B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI
========

B Y T

HONG TH VI HNG

Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và đánh giá
sự xâm lấn của các khối u vùng yên và trên yên
bằng máy cộng hởng từ 1,5Tesla tại Bệnh viện Việt Đức

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI - 2015B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
========

HONG TH VI HNG

Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và đánh giá
sự xâm lấn của các khối u vùng yên và trên yên
bằng máy cộng hởng từ 1,5Tesla tại Bệnh viện Việt Đức

Chuyờn ngnh: Chn oỏn hỡnh nh
Mó s: 60720166
CNG LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:

thước khối u thường được dùng trong thực tế lâm sàng, u được phân chia
thành u kích thước lớn (macroadenoma) với kích thước >= 10mm và u kích
thước nhỏ (microadenoma) với kích thước =< 10mm. Trong trường hợp các
dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ u tuyến yên thì chẩn đoán hình ảnh đặc biệt là
cộng hưởng từ 1,5Tesla đóng vai trò quan trọng trong việc xác định tổn
thương, đánh giá sự xâm lấn liên quan của khối u với các cấu trúc xung quanh


5

như cuống tuyến yên, giao thoa thị giác, xoang hang, thần kinh vận nhãn và
xoang bướm … Cộng hưởng từ được xem là phương pháp thăm khám có giá
trị trong việc xác định vị trí, tính chất và xâm lấn của u tuyến yên giúp lựa
chọn phương pháp điều trị thích hợp chính xác và theo dõi sau điều trị. Vì
vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh
và đánh giá sự xâm lấn của các khối u vùng yên và trên yên bằng máy
cộng hưởng từ 1,5Tesla tại Bệnh viện Việt Đức” với 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ cuả các khối u vùng
yên và trên yên.
2. Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán và đánh giá xâm lấn của
các khối u vùng yên và trên yên.


6

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu tuyến yên
1.1.1. Vị trí giải phẫu
Tuyến yên là một thuỳ của gian não, nằm trong hố yên bướm, 2 bên có

trên, phối hợp với nhau ngay trên mỏm yên trước. Phía sau giao thoa thị giác
tách nhau ra thành dải thị giác.
Cuống tuyến yên: Ở ngay sau giao thoa thị giác, được hình thành từ sợi
trục của các tế bào thần kinh của thân não nằm ở hai nhóm nhân trên thị và
cạnh não thất III. Cuống tuyên yên chạy chếch xuống dưới và ra trước, tận
cùng ở thuỳ sau tuyến yên.
Các bể nước não tuỷ trên yên: gồm khoang nước não tủy dưới nhện, hình
thành giữa vỏ não sát nền sọ và trên yên. Chúng được chia thành bể giữa
cuống não, bể giao thoa thị giác và bể của lá tận cùng.
Tuyến yên

Giao thoa thị giác
Dây vận nhãn (III)

ĐM cảnh nội sọ

Dây ròng rọc (IV)

Xoang cảnh

Dây vận nhãn ngoài (VI)
Nhánh mắt của dây V (V1)

Thùy trán
ĐM cảnh
trong xoang

Nhánh hàm trên của dây V (V2)

Xoang bướm

nhau. Thuỳ trước tuyến yên được cấu tạo bởi các tế bào chế tiết, tế bào này
gồm nhiều loại, mỗi loại tổng hợp và bài tiết một loại hormone [5-7], [8-9],
[1-10] gồm:
GH (Growth Hormone): Hormone kích thích phát triển cơ thể
ACTH (Adreno Corticotropin Hormone): Hormone kích thích tuyến vỏ
thượng thận
TSH (Thyroid Stimulating Hormone): Hormone kích thích tuyến giáp


10

FSH (Follicle Stimulating Hormone): Hormone kích thích nang trứng
LH (Luteinizing Hormone): Hormone kích thích hoàng thể
PRL (Prolactin): Hormone kích thích bài tiết sữa
Ngoại trừ GH là hormone có tác dụng điều hoà trực tiếp chức năng chuyền
hoá của toàn bộ cơ thể, các hormone còn lại chỉ tác dụng đặc hiệu lên một tuyến
hoặc một mô tế bào nào đó và thông qua tác dụng lên các tuyến nội tiết này để
điều hoà chức năng chuyển hoá của cơ thể.

