SỐC
MỞ ĐẦU
Danh từ sốc được dùng trong lâm sàng để chỉ các trường hợp tụt huyết áp, truỵ
tim mạch hoặc suy tuần hoàn cấp. Thực ra trong sốc ngoài vấn đề truỵ tim mạch còn
có các biểu hiện khác của một tình trạng tưới máu các tổ chức bị suy sụp. Đây chính là
căn nguyên của các biểu hiện trong sốc. Như vậy sốc chỉ là một biểu hiện nặng do
nhiều nguyên nhân gây nên. Việc xử trí sốc đòi hỏi phải khẩn trương, chính xác và cần
tìm nguyên nhân để điều trị tận gốc.
1. ĐỊNH NGHĨA
Sốc là tình trạng thiếu oxy tổ chức do nguyên nhân tuần hoàn, thực chất là thiếu
tưới máu tổ chức, biểu hiện trên lâm sàng bằng các dấu hiệu:
- Mặt tái, tím các đầu chi, mảng tím trên da, khi ấn vào các chi thì nhợt đi và
chậm trở lại
- Da lạnh, mũi, các đầu chi lạnh, toát mồ hôi
- Mạch nhanh, huyết áp hạ, HA dao động và kẹt
- Nhịp thở nhanh
- Vô niệu (Dưới 50ml trong giờ đầu - ống thông)
- Điện tâm đồ có rối loạn tái cực
2. CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
2.1. Lâm sàng
- Hạ huyết áp: không có con số cứng nhắc cho huyết áp. Nếu biết được số huyết
áp lúc bình thường thì rất tốt. Trong truỵ mạch HA tụt nhanh đột ngột mà
không dao động, còn trong sốc HA thường dao động trước khi trụy mạch.
Trong sốc HA thường kẹt - khoảng cách HA tối đa và tối thiểu nhỏ do có ứ trệ
tuần hoàn.
Thường đo áp lực tĩnh mạch trung tâm trong sốc nhằm giúp chẩn đoán và theo
dõi sốc. Thường từ 0-5cm nước. Nếu áp lực giảm thường sốc do giảm thể tích, nếu
tăng thường do suy tim hoặc ép tim cấp
- Nhịp tim thường nhanh hoặc rất nhanh, nhưng trong ngộ độc gacdenal hoặc
meprobamat thường chậm hoặc sốc nhồi máu cờ tim mạch lại bình thường...
- Ý thức: bệnh nhân thường tỉnh hoặc có lo sợ hốt hoảng, cũng có khi lờ đờ khó

Fibrrin giảm, Prothrombin giảm, tiểu cầu giảm... Đông máu nội mạch là hậu
quả của sốc chứ không phải là nguyên nhân gây sốc
3. CHẨN ĐOÁN
Trên lâm sàng khi có bệnh nhân truỵ mạch, tụt huyết áp người ta thường nghĩ
đến sốc. Để chẩn đoán sốc cần phải đối chiếu các biểu hiện như mạch, huyết áp, nhịp
thở, thân nhiệt, da mặt... như đã nêu ở định nghĩa. Cần thăm khám các cơ quan, làm
các xét nghiệm để tìm các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng của sốc. Khi điều kiện
không cho phép không thể làm được các xét nghiệm người ta căn cứ vào các dấu hiệu
lâm sàng nhất là huyết áp, tình trạng tuần hoàn, hô hấp để chẩn đoán sốc. Trên thực tế
người ta phân ra các loại sốc theo nguyên nhân và mỗi loại sốc có đặc điểm riêng để
có thể nhận thấy và xử trí kịp thời
4. PHÂN LOẠI VÀ NGUYÊN NHÂN GÂY SỐC
Phân loại sốc thường dựa vào cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân gây sắc là đúng
đắn và dễ hiểu nhất. Tuy nhiên cũng có những phân loại dựa trên tính chất của sốc: sốc
tiên phát gồm các nguyên nhân thần kinh và dị ứng, thường xuất hiện nhanh, khỏi
62


