B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN NGC BCH

Đặc điểm lâm sàng trầm cảm ở bệnh nhân
rối loạn tâm thần do sử dụng đa chất điều trị
nội trú tại Viện Sức khỏe tâm thần

KHểA LUN TT NGHIP BC S A KHOA
KHểA 2010 - 2016

NGI HNG DN KHOA HC:
Ths.Bs Lấ TH THU H

H NI - 2016
LI CM N


Lời đầu tiên, em xin gửi lời cảm ơn tới Đảng ủy, Ban Giám hiệu,
Phòng Đào tạo Đại học và Bộ môn Tâm thần Trường Đại học Y Hà Nội đã
tạo thuận lợi giúp đỡ em trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Em xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch
Mai, Viện Sức khỏe Tâm thần và toàn thể nhân viên Phòng Điều trị nghiện
chất đã tạo điều kiện cho em được thực hiện đề tài nghiên cứu và hoàn thành
khóa luận này.
Để được thực hiện và hoàn thành khóa luận này, em cũng xin trân trọng
cảm ơn TS. Nguyễn Văn Tuấn – Trưởng bộ môn Tâm thần Trường Đại học Y



7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sử dụng đa chất đang ngày càng phổ biến và dần trở thành vấn nạn lớn
của nhiều quốc gia trên thế giới. Cùng với sự gia tăng số lượng các dạng sử
dụng của ma túy, rượu hay các chất kích thích, rất nhiều người, trong đó đa
phần là giới trẻ chọn sử dụng nhiều chất thay vì đơn độc một chất không chỉ
để thử nghiệm mà còn để tăng cảm giác sảng khoái, giảm sự thèm muốn các
loại chất khác. Các nhóm chất thường được sử dụng bao gồm: rượu, chất dạng
amphetamin, ketamin, chất dạng thuốc phiện, cần sa…
Theo Trung tâm giám sát Châu Âu về chất và nghiện chất (EMCDDA,
2009) có hơn 20% học sinh 15 - 16 tuổi ở 22 nước châu Âu có sử dụng rượu
và thuốc lá trong tháng vừa qua, 6% thừa nhận sử dụng cần sa với rượu hoặc
thuốc lá hay cả hai, và hơn 1% có sử dụng ecstasy, cocaine, amphetamin hoặc
heroin đi kèm [1]. Trong một nghiên cứu khác khi khảo sát trên 10273 học
sinh từ 12 - 17 tuổi tại Australia, Adrian B.K và cộng sự (2015) báo cáo:
8,2% số trẻ được thống kê sử dụng đa chất [2].
Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Bùi Nguyễn Hồng Bảo Ngọc (2013) tại
Viện Sức khỏe Tâm thần, bệnh nhân rối loạn tâm thần liên quan sử dụng chất
dạng amphetamin vào viện có tiền sử sử dụng chất khác với tỉ lệ rất cao: với
heroin 39,4%, cần sa 30,3%, rượu 60,6% [3].
Các chất dạng amphetamin, heroin, rượu, cần sa… có thể gây ra nhiều rối
loạn cả về tâm thần và thể chất, trong đó có trầm cảm. Trạng thái trầm cảm có
thể xuất hiện với các triệu chứng: giảm khí sắc, mệt mỏi, giảm năng lượng,
buồn chán, rối loạn cảm giác ngon miệng. Đặc biệt bệnh nhân trầm cảm có
thể xuất hiện ý tưởng hoặc hành vi tự sát.
Do vậy, việc nghiên cứu đặc điểm trầm cảm ở bệnh nhân sử dụng đa chất
có vai trò quan trọng để phát hiện các điểm đặc trưng và phổ biến của bệnh,

một số nguyên nhân [7]:
• Tăng cường tác dụng của một chất.
• Chống lại tác dụng tiêu cực của một chất.
• Sử dụng thay thế cho chất thường dùng khi không sẵn có (ví dụ: sử
dụng rượu hay benzodiazepine thay thế khi không có sẵn heroin hoặc
chất dạng amphetamin (ATS) để giảm cảm giác thèm nhớ).
• Giảm sự phụ thuộc một chất bằng cách sử dụng thay thế bằng chất
khác được cho là ít gây nguy hại hoặc ít gây nghiện hơn.
1.1.3. Một số chất thường gặp
1.1.3.1. Rượu
a) Khái niệm
Rượu là một hợp chất hữu cơ, nằm trong dãy đồng đẳng của metylic, dễ
cháy, không màu và thường có trong thành phần của đồ uống chứa cồn, công
thức hóa học của nó là C2H6O hay C2H5OH.
b) Tác dụng sinh học của rượu [8]


