1

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN 74 TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG

THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH VÀ ĐỀ KHÁNG
KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN 74 TRUNG ƯƠNG,
NĂM 2016

Vĩnh Phúc, 2016


2

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN 74 TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG

THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH VÀ ĐỀ KHÁNG
KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN 74 TRUNG ƯƠNG,
NĂM 2016

ThS. Trương Công Thứ
CN. Nguyễn Đình Chung
CN. Giang Mạnh Chiến
DS. Nguyễn Văn Sơn

Vĩnh Phúc, 2016

3.2.8. Kết quả điều trị............................................................................................22
3.3. Mức độ đề kháng kháng sinh của các dòng vi khuẩn gây bệnh..................22
3.3.1. Các dòng vi khuẩn và sự phân bố...............................................................22
3.3.2. Mức độ đề kháng kháng sinh......................................................................23
Chương 4. DỰ KIẾN BÀN LUẬN.......................................................................25
4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu............................................................25
4.2. Thực trạng sử dụng thuốc KS tại Bệnh viện 74 Trung ương.......................25
4.3. Mức độ đề kháng kháng sinh của các dòng vi khuẩn gây bệnh tại Bệnh
viện 74 Trung ương................................................................................................25
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..........................................................................................26
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ..................................................................................27
TÀI LIỆU THAM KHẢO.....................................................................................28
PHỤ LỤC: Phiếu tóm tắt bệnh án nghiên cứu.........................................................30


ii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

KS
BV
NB
NKBV
VK
WHO

Kháng sinh
Bệnh viện
Người bệnh
Nhiễm khuẩn bệnh viện

Bảng 3.19. Tỷ lệ đề kháng KS của Klebsiella........................................................23
Bảng 3.20. Tỷ lệ đề kháng KS của E.coli.................................................................24


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thuốc kháng sinh (KS) được coi là một giải pháp cho loài người trong điều trị
các bệnh do nhiễm vi khuẩn. Nhờ có thuốc KS mà chúng ta có thể kiểm soát
được nhiều dịch bệnh.Tuy nhiên, hiện nay con người đang sử dụng kháng sinh
chưa hợp lý, lạm dụng KS, điều trị KS khi không mắc bệnh lý nhiễm khuẩn…
đã làm gia tăng tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh.
Theo đánh giá của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), kháng thuốc ngày nay đã
trở thành vấn đề toàn cầu, đặc biệt nổi trội ở các nước đang phát triển, trong đó có
Việt Nam. Mỗi năm, thế giới có hàng trăm nghìn người chết do kháng thuốc và phải
chi phí hàng trăm tỷ Đô la Mỹ cho kháng thuốc. Nhiều chủng vi khuẩn đã kháng
nhiều loại KS kể cả kháng sinh thế hệ mới. Trong khi đó, việc phát triển các kháng
sinh mới đã chững lại từ hơn 30 năm nay và chỉ có một vài KS mới ra đời.
Tại Việt Nam, tỷ lệ KS sinh đang ở mức cao mà đa phần là hậu quả của việc
sử dụng kháng sinh không hợp lý [1]. Theo báo cáo của Bộ Y tế (2009), chi phí sử
dụng KS chiếm khoảng 36,0% tổng chi phí cho thuốc và hóa chất (dao động 3 89%) [2]. Một nghiên cứu tiến hành trên người bệnh (NB) bị nhiễm khuẩn bệnh
(NKBV) viện tại một số đơn vị điều trị tích cực cho kết quả 74% điều trị kháng sinh
không thích hợp; trong đó tỷ lệ điều trị thất bại là 63% [3]. Một nghiên cứu khác
cho thấy có tới 78,2% NB dùng kháng sinh sau phẫu thuật không có biểu hiện
nhiễm khuẩn [4]. Đáng báo động ở Việt Nam đã xuất hiện vi khuẩn kháng đa thuốc,
mức độ kháng ngày càng gia tăng ở nhóm vi khuẩn gram âm, thường xuất hiện
trong các bệnh viện đã có vi khuẩn đa kháng với kháng sinh carbapenem (là nhóm
gồm các kháng sinh thế hệ mới, có phổ kháng khuẩn rộng nhất hiện nay. Các kháng
sinh thuộc nhóm này thường được chỉ định điều trị những trường hợp nhiễm khuẩn
nặng và đa đề kháng). Chính vì vậy, Tổ chức Y tế thế giới đã xếp Việt Nam vào

kháng kháng sinh tại bệnh viện hiện nay ra sao?
Xuất phát từ lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Thực trạng sử
dụng kháng sinh và đề kháng kháng sinh tại Bệnh viện 74 Trung ương, năm
2016”. Nghiên cứu nhằm cung cấp bằng chứng để Bệnh viện xây dựng chương
trình giám sát đồng thời về mức độ sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh tại
Bệnh viện 74 Trung ương.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả thực trạng sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện 74 Trung ương, năm
2016.
2. Khảo sát mức độ đề kháng kháng sinh của các dòng vi khuẩn gây bệnh tại
Bệnh viện 74 Trung ương, năm 2016.