nhanh hoặc chết. Sốc chậm thường xuất hiện muộn tiến triển chậm, điều trị phức tạp
Phân loại theo nguyên nhân bao gồm các sốc sau đây:
* Sốc do tim:
Thường do nhồi máu cơ tim, nhồi máu phổi gây tình trạng tâm phế cấp. Ngoài
ra còn có các nguyên nhân khác như nhiễm độc nọc cóc, quinidin, nhiễm khuẩn
thương hàn, bạch hầu. Có khi do các nguyên nhân rối loạn nhịp quá nhanh hoặc quá
chậm, ngay sau mổ tim, ép tim do tràn máu, tràn dịch màng ngoài tim cấp... Thường
sốc nặng trên bệnh nhân đã có bệnh tim từ trước, xử trí rất khó khăn
* Sốc giảm thể tích
Thường do mất máu trong chảy máu tiêu hóa, chửa ngoài tử cung vỡ, vỡ lách,
phẫu thuật. Do mất huyết tương trong bỏng, viêm phúc mạc, viêm tuy Mất nước, mất
muối do nôn mửa, ỉa chảy cấp nhiễm khuẩn, tắc ruột, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu,

- Đặt ống thông bàng quang lấy nước tiểu xét nghiệm, theo dõi lượng nước tiểu
từng giờ.
+ Lấy nhiệt độ, nếu sốt phải cấy máu.
+ Chụp phổi tại giường
+ Theo dõi tính chất, khối lượng phân, nếu có ỉa chảy lấy phân soi tươi tìm a
míp, vi khuẩn, cấy phân
Tìm và xử trí nguyên nhân gây sốc
Tại tuyến cơ sở không phải lúc nào cũng có đủ điều kiện để làm được mười
bước xử trí sốc, thường chỉ thực hiện được ba bước đầu sau đó truyền dịch và nếu có
thể duy trì huyết áp bằng Dopamin, Noradrenalin rồi tìm phương tiện vận chuyển lên
tuyến trên. Chú ý trong khi vận chuyển vẫn cần xử trí tiếp tục.
6. CÁC LOẠI DỊCH TRUYỀN
- Trong sốc do giảm thể tích máu: dịch truyền được sử dụng rất rộng rãi. Ngay
sau khi đặt polyten TMTT truyền ngay dung dịch nam clorrua 0,9%, glucose
5%, huyết tương, dextran, các dung dịch cao phân tử như hemacel, heasteril
6%, plasma... nói chung có thể truyền bất cứ loại dịch truyền nào có trong tay
trong khi chờ máu truyền (chú ý không truyền glucose 30%). Trong sốc do mất
nước mất muối: natriclorua 0,9%. Glucose 5%, bicarbonat 0,14%, có thể cho
thêm khu vào dịch truyền nhưng cần đánh giá kali máu
- Tốc độ và lượng dịch truyền phụ thuộc áp lực TMTT, tình trạng sốc và mức độ
giảm thể tích máu
- Đối với sốc nhiễm khuẩn, sốc chấn thương: việc truyền máu hết sức cần thiết vì
thường trong sốc nhiễm khuẩn có tan máu và xuất huyết. Sốc chấn thương
thường có chảy máu nhiều khi chảy máu và mất huyết tương nặng. Khi không
có máu hoặc huyết tương mới dùng các dịch truyền như đã nêu trên.
- Truyền dịch trong sốc cần chú ý đề phòng phù phổi cấp bằng cách theo dõi
mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm, nước tiểu, thể tích gan, tĩnh mạch
cổ, nghe tim, nghe phổi. Khi có bất thường nên thận trọng. Tóm lại cần tìm
tương quan giữa chức năng tim trái và phổi, giữa khối lượng nước tiểu và áp lực
tĩnh mạch trung tâm.

* Chống toan máu: (chỉ sử dụng khi pH máu

3 điểm

Mở khi gây đau

2 điểm

Không mở

1 điểm

- Đáp ứng bằng tiếng nói
Trả lời có định hướng tốt nhất

5 điểm

Trả lời lộn xộn

4 điểm

Trả lời không phù hợp

3 điểm

Không hiểu BN nói gì

2 điểm

Không nói


đánh giá điểm số, nếu điểm số tăng là có tiến triển tốt, điểm số giảm là tiến triển xấu.
2. MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN HÔN MÊ
2.1. Do tuần hoàn não bị ảnh hưởng
- Ngất, kích thích xoang cảnh
- Rối loạn nhịp tim: nhanh trên 160 lần/ 1' hoặc chậm dưới 30 lần 1'
- Tắc mạch não, vỡ mạch não
2.2. Do ảnh hưởng đến chuyển hóa của não
- Bệnh chuyển hóa nội tiết, rối loạn nước điện giải
- Nhiễm độc nội sinh do suy gan, suy thận.
- Nhiễm độc cấp: rượu, thuốc ngủ, om...
- Phù não, viêm não, áp xe não
2.3. Do rối loạn điện não
- Cơn động kinh nặng
- Chấn thương sọ não
3. THĂM KHÁM NGƯỜI BỆNH HÔN MÊ
3.1. Hỏi bệnh
67


- Hỏi bệnh nhân để đánh giá mức độ hôn mê
- Hỏi người nhà để tìm hiểu tiền sử, tai nạn, bệnh mạn tính
3.2. Khám toàn thân
- Tim mạch, có bệnh van tim, bệnh cao huyết áp
- Tụ máu sau tai, dịch não tuỷ chảy ra từ mũi, tai do vỡ nền sọ trước, giữa
- Da vàng (bệnh gan mật) da nhợt nhạt (thiếu máu, mất máu)
- Sốt: có rối loạn điều hoà thân nhiệt
- Hô hấp: ngừng thở, rối loạn kiểu thở, nhịp thở
3.3. Khám thần kinh
- Ý thức: khám xem đáp ứng đến đâu
- Do kích thước đồng tử và phản ứng của đồng tử với ánh sáng

4.2. Vận chuyển
Chỉ vận chuyển bệnh nhân khi đã đảm bảo thông khí và huyết động. Đối với
tuyến cơ sở như trạm y tế hoặc bệnh viện huyện chỉ cần xử trí như trên là đạt yêu cầu,
các xử trí cao hơn đòi hỏi bệnh nhân được chuyển tới cơ sở y tế hiện đại hơn
4.3. Điều trị tích cực
- Hôn mê sâu: thông khí nhân tạo
- Nghi ngờ hạ đường huyết hoặc hôn mê gan cho glucose 20% tĩnh mạch nếu
không có hạ đường huyết thì ngừng glucose
- Chống phù não nếu có tăng áp lực nội sọ: Mannitol, nếu có u não dùng
corticoid
- Điều chỉnh nước, điện giải
- Chống co giật
- Nuôi dưỡng, chống loét, chống bội nhiễm
4.4. Điều trị nguyên nhân khi phát hiện ra nguyên nhân
4.5. Điều trị ngoại khoa nếu có chỉ định
- Tụ máu ngoài màng cứng
- Áp xe não, phình mạch não.
5. DỰ PHÒNG
5.1. Dự phòng chung
Các nguyên nhân gây hôn mê có nhiều, trong thực tế lâm sàng dự phòng hôn
mê phải tuỳ thuộc tình trạng của từng bệnh nhân, tuỳ thuộc diễn biến của bệnh. Thầy
thuốc phải luôn nhậy bén trước các diễn biến của bệnh nhân nhất là khi thấy các biểu
hiện tiền hôn mê trên bệnh nhân, cần khám kỹ tìm nguyên nhân cụ thể để đưa bệnh
nhân ra khỏi tình trạng tiền hôn mê
5.2. Phòng đặc hiệu và phòng biến chứng
Chủ yếu là dự phòng các biến chứng của hôn mê như loét vùng tỳ đè: cho bệnh
nhân trở mình 30 phẩm lần, không để vùng này bị ướt, xoa bóp mát xa các vùng tỳ, đè.
Phòng bội nhiễm nhất là bội nhiễm phổi, tiết niệu bằng các thuốc kháng sinh dự
phòng, khi có ổ nhiễm trùng trên cơ thể cần được điều trị triệt để.


- Giãn phế quản: gặp từ 15 đến 30%, đánh dấu một bước ngoặt của giãn phế
quản, hay tái diễn nhiều lần, dễ xuất hiện khi có bội nhiễm phế quản. Thể ho ra
máu của giãn phế quản không khạc đờm thường gặp ở Việt Nam, dễ chẩn đoán
nhầm với lao phổi
- Ung thư phế quản: gặp từ 20 - 38%, thường ho ra máu ít, máu có thể đỏ tươi
hoặc sẫm màu hoặc màu đỏ tím, nếu khối u bào mòn động mạch phổi thì có thể
ho ra máu nặng.
- Nhiễm khuẩn phổi - phế quản: ho ra máu do áp xe phổi gặp vào khoảng 14%,
còn có thể do viêm phổi hoại tử do Klebsiella pneumoniae, máu khạc lẫn với
70


đờm giống keo màu gạch, viêm khí phế quản chảy máu do vi khuẩn hoặc nhiễm
độc hoặc dị ứng thường ho ra máu ít.
+ Các nguyên nhân ít gặp hơn: u nấm aspergrllus trong hang phổi, dị vật nội
phế quản, bệnh bụi phổi sillic, bệnh sán lá phổi và bệnh amip phổi.
2.2. Nguyên nhân tim mạch
- Bệnh hẹp van hai lá:
- Hội chứng Lutembacher (Hẹp van hai lá kết hợp với thông liên nhĩ)
- Suy thất trái, phù phổi cấp tính
- Nghẽn tắc động mạch phổi
- Phình động mạch chủ rò vào phế quản
- Tăng áp lực động mạch phổi nguyên phát
- Khi dùng thuốc chống đông kéo dài
2.3. Các nguyên nhân khác
- Chấn thương lồng ngực làm gẫy xương sườn hoặc dập nát phổi.
- Hội chứng sức ép do sóng nổ
- Các bệnh về máu (Lơxemi cấp và mạn tính, bệnh ưa chảy máu, chảy máu do
giảm tiểu cầu)
- Bệnh sốt xuất huyết: ho ra máu khi có chảy máu ở phổi

ran nổ.
3.4. X quang
Hình ảnh X quang phổi: nếu đã biết hình ảnh tổn thương phổi trước, chúng ta
có thể thấy những thay đổi quan trọng: một đám mờ giới hạn không rõ rệt, hơi đậm, to
nhanh; một đám mờ mới xuất hiện cùng bên hay đối diện với tổn thương cũ; hình hang
mới xuất hiện; mức nước ở trong hang vài ngày sau chụp lại biến mất (máu đọng được
khạc ra ngoài); không thấy thay đổi tổn thương.
Hình ảnh đặc biệt khác: đám mờ rộng co kéo hệ thống - Hình ảnh xẹp phổi do
cục máu chít phế quản. Hình hạt cục rải rác sau ho ra máu, giống hạt kê khu trú ở vùng
giữa, đáy phổi một bên hay hai bên. Tổn thương lao ở vùng rốn phổi, đáy phổi thường
gây ho ra máu nặng; chữa khó vì đó là những vùng nhiều mạch máu và là vùng phổi
hoạt động mạnh.
3.5. Xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn
BK, nấm aspergillus, sán lá phổi trong đờm khi lâm sàng gợi ý nguyên nhân
này.
4. PHÂN LOẠI HO RA MÁU
- Ho ra máu ít, khi máu khạc ra < 50 ml trong 24 giờ.
- Ho ra máu trung bình, từ 50 đến < 200 ml trong 24 giờ.
- Ho ra máu nặng: > 200 ml trong 24 giờ.
Hiện nay được phân loại mức độ nặng nhẹ của ho ra máu còn chưa thống nhất.
Có nhiều tác giả dựa vào số lượng máu khạc ra trong 24 giờ hoặc 48 giờ, coi là ho ra
máu nặng nếu tổng số lượng máu khạc ra trong 48 giờ từ 600 mi trở lên.
- Ho ra máu sét đánh là khi máu chảy ồ ạt, tràn ngập hai phổi gây ngạt thở và tử
vong nhanh chóng.
- Người ta còn chia ho ra máu thành: ho ra máu triệu chứng và ho ra máu bệnh lý
(thường gặp ở những bệnh nhân không có tiền sử bệnh phổi).
5. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Cần chẩn đoán phân biệt ho ra máu với:
72


- Bất động tương đối, chế độ ăn mềm như cháo, mỹ, phở để nguội.
- Thuốc giảm ho: Terpin codein hoặc paxeladin 40 mít x 3 lần/ ngày.
- Thuốc an thần: seduxen 5mg x 1 viên hoặc tranxene 5 mg x 1 viên.
- Nếu ho ra máu từ 30 đến 50 ml: gladuitrin 5 UI pha với 20 ml dung dịch
glucose 30% tiêm tĩnh mạch chậm, 1- 2 lần/ngày (thận trọng khi bệnh nhân có
suy mạch vành).
6.3. Ho ra máu trung bình
- Chống ho:
73


+ Tecpin codein: 1 viên x 6 lần/ngày hoặc paxeladin viên 40 mà x 3 lần/ngày.
+ Có thể dùng morphin 0,01 g tiêm dưới da hoặc bắp thịt nếu bệnh nhân
không có suy hô hấp.
- Gardenal 0,05 g hoặc seduxen 5 mg tiêm bắp thịt 1 - 2 ống/ ngày.
- Điều trị co mạch có theo dõi huyết áp hàng giờ: Hypantin 5 IU pha trong 20 ml
dung dịch glucose 30% tiêm tĩnh mạch chậm, 3- 4 lần/ ngày, có thể truyền tĩnh
mạch.
- Nếu có dấu hiệu tiêu flbrin
+ Hemocaprol ống tiêm 10 ml = 2 g tĩnh mạch chậm hoặc ống uống 20ml, cứ
6 giờ 1 tàn. Cần theo dõi tình trạng tăng đông.
+ Hoặc transamin 10% tiêm tĩnh mạch chậm 5-10 ml hoặc uống 2-4g/ ngày.
+ Nếu tỷ lệ prothrombin giảm, cho tiêm hoặc uống vitamin K
+ Vitamin C và các thuốc trợ tim: coramin, ouabain...
+ Nếu bệnh nhân có dấu hiệu viêm phổi do hít xuống (nhiệt độ tăng cao) thì
cho ampicilin 1,5 - 2 g/ ngày hoặc các kháng sinh mạnh hơn như Augmentin
2g/ngày, cefotaxin 2 g/ngày tiêm bắp thịt.
6.4. Ho ra máu nặng
- Bất động tuyệt đối, buồng thoáng, yên tĩnh, không di chuyển bệnh nhân. Khi
đang ra máu đặt bệnh nhân nằm nghiêng về bên phổi có tổn thương chảy máu,

- Nguyên nhân ho ra máu thường gặp nhất là lao phổi, do vậy việc quản lý và
điều trị bệnh nhân lao phổi ở cộng đồng có ý nghĩa rất lớn trong việc làm giảm
tỷ lệ biến chứng ho ra máu.

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI
ĐẠI CƯƠNG
Tràn khí màng phổi là hiện tượng không khí tràn vào khoang màng phổi tách lá
thành và lá tạng ra tạo một khoang chứa khí. Không khí có thể xâm chiếm toàn bộ
khoang màng phổi gọi là tràn khí màng phổi toàn bộ, hoặc có thể chỉ khu trú ở một
phần gọi là tràn khí màng phổi cục bộ.
Tràn khí màng phổi là cấp cứu thường gặp cả trong nội khoa và ngoại khoa.
Theo GS. Hoàng Minh, từ 1990-1994 tại Viện Lao - Bệnh phổi Trung ương cấp cứu
tràn khí màng phổi chiếm 20,12%, đứng thứ 3 sau ho ra máu và tràn dịch màng phổi.
Triệu chứng tràn khí màng phổi thường rầm rộ, việc xử trí cấp cứu ban đầu
thường không khó song rất có ích, vì vậy mọi tuyến cơ sở cần khám tỷ mỉ để phát hiện
sớm và có thái độ xử trí đúng đắn, kịp thời để hạn chế biến chứng và khả năng tử
vong.
2. TRIỆU CHỨNG
2.1. Tràn khí màng phổi toàn bộ
Các triệu chứng điển hình, phong phú.
2.1.1. Cơ năng
- Đau chói ở ngực: xuất hiện đột ngột, bệnh nhân thấy đau chói ở ngực, đau như
xé phổi.
- Khó thở: xuất hiện ngay sau khi đau ngực khó thở 2 thì, thở nhanh nông lượng
khí thoát vào khoang màng phổi càng nhiều bệnh nhân càng khó thở.
2.1.2. Toàn thân
Bệnh nhân thường trong tình trạng sốc:
75



