BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ VĂN CHỨC

NHẬN XÉT CÁC BIẾN CHỨNG SAU MỔ
NỘI SOI TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC
TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC NĂM 2014 - 2015

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ VĂN CHỨC

NHẬN XÉT CÁC BIẾN CHỨNG SAU MỔ
NỘI SOI TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC
TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC NĂM 2014 - 2015
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 60720123
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


MỤC LỤC
MỤC LỤC........................................................................................................4
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................5
DANH MỤC HÌNH.........................................................................................6
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1.Đặc điểm giải phẫu và cơ sinh học dây chằng chéo trước.......................................................3

1.1.1.Đại thể..................................................................................................3
1.1.2.Vi thể....................................................................................................5
1.1.3.Mạch máu và thần kinh...........................................................................6
1.1.4.Đặc điểm cơ học và chức năng dây chằng chéo trước..................................6
1.2.Cơ chế tổn thương DCCT và hậu quả.......................................................................................7

1.2.1. Cơ chế tổn thương dây chằng chéo trước..................................................7
1.2.2. Hậu quả tổn thương dây chằng chéo trước................................................7
1.3. Lâm sàng và cận lâm sàng của tổn thương DCCT....................................................................9

1.3.1. Lâm sàng..............................................................................................9
1.3.2. Cận lâm sàng.......................................................................................12
1.4. Các nguồn gân ghép và phương tiện cố định mảnh ghép.....................................................14

1.4.1. Các nguồn gân ghép.............................................................................14
1.4.2. Các phương tiện cố định mảnh ghép.......................................................14
1.5. Sơ lược lịch sử điều trị đứt DCCT..........................................................................................17
1.6. Các biến chứng thường gặp sau mổ nội soi tái tạo dây chăng chéo khớp gối.......................19

1.6.1. Đau khớp gối.......................................................................................19

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Nguyên ủy của DCCT...........................................................................................3
Hình 1.2. Hai bó của DCCT.................................................................................................4
Hình 1.3. Chức năng của hai bó DCCT................................................................................5
Hình 1.4. Dấu hiệu ngăn kéo trước....................................................................................9
Hình 1.5. Nghiệm pháp Lachman.....................................................................................10
Hình 1.6. Nghiệm pháp Pivot – shift.................................................................................11
Hình 1.7. Minh họa khung kéo tạ đánh giá sự di lệch của mâm chày so với lồi cầu đùi.. .12
Hình 1.8. Các loại vít chèn................................................................................................15
Hình 1.9. Hình minh họa TransFix (A), Cross – pin (B), Bone Mulch Screw (C).................16
Hình 1.10. Hình minh họa Endo – Button.........................................................................16
Hình 1.11. Hình minh họa Washerloc (A) và Tension Ligament Screw (B)........................16
Hình 1.12. Hình minh họa phương tiện cố định Endo – Tack...........................................17
Hình 1.13. Hình minh họa vít AO và Double Spike Plate..................................................17
Hình 1.14. Hình ảnh đứt mảnh ghép................................................................................21
Hình 1.15. Hình ảnh căng mảnh ghép..............................................................................23
Hình 1.16. Cyclope...........................................................................................................26
Hình 1.17. A.Xơ lan tỏa; B.Cyclope; C. Bình thường.........................................................26
Hình 2.1. Đường vào trước trong và trước ngoài cho nội soi khớp gối............................29


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khớp gối được tạo bởi hai khớp, khớp lồi cầu đùi – mâm chày và khớp
đùi – bánh chè. Khớp gối là một khớp động rất vững chắc. Sự vững chắc của
khớp dựa vào hệ thống gân cơ, dây chằng và bao khớp nằm bên trong và xung
quanh khớp.
Trong chấn thương kín khớp gối, tổn thương đứt dây chằng chéo rất
hay gặp, nhất là dây chằng chéo trước, đặc biệt hay gặp trong chấn thương gối