Hình 1.3: Phân bố tế bào tiết hormone tuyến yên bình thường và khối u
tuyến yên [1]
1.2.1. Hormon kích thích phát triển cơ thể - GH
Nguồn gốc: GH do tế bào Somatotrophes tập trung ngay bờ trước bên
thuỳ trước TY chế tiết.
Tác dụng: GH làm phát triển hầu hết các mô có khả năng tăng trưởng
trong cơ thể. Nó vừa làm tăng kích thước, vừa làm tăng quá trình phân chia tế
bào do đó làm tăng trọng lượng cơ thể và tăng kích thước các phủ tạng.
- Kích thích mô sụn và mô xương phát triển.




- Tác dụng lên chức năng vỏ thượng thận: ACTH đến tuyến vỏ thượng thận
hoạt hoá adenyl cyclase, dẫn đến sự hình thành AMP vòng chỉ sau khoảng 3
phút, kích thích vỏ thượng thận tổng hợp và bài tiết hormone do hoạt hoá các
enzym proteinkinase A là enzym thúc đẩy phản ứng chuyển cholesterol thành
prenolone, là chặng đầu tiên của quá trình sinh tổng hợp hormon vỏ thượng thận.
- Tác dụng lên não: người ta cho rằng ACTH có vai trò làm tăng quá
trình học tập và trí nhớ. ACTH cũng làm tăng cảm xúc sợ hãi.
Điều hoà bài tiết: Mức độ bài tiết ACTH chịu sự điều khiển từ trên
xuống của CRH vùng dưới đồi và chịu sự điều hoà ngược của tuyến đích là
tuyến thượng thận. Nồng độ ACTH còn được điều hoà theo nhịp sinh học.
Trong ngày nồng độ ACTH cao nhất vào khoảng 8 – 10 giờ sáng, sau đó giảm
dần và thấp nhất vào 23 giờ rồi lại tăng dần về sáng.
Nồng độ ACTH bình thường: Nồng độ ACTH vào buổi sáng khoảng 10
-50 pg/ml, khi bị stress nồng độ này tăng rất cao, có thể lên tới 600 pg/ml. Ở
người Việt Nam trưởng thành (lấy máu lúc 8h30 sáng trên nam khoẻ mạnh)
nồng độ ACTH là 9,7773 ± 4,599 pg/ml.
1.2.3. Hormon kích thích tuyến giáp – TSH
Nguồn gốc: TSH do tế bào Thyrotrophes khu trú ở thùy trước tuyến yên
ngay dưới vỏ chế tiết.
Tác dụng
- Tác dụng lên cấu trúc tuyến giáp: TSH làm tăng số lượng và kích thước
tế bào tuyến giáp và mỗi nang giáp, tăng biến đổi các tế bào nang giáp từ
dạng khối sang dạng trụ, tăng phát triển hệ thống mao mạch của tuyến giáp.
- Tác dụng lên chức năng tuyến giáp: TSH làm tăng hoạt động bơm iod,
do đó làm tăng khả năng bắt iod của tế bào tuyến giáp, tăng gắn iod vào


13



Giai đoạn I CKKN
Nữ

Nồng độ đỉnh
Ngày xuất hiện đỉnh
Giai đoạn II CKKN
Nam

LH (UI/l)

FSH (UI/l)

