn, thúc đẩy nội độc tố đi vào máu, cũng như thoát dịch vào
trong lòng ruột, mạc treo và ổ bụng [114].
Trong khi sự gián đoạn của dòng máu mạc treo khởi đầu cho tổn thương mô
và tổn thương hệ thống, thì sự tái tưới máu cũng có thể dẫn đến các hậu quả có hại
hơn do tác động của các gốc ô-xy tự do và các độc tố khác [121].
TMCB một phần thành ruột (nghĩa là chỉ tổn thương lớp niêm mạc, lớp dưới
niêm mạc, ± tổn thương khu trú lớp cơ) có thể tự giới hạn; hoặc có thể tiến triển đến
nhồi máu xuyên thành ruột và có khả năng đe dọa tính mạng. Do đó, hậu quả của


21

TMCB ruột cấp tính có thể trải rộng theo nguyên nhân và mức độ. Ngoài những
biến chứng tại chỗ như là chảy máu, thủng ruột, tạo áp xe, và viêm phúc mạc,
TMCB ruột cấp tính cũng có thể có những hậu quả toàn thân trầm trọng, bao gồm
ức chế tủy xương, suy tim và suy thận, cô đặc máu, nhiễm toan, đông máu nội mạch
rải rác, và suy đa tạng [128].
1.3. GIẢI PHẪU BỆNH CỦA THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠC TREO CẤP TÍNH
1.3.1. Đại thể
Thương tổn giải phẫu bệnh của TMCB ruột và nhồi máu mạc treo có thể là
lan tỏa, khu trú hoặc dạng mảng và nhiều vị trí. Thanh mạc của ruột bị tổn thương
thường biểu hiện sung huyết hoặc xanh đen. Mạc treo thường xanh xám trong tắc
ĐM và sung huyết kèm với xuất huyết trong huyết khối TM. Trong tắc ĐM mạc
treo việc phân định ranh giới giữa ruột bình thường và ruột bị tổn thương thường rõ

thường không thể hồi phục được, đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật cắt bỏ ngay.
Vì huyết khối có thể hình thành nhanh chóng như là một phản ứng của sự ứ
trệ và sung huyết nên việc đánh giá huyết khối trong mạch máu mạc treo có thể gây
nhầm lẫn. Huyết khối thật sự có ý nghĩa lâm sàng khi thấy có dấu hiệu tổ chức hóa,
gợi ý rằng huyết khối đã hiện diện trong một khoảng thời gian đáng kể [52].

Hình 1.3. Mô bệnh học của thành ruột do TMCB. (A) Hoại tử sớm niêm mạc ruột,
hình ảnh sung huyết lan rộng từ lớp niêm mạc đến lớp dưới niêm và lớp cơ của
thành mạch máu. (B) Hoại tử tiến triển niêm mạc ruột non cho thấy hiện tượng xuất
huyết kèm với viêm cấp tính.
“Nguồn: Gore, 2008 [52]”.


23

1.4. BỆNH SINH CỦA TẮC MẠCH MÁU MẠC TREO CẤP TÍNH
1.4.1. Thuyên tắc động mạch mạc treo
Thuyên tắc ĐM MTTT là nguyên nhân phổ biến nhất và chiếm khoảng một
nửa các TH của TMCB mạc treo cấp tính [122]. Thông thường cục thuyên tắc xuất
nguồn từ tim, tại vùng bất động hoặc vùng phình của thất trái sau nhồi máu cơ tim,
trong nhĩ trái ở BN có rung nhĩ, hoặc ít gặp hơn, từ các khối sùi bám ở đỉnh các lá
van ở BN bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Vữa thuyên tắc (atheroemboli) từ
đoạn gần của ĐM chủ có thể bong ra một cách tự nhiên để đi vào dòng máu hoặc
việc luồn catheter trong thủ thuật nội mạch cũng có thể thúc đẩy làm bong các vữa
thuyên tắc này. Theo cách đó, nhiều BN thuyên tắc ĐM MTTT có thể đã có thuyên
tắc ĐM ngoại biên trước đó, và khoảng 20% có thuyên tắc đồng thời tại vị trí khác
ngay lúc BN được chẩn đoán là có TMCB mạc treo cấp tính [28]. Tuy nhiên, trong
một vài TH, nguồn gốc của sự thuyên tắc là không thể xác định được.
Vị trí huyết khối
ĐM tá tụy dưới

Thuyên tắc ĐM mạc treo

Hình 1.5. TMCB ruột cấp tính có hoại tử ruột. (A) Toàn bộ ruột non và đại tràng
phải bị ảnh hưởng, biểu thị của huyết khối ĐM MTTT. (B) Hoại tử ruột do TMCB
nhưng có đoạn hỗng tràng và đại tràng trái còn sống. Dấu hiệu điển hình này gợi ý
thuyên tắc ĐM MTTT.
“Nguồn: Wahlberg, 2007 [125]”.
Vì đa số TH cục thuyên tắc nằm sau chỗ xuất phát của ĐM đại tràng giữa, do
đó phần gần của ĐM MTTT và các nhánh ĐM nuôi phần đầu hỗng tràng vẫn được
tưới máu gần như bình thường. Điều này được thấy rõ trong khi mổ, với sự phân


25

định ranh giới giữa các quai hỗng tràng đầu tiên còn sống và phần ruột còn lại bị tổn
thương (hình 1.5). Những cục thuyên tắc nhỏ hơn có thể gây tắc nghẽn các tiểu ĐM
ở phần xa, dẫn đến sự xuất hiện những mảng tổn thương loang lổ trên một đoạn
ruột. Trong thuyên tắc ĐM mạc treo, có trên 20% BN bị ảnh hưởng hơn một mạng
lưới ĐM mạc treo [66].
1.4.2. Huyết khối động mạch mạc treo
Những tổn thương tắc nghẽn do xơ vữa ĐM thường xảy ra tại nguyên ủy,
hoặc rất gần chỗ xuất phát của các ĐM mạc treo. Trong thực tế, không ít TH qua
hình chụp ĐM phát hiện được hẹp phần gần của ĐM mạc treo, điều này cho thấy có
thể có sự lan rộng của mảng xơ vữa ĐM chủ vào gốc của các ĐM mạc treo [121].
Huyết khối làm bít phần lòng còn lại của ĐM mạc treo bị hẹp là nguyên nhân
gây ra khoảng 25% các TH TMCB mạc treo cấp tính. Tình trạng này thường xảy ra
sau một khoảng thời gian bị hạ huyết áp, giảm thể tích tuần hoàn, mà mất nước là
một trong những nguyên nhân thường gặp ở BN lớn tuổi. Ngoài ra, xuất huyết trong
thành của mảng xơ vữa cũng dẫn đến tắc nghẽn hoàn toàn lòng mạch. Khác với
thuyên tắc ĐM, huyết khối ĐM MTTT và ĐM thân tạng thường xảy ra tại vùng hẹp