4

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về kháng sinh
1.1.1. Lịch sử ra đời và định nghĩa của kháng sinh
1.1.1.1. Vài nét về lịch sử ra đời của kháng sinh
Năm 1877, Pasteur và Joubert đã phát hiện một số loại nấm mốc có khả năng
sản sinh ra các chất diệt được vi khuẩn. Tuy nhiên, các chất này lại độc hại với con
người nên không được sử dụng trong lâm sàng. Mặc dù vậy, phát hiện này gợi mở
một

hướng nghiên cứu mới dựa trên nấm mốc để tạo ra các chất có hoạt tính


(aminosid):

Streptomycin,

Gentamincin,


5

- Nhóm Macrolid: Erythromycin, Clarithromycin, Spiramycin…
- Nhóm Lincosamid: Lincomycin, Clindamycin.
- Nhóm Phenicol: Cloramphenicol, Thiamphenicol.
- Nhóm Tetracyclin: Tetracyclin, D oxycyclin…
- Nhóm Peptid:
+ Glucopeptid: Vancomycin.
+ Polypeptid: Polymycin, Bacitracin.
- Nhóm Quinolon: Acid nalidixic, Ciprofloxacin, Ofloxacin…
- Nhóm Co-trimoxazol: Co – trimoxazol [4].
1.1.2.2. Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh
Tính nhạy cảm của kháng sinh được xác định dựa vào nồng độ ức chế tối thiểu
(MIC) và nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC):

- Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC – Minimal Inhibitory Concentration) của
một kháng sinh là nồng độ thấp nhất mà kháng sinh có khả năng ức chế sự phát
triển của vi khuẩn sau khoảng 24 giờ nuôi cấy.
- Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC – Minimal Bactericidal Concentration)
là nồng độ thấp nhất làm giảm 99,9% lượng vi khuẩn.
Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh, người ta chia kháng sinh thành
2 nhóm chính: Kháng sinh kìm khuẩn và kháng sinh diệt khuẩn [3], [4], (Bảng 1.1.).


Nitrofuran

Isoniazid

1.1.2.3. Theo cơ chế tác dụng của kháng sinh
Dựa vào cơ chế tác dụng, kháng sinh được chia thành các nhóm:
- Thuốc ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn: β – lactam, Vancomycin,
Bacitracin, Fosfomycin.
- Thuốc ức chế hoặc thay đổi tổng hợp protein của vi khuẩn:
cloramphenicol, tetracyclin, macrolid, lincosamid và aminoglycosid.
- Thuốc ức chế tổng hợp acid nhân: quinolon, rifampicin.
- Thuốc ức chế chuyển hóa: co – trimoxazol.
- Thuốc làm thay đổi tính thấm của màng tế bào: polymycin, amphotericin
[3], [4], [8],.
1.1.2.4. Theo mục đích điều trị
- Các kháng sinh không kháng lao.
- Các kháng sinh kháng lao.
- Các kháng sinh kháng nấm.
- Các kháng sinh chống khối u [13].

1.1.3. Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
Kháng kháng sinh là hiện tượng vi sinh vật mất đi tính nhạy cảm ban đầu của
nó trong một thời gian hay vĩnh viễn với tác dụng của kháng sinh [5].
1.1.3.1. Đề kháng kháng sinh
Có hai dạng đề kháng:
* Đề kháng giả (kháng không do di truyền). Có 3 nguyên nhân chính gây