3,94 – 7,66

1,45 – 2,33

44,12 – 59,6

8,87 – 11,43

16,54 ± 3,86

16,06 ± 2,89

2,44 – 4,01

0,43 – 0,84

2,90 ± 2,12

có ý nghĩa giữa 2 nhóm nam và nữ.
Tỷ lệ mắc rất thấp ở hai nhóm dưới 20 tuổi và trên 70 tuổi. Tỷ lệ mới
mắc bệnh gặp cao nhất ở nhóm tuổi 20 – 50 tuổi đối với cả hai giới, 57,3% ở
Canada [11] 66,8% ở Nhật [12], 72,5% ở Ý [13]. Ngược lại, nghiên cứu dịch
tễ của Kuratsu và Ushio tại các thành phố phía Nam Nhật Bản lại thấy tỷ lệ
mắc bệnh cao nhất ở nữ tại hai nhóm tuổi: tuổi sinh đẻ và trên 70 tuổi [14]
Về giới: Trước năm 1970, u TY có ưu thế ở nam, tỷ lệ mắc bệnh nam/nữ
dao động 1,1 - 5,5, trong khi những nghiên cứu gần đây cho thấy nữ mắc bệnh
nhiều hơn nam, tỷ lệ nữ/nam từ 1,23 – 2,05. Nghiên cứu tại Trento, Ý cho tỷ
lệ nam/nữ là 0,6 [15]Kết quả cũng tương tự như vậy trong nghiên cứu của
Walker và cộng sự tại Mỹ [16]. U TY mắc tỷ lệ cao hơn ở nữ có thể là do
PRL là hormone ưu thế ở nữ, do đó u TY tiết PRL cũng tăng hơn.
* Tỷ lệ mắc bệnh
U TY chiếm khoảng 12,1% tổng số các loại u não được phát hiện. Ở Mỹ,
nghiên cứu của Heshman và cộng sự (1960 - 1969) trên 1200 BN tại 27 bệnh
viện khác nhau thì tỷ lệ u TY trên tổng số u não ở người da trắng là 5,4% và ở
người da đen là 17,9% [17]. Nghiên cứu của Fan và cộng sự (1958 - 1970)
cũng cho kết quả tương tự: 7,9% ở người da trắng và 18,6% ở người da


16

đen[18]. Một nghiên cứu xuyên quốc gia (1973 - 1974) do Walker và cộng sự
thực hiện tại 166 bệnh viện cho thấy tỉ lệ này là 14,4% [19]. Ở một vài nước
châu Á, tỷ lệ u TY trong tổng số u não được phát hiện cũng rất khác nhau,
Thái Lan 4,9% [20], Hồng Kông 8,9% [16] Trung Quốc 10,9% [21]
Ở Mỹ, có khoảng 2500 BN u TY được chẩn đoán mỗi năm, tức là tỷ lệ
mới mắc trung bình là 0,9/100000 dân. Ở các nước phương Tây, tỷ lệ này
cũng được xác định ở hầu hết các quốc gia. Tỷ lệ hiện mắc u TY tại Milan, Ý
tính đến cuối năm 1986 là 19,9/100000 dân, tỷ lệ mới mắc là 1,55/100000

trên phim MRI, ta phải dựa vào dấu hiệu gián tiếp là sự đè đẩy cuống tuyến
yên về bên đối diện.
Với những khối u kích thước trên 10mm (macroadenoma): MRI cho
phép xác định đúng khối u và đánh giá sự xâm lấn của khối u. Macroadenoma
rất giàu mạch máu, vì vậy chúng có ái lực cao với Gadolinium. Khi u xâm lấn
lên trên, sẽ thấy khối u lấp đầy bể nước não tuỷ trên yên, không nhìn thấy
cuống tuyến yên. Có thể nhìn thấy giao thoa thị giác bị đẩy lên cao trên lớp
cắt đứng dọc, nếu u lớn quá, cũng không thể thấy giao thoa thị giác. Khi u
xâm lấn xuống dưới, u sẽ ăn mòn đáy hố yên, phát triển rộng vào xoang
bướm. Khi u xâm lấn sang hai bên, sẽ đè đẩy thành trong của xoang hang
trước khi thâm nhập qua màng cứng vào trong xoang hang.
1.5. Phân loại u tuyến yên
Các khối u TY được phân loại dựa vào kích thước, mức độ xâm lấn của
khối u tới các vùng não xung quanh, gồm cả hố yên, tính chất tăng tiết hormone.
1.5.1. Phân loại theo Viện Ung thư Quốc gia Mỹ
- Microadenoma: u tuyến yên < 1cm
- Macroadenoma: u tuyến yên ≥ 1cm
Hầu hết các khối u tuyến yên là macroadenoma