Áp lực tràn khí màng phổi thấp hơn áp lực khí trời; tràn khí màng phổi đóng, tức
là chỗ thủng đã được gắn lại không khí không vào thêm được nữa.
- Áp lực tràn khí màng phổi cao hơn áp lực khí trời: tràn khí màng phổi có van.
Tức là không khí vào khoang màng phổi được, nhưng không ra được cho nên
thể tích không khí càng ngày càng tăng, bệnh nhân ngày càng khó thở nếu
không cấp cứu kịp thời sẽ tử vong nhanh chóng vì ngạt và sốc.
76


Nếu tại cơ sở không có máy Kuss có thể dùng bơm tiêm để xác định một cách
tương đối áp lực trong khoang màng phổi, kỹ thuật đơn giản dễ áp dụng song rất có giá
trị. Chọc kim có gắn với bơm tiêm vào ổ màng phổi, nhận xét:
- Nếu pít tông đứng yên: tràn khí màng phổi mở.
- Nếu pít tông bị hút vào: tràn khí màng phổi đóng.
- Nếu pít tông bị đẩy ra: tràn khí màng phổi có van.
2.2. Tràn khí màng phổi cục bộ
Triệu chứng lâm sàng rất kín đáo, thường không phát hiện được ở cơ sở không
có Xquang. Nếu kiểm tra X quang có thể thấy hình ảnh của tràn khí cục bộ là một hình
hơi (sáng hơn bình thường) ở rìa phổi, giữa nhu mô phổi và lồng ngực.
Cần nhận xét góc của hình hơi đó để phân biệt với một hang phổi. Nếu khi
chiếu X quang bảo bệnh nhân ho sẽ thấy tràn khí màng phổi cục bộ thì không nháy còn
hang phổi thì sẽ nháy.
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Chẩn đoán xác định
Dựa vào các dấu hiệu sau:
- Lâm sàng: đau ngực, khó thở xuất hiện đột ngột với các tính chất mô tả ở trên.
- Dấu hiệu X quang: có hình ảnh tràn khí...
3.2. Chẩn đoán mức độ nặng của tràn khí màng phổi
Phải xác định sớm, ngay cả khi chưa kịp chụp Xquang phổi để nếu cần trước
bệnh nhân đang khó thở ngột ngạt có thể giải quyết ngay tình trạng ngạt thở chỉ bằng

Rất cần thiết để cùng với việc dẫn lưu khí, làm nở lại phổi kết hợp điều trị đặc
hiệu nguyên nhân tràn khí cho bệnh nhân. Tránh việc chẩn đoán đơn giản chỉ ở mức
tràn khí không rõ nguyên nhân vì trong nhiều trường hợp nếu cố gắng tìm có thể sẽ
thấy một nguyên nhân nào đó. Những nguyên nhân thường gặp là:
3.3.1. Do lao
- Là nguyên nhân thường gặp: chiếm tới 60% các trường hợp, nếu có tràn dịch
màng phổi phối hợp thì gần như chắc chắn là do lao.
- Có thể là dấu hiệu mở đầu một quá trình lao, nhưng thường là một biến chứng
của lao phổi tiến triển.
3.3.2. Do ung thư
Thường là loại ung thư ăn vào lòng phế quản gây tổn thương phế quản chỉ nhìn
thấy khi soi chụp phế quản, không thể hiện trên phim X quang. Do vậy ở cơ sở không
có điều kiện soi phế quản khi không tìm thấy nguyên nhân tràn khí, ở người có tuổi,
hút thuốc lào, thuốc lá nhiều (đặc biệt những người hút trên 20 điếu/ngày) phải nghĩ
đến nguyên nhân này và gửi bệnh nhân đi soi phế quản để tránh bỏ sót.
3.3.3. Do chấn thương
Mọi trường hợp bị khó thở, đau ngực sau chấn thương nên chụp X quang để
phát hiện tràn khí.
3.3.4. Tràn khí tự phát
* Tràn khí tự phát ở người phổi lành:
- Tràn khí màng phổi xảy ra ở người trẻ, khỏe mạnh, xuất hiện đột ngột sau gắng
sức.
- Tràn khí màng phổi toàn bộ một bên nhưng không tiến triển thành một tràn
dịch.
- Rất hay tái phát.
78