7




8

Tại Việt Nam, một nghiên cứu ở TP Hồ Chí Minh cho thấy trong 10 năm, tỉ
lệ các chủng Pneumococcus kháng penicilin phân lập từ máu và dịch não tủy tăng
từ 8% (1993 – 1995) lên 56% (giai đoạn 1999 – 2002) [12], [20]. Năm 2000
– 2001, Việt Nam có tỉ lệ kháng penicilin (71,40%) cao nhất trong 11 nước khu
vực Châu Á [12], [15], [20]. Trong khoảng năm 2000 – 2002, tỷ lệ Haemophillus
influenzae kháng ampicilin đã được ghi nhận là khoảng 57% [19].
1.1.3.3. Các biện pháp hạn chế sự gia tăng tính kháng kháng sinh của vi khuẩn
- Chỉ dùng kháng sinh điều trị khi chắc chắn nhiễm khuẩn. Cân nhắc kỹ khi
điều trị dự phòng hoặc phối hợp kháng sinh.
- Chọn kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ, đặc biệt ưu tiên kháng sinh
có hoạt phổ hẹp, đặc hiệu.
- Chọn kháng sinh khuếch tán tốt nhất vào vị trí nhiễm khuẩn: chú ý những
thông số DĐH của kháng sinh được dùng.
- Phối hợp kháng sinh hợp lý, đặc biệt ở những bệnh phải điều trị kéo dài.
- Giám sát liên tục tình hình đề kháng của vi khuẩn và thông báo kịp thời
cho bác sĩ điều trị.
- Tăng cường biện pháp khử khuẩn và vô khuẩn. Khi có nhiễm khuẩn bệnh
viện và mầm bệnh kháng kháng sinh thì phải dừng ngay việc sử dụng kháng sinh
mà mầm bệnh đề kháng cũng như các kháng sinh cùng nhóm có cùng tác dụng và
phải triển khai các biện pháp vệ sinh cần thiết tiêu diệt mầm bệnh và tránh lây lan
[6], [8].
1.2. Nguyên tắc và lưu ý khi sử dụng kháng sinh
1.2.1. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh
Có 4 nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị:
* Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn
- Các kháng sinh thông dụng chỉ có tác dụng với vi khuẩn, rất ít kháng sinh


Xương – khớp

Lincomycin,
lindamycin, fluoroquinolon, C1G, C2G,
…
C3G...

Dịch não tủy

Penicilin G, chloramphenicol, co – trimoxazol, C3G...

Mật

Ampicilin, cefoperazon, ceftriaxon...

* Lựa chọn kháng sinh theo cơ địa bệnh nhân
- Những khác biệt về sinh lý ở trẻ nhỏ, người cao tuổi, phụ nữ có thai... đều
có ảnh hưởng đến dược động học của kháng sinh.
- Những thay đổi bệnh lý như suy giảm miễn dịch, bệnh gan, thận nặng đều
làm giảm rõ rệt chuyển hoá và bài xuất thuốc gây tăng một cách bất thường nồng
độ kháng sinh có thể dẫn tới ngộ độc và tăng tác dụng phụ.
- Các trạng thái bệnh lý khác như NB bị bệnh nhược cơ, thiếu men
G6PD... đều có thể làm nặng thêm các tai biến và tác dụng phụ của thuốc [1], [2].
* Phải biết nguyên tắc phối hợp kháng sinh
Mục đích của phối hợp kháng sinh là:
- Tăng tác dụng lên các chủng đề kháng mạnh: sử dụng cho điều trị nhiễm


10

- Sốc phản vệ: là một trong những phản ứng dị ứng nguy hiểm nhất có thể


11

xảy ra khi sử dụng kháng sinh, đặc biệt là các kháng sinh penicilin.
- Hội chứng Stevens – Johnson và Lyell: cũng là những hội chứng dị ứng
rất nguy hiểm có tỉ lệ tử vong cao.
- Các phản ứng dị ứng khác: nổi ban, mày đay, viêm mạch hoại tử, viêm
da khớp, giảm bạch cầu… [1], [3], [4],.
Bội nhiễm
- Bội nhiễm là hiện tượng nhiễm khuẩn trong hoặc sau khi dùng kháng
sinh, đặc biệt là các kháng sinh phổ rộng hoặc khi phối hợp nhiều loại kháng sinh
mà các kháng sinh này thải nhiều qua phân. Các kháng sinh này tiêu diệt hệ vi
sinh vật có ích nên tạo điều kiện thuận lợi cho các chủng vi khuẩn gây bệnh phát
triển [3], [4].
Các tác dụng không mong muốn khác
- Rối loạn tiêu hóa (erythromycin).
- Độc với thận, thích giác (các aminoglycosid, cephalosporin).
- Độc với hệ tạo máu (cloramphenicol).
- Ảnh hướng tới sự phát triển của răng, xương (tetracyclin)… [3], [4].
1.3. Chương trình quản lý kháng sinh
Quản lý kháng sinh (Antimicrobial stewardship) là một quá trình hệ thống
của việc sử dụng kháng sinh một cách hợp lý để đạt được hiệu quả trong điều trị
cho NB, tránh độc tính, tránh sự lan tràn của vi khuẩn kháng thuốc, và những tác
dụng không mong muốn khác [17].
Theo Dale N. Gerding, một chương trình quản lý kháng sinh tốt là sự lựa
chọn thuốc, liều, khoảng thời gian điều trị tối ưu nhằm đem lại hiệu quả lâm sàng
và ngăn ngừa triệt để nhiễm khuẩn, hạn chế tối đa độc tính trên NB và sự kháng
thuốc về sau [17].