18

1.5.2. Phân loại của Hardy theo sự xâm lấn u tuyến yên lên trên và sang
hai bên hố yên
Phân loại theo h/ảnh
yên bướm

Lên trên

Mở rộng ngoài hố yên

- Giai đoạn E: U xâm lấn vào trong xoang hang.
1.5.3. Phân loại theo giải phẫu bệnh [9-22]
Từ khi có sự ra đời của hoá miễn dịch tế bào, u tuyến yên được phân loại
theo sự có mặt của tế bào chế tiết hormone có trong khối u.
- U tế bào tiết Prolactin: chiếm 30 – 40%
- U tế bào tăng trưởng tiết GH: chiếm 20%
- U tế bào tiết ACTH: chiếm 10%


19

- U tế bào tiết TSH, LH, FSH, u hỗn hợp nhiều loại tế bào tiết hormone: ít gặp.
- U tế bào không tiết hormone: chiếm 25 – 30%
1.5.4. Phân loại theo giải phẫu
1.5.4.1. Các tổn thương trong yên
Dạng đặc
-U tuyến nhỏ (hay gặp)
-U sọ hầu trong yên
-Di căn tuyến yên
-Viêm nhiễm tuyến yên
Dạng nang:
- U tuyến nhỏ dạng nang
- U sọ hầu trong yên dạng nang
- Nang túi Rathke
- Áp xe tuyến yên
- Thoát vị màng nhện trong yên: hố yên trống
- Giãn não thất III
Phình động mạch trong yên.
1.5.4.2. Các tổn thương trên yên
- U lớn tuyến yên

Cụ thể:
T1TSE đứng ngang tại hố yên, FOV 180, độ dày lát cắt 1mm, ma trận
184x256


21

T2 đứng ngang TSE phân giải cao tại hố yên FOV 180, độ dày lát cắt
1mm, ma trận
T2FLAIR cắt ngang từ lỗ chẩm lớn đến đỉnh vòm sọ, độ dày lát cắt
4mm bước nhảy 1,5mm FOV 230, ma trận 184x256
T1 cắt đứng ngang có Gadolinium tại hố yên
T1 đứng dọc tại hố yên độ dày lát cắt 3mm
TOF3D
Đặc điểm hình ảnh của một số u vùng yên và trên yên thường gặp
1.6.1. Hình ảnh macroadenoma trên cộng hưởng từ
Khối vị trí tuyến yên đồng tín hiệu với nhu mô chất xám trên T1W và T2W
Tăng tín hiệu FLAIR.
Ngấm thuốc không đồng nhất sau tiêm, bên trong thường có dạng nang
chảy máu nhất là khi u có kích thước lớn
U lớn có thể xâm lấn xoang hang hay chèn ép vào chéo thị giác, động
mạch não trước đoạn A1. Khối u tuyến yên xâm lấn xoang hang thường
không gây hẹp động mạch cảnh (phân biệt với u màng não)
Trên cộng hưởng từ phổ có thể thấy tăng đỉnh Cholin hoặc không thấy
bất thường các chất chuyển hóa.
Phân loại u tuyến yên dựa vào hình ảnh:
Độ I: Microadenoma kích thước 10mm, nằm trong hố yên hoặc lan lên trên nhưng
không xâm lấn tổ chức lân cận