10

- Trên hệ thần kinh trung ương: ức chế thần kinh trung ương. Tác dụng
phụ thuộc vào nồng độ rượu trong máu: với nồng độ thấp rượu có tác dụng an
thần, làm giảm lo âu, ở nồng độ cao hơn rượu gây mất khả năng điều hòa,
không tự chủ được hành động, nặng hơn rượu có thể gây hôn mê, ức chế hô
hấp, nguy hiểm đến tính mạng khi nồng độ trong máu quá cao. Ngoài ra, rượu
cũng có thể gây tổn thương não, dẫn đến suy giảm trí nhớ, lú lẫn hay ảo giác.
- Trên tiêu hóa: rượu nhẹ (dưới 10 o) làm tăng tiết dịch vị, tăng nhu
động ruột, tăng khả năng hấp thu thức ăn ở ruột. Ngược lại, rượu 20 o gây ức
chế bài tiết dịch vị. Rượu 40o gây ảnh hưởng đến lớp chất nhày ở dạ dày dẫn
tới viêm dạ dày, nôn, co thắt hạ vị, giảm hấp thu một số chất dinh dưỡng,
vitamin và thuốc, gây tổn thương tế bào gan, viêm gan, xơ gan, thậm chí ung

đau bụng, chán ăn, buồn nôn. Tác dụng phụ nguy hiểm khác: nhồi máu cơ
tim, hôn mê, co giật cũng có thể gặp.
Về tâm thần: gây ra trạng thái bồn chồn, bất an, lo lắng, mất ngủ, tăng
kích thích hằn học hay các triệu chứng rối loạn lo âu lan tỏa, trầm cảm, rối
loạn giấc ngủ và các ảo giác, hoang tưởng.
1.1.3.3. Ketamin
a) Khái niệm
Ketamin thực chất là một loại thuốc, trước đây được sử dụng với mục
đích gây mê, giảm đau yên dịu hoặc chống trầm cảm [11], có công thức hóa
học là C13H16ClNO.
b) Tác dụng sinh học
- Ở liều điều trị, có tác dụng gây mê do cắt đứt chọn lọc những con
đường hội tụ ở não, thuốc gây dịu thần kinh và làm mất trí nhớ, có thể hiểu là
người bệnh vẫn có vẻ tỉnh nhưng cách biệt với môi trường, bất động và không
cảm thấy đau. Thuốc còn có tác dụng kích thích hô hấp, tuần hoàn trong các
trường hợp sốc, giãn phế quản ở các bệnh nhân hen hay giảm đau và chống
trầm cảm.


12

- Các tác dụng phụ hay gặp khác của ketamin bao gồm [12]:
+ Mắt: nhìn đôi, tăng nhãn áp, rung giật nhãn cầu.
+ Tim mạch: rối loạn nhịp tim, nhịp nhanh hoặc nhịp chậm, có thể gặp
cả huyết áp cao hay huyết áp thấp.
+ Hệ thống thần kinh trung ương: ketamin được tránh ở những người có
hoặc có nguy cơ tăng áp lực nội sọ, do lo ngại về tác dụng gây tăng áp lực nội
sọ của nó.
+ Tiêu hóa: chán ăn, buồn nôn, tăng tiết nước bọt, nôn mửa.
+ Thần kinh cơ và xương: Tăng trương lực cơ.

