B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN NGC QUANG

NGHIÊN CứU TìNH HìNH Và HIệU QUả ĐIềU TRị
VIÊM PHổI LIÊN QUAN ĐếN THở MáY

Chuyờn ngnh: Hi sc cp cu
Mó s

: 60.72.31

LUN VN TT NGHIP BC S NI TR BNH VIN

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS ng Quc Tun

H NI - 2011


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được
ai công bố trong bất kì công trình nào khác
Tác giả

Nguyễn Ngọc Quang

hoàn thành bản luận văn.
Các anh, chị, em điều dưỡng và hộ lý khoa Hồi sức tích cực, đã giúp
đỡ tôi trong quá trình lấy bệnh phẩm và bảo quản bệnh phẩm.
Xin chân thành cảm ơn sâu sắc TS Đoàn Mai Phương trường khoa
và các Bác sỹ, nhân viên khoa Vi Sinh Bệnh viện Bạch Mai, những người
luôn luôn tận tình thực hiện các xét nghiệm vi sinh khi chúng tôi gửi bệnh
phẩm bất kì ngày đêm và trả kết quả cho chúng tôi chính xác, sớm nhất.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và kính trọng sâu sắc tới bố mẹ, người đã
sinh thành giáo dưỡng cùng toàn thể gia đình, bạn bè đã động viên, khích
lệ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trinh học tập và hoàn
thành luận văn.
Tôi xin ghi nhận những tình cảm và công lao ấy.
Hà Nội, ngày 03 - 11 – 2011
Học viên

Nguyễn Ngọc Quang


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cùng với sự gia tăng của các loại nhiễm trùng bệnh viện trong thời gian
gần đây, VPTM cũng tăng tần suất xuất hiện và tính chất nặng nề của nó.
Song song với sự phát triển máy thở, có thể điều trị được nhiều bệnh nhân suy
hô hấp nặng phải thở máy thì số bệnh nhân bị mắc VPTM cũng tăng theo.
Nhiều nghiên cứu được thực hiện hàng vài thập kỉ trở lại đây để tìm các yếu
tố nguy cơ và khắc phục nhằm hạn chế sự xuât hiện viêm phổi cho các bệnh
nhân thở máy. Theo định nghĩa của CDC[35]: “VPTM là loại viêm phổi xuất
hiện sau khi bệnh nhân được đặt nội khí quản và thở máy từ 48h trở lên mà
không có các biều hiện triệu chứng lâm sàng và ủ bệnh tại thời điểm nhập

rõ tình hình VPTM hiện nay ở khoa HSTC – BVBM và tìm một phác đồ dùng
kháng sinh hợp lý.
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Nghiên cứu tình hình viêm phổi liên quan đến thở máy tại Khoa
Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai năm 2011
2. Nhận xét hiệu quả điều trị viêm phổi liên quan đến thở máy


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1 Một số khái niệm về viêm phổi bệnh viện
1.1.1. Viêm phổi bệnh viện
Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là tổn thương nhiễm trùng phổi sau khi
bệnh nhân nhập viện từ 48h mà trước đó không có biểu hiện triệu chứng hoặc
ủ bệnh tại thời điểm nhập viện. [19][29].
Chẩn đoán vVPBV khi bệnh nhân có tổn thương mới trên phim Xquang
phổi kèm thêm một số tiêu chuẩn lâm sàng. Tiêu chuẩn lâm sàng của VPBV
gồm ít nhất 2 trong số các triệu chứng sau: thay đổi nhiệt độ (≤ 35 oC hoặc ≥
38.3oC), thay đổi bạch cầu (≤ 5000/mm 3 hoặc ≥ 10,000/mm3), thay đổi tính
chất đờm hoặc dịch hút hầu họng. Trung tâm kiểm soát bệnh (CDC) cũng đưa
ra một định nghĩa và tiêu chuẩn tương tự nhưng bổ sung thêm các triệu chứng
khám lâm sàng: thay đổi tri giác, tăng dịch tiết dịch phế quản, ho khó thở, và
có các ran mới khi nghe phổi. Ngoài ra trên tổn thương Xquang đã nêu rõ các
dạng tổn thương: dạng hang hoặc thùy, có tổn thương mới hoặc tiến triển
nặng hơn của tổn thương cũ [29],[30].
1.1.2. Viêm phổi liên quan đến thở máy(VPTM)
Trường hợp bệnh nhân đã được đặt ống NKQ, thở máy sau 48h xuất hiện
viêm phổi được định nghĩa là viêm phổi liên quan đến thở máy

Ví dụ như đối với vi khuẩn P. aeruginosa là vi khuẩn Gram (-) có 5 nhóm
kháng sinh thông thường có thể diệt khuẩn nhưng không phải lúc nào cũng có
vi khuẩn có thể kháng cả 5 nhóm vi khuẩn đó. Do vậy có thể rút gọn định
nghĩa như sau: Vi khuẩn P. aeruginosa đa kháng thuốc là vi khuẩn có khả
năng kháng từ 2 trong 5 nhóm kháng sinh diệt P. aeruginosa sau:
cephalosporins, carbapenems, βlactam –ức chế βlactamase, fluoroquinolones,
và aminoglycosides.
Hiện nay một số nơi xuất hiện các chủng vi khuẩn có mức độ đề kháng
mạnh hơn được dùng với thuật ngữ “panre-Sistance”. Đó là các vi khuẩn


5

Gram(-) tác nhân gây VPTM được phát hiện, có khả năng kháng toàn bộ các
kháng sinh thường dùng để điều trị VPTM như: cefepime, ceftazidime,
imipenem,

meropenem,

piperacillin-tazobactam,

ciprofloxacin,

và

levofloxacin. Sự xuất hiện các vi khuẩn này đang là mối đe dọa cho các bệnh
nhân thở máy bởi không còn kháng sinh nào có thể điều trị được[24]
1.1.5. Các cơ chế kháng thuốc
E. coli: có khả năng kháng mạnh với các Cephalosporin thế hệ 3
Sở dĩ E. coli có khả năng kháng nhiều Cephalosporin thế hệ 3 vì vi


cho loại enzym này được tìm thấy trên các chủng K.pneumoniae kháng thuốc
có tên là TEM-1 và TEM-2 [90]
1.2. Dịch tễ
1.2.1. Tình hình VPTM trên thế giới
Tình trạng VPTM xảy ra tại bất kỳ cơ sở y tế nào có thỏ máy, tùy thuộc
sự phát triển của y tế và công tác phòng chống nhiễm khuẩn mà tỉ lệ mắc
VPTM khác nhau. Tại Canada từ năm 1998, một nghiên cứu tại các khoa Hồi
sức cấp cứu cho thấy tỉ lệ VPBV lên đến 25% và tỉ lệ nhiễm VPTM chiếm
cao nhất, tỉ lệ mới mắc cao nhất trong thời gian đầu mới nhập viện là
3%/ngày trong 5 ngày đầu thở máy, tiếp theo là 2% /ngày từ 5 đến 10 ngày,
sau đó là 1% /ngày từ 10 ngày trở đi [33].
Năm 1990, một nghiên cứu khác được tiến hành ở 107 khoa HSTC từ 18
quốc gia khác nhau tại Châu Âu cho thấy tỉ lệ VPTM chung là 9%, ngoài ra
trong 7 ngày thở máy đầu tiên tỉ lệ mắc viêm phổi là 15,8% và từ 7 đến 14
ngày tỉ lệ mắc là 23,4%. Thời gian thở máy càng dài, càng dễ mắc viêm phổi
[38]. Năm 1995, một nghiên cứu ở các khoa HSTC thuộc 17 nước Tây Âu
cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là 20,6%, trong đó 46,9% là
VPTM, 17,6% nhiễm khuẩn đường tiết niệu, 12% là nhiễm khuẩn huyết, điều
đó cho thấy mặc dù các nước Tây Âu có nền y tế phát triển, các quy trình
chuyên môn đều được chuẩn hoá cao, nhưng vẫn có tỷ lệ VPTM đứng hàng
đầu trong các NKBV.
Năm 2010, thống kê tại các khoa HSTC ở Italy thấy tỉ lệ VPTM chiếm
cao nhất trong các loại nhiễm trùng bệnh viện: 8.9 trường hợp/1000 ngày thở
máy [82].
Các nghiên cứu tại Mỹ trong các năm 1999 – 2003, thống
kê hàng loạt các khoa điều trị có thở máy kết quả là tỉ lệ VPBV