23

Bậc III tiến triển nhanh với tỷ lệ tái phát cao 50-78%
Hình ảnh cộng hưởng từ u màng não: thường đồng tín hiệu tương
đương với nhu mô não trên T1W và T2W nên dễ bỏ xót nếu không tiêm
thuốc. Sau tiêm khối ngấm thuốc từ mức độ trung bình đến mạnh. Đôi khi
thấy các rải hội tụ ở trung tâm tương ứng với cuống mạch não nuôi khối. Bề
mặt khối thường nhẵn có dạng chóp tương ứng với tĩnh mạch ngấm thuốc.
U màng não vị trí xoang hang sau tiêm nên sử dụng xung T1 xóa mỡ để
thấy rõ đuôi màng cứng. Khoảng 15% u màng não lành tính có đặc điểm ngấm
thuốc không đồng nhất, dạng nang chảy máu hay thoái hóa mỡ. Các u màng
não có hình dạng nấm lồi trong não gợi ý tổn thương ác tính thâm nhiễm.
Một số trường hợp u màng não phát triển từ hố yên hoặc lân cận khó
phân biệt với u tuyến yên. Cộng hưởng từ bộc lộ mặt phẳng ngăn cách tuyến
yên và u giúp chẩn đoán phân biệt. Xác định giữa hai u này rất quan trọng
giúp phẫu thuật vì tiên lượng chảy máu và chọn đường vào qua xương bướm
hay qua sọ.
U màng não cạnh yên có thể xâm lấn động mạch cảnh gây hẹp động
mạch cảnh hoặc xâm lấn lớp áo ngoài động mạch, hiếm khí gây nhồi máu do
hẹp động mạch.
1.6.6. Nang bì và thượng bì
Hình ảnh cộng hưởng từ thấy tổn thương dạng nang, không rõ thành vì lớp
tế bào lót quả mỏng. Nang ngoại bì có tín hiệu tương tự dịch não tủy trên xung
T1 và T2. Trên FLAIR nang thượng bì có tín hiệu không đồng nhất, tăng tín hiệu
so với dịch não tủy va giảm khuếch tán trên Diffusion và giá trị thấp trên hệ số
khuếch tán ADC. Không thấy phù nhu mô não quanh khối. Sau tiêm ngấm thuốc
viền mỏng quanh khối với nang thượng bì do phản ứng viêm.
Nang bì là tổn thương đơn độc hơn nang thượng bì. Vị trí hay gặp ở
đường giữa, vỏ nang có thể ngấm thuốc sau tiêm. Thành phần trong nang
tăng tín hiệu trên T1 do chứa mỡ. Nang không tăng tín hiệu trên T1W khó


25

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại khoa chẩn đoán hình ảnh và khoa phẫu
thuật thần kinh sọ não bệnh viện Việt Đức. Những bệnh nhân u tuyến yên
được phẫu thuật tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt Đức
2.2. Đối tượng nghiên cứu
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân u tuyến yên lần đầu tiên được chẩn đoán xác định bằng triệu
chứng lâm sàng và cộng hưởng từ tuyến yên.
- Bệnh nhân có đầy đủ các xét nghiệm và thăm dò cần thiết trong nghiên cứu.
- Bệnh nhân sau phẫu thuật có kết quả giải phẫu bệnh kèm theo.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu và làm các xét nghiệm
chẩn đoán.
- Bệnh nhân tình trạng nặng, không đánh giá được các triệu chứng lâm
sàng, không làm được các thăm dò để chẩn đoán.
- Phụ nữ có thai và cho con bú.
- Bệnh nhân sau phẫu thuật u vùng yên.
- Những bệnh nhân có phẫu thuật nhưng không được thăm khám và xét
nghiệm đầy đủ trước mổ và sau mổ.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
Sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang tiến cứu