b) Tác dụng sinh học
+ Tác dụng tức thời ngay sau khi sử dụng: cảm giác phấn khích, nói
nhiều, mất sự kiềm chế, mất khả năng điều hợp, tăng cảm giác thèm ăn hoặc
buồn ngủ, đỏ mắt, mờ mắt, tăng nhịp tim, hạ huyết áp, thậm chí lo lắng,
hoang tưởng [14].
+ Tác dụng khi sử dụng lâu dài: giảm khả năng tập trung, giảm trí nhớ và
khả năng học tập làm việc. Về các bệnh lý cơ thể, cần sa có thể gây viêm phế
quản mạn tính, hen, làm tăng nguy cơ các bệnh hô hấp liên quan đến khói
thuốc (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, ung thư phổi…), tác dụng lên quá trình
tiết hoocmon gây rối loạn kinh nguyệt ở nữ và thay đổi số lượng tinh trùng ở
nam giới [14].
1.1.4. Đặc điểm lâm sàng liên quan đến sử dụng đa chất
So với sử dụng đơn chất, sử dụng đa chất có một số đặc điểm lâm
sàng khác biệt do tác dụng kết hợp hoặc đối kháng của các nhóm chất với
nhau [15]:
- Sử dụng nhiều chất đồng thời tác động lên quá trình chuyển hóa của nhiều
loại chất khác nhau trong tế bào thần kinh (N – acetylaspartate, cholin,
creatine, myo - inositol…) gây ra tổn thương lâu dài cho các tế bào này. Hậu


14

quả cuối cùng là suy giảm trí nhớ, kém linh hoạt trong nhận thức, giảm khả
năng tự điều chỉnh và ra các quyết định. Bên cạnh đó, sức khỏe tâm thần của
nhóm sử dụng đa chất cũng được chứng minh là yếu hơn so với nhóm không
sử dụng chất, biểu hiện bằng các trạng thái rối loạn cảm xúc, hưng cảm, trầm
cảm, lo âu… và mức độ nặng của các trạng thái này [16].
- Rượu với heroin: cả rượu và heroin đều có tác dụng ức chế thần kinh trung
ương, do đó, khi sử dụng kết hợp làm tăng nguy cơ suy hô hấp hay thiếu máu,
thiếu oxy não dẫn tới tổn thương não vĩnh viễn, thậm chí tử vong.

1.2. ĐẶC ĐIỂM CỦA RỐI LOẠN TRẦM CẢM
1.2.1. Mô tả giai đoạn trầm cảm
- Giai đoạn trầm cảm thường hình thành từ từ trong nhiều tuần với biểu hiện
của hội chứng suy nhược và khí sắc ngày sàng suy giảm sau đó xuất hiện đủ
bộ 3 triệu chứng trầm cảm [20]:
• Cảm xúc bị ức chế: là triệu chứng chủ yếu nhất biểu hiện bằng cảm xúc buồn
rầu biểu hiện ở các mức độ khác nhau chán nản, thất vọng, có trạng thái buồn
chán nặng nề, sâu sắc, buồn không lối thoát và dễ dẫn đến tự sát. Buồn có thể
kèm theo trạng thái bứt rứt toàn thân, cảm giác khó chịu, đau thắt ở ngực và
cơ thể uể oải, mệt mỏi, rối loạn giấc ngủ, trầm cảm sinh thể. Nỗi buồn không
liên quan đến các yếu tố căn nguyên tâm lý. Buồn chán nặng nề có thể kèm
theo triệu chứng mất cảm giác tâm thần một cách đau khổ. Bệnh nhân cảm
thấy đau đớn nặng trĩu, không lối thoát, tất cả quá khứ đau buồn, thất bại,
tương lai nhuộm màu ảm đạm, thê lương, cảm thấy mình hèn kém, đốn mạt,
mắc tội lớn, sai lầm chồng chất đối với xã hội và gia đình, gắn liền với ý
tưởng tự ti và tự buộc tội, bệnh nhân từ chối mọi sự săn sóc, cho rằng mình
không xứng đáng được nằm viện, được điều trị để nhận sự quan tâm của
người khác. Buồn chán thường kèm theo giải thể nhân cách và tri giác sai
thực tại. Tất cả dường như lờ mờ, ảm đạm, đen tối, cơ thể tan rữa, dòng máu
bị tắc nghẽn, tim đập chậm lại hoặc liên hồi. Nỗi buồn của bệnh nhân thường
được phản ánh rõ rệt trên nét mặt, cử chỉ, dáng điệu, mắt rớm lệ hoặc nằm co
quắp ở chỗ tối.