8


Năm 2008 cũng tại khoa ĐTTC BV Bạch Mai, Nguyễn Việt Hùng
nghiên cứu trong 1 năm, có 808 bệnh nhân thở máy trong đó tỉ lệ mắc VPTM
21,3%, tần suất 63,5/1000 ngày thở máy, so sánh thấy tỉ lệ mắc và tần suất
mắc đã cao hơn so với các nghiên cứu tương tự các năm trước. Cùng với sự
gia tăng về tỉ lệ, các vi khuẩn đa kháng cũng chiếm tỉ lệ tăng dần trong số các
tác nhân vi sinh vật gây bệnh. Tỉ lệ phân lập ra A.baumanii trong bệnh phẩm
đờm của các bệnh nhân VPTM qua các năm 2004,2005,2008 tương ứng là
43,3%, 46,7%,42%, tuy nhiên các chủng A.baumanii về sau có mức độ kháng
kháng sinh nhiều hơn [7].
Năm 2008, Trương Anh Thư nghiên cứu đa trung tâm tại các bệnh viện
lớn ở miền Bắc, trong tổng số 7571 bệnh nhân được theo dõi phát hiện 590
bệnh nhân NKBV, chiếm tỉ lệ 7,8%. Trong đó, các loại NKBV thường gặp
nhất là viêm phổi bệnh viện (41,9%), tiếp theo là nhiễm khuẩn vết mổ
(27,5%), nhiễm khuẩn tiêu hoá (13,1%). Những yếu tố liên quan tới NKBV
bao gồm đặt NKQ, mở khí quản, đặt ống thông tiểu, đặt ống thông tĩnh mạch
trung tâm (TMTT), điều trị tại khoa Ngoại, khoa ĐTTC, khoa Nhi, bệnh hệ
thống và bệnh lí tim mạch. Tác nhân gây NKBV phổ biến nhất là P.
aeruginosa: 31,5%; A. baumannii: 23,3% và Candida spp: 14,4% [15].
Tại bệnh viện Thống Nhất TP.Hồ Chí Minh năm 2008, Lê Bảo Huy
tiến hành nghiên cứu các bệnh nhân thở máy từ 48h trở lên,tỉ lệ mắc VPTM là
52,5% cao hơn so với các nghiên cứ cùng thời gian tại miền Bắc, nguyên
nhân gây VPTM hàng đầu là P.aeruginosa, thứ hai là K.pneumoniae và thứ 3
là A.baumanii [9], Tuy tỉ lệ mắc cao nhưng tỉ lệ tử vong 40,4%.
Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2006, Lê Hồng Trường cũng công bố tỉ lệ
VPTM là 32,06% [19], Bệnh viện nhân dân Gia Định năm 2009 tỉ lệ VPTM
tại các bệnh nhân sau mổ phải thở máy 46,5%, tỉ lệ tử vong do VPTM
33,33%, vi khuẩn gây VPTM hàng đầu là K.pneumoniae (33,33%) [3].



1.3.1.2. Yếu tố liên quan đến điều trị

Vi khuẩn khu trú
vùng họng,miệng

Hít dịch dạ
dày do nằm
đầu bằng
Dịch trên Cuff trào vào
khí quản do AL Cuff
thấp

Vi khuẩn từ bàn
tay chăm sóc
xâm nhập qua
NKQ
Bình làm
ẩm nhiễm
trùng
Dây máy thở
nhiễm trùng,
sát khuẩn
kém

Hình 1.2:Các yếu tố nguy cơ gây VPTM
(nguồn từ Ann Intern. 2004;141:305-1)
Thuốc chống loét dạ dày: cơ chế của các thuốc loại này là làm giảm bài
tiết axit dạ dày dẫn tới giảm khả năng chống vi khuẩn tại dạ dày nơi mà có rất
nhiều vi khuẩn có thể vào qua đường tiêu hóa. Do vậy nếu theo đường trào
ngược ở các bệnh nhân thở máy, vi khuẩn từ đường tiêu hóa sẽ vào phổi gây

trọng gây VPTM, các vi khuẩn này không những là tác nhân trực tiếp gây
viêm phổi khi có cơ hội do bệnh nhân nằm thở máy mà là yếu tố độc lập có
thể gây viêm phổi do vi khuẩn Gram(-) đường ruột và P. aeruginosa [31]. Đây
là cơ sở cho việc nên sử dụng kháng sinh dự phòng diệt vi khuẩn khu trú trên
đường thở bệnh nhân và áp dụng sát khuẩn hầu họng bằng chlorhexidine
trong phòng viêm phổi cho bệnh nhân thở máy.
Ngoài ra còn nhiều yếu tố nguy cơ khác đang được nghiên cứu nhưng
vẫn chưa có thống nhất rõ ràng là có hay không gây tăng tỉ lệ VPTM:
- Sử dụng kháng sinh toàn thân có thể làm tăng nguy cơ mắc viêm phổi
do vi khuẩn đa kháng thuốc.


13

- Hệ thống khí dung có nhiễm trùng cũng là tác nhân trực tiếp gây VP.
1.3.1.3. Các yếu tố từ môi trường bệnh nhân:
Môi trường bệnh nhân thở máy: Sự phân lập được các loại vi khuẩn từ
môi trường giống với vi khuẩn gây viêm phổi qua nuôi cấy bệnh phẩm đờm là
dấu hiệu gợi ý cho rằng vi khuẩn từ môi trường có tham gia vào gây viêm
phổi trong quá trình thở máy. Theo kết quả phân lập của Đoàn Mai Phương
thực hiện phân lập vi khuẩn bề mặt tháng 7 năm 2011 đã phát hiện có
A.baumanii tại buồng hậu phẫu khoa Thận Tiết niệu, cũng trong thời gian này
bắt đầu xuất hiện các trường hợp viêm phổi do A.baumanii tại khoa thận[11].
Bản tay nhân viên y tế là vật trung gian lây truyền vi khuẩn nhiều nhất,
phương pháp chụp hồng ngoại cho thấy vi khuẩn xuất hiện ở tất cả các vị trí
mà bàn tay nhân viên hàng ngày tiếp xúc:

Hình 1.3: Các vị trí có nhiễm vi khuẩn trong môi trường điều trị
(theo Sean M. Caple, Mayo Clini)



15

phổi [25] và cũng giống như sốt, bạch cầu có thể tăng nếu bệnh nhân có
nhiễm trùng tại các vị trí khác trong cơ thể. Ngược lại, các bệnh nhân có thể
trạng suy giảm miễn dịch hoặc đang được điều trị hóa chất, corticoid, bệnh
máu … Bạch cầu có thể không tăng mặc dù bệnh nhân có nhiễm trùng nặng.
Kết luận cuối cùng số lượng bạch cầu khó có ý nghĩa để chẩn đoán bệnh nhân
có viêm phổi hay không?
1.3.2.3. Thay đổi XQ phổi
Các thay đổi trên phim Xquang, thể hiện phản ứng viêm tại chỗ do
nhiễm khuẩn tỏ ra đặc hiệu hơn, đó là hình ảnh khí trong PQ, thâm nhiễm phế
nang, hình ảnh bóng, hang, mờ rãnh liên thủy, xẹp phổi và các thâm nhiễm
không đối xứng trên nền phổi có tổn thương đối xứng trước đó. Ở bệnh nhân
thở máy, hay gặp những bất thường Xquang ngay từ đầu, (thâm nhiễm lan tỏa
của phù phổi do tim hoặc không do tim, xẹp phổi do tắc đờm, viêm phổi lúc
nhập viện, vvv…) sẽ làm khó khăn cho việc đánh giá Xquang phổi khi có
chẩn đoán VPTM. Điều này dễ đưa đến chẩn đoán nhầm là do viêm phổi
nhưng thực tế lại không bị viêm phổi. Đó là lí do tại sao đa số các tác giả đưa
ra là phải có hình ảnh thâm nhiễm mới hoặc kéo dài trên 48 giờ [23][35].
Fagon nghiên cứu 147 bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi bệnh viện có xuất
hiện dấu hiệu thâm nhiễm mới trên phim Xquang phổi, chỉ gặp 31% bệnh
nhân có cấy dịch phế quản dương tính [47].
1.3.2.4. Nghe phổi
Nghe và phát hiện ran ở phổi không có giá trị trong chẩn đoán VPTM,
thường chỉ có ít ran phế quản hoặc giảm thông khí một vùng nào đó của phổi.
Đa số các tác giả không đưa ra các dấu hiệu nghe phổi vào trong tiêu chuẩn
để chẩn đoán.



Xét nghiệm khí máu động mạch: Trong đó quan trọng là thông số
PaO2/FiO2[98], giá trị này cũng được một số tác giả đưa vào tiêu chuẩn để
chẩn đoán VPTM. Nhưng thực tế giá trị này ít đặc hiệu vì khi bệnh nhân đã
phải điều trị thở máy bản thân bệnh nền đã làm giảm oxy hóa máu như: viêm
phổi, phù phổi cấp, tắc mạch phổi, vv... Ngoài ra các bệnh nhân khi có suy hô
hấp sẽ được áp dụng các phương thức thở máy nhằm tối ưu oxy hóa máu như
tăng PEEP, thay đổi tỉ lệ thời gian thở vào, tăng tần số, huy động phế nang,
vv... Các biện pháp này phần nào làm thay đổi PaO2 trong máu bệnh nhân
[13].
1.3.4. Các phương pháp lấy bệnh phẩm
1.3.4.1. Rửa PQ bằng ống nội soi ống mềm
+ Phương pháp này rất có lợi cho các trường hợp viêm phổi kẽ, nhiễm
khuẩn phổi ở bệnh nhân giảm miễn dịch
+ Ưu điểm của phương pháp là lấy được bệnh phẩm trực tiếp từ ổ bệnh,
+ Ngoài vai trò lấy bệnh phẩm, soi phế quản còn có ưu điểm chẩn đoán
tổn thương trực tiếp và điều trị trực tiếp như các trường hợp xẹp phổi, dị vật
đường thở, các khối u, polyp đường thở
- Phương tiện và kĩ thuật
+ Ống soi phế quản mềm loại chuẩn (standar) Olympus 1 T30, đường
dẫn luồn dụng cụ trong lòng ống dài 650mm, đường kính ngoài 6mm,
đườngkính trong lòng ống thao tác 2.8mm
- Đánh giá kết quả của phương pháp
+ Dịch rửa phế quản phế nang có thể dùng làm các xét nghiệm về vi
khuẩn và tế bào học. Dịch thu được sau lần rửa đầu tiên không được.
+ Sử dụng để phân tích về vi khuẩn cũng như soi kính hiển vi. Lượng
dịch cần thiết ít nhất phải lấy là 5ml. Sau khi lấy được bệnh phẩm cần sớm


18



1.3.4.2. Chải PQ qua ống nội soi mềm
Được thực hiện nhờ một bàn chải đặc biệt, bàn chải này được che kín
trong catheter hai nòng dược bảo vệ đầu bằng một cái nút polyethylene
glycol. Khi lấy bệnh phẩm, toàn bộ catheter bàn chải được đẩy vào trong kênh
trung tâm của ống soi, đi đến vùng đã được lựa chọn (vùng phổi bị tổn
thương). Tiếp theo bàn chải được đẩy ra ngoài catheter và được chải một cách
nhẹ nhàng để tránh chảy máu niêm mạc sau đó được rút vào trong catheter.
Cuối cùng toàn bộ catheter bàn chải được đưa ra ngoài. Người ta cắt 10cm
cuối catheter để nuôi cấy tìm vi khuẩn [70].
- Phương tiện và kĩ thuật
- Ống soi phế quản mềm loại chuẩn (standar) Olympus 1 T30, đường dẫn
luồn dụng cụ trong lòng ống dài 650mm, đường kính ngoài 6mm, đường kính
trong lòng ống thao tác 2.8mm.
- Đánh giá kết quả của phương pháp
- Theo tiêu chuẩn CDC dương tính khi mật độ vi khuẩn ≥ 104 /mL[98].
- Ưu điểm và nhược điểm của phương pháp
Ưu điểm:
- Định hướng được vùng bị viêm phổi trên phim Xquang phổi, khắc phục
được điểm yếu của phương pháp lấy đờm qua catheter có đầu bảo vệ không
nội soi
- Tránh được bội nhiễm khi đưa ống soi vào, khắc phục điểm yếu của
phương pháp rửa phế nang
- Độ nhạy và độ đặc hiệu cao
Nhược điểm:
- Chỉ lấy được bệnh phẩm tại một vùng nên không chính xác khi bệnh
nhân bị tổn thương phổi lan tỏa
- Giá cao, khó thực hiện



 Nhược điểm.
- Giá trị dương tính và độ đặc hiệu thấp, dễ tạp nhiễm do đầu ống hút

đờm không được bảo vệ.
- Thường cho kết quả nhiều vi khuẩn, trong đó có vi khuẩn gây bệnh và

tạp khuẩn, khó cho vấn đề lựa chọn kháng sinh.
- Thường chỉ được dùng để so sánh với các phương pháp khác hoặc chỉ

áp dụng cho các bệnh nhân ngay sau đặt NKQ vì lúc này NKQ là sạch.


21

1.3.4.4. Lấy đờm bằng catheter có đầu bảo vệ
Phương pháp lấy đờm bằng catheterc có đầu bảo vệ, sẽ không định
hướng được vị trí tổn thương muốn lấy đờm. Tuy nhiên các nghiên cứu cho
rằng, không có sự khác biệt giữa phương pháp nội soi phế quản và catheter có
đầu bảo vệ về kết quả vi khuẩn nuôi cấy được [83]. Nghiên cứu của Rouby và
cộng sự thấy rằng, phương pháp không dùng ống soi mềm để soi phế quản thì
95% ống hút được đưa vào phổi phải và trong đó 86% nằm ở thùy dưới phổi
phải, đây là vị trí thường gặp của VPTM[86]
- Phương tiện và kĩ thuật
Catheter lấy đờm có đầu bảo vệ là một dụng cụ có hai nòng, nòng bên
trong được bảo vệ bởi nòng bên ngoài. Phía đầu tận nòng ngoài được phủ lớp
polyethyleneglycol, dễ xuyên thủng bởi nòng bên trong và dễ tiêu đi trong
môi trường lòng phế quản
- Bơm tiêm 20 hút đờm
- Lọ đựng đờm vô khuẩn
- Lấy đờm theo quy trình vô khuẩn