Phẫu thuật nội soi khớp ngày càng khẳng định tính ưu việt và hiệu quả
trong chẩn đoán cũng như điều trị một số bệnh lý, chấn thương về khớp gối. Mổ
đứt dây chằng chéo khớp gối bằng phương pháp mổ mở ngày nay chỉ còn trong
y văn. Tuy vậy, mọi cuộc phẫu thuật từ đơn giản cho đến phức tạp đều có thể có
những tai biến, biến chứng xẩy ra, trong đó có phẫu thuật nội soi tái tạo dây
chằng chéo trước khớp gối.. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nhận xét các biến chứng sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo
trước tại Bệnh viện Việt Đức năm 2014 – 2015” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm các biến chứng thường gặp sau mổ nội soi tái tạo dây
chằng chéo trước.
2. Đánh giá kết quả điều trị các biến chứng.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu và cơ sinh học dây chằng chéo trước
1.1.1. Đại thể
DCCT bám ở mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi chạy xuống dưới, ra
trước và vào trong đến bám vào diện bám trước gai mâm chày chỗ tiếp giáp
của sừng trước hai sụn chêm. Chiều dài của dây chằng từ 22 đến 41 mm,
trung bình là 32 mm, chiều rộng từ 7 đến 12 mm. DCCT được bao bọc bởi
màng hoạt dịch và có hệ thống mạch máu nuôi dưỡng nên có thể thấy DCCT
nằm trong khớp nhưng lại ở phía bên ngoài màng hoạt dịch.
Điểm bám tận ở mâm chày là một diện ở phía trước trong xương chày
với chiều dài điểm bám khoảng 30mm, cách viền trước mặt khớp 15mm. Từ
vị trí này, DCCT luồn dưới dây chằng liên gối. Một vài bó sợi của DCCT có
thể đến bám vào sừng trước của sụn chêm ngoài.


1 – 20 µm và được bao bọc bởi các tổ chức liên kết lỏng lẻo gọi là màng trong
gân. Mỗi sợi được cấu tạo từ các sợi keo (collagen fibril) có đường kính 25
nm đến 250 nm, các sợi keo này đan xen nhau tạo thành một mạng lưới tổ
hợp.ấu trúc mô học ở vị trí bám của DCCT là vùng chuyển đổi từ tổ chức dây
chằng mềm dẻo sang tổ chức xương rắn chắc. Tại chỗ bám của dây chằng có
cấu trúc điển hình bao gồm bốn lớp. Lớp đầu tiên là tổ chức dây chằng. Lớp
thứ hai là vùng sụn không khoáng hóa bao gồm các tế bào sụn xơ sắp xếp
thẳng hàng với các sợi collagen. Lớp thứ ba là vùng sụn khoáng hóa, các tổ
chức sụn xơ được khoáng hóa chạy vào lớp thứ tư là đĩa xương dưới sụn. Cấu
trúc này cho phép chuyển dần sang tổ chức cứng chắc và tránh stress tập trung
tại chỗ bám.


6

1.1.3. Mạch máu và thần kinh
DCCT được cấp máu từ động mạch gối giữa, xuất phát từ động mạch
khoeo. Một số nhánh nhỏ của động mạch gối dưới ngoài cũng cung cấp máu
cho màng hoạt dịch. Phần mạch máu chính đi vào phía sau, trên nơi nguyên
ủy của DCCT bám vào lồi cầu đùi ngoài, sau đó tạo thành mạng mạch bao
quanh dây chằng, mạch này kết giao với các nhánh nhỏ thâm nhập vào dây
chằng. Các mạch máu vùng đầu xương cấp máu nuôi dưỡng phần điểm bám
của dây chằng.
DCCT nhận những nhánh thần kinh đến từ thần kinh chầy (là nhánh
khớp sau của thần kinh chầy). Các nhánh này đi cùng các mạch máu đến dây
chằng và tận cùng là các thụ thể áp lực dạng thụ thể Golgi. Các thụ thể thần
kinh của dây chằng gồm 3 loại chính: những thụ thể nhận cảm sự biến dạng,
chiếm khoảng 1% diện tích bề mặt dây chằng, những thụ thể nhạy cảm với
những thích nghi nhanh (Ruffini) và những thụ thể nhạy cảm với những thích
nghi chậm (Pacini) giúp ý thức được sự vận động, tư thế và góc xoay. Các thụ

1.2.2.1. Ở khoang trong
Đó là nhưng hiện tượng thoái hóa do sự di động ra trước của mâm chày
trong tư thế duỗi thẳng, và ở tư thế xoay ngoài, gấp gối. Sụn chêm sẽ bị ảnh
hưởng trước tiên, kế đến là dây chằng, rồi sau cùng là xương sụn.
Sụn chêm lúc đầu có thể còn nguyên, nhưng sau đó lồi cầu đùi tỳ nén
lên mâm chày và mâm chày luôn di động ra trước trong chu kỳ gấp duỗi gối
làm cho sụn chêm luôn bị kẹt và xoắn vặn giữa lồi cầu xương đùi và mâm
chày, thậm chí bị nghiền và gây rách. Sự lặp đi lặp lại hiện tượng này có thể
làm vết rách rộng ra thêm ở phần giữa, sừng trước hoặc sừng sau.
Những thành phần bao khớp, dây chằng, nhất là ở phía sau, chịu những
sự giằng kéo thường xuyên do sự di động ra trước của mâm chày. Dây chằng
sụn chêm bị bong từ từ ra khỏi nơi bám tận thấp của nó rồi bị đứt do mỏi, hiện
tượng này có thể thấy trên X quang qua những hình ảnh vôi hóa ở bờ ngoài
mâm chày.


8

Tổn thương xương sụn xảy ra do sự di động ra trước của mâm chày.
Bản chất là do điểm chịu lực tỳ đè bị thay đổi. Sự di động ra trước xảy ra
thường xuyên ở tất cả các hoạt động của khớp gối. Vị trí vốn dĩ phải chịu lực
hoặc không phải chịu lực nay bị thay đổi là nguyên nhân làm cho tổ chức
xương sụn dễ bị tổn thương, có thể tạo thành vết lõm ở mâm chày hoặc làm
mâm chày bị bẹt ra.
1.2.2.2. Ở khoang liên lồi cầu đùi và khối gai chày
Di động ra trước của mâm chày ở tư thế duỗi tạo ra một sự cọ sát
không bình thường giữa các bờ của khoang lien lồi cầu với khối gai chày. Sự
tỳ đè này, do mâm chày bị bật trở lại ra sau làm hình thành nhũng tổn thương
ở mặt sụn, rồi tạo ra chồi xương. Do hai gai chày cao không đều nhau, bờ
trong khoảng gian lồi cầu bị tổn thương ở phía trước nhiều hơn ở phía sau, và

Chỉ làm đột ngột một lần dấu hiệu thường rõ hơn so với làm nhiều lần. Ở
trường hợp bệnh nhân cao tuổi già yếu nhất là ở nữ giới, khớp gối vốn dĩ đã lỏng
do DCCT bị thoái hóa nên có thể cho dấu hiệu dương tính giả ở cả hai bên.

Hình 1.4. Dấu hiệu ngăn kéo trước
1.3.1.2. Nghiệm pháp Lachman
Nghiệm pháp do Lachman mô tả năm 1968 là dấu hiệu lâm sàng có giá
trị trong chuẩn đoán thương tổn DCCT, đặc biệt trong giai đoạn cấp tính khi
mà làm nghiệm pháp ngăn kéo còn khó khăn khi mà khớp gối còn sưng nề và
người bệnh có cảm giác đau.
Bệnh nhân nằm ngửa, gối gấp 30°, ở tư thế này khớp gối được gọi là
“được mở khóa” với những thành phần trong bao khớp dây chằng ngoại biên
ở tình trạng ít căng nhất. Trong tư thế này thành phần duy nhất chống lại sự di


10

động của mâm chày đối với lồi cầu đùi là DCCT. Người khám một tay ôm và
giữ chặt đầu dưới đùi bệnh nhân, một tay ôm và giữ phần đầu trên bắp chân.
Một tay giữ đùi cố định và tay kia kéo cẳng chân, cụ thể là mâm chày về phía
trước và phía sau để cảm nhận sự trượt đi trượt lại của mâm chày so với
xương đùi. Bình thường không có hiện tượng trượt là Lachman âm tính. Khi
dây chằng chéo tổn thương, xuất hiện trượt là Lachman dương tính.
Lachman chia thành 4 mức độ trượt khác nhau:
− Độ I: Từ 0 – 2 mm
− Độ II: Từ 3 – 5 mm
− Độ III: Từ 6 – 10 mm
− Độ IV: Trên 10 mm
Khi mâm chày trượt ra trước trên 3 mm so với bên lành là có biểu hiện
bệnh lý.

1.3.2.1. X – quang thường
Chụp ở tư thế thường quy và lượng hóa dấu hiệu Lachman trên X –
quang với khung kéo.
(1) X – quang thường:
Chủ yếu đánh giá các dấu hiệu thoái hóa khớp gối.
(2) Lượng hóa dấu hiệu Lachman trên khung kéo:
Dựa vào nguyên lý X – quang – Lachman của Passler, tác động một lực
ấn định vào đầu trên xương chày rồi đo độ lệch của xương chày với lồi cầu đùi.
Trọng lượng kéo của người Việt Nam thường là 1/10 trọng lượng cơ
thể (5 – 6 kg).
Kỹ thuật chụp: Đặt đùi và cẳng chân trên khung, lắp tạ bằng 1/10 trọng
lượng cơ thể vào dây kéo buộc vào 1/3 giữa và 1/3 dưới đùi. Tia chụp nằm
ngang so với khớp gối, bóng cách phim 1 m.
Dựa vào sự di lệch ra trước của mâm chày so với lồi cầu đùi, đo trên X
– quang chụp khớp gối ở tư thế Lachman, so sánh hai bên.

Hình 1.7. Minh họa khung kéo tạ đánh giá sự di lệch của mâm chày
so với lồi cầu đùi.


13

Chụp cộng hưởng từ khớp gối
Với MRI khớp gối, tổn thương các dây chằng khớp gối cũng như sụn
chêm có thể quan sát thấy rõ ràng. Các dấu hiệu tổn thương của DCCT trên
cộng hưởng từ có thể thấy là:
(1) Trên mặt phẳng đứng dọc:
− Hình ảnh dây chằng không rõ: trên các lát cắt đi qua hố gian lồi cầu,
đường bờ, hướng đi của DCCT không thể nhận ra; thay vào đó là
vùng tăng tín hiệu bất thường: khối máu tụ hoặc tổ chức mỡ.

Ngược lại việc dùng gân đồng loại có những nhược điểm như: nguy cơ truyền
bệnh, phản ứng miễn dịch, chậm đồng hóa với cơ thể, ảnh hưởng của quá
trình bảo quản và khử trùng tới chất lượng mảnh ghép, thêm vào đó còn làm
tăng giá thành phẫu thuật.
Gân tự thân phổ biến với dải 1/3 giữa gân bánh chè với hai nút xương
hai đầu, gân khoeo (gân bán gân + gân cơ thon) và gân tứ đầu đùi. Gân tự
thân nhanh hợp nhất với cơ thể, mảnh ghép liền nhanh trong đường hầm,
tránh được các nhược điểm của gân đồng loại, phẫu thuật có thể thực hiện tại
những nơi không có ngân hàng mô.
1.4.2. Các phương tiện cố định mảnh ghép
Với sự tiến bộ của các chương trình phục hồi chức năng tích cực sau mổ
và độ chắc khỏe các mảnh ghép hơn hẳn DCCT nguyên bản, phương tiện cố
định là thành phần yếu nhất. Ngày càng nhiều các phương tiện cố định được
thiết kế, đáp ứng được các loại mảnh ghép và quan điểm của phẫu thuật viên.
(1) Cố định mảnh ghép xương với xương trong đường hầm:
Điển hình là mảnh ghép gân bánh chè với hai nút xương hai đầu, mảnh
ghép gân gót với một nút xương. Phương tiện cố định chủ yếu là vít chèn
(interference screw) được bắt song song với mảnh ghép trong đường hầm.


15

Hình 1.8. Các loại vít chèn.
(2) Cố định mảnh ghép gân với xương trong đường hầm:
Điển hình là mảnh ghép gân cơ thon và gân bán gân. Do sử dụng vít
chèn dễ nghiến mảnh ghép làm đứt các sợi gân nên có rất nhiều phương tiện
cố định thay thế.
− Với đường hầm xương đùi có:
•


1.5. Sơ lược lịch sử điều trị đứt DCCT
Bonnet mô tả ba dấu hiệu quan trọng của tổn thương DCCT năm 1845.
Sau đó Noulis và tiếp theo là Segond lần lượt mô tả các dấu hiệu tổn thương
DCCT.
Mayo Robson là người đầu tiên khâu nối DCCT nhưng mãi đến năm
1903 mới báo cáo trên y văn, trong đó ông khâu nối hai đầu DCCT đứt với
nhau; tuy nhiên kết quả khâu nối DCCT, đặc biệt là phần giữa bị đứt, là
không thành công.


18

Hey Groves năm 1917, Alwyn Smith năm 1918 đã phẫu thuật tái tạo
DCCT bằng dải chậu chày.
Năm 1935, Campbell sử dụng mảnh ghép giữ nguyên bám tận ở xương
chày của dải 1/3 trong gân bánh chè, cân mạc trước bánh chè và một phần gân
tứ đầu đùi .
Năm 1939 Macey đã mô tả kỹ thuật mới tái tạo DCCT trong khớp bằng
cách sử dụng gân bán gân để nguyên bám tận ở xương chày đưa vào đường
hầm trong xương đùi và xương chày.
Năm 1963 Jones đã báo cáo thành công phẫu thuật tái tạo DCCT bằng
dải 1/3 giữa gân bánh chè có nút xương bánh chè. Tuy nhiên phẫu thuật khác
xa ngày nay vì ông vẫn để gân bánh chè bám tận ở xương chày, không đi qua
đường hầm xương chày, và vì mảnh ghép ngắn nên tác giả phải khoan cố định
vào bờ trước của hõm liên lồi cầu.
Kurt Franke là người đầu tiên dùng mảnh ghép gân bánh chè tự do có
hai nút xương hai đầu vào, năm 1969.
Do những kết quả hạn chế về phục hồi độ vững của khớp gối và hạn
chế vