1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cắt tử cung là một phương pháp phẫu thuật được sử dụng để điều trị các
bệnh lành tính và ác tính ở tử cung và buồng trứng [50]. Phẫu thuật cắt tử
cung có nhiều mức độ khác nhau, có hai loại kỹ thuật chính là cắt tử cung
bán phần hoặc cắt tử cung hoàn toàn. Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn
bao gồm cắt bỏ cả thân tử cung và cổ tử cung. Phẫu thuật cắt tử cung bán
phần chỉ bao gồm cắt bỏ thân tử cung và để lại cổ tử cung. Chỉ định áp
dụng các loại phẫu thuật cắt tử cung tùy thuộc vào bệnh lý, điều kiện
trang thiết bị và năng lực của phẫu thuật viên [5].
Trong phụ khoa, phẫu thuật cắt bỏ tử cung thường được chỉ định trong các
trường hợp như: u xơ tử cung, polip buồng tử cung, quá sản không điển hình và
ung thư nội mạc, sarcom tử cung, ung thư cổ tử cung, ung thư buồng trứng...
Trong sản khoa cắt tử cung cũng được chỉ định trong các trường hợp: đờ
tử cung, rau cài răng lược, nhiễm khuẩn tử cung nặng...
Phẫu thuật cắt tử cung đường bụng được Walter Burham nêu lên lần đầu
tiên vào năm 1853 ở Lowell [70]. Từ đó đến nay đã có rất nhiều kỹ thuật cắt
tử cung khác nhau. Đó là cắt tử cung hoàn toàn qua đường bụng trong các
bệnh lành tính (được coi là phương pháp cổ điển), cắt tử cung theo phương
pháp của Kelly-Seguond, phương pháp cắt tử cung trong cân (phương pháp
của Doyen), phương pháp cắt tử cung mở rộng và vét hạch của Wertheim [6].
Phẫu thuật cắt tử cung qua đường âm đạo đã được Sauter thực hiện lần
đầu tiên vào năm 1822, sau đó đến Recanier áp dụng và cải tiến vào năm
1829. Mãi đến năm 1888-1902 Doyen, Segoud, Ridaelot, Lauvre lại áp dụng
và có cải tiến một số bước trong phẫu thuật [6].
Trong những thập niên cuối thế kỷ trước nhiều trung tâm ở Anh, Pháp,
Hoa Kỳ... đã thực hiện cắt tử cung qua đường âm đạo kết hợp với nội soi ổ
bụng [42], [52], [77].




Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHẪU THUẬT Ở TỬ CUNG
1.1.1. Kích thước và vị trí của tử cung trong tiểu khung
+ Tử cung nằm trong tiểu khung, dưới phúc mạc, trên hoành chậu hông,
sau bàng quang và trước trực tràng.
+ Kích thước trung bình: Cao từ 6 đến 7cm; rộng từ 4 đến 4,5cm; dày
2cm; trọng lượng trung bình là 40g đến 50g ở người chưa đẻ và 50g đến 70g
ở người đã đẻ.
+ Tư thế bình thường của tử cung là gập trước và ngả trước.
- Gập trước: trục của thân tử cung hợp với trục của cổ tử cung thành
một góc 120o mở ra trước.
- Ngả trước: trục của thân tử cung hợp với trục của chậu hông trục
âm đạo thành một góc 900 mở ra trước.
1.1.2. Hình thể ngoài và liên quan
+ Tử cung có hình nón cụt, rộng và dẹt ở trên, hẹp và tròn ở dưới, gồm 3
phần: thân, eo và cổ tử cung (CTC).
+ Thân tử cung có hình thang, dài 4cm, rộng 4,5cm, ở trên rộng hơn gọi
là đáy, hai bên là hai sừng tử cung, nơi cắm vào của vòi tử cung. Ngoài ra còn
có dây chằng tròn và động mạch tử cung, buồng trứng bám vào. Thân tử cung
có hai mặt: mặt trước dưới và mặt sau trên, đáy ở trên và hai bờ ở hai bên.
Phúc mạc phủ mặt trước xuống tận eo tử cung sau đó lật lên phủ mặt trên
bàng quang tạo thành túi cùng bàng quang - tử cung. Qua túi cùng này tử
cung liên quan với mặt trên bàng quang.
Phúc mạc phủ đoạn thân thì dính chặt, còn đoạn eo thì lỏng lẻo dễ
bóc tách.