ceftazidim có xu hướng sử dụng giảm dần. Trong khi đó, cefipim có xu h ướng
tăng sử dụng và ngày càng ổn định. Đa số bệnh án sử dụng 1 kháng sinh (74,2%),
Cefoperazon/sulbactam là kháng sinh được kê đơn nhiều nhất trong số 5 kháng
sinh khảo sát (37,12%) và thời gian điều trị kháng sinh trung bìn là 7,4 ngày.
Một nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Việt Nam Thụy Điển Uông Bí
theo phương pháp hồi cứu số liệu trên 216 Bệnh án của NB điều trị tại bệnh viện
năm 2014 cho thấy nhóm kháng inh được sử dụng nhiều nhất là nhóm beta – lactam
(59,3%), kháng inh được sử dụng nhiều nhất là Cefotaxime (36%), sử dụng kháng
sinh bằng đường tiêm là chủ yếu (62,6%), thời gian dùng kháng sinh trung bình cho


13

mỗi bệnh nhân là 7 ngày và thời gian nằm viện trung bình/bệnh nhân là 8 ngày. Tuy
nhiên, nghiên cứu này có hạn chế là chưa tiến hành thu thập số liệu trên toàn bộ
bệnh án của người bệnh trong năm nên khả năng sai số là điều khó tránh khỏi.
Nghiên cứu của Vũ Thị Kim Cương và cộng sự vào năm 2014 tại Bệnh viện Thống
Nhất bằng phương pháp hồi cứu, mô tả cắt ngang. Kết quả cho thấy 5 nhóm tác
nhân

hay

gặp

trong

NKBV

theo


(%)

Tổng số
Tỷ lệ
Số NB
(%)


7

Khoa điều trị
Cấp cứu hồi sức
Điều trị tích cực
Ngoại
Ung bướu
A1
A2
A3

Số người bệnh

Tỷ lệ (%)


15

8
9
10
11

A4
A5
A6
Y học cổ truyền
Tổng

3.2. Thực trạng sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện 74 Trung ương

Cefoperazon
Amikacin
2

Aminoglycosid

3

Macrolid

4
5
6

Quinolon
Co – trimoxazol
Phenicol

7

Nitroimidazol

Gentamicin
Netilmicin
Azithromycin
Clarithromycin
Erythromycin
Streptomycin
Ciprofloxacin
Co – trimoxazol

Số NB

Tỷ lệ (%)

0
1
2

Tổng
100,00
Số KS trung bình/NB (TB±SD)
Bảng 3.7. Tỷ lệ đường dùng kháng sinh

STT
Đường dùng kháng sinh
1
Tiêm
2
Uống
3
Tiêm và uống

Số kháng sinh

Tỷ lệ (%)


17

4

Đặc điểm NB sử dụng kháng sinh
Số NB Tỷ lệ (%)
Chẩn đoán nhiễm khuẩn rõ ràng, được yêu cầu
xét nghiệm vi sinh
Chẩn đoán nhiễm khuẩn rõ ràng nhưng không
yêu cầu xét nghiệm vi sinh
Không có chẩn đoán nhiễm khuẩn rõ ràng,
được yêu cầu xét nghiệm vi sinh
Phân lập được vi khuẩn gây bệnh
Làm kháng sinh đồ khi có kết quả nuôi cấy vi
khuẩn dương tính
Tổng
Bảng 3.10. Phân bố các phác đồ kháng sinh đơn độc và phối hợp

STT
Phác đồ kháng sinh
1 Đơn độc
2 Phối hợp
3 Cả đơn độc và phối hợp
Tổng

Số NB

Tỷ lệ ( %)


18

Bảng 3.11. Phân bố các phác đồ kháng sinh đơn độc


Amoxicilin
Ampicilin
Azithromycin
Cefaclor
Cefixim
Cefotaxim
Ceftazidim
Ceftriaxon
Ciprofloxacin
Cloramphenicol
Co – trimoxazol
Erythromycin
Gentamicin
Metronidazol
Streptomycin
Tổng

3.2.4. Đặc điểm thay đổi kháng sinh
Bảng 3.12. Tỷ lệ NB có thay đổi phác đồ kháng sinh
STT

Số lượt thay đổi phác đồ KS

1

0

2
3
4

Tổng

Số NB

Tỷ lệ (%)

3.2.5. Những biến cố bất lợi được ghi nhận trên NB khi dùng KS

Biểu đồ 3.1. Biến cố bất lợi khi dùng kháng sinh


20

3.2.6. Thời gian dùng kháng sinh và thời gian điều trị
Bảng 3.14. Thời gian điều trị (Đơn vị: ngày)
Thời gian dùng KS
STT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Khoa điều trị

5
6
7
8
9
10
11

Khoa điều trị

Chi phí KS
TB
SD

Tổng chi phí
TB
SD

Cấp cứu hồi sức
Điều trị tích cực
Ngoại
Ung bướu
A1
A2
A3
A4
A5
A6
Y học cổ truyền