16

• Tư duy bị ức chế: quá trình liên tưởng chậm chạp, hồi ức khó khăn, tư duy bị
chìm đắm trong những chủ đề trầm cảm. Bệnh nhân thường nói chậm chạp,
trả lời câu hỏi khó khăn, nói nhỏ, thì thào từng tiếng một, đôi khi không nói
hoàn toàn có khi rên rỉ, khóc lóc. Đôi khi xuất hiện hoang tưởng nghi bệnh.

bệnh nhân thường phàn nàn về cảm giác ít thích thú, ít vui vẻ trong các hoạt
động sở thích cũ hoặc trầm trọng hơn là mất sự nhiệt tình, không còn cảm
giác hài lòng với mọi thứ. Thường xa lánh, tách rời xã hội, ngại giao tiếp với
mọi người, không thích xem phim, nghe nhạc…
- Giảm năng lượng dẫn đến tăng mệt mỏi và giảm hoạt động: biểu hiện phổ
biến bằng mệt mỏi, yếu ớt, thiếu sinh lực, bất lực. Các công việc hàng ngày
trở nên khó khăn và phải cố gắng. Không hoàn thành được nhiệm vụ, thậm
chí phải rời bỏ hoàn toàn công việc. Giảm năng lượng dẫn đến giảm hoạt
động. Một số bệnh nhân biểu hiện giảm năng lượng bằng các rối loạn cơ thể,
•
•
-

giảm, mất dục năng.
Các triệu chứng phổ biến hay gặp:
Giảm sút sự tập trung chú ý.
Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin.
Những ý tưởng bị tội và không xứng đáng.
Nhìn vào tương ai ảm đạm.
Ý tưởng và hành vi tự hủy hoại hoặc tự sát.
Rối loạn giấc ngủ.
Ăn ít ngon miệng.
Triệu chứng cơ thể (sinh học):
Mất quan tâm ham thích trong những hoạt động thường ngày gây thích thú.


18

- Không có phản ứng cảm xúc với những sự kiện và môi trường xung quanh mà
thường ngày vẫn tạo phản ứng thích thú.

trọng và khả năng tái phát trầm cảm sau điều trị.


19

• Trầm cảm dễ gặp hơn ở nhóm bệnh nhân sử dụng một hay nhiều
chất (cần sa, rượu, chất dạng amphetamine hay heroin) so với
nhóm không sử dụng chất, đặc biệt là ở nhóm bệnh nhân trẻ tuổi.
• Mối liên quan của chất và trầm cảm:
 Sử dụng cần sa có thể được coi là một yếu tố tiên lượng
trầm cảm. Sử dụng cần sa với lượng lớn hoặc kéo dài được
chứng minh làm trầm cảm nặng hơn.
 Sử dụng rượu cũng đã được chứng minh làm nặng hơn các
triệu chứng trầm cảm so với nhóm không sử dụng, đồng
thời trầm cảm mới cũng có thể xuất hiện khi giảm hoặc
ngừng sử dụng rượu.
 Tỉ lệ trầm cảm giảm ở bệnh nhân điều trị nghiện heroin,
ngược lại thì tiếp tục sử dụng heroin làm giảm hiệu quả
điều trị trầm cảm. Heroin càng được sử dụng nhiều và kéo
dài càng làm tăng nặng các triệu chứng trầm cảm.
 Đối với các chất dạng amphetamin: bằng chứng từ các
nghiên cứu trên động vật cho thấy sự sản xuất serotonin
của tế bào thần kinh giảm sút đáng kể do sử dụng các chất
này. Đồng thời, mức độ sử dụng chất dạng amphetamin
được chứng minh là có liên quan mật thiết đến mức độ
nặng của trầm cảm. Ngoài ra, tác động của các chất này
lên giấc ngủ có thể làm trầm trọng thêm sự rối loạn chu kì
thức – ngủ liên quan đến trầm cảm.
- Tổng kết lại, giữa trầm cảm và sử dụng chất, đặc biệt là đa chất có mối
quan hệ mật thiết với nhau:

cần sa, nhóm 2 sử dụng cần sa, rượu và thuốc lá, nhóm 3 chỉ sử dụng thuốc lá
và cần sa. Kết quả thu được: sử dụng chất như ở nhóm 1 làm tăng nguy cơ
nghiện chất, tăng điểm trong các thang điểm đánh giá lo âu và trầm cảm, giảm
khả năng giao tiếp hoạt động xã hội, đồng thời tăng nguy cơ xuất hiện triệu
chứng loạn thần so với hai nhóm còn lại [25].
- Nghiên cứu trên 48 đối tượng sử dụng ecstacy và 17 đối tượng sử dụng kết
hợp ecstacy với cần sa, Medina L.K nhận thấy trong nhóm đối tượng sử dụng
ecstacy có tới 25% được đánh giá trầm cảm mức độ vừa và 2% được đánh giá


21

trầm cảm mức độ nặng theo test BECK trong khi 5 trong số 17 (29%) đối tượng
dùng kết hợp ecstacy với cần sa có trầm cảm mức độ nặng [26].
- Ở Việt Nam, hiện chưa có nghiên cứu nào về tình hình sử dụng đa chất cũng
như đặc điểm lâm sàng trầm cảm ở những bệnh nhân sử dụng đa chất.


22

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân có sử dụng từ hai chất trở lên trong số các chất: rượu, chất
dạng amphetamin, ketamin, cần sa, chất dạng thuốc phiện, LSD.
- Bệnh nhân và người nhà hợp tác nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân mắc các bệnh cơ thể mạn tính nặng (tăng huyết áp, đái
tháo đường…)

trầm cảm.
• Đề mục 1 – 15: triệu chứng về sự ức chế toàn diện các mặt hoạt
động tâm thần: cảm xúc, tư duy, hoạt động…
• Đề mục 16 - 21: triệu chứng cơ thể: tình trạng ức chế, chậm
chạp, mệt mỏi, khó tập trung, rối loạn giấc ngủ.
Mỗi đề mục tương ứng với một triệu chứng, được đánh giá từ 0 – 3
điểm, theo mức độ nặng dần của triệu chứng xuất hiện trong 2 tuần gần đây.
Kết quả đánh giá:
• ≤ 13 điểm: Không trầm cảm.
• 14 – 19 điểm: Trầm cảm nhẹ.
• 20 – 29 điểm: Trầm cảm vừa.
• ≥ 30 điểm: Trầm cảm nặng.
- Hoàn thành hồ sơ bệnh án nghiên cứu theo mẫu phù hợp.
2.3.4. Các biến số, chỉ số dùng trong nghiên cứu
- Biến số khảo sát chung về bệnh nhân:
• Đặc điểm về giới: nam, nữ.
• Đặc điểm về tuổi.
• Đặc điểm về nghề nghiệp: lao động tự do, thất nghiệp, kinh
doanh, cán bộ viên chức, nghề khác.
• Đặc điểm về nơi sinh sống: thành thị, nông thôn.
- Biến số khảo sát đặc điểm sử dụng chất của bệnh nhân:
• Tuổi bắt đầu sử dụng chất.
• Số loại chất được sử dụng.
• Mô hình sử dụng chất.
• Thời gian sử dụng chất.
• Lý do sử dụng chất: giải tỏa căng thẳng, bạn bè người thân rủ,
cảm giác sảng khoái, lý do khác.
- Biến số khảo sát về đặc điểm trầm cảm:



Bảng 3.1: Giới tính của nhóm nghiên cứu
Số bệnh nhân
(n)
32
1
33

Giới
Nam
Nữ
Tổng

Tỉ lệ
(%)
97,0
3,0
100

Nhận xét:
- Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu nam giới chiếm đa số (97%).
3.1.2. Đặc điểm về tuổi
Bảng 3.2: Tuổi của nhóm nghiên cứu
Tuổi
≤ 20
21– 30
31 - 40
> 40
Tổng
Nhận xét:
3.1.3.

Cán bộ, viên chức

Số bệnh nhân
(n)
3
1

Tỷ lệ
(%)
9,1
3,0