4


5

- Thành âm đạo quây xung quanh cổ tử cung tạo nên túi bịt gồm 4 phần:
trước, hai bên và sau, trong đó túi bịt sau sâu nhất và liên quan với túi cùng
Douglas [7].
1.1.3. Phương tiện giữ tử cung
Tử cung được giữ tại chỗ nhờ:
- Đường bám của âm đạo vào cổ tử cung.
- Tư thế của tử cung.
- Các dây chằng giữ tử cung.
1.1.3.1. Âm đạo bám vào cổ tử cung
Âm đạo được giữ chắc bởi cơ nâng hậu môn, cơ âm đạo trực tràng và nút
thớ trung tâm, nền âm đạo tạo nên chỗ dựa của tử cung.
1.1.3.2. Tư thế của tử cung
Gập trước và ngả trước, đè lên mặt trên bàng quang, có tác dụng làm tử
cung không tụt xuống.
1.1.3.3. Các dây chằng
- Dây chằng rộng
Dây chằng rộng là nếp phúc mạc gồm 2 lá tạo nên bởi phúc mạc bọc mặt
trước và sau tử cung, kéo dài ra 2 bên, chạy từ bờ bên tử cung, vòi tử cung tới
thành bên chậu hông gồm 2 mặt và 4 bờ.
Mặt trước dưới: liên quan đến bàng quang, có một nếp phúc mạc chạy từ
góc bên tử cung tới thành bên chậu hông, do dây chằng tròn đội lên tạo thành.
Mặt sau trên: liên quan với các quai ruột non, đại tràng sigma, có dây
chằng thắt lưng - buồng trứng đội lên, mạc treo buồng trứng dính vào. Mặt
này rộng hơn và xuống thấp hơn mặt trước.
Bờ trong: dính vào bờ bên của tử cung, có phúc mạc phủ mặt trước và
sau tử cung, giữa hai lá có động mạch tử cung.
Bờ ngoài: dính vào thành bên chậu hông, do 2 lá của dây chằng rộng ở

hạ vị, dài 10-15cm, chạy ngang từ thành bên chậu hông đến tử cung. Về liên
quan động mạch tử cung được chia làm 3 đoạn:


7

- Đoạn thành bên chậu hông: động mạch nằm áp sát mặt trong cân cơ bịt
trong có phúc mạc phủ lên và tạo nên giới hạn dưới hố buồng trứng.
- Đoạn trong nền dây chằng rộng: động mạch chạy ngang từ ngoài vào
trong nền dây chằng rộng, ở đây động mạch bắt chéo trước niệu quản. Chỗ
bắt chéo cách eo tử cung 1,5cm.
- Đoạn cạnh tử cung: khi chạy tới sát bờ bên cổ tử cung thì động mạch
chạy ngược lên trên theo bờ bên tử cung nằm giữa 2 lá dây chằng rộng. Đoạn
này động mạch chạy xoắn như lò xo.
Nhánh tận: khi tới sừng tử cung, động mạch chia ra làm 4 nhánh tận:
+ Nhánh cho đáy tử cung: cấp máu cho đáy tử cung.
+ Nhánh vòi tử cung trong, chạy giữa 2 lá mạc treo vòi rồi nối với
nhánh vòi tử cung ra ngoài của động mạch buồng trứng, cấp máu
cho vòi tử cung và mạc treo vòi.
+ Nhánh buồng trứng trong: chạy theo dây chằng tử cung - buồng
trứng tiếp nối với nhánh buồng trứng ngoài của động mạch buồng
trứng cấp máu cho buồng trứng.
+ Nhánh nối trong nối với nhánh nối ngoài của động mạch buồng trứng.
- Ngành bên:
+ Ngành cho niệu quản tách ở nền dây chằng rộng.
+ Ngành cho bàng quang âm đạo.
+ Ngành cho cổ tử cung có 4 - 5 nhánh chạy xuống dưới, mỗi nhánh
chia đôi chạy vòng mặt trước và mặt sau cổ tử cung.
+ Ngành thân tử cung: có rất nhiều chạy xiên qua lớp cơ tử cung.
1.1.4.2. Tĩnh mạch


10

1.2.2. Kỹ thuật cắt tử cung
Cắt tử cung là một phẫu thuật (PT) nhằm cắt bỏ tử cung ra khỏi cơ thể.
Phẫu thuật cắt tử cung (TC) có nhiều kỹ thuật khác nhau, có hai loại
phẫu thuật chính là cắt tử cung bán phần hoặc cắt tử cung hoàn toàn cùng với
bảo tồn hay cắt phần phụ [5].
1.2.2.1. Phẫu thuật cắt tử cung bán phần
Phẫu thuật cắt TC bán phần là chỉ cắt bỏ phần thân tử cung ở ngang eo tử
cung và giữ lại cổ tử cung. Phẫu thuật cắt TC bán phần được đặt ra khi tình
trạng cổ tử cung không có tổn thương, giải phẫu đáy chậu của người bệnh
bình thường. PT này có ưu điểm là đơn giản, dễ làm và giữ được cổ tử cung
cho người bệnh, tuy nhiên vẫn có nguy cơ tái phát tổn thương và ung thư
CTC. Do đó sau PT vẫn phải thường xuyên theo dõi bằng tế bào học âm đạo cổ tử cung [4], [78].
1.2.2.1. Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn
Cắt tử cung hoàn toàn là cắt bỏ toàn bộ tử cung, bao gồm cả cổ tử cung.
Cắt tử cung hoàn toàn là phẫu thuật tốt nhất, triệt để nhất. Tuy nhiên phẫu
thuật đòi hỏi kỹ thuật cao hơn, khó khăn trong các trường hợp u xơ tử cung
(UXTC) to ở eo hoặc khối u gần bàng quang, niệu quản, trực tràng khi phẫu
thuật dễ gây tổn thương các cơ quan khác xung quanh [4], [6], [67], [80].
Cắt tử cung hoàn toàn có thể thực hiện bằng các đường: đường bụng,
đường âm đạo, đường nội soi hay kết hợp. Nếu âm đạo rộng mềm, tử cung
di động tốt, đồng thời khối u xơ tử cung không quá to thì có thể cắt tử
cung hoàn toàn qua đường âm đạo [6].
Cắt TC hoàn toàn qua đường âm đạo cho phép rút ngắn thời gian nằm
viện cho người bệnh từ 36 đến 48 giờ và thời gian hồi phục từ 3 đến 4 tuần.
Thuận lợi của phương pháp này là giảm một nửa tỷ lệ biến chứng so với cắt
bỏ tử cung qua đường bụng [84].



12

1.3. LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN NỘI SOI
1.3.1. Lịch sử nội soi thế giới và Việt Nam
1.3.1.1. Sơ lược lịch sử và ứng dụng phẫu thuật nội soi trên thế giới
* Sơ lược lịch sử nội soi thế giới
Lịch sử phẫu thuật nội soi (PTNS) đã phát triển rất mạnh ở nhiều nước
trên thế giới từ nhiều thập kỷ qua. Sự phát triển không ngừng từ nội soi thăm
khám đến nội soi chẩn đoán và ngày càng được hoàn thiện hơn với nội soi
phẫu thuật [49], [57].
Lịch sử của phương pháp nội soi (NS) được nhiều người thừa nhận có từ
thời Hypocrates (460-375 trước công nguyên), khi ông mô tả việc soi khoang
mũi, ống tai với ánh sáng mặt trời.
Vào năm 1806, Bozzini đã đưa ra một dụng cụ xung động đầu tiên trong
nội soi hiện đại, ông sử dụng nguồn sáng từ một ngọn nến, phản chiếu qua
gương soi gắn trên một ống kính khí và nó truyền ánh sáng vào trong âm đạo
cho phép có thể quan sát được cổ tử cung.
Năm 1869, Pantaleoni là người đầu tiên đã dùng nội soi để chẩn đoán và
điều trị khi ông dùng một ống soi cải tiến để phát hiện ra một trường hợp
polip buồng tử cung gây chảy máu ở một phụ nữ đã mãn kinh và đốt polip
này bằng nitrat bạc [25],[58].
Năm 1879, Edison đã phát minh ra đèn điện và 3 năm sau đó Newman
liền ứng dụng vào ống nội soi bàng quang. Điều đó đã tạo tiền đề cho nội soi
hiện đại và nội soi phẫu thuật xuất hiện [25],[57].
Kỹ thuật nội soi bắt đầu phát triển mạnh từ đầu thế kỷ XX với việc nội
soi ổ bụng chẩn đoán của Zabaws năm 1910 và Decker nội soi lồng ngực năm


13

cầu ngày càng cao của người bệnh [8], [11], [25], [26], [33].
* Về ngoại khoa
Từ tháng 9 năm 1992 trường hợp cắt túi mật đầu tiên được thực hiện tại
Bệnh viện Chợ Rẫy, đến nay phẫu thuật này đã được triển khai thường xuyên.
Tại Bệnh viện Việt Đức, phẫu thuật nội soi bắt đầu triển khai cắt túi
mật vào tháng 11/1993, sau đó đã triển khai các phẫu thuật khác như cắt
ruột thừa viêm, cắt u tuyến thượng thận, thoát vị cơ hoành, cắt tử
cung...[8], [18], [26].
* Về phụ khoa
1. Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương (BVPSTƯ) :
- Đã triển khai nội soi ổ bụng từ những năm 70 nhưng chỉ là nội soi chẩn đoán.
- Năm 1995 một số chuyên gia nước Cộng hòa Pháp đã trình diễn một số
trường hợp phẫu thuật nội soi và hướng dẫn cho một số phẫu thuật viên của
BVPSTƯ.
- Từ năm 1998 đã thực hiện điều trị buồng trứng đa nang qua nội soi
bằng kỹ thuật cắt góc hoặc khoan nhiều lỗ.
- Từ năm 1999 đã thực hiện bóc nhân xơ tử cung qua nội soi.
- Từ tháng 10/2004 thực hiện phẫu thuật nội soi cắt u nang buồng trứng xoắn.
- Từ tháng 11/2004 thực hiện phẫu thuật nội soi bóc tách nang buồng
trứng trong thai kỳ (khi tuổi thai 13 đến 14 tuần) và thực hiện phẫu thuật nội
soi nối vòi tử cung cho những người bệnh có nguyện vọng sau triệt sản.
- Từ tháng 12/2004 bắt đầu thực hiện cắt tử cung qua nội soi.
- Năm 2008 tiến hành phẫu thuật nội soi cắt tử cung và nạo vét hạch
chậu điều trị ung thư niêm mạc tử cung.
Cho tới nay đã có hàng ngàn ca mổ như: chửa ngoài tử cung chưa vỡ,
bóc hoặc cắt bỏ những u buồng trứng, bóc tách u xơ tử cung, PT mở thông,


15


- Năm 1975 Gomel đã gỡ dính và mở thông vòi TC bằng PTNS ở người
bệnh vô sinh.
- Năm 1977 Bruhart đề xuất việc thực hiện kỹ thuật mở bờ tự do vòi TC qua
nội soi để bảo tồn trong các trường hợp chửa ngoài tử cung.
- Năm 1989 Reich đã báo cáo trường hợp cắt hoàn toàn TC qua nội soi
đầu tiên. Phương pháp phẫu thuật mới này làm cho ngành phẫu thuật phụ
khoa tin tưởng hoàn toàn vào khả năng tinh tế của PTNS.
Tiếp đó các nhà PT đã thực hiện được các PT phức tạp qua nội soi như:
- Năm 1989 Querleur nạo vét hạch vùng chậu.
- Năm 1990 Perez nạo vét hạch bạch huyết cạnh động mạch chủ.
- Năm 1991 Reich và cộng sự (CS) điều trị LNMTC ở sâu.
Đến nay PTNS nói chung, cũng như PTNS trong phụ khoa nói riêng
đang phát triển với kết quả ngày càng cao [25].
1.4. CẮT TỬ CUNG QUA NỘI SOI
Trường hợp cắt TC qua nội soi đầu tiên trên thế giới vào năm 1989 được
thực hiện bởi Reich là nhà phẫu thuật phụ khoa ở Hoa Kỳ [22], [25], [70].
Đây là phương pháp PT có nhiều ưu điểm, đặc biệt là có thể quan sát kỹ
về giải phẫu, dễ dàng tiếp cận quan sát âm đạo và trực tràng, có thể cầm máu
tốt và bơm rửa những cục máu đông trong quá trình dùng nước kiểm tra
lại. Người bệnh cũng đỡ đau đớn nhiều sau mổ vì tránh phải rạch rộng
thành bụng, rút ngắn thời gian nằm viện, hồi phục nhanh, đặc biệt tỷ lệ
nhiễm khuẩn thành bụng rất thấp [70].
1.4.1. Các mức kỹ thuật cắt tử cung qua nội soi
Có nhiều tác giả phân loại mức độ kỹ thuật khác nhau nhưng tựu chung
đều dựa vào điểm mốc quan trọng là động mạch tử cung [16], [22], [70], [85].


17

Theo C.Y-Liu [85] và theo Reich [70] các mức kỹ thuật cắt TC qua nội


Hình 1.2. Kiểm tra ổ bụng và bộc lộ khối u tử cung [ 70]
* Đốt và cắt cuống mạch, phần phụ
Tử cung được đẩy về một phía đối diện. Dùng dao điện hai cực đốt và
cắt vòi tử cung, dây chằng tròn, dây chằng tử cung - buồng trứng. Phúc mạc
được cắt thẳng đứng song song với cạnh bên của tử cung. Nếu cắt cả phần
phụ thì đốt và cắt dây chằng thắt lưng buồng trứng trước và tiếp theo cắt dây
chằng tròn. Đốt và cắt dây chằng tròn thì không cắt quá gần tử cung mà nên
để lại phần dây chằng tròn ở tử cung từ 1,5 - 2cm vì hai lý do:
- Để kéo về phía đối diện thuận lợi cho việc bộc lộ rõ ràng cuống mạch
tử cung.
- Để cầm máu dây chằng tròn được dễ dàng vì đó là ngoài chỗ phân
nhánh tận cùng của động mạch tử cung.


19

Các bước trên có thể cắt bằng dao mổ siêu âm, dùng clip hoặc khâu để
cầm máu. Tiếp đó đẩy đáy dây chằng rộng ngoài động mạch tử cung và cầm
máu bằng dao điện hai cực.

Hình 1.3. Cặp cắt dây chằng tròn [ 70]
* Bóc tách túi cùng tử cung - bàng quang
Đặt cần nâng TC ở vị trí trung gian của túi cùng và đẩy tử cung lên cao
tối đa. Phúc mạc tử cung - bàng quang được gấp lên bằng kẹp có mấu rồi cắt
sau khi cầm máu bằng dao hai cực. Đẩy túi cùng tử cung - bàng quang bằng
cách đốt và cắt tất cả các dải xơ, đẩy bàng quang xuống tận túi cùng trước âm
đạo. Đốt cầm máu càng gần về phía tử cung càng tốt để tránh hoại tử gây rò
bàng quang. Có thể bơm 200-300 ml huyết thanh pha xanh methylen vào
bàng quang để nhìn dễ dàng khi bóc tách, tránh thương tổn bàng quang.