Loại này ít gây khó thở, điều trị đơn giản, tiên lượng tốt
* Tràn khí màng phổi ở người bệnh (suy hô hấp mạn tính, bệnh phổi phế quản

- Chướng hơi dạ dày, giãn dạ dày thường gập ở trẻ em. Trên X quang thấy bóng
hơi bị giới hạn bởi vòm hoành và thành dạ dày. Cho uống baryt thấy thuốc cản
quang ở dưới vòm hoành.
- Thoát vị cơ hoành: thường sau một chấn thương. Trẻ em gặp nhiều hơn người
lớn. Chụp X quang phổi sau khi uống baryt giúp chẩn đoán dễ dàng.
79


3.4.2. Với những nguyên nhân gây đau cấp
- Tràn dịch màng phổi: vùng phổi tràn dịch gõ đục. Xquang có hình mức nước
trong khoang màng phổi.
- Xẹp phổi: vùng phổi xẹp có hội chứng 3 giảm: rung thanh giảm, rì rào phế nang
giảm, gõ đục. X quang phổi thấy hình đông đặc của phổi xẹp và quanh đó là
hình các vùng lân cận bị kéo về phía này.
- Chấn thương ngực: nghe phổi bình thường.
- Cơn đau bụng cấp: nghe phổi bình thường.
3.4.3. Vót nhũng bệnh phổi có hình X quang dễ nhầm vót tràn khí màng phổi
- Với hang lao lớn vùng đỉnh phổi: góc tạo bởi thành hang và thành ngực là góc
tù, trường hợp tràn khí màng phổi góc này nhọn.
- Với kén giãn phế nang: nghe phổi vẫn còn rì rào phế nang khi bệnh nhân thở
sâu.
- Với ổ cặn màng phổi: trên phim Xquang có ổ cặn màng phổi có bờ dày, đóng
vôi. Cần khai thác kỹ có quá trình bệnh lý tạo nên ổ cặn.
- Với kén phế quản lớn: trên phim X quang thấy bờ rất mỏng của kén phế quản,
kén phế quản không chỉ có một nên thường thấy một số hình tròn sáng của các
kén phế quản khác.
4. ĐIỀU TRỊ
Tuỳ theo dạng lâm sàng, hình ảnh X quang và nguyên nhân gây tràn khí màng
phổi mà điều trị cho thích hợp.
4.1. Xử trí tràn khí màng phổi

màng phổi có dịch này (thường ở liên sườn 4 hay 6 trên đường nách giữa, nách sau
hay nách trước tuỳ trường hợp) dẫn lưu ngay lập tức vì dịch và máu trong màng phổi
để lâu gây dính và dễ bị bội nhiễm.
+ Tràn khí khu trú:
Điểm chọc hút, mở màng phổi: ở vùng có tràn khí, ống dẫn lưu đặt sâu trong
lồng ngực 5-6 cm, hai bên thành ống trổ thêm cửa sổ, ống nối thông với hệ thống hút
liên tục bằng các lọ hay bằng máy hút. Hệ thống hút phải đảm bảo một chiều từ
khoang màng phổi ra phía các lọ để không khí bên ngoài và dịch trong lọ không trào
ngược lại.
- Cách dẫn lưu:
+ Dẫn lưu đơn giản: ông dẫn lưu nối với một lọ trong đựng dung dịch Dakin
hoặc dịch sát khuẩn tương ứng (đầu ống phải ngập trong dung dịch), nếu áp
lực khoang màng phổi dương tính sẽ thấy bọt sủi lên trong lọ đựng dịch,
nhất là khi bệnh nhân thở mạnh, hắt hơi. Nếu áp lực trong khoang màng
phổi không dương thì nước trong lọ sẽ vào một đoạn trong ống nối, chính
đoạn nước này có tác dụng như van một chiều ngăn không khí không vào
khoang màng phổi được. Khi di chuyển bệnh nhân có thể thay lọ nước bằng
van Heimlich hay đơn giản hơn là ngón tay găng cao su. Kỹ thuật dẫn lưu
này đơn giản có thể làm ở mọi tuyến song lại rất có giá trị cho chẩn đoán,
điều trị nên cần được áp dụng rộng rãi.
+ Dẫn lưu bằng máy hút liên tục:
Có điều kiện thì đặt trên đường ống dẫn lưu xupáp Jeanneret hay dụng cụ
Foures để điều chỉnh áp lực hút, thường hút với áp lực -15 đến -40 cm nước tuỳ trường
hợp.
- Theo dõi, chăm sóc:
Không để tắc ống dẫn lưu, đảm bảo độ kín của hệ thống hút, không nhiễm
81


khuẩn, luôn thay rửa lọ, hệ thống dây dẫn, thay băng hàng ngày vùng mở màng phổi.

đối hay tương đối.
2. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ
2.1. Nguyên nhân
* Bệnh động mạch vành:
82


- Vữa xơ động mạch gây bít tắc
- Do co thắt động mạch vành.
* Bệnh van tim:
- Bệnh van động mạch chủ
+ Hẹp van động mạch chủ
+ Hở van động mạch chủ
+ Giang mai gây bít tắc lỗ vào động mạch chủ.
- Bệnh van 2 lá:
+ Sa van 2 lá
+ Hẹp van 2 lá
- Hẹp van động mạch phổi
* Bệnh cơ tim phì đại:
- Còn gọi là hẹp trên vận động mạch chủ.
* Các yếu tố bổ trợ.
- Nhiều máu
- Nhịp tim nhanh
- Sốc (giảm lưu lượng tim và lưu lượng vành).
- Cường giáp trạng.
2.2. Cơ chế bệnh sinh
* Những yếu tô làm tăng nhu cầu oxy ở cơ tim.
- Nhịp nhanh
- Tăng co bóp tâm cơ
- Tăng trương lực toàn thể cơ tim

* Cơn đau tư thế nằm:
- Xảy ra khi bệnh nhân nghỉ ngơi, hay gặp về ban đêm, vào 1 giờ cố định.
* Cơn đau Prinzmetal (cơn đau co cứng mạch):
- Xảy ra khi nghỉ ngơi, trong cơn đau nếu ghi điện tim thấy đoạn SĨ chênh lên ở
chuyển đạo DI và các chuyển đạo trước tim bên trái.
- Chụp động mạch vành không thấy tổn thương gì, một số trường hợp thấy tổn
thương vữa xơ động mạch đôi khi thấy hiện tượng co thắt động mạch vành tự
nhiên.
* Cơn đau thắt ngực thất thường:
- Còn gọi là cơn đau tiền nhồi máu. Cơn đau thắt ngực mọi khi vẫn có, nay đột
nhiên thay đổi tính chất.
4. CÁC XÉT NGHIỆM
4.1. Điện tâm đồ
- ST chênh xuống 2-3mm ở các chuyển đạo ngoại biên các chuyển đạo trước tim
bên trái.
- Có thể ghi điện tâm đồ gắng sức
4.2. Theo dõi điện tim liên tục 24 giờ
4.3. Siêu âm tim và Doppler
- Phân tích sự hoạt động từng phần như giảm co bóp, không co bóp, thậm chí rối
loạn co bóp khu trú.
- Tìm chỉ số co hồi thất trái nhằm đánh giá chức năng thất trái toàn bộ.
84


5. CHẨN ĐOÁN
5.1. Ở cộng đồng dựa vào
- Cơn đau xuất hiện đột ngột vùng trước tim
- Cơn đau hết khi nghỉ ngơi
- Cơn đau ngắn, vài giây đến vài phút.
- Khám bệnh nhân có cao huyết áp.