trước rồi vòng ra bên và sau. Người phụ đẩy van Hourcabie theo móc một
cực, luôn luôn cắt trên van và kéo tử cung ra ngoài theo van Hourcabie. Tiếp
đó nhét một tăm bông to ở âm đạo để ngăn không cho thoát CO 2 qua âm đạo,
cầm máu bổ sung mỏm cắt bằng dao hai cực.
* Đóng mỏm cắt âm đạo
Mỏm cắt âm đạo được khâu bằng hai mũi chữ X chỉ Vicryl số 0 và
không cần phải phủ phúc mạc. Trong trường hợp khó khăn có thể cắt nốt
mỏm cắt qua đường âm đạo.


22

Hình 1.7. Đóng mỏm cắt [ 70]

* Kiểm tra rửa ổ bụng
Ổ bụng được rửa bằng huyết thanh ấm, tiếp đó lấy hết máu cục, cầm máu
kỹ bằng dao hai cực, kiểm tra bàng quang, niệu quản. Trường hợp phẫu thuật
có khó khăn hoặc nghi ngờ có tổn thương bàng quang thì bơm 200-300ml
huyết thanh lẫn xanh methylen vào bàng quang để kiểm tra, không cần dẫn
lưu ổ bụng [16], [27], [700], [85].
1.5. CHỈ ĐỊNH CẮT TỬ CUNG QUA NỘI SOI
1.5.1. Chỉ định
Chỉ định cắt TC qua nội soi tương tự như cắt TC qua đường bụng. Mức
độ lớn hoặc bé của khối u TC tuỳ thuộc vào kinh nghiệm của từng phẫu thuật
viên để chỉ định phẫu thuật. Các chỉ định bao gồm:
* Trước hết là u xơ tử cung
Theo Reich: UXTC là chỉ định thông thường nhất với những khối u to
bằng TC có thai 12 tuần và trọng lượng TC từ 280 đến 320g. Đồng thời
những trường hợp có trọng lượng TC lớn nhất là 1000 đến 1100g [70].



24

* Nguyên nhân phụ khoa
- Tử cung quá to. Tuỳ theo kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên mà
không chỉ định cho các trường hợp UXTC to ở các mức độ khác nhau [16],
[22], [70]. Theo Switala không chỉ định phẫu thuật cho những trường hợp TC
có trọng lượng trên 500g [75].
- Ung thư buồng trứng.
- Sẹo mổ cũ dính nhiều vùng hố chậu.
- Lạc nội mạc tử cung vùng hố chậu gây dính nhiều.
- Vết mổ cũ dính sau mổ lấy thai [16], [22], [70].

1.6. TAI BIẾN VÀ ƯU NHƯỢC ĐIỂM CỦA CẮT TỬ CUNG QUA NỘI SOI
1.6.1. Tai biến cắt tử cung qua nội soi
Phẫu thuật nội soi cũng có những biến chứng đặc trưng thậm chí những
biến chứng nguy hiểm. Ngoài những biến chứng của gây mê, các biến chứng
này thường liên quan đến bơm hơi ổ bụng, các thao tác của PTNS, việc sử
dụng các dụng cụ PT như dao điện, laser...[9], [13], [16], [70].
1.6.1.1. Các biến chứng của bơm hơi ổ bụng
Các biến chứng của bơm hơi ổ bụng gồm:
- Tắc mạch hơi.
- Tràn khí các khoang ngoài ổ bụng: màng phổi, dưới da, ngoài phúc
mạc, ở mạc treo, mạc nối lớn.
- Tai biến của chọc kim bơm hơi ổ bụng: chọc phải các mạch máu lớn,
động mạch chủ, tĩnh mạch chủ, động mạch chậu, tĩnh mạch chậu, chọc thủng
ruột non, đại tràng [9], [13], [16].
1.6.1.2. Tai biến do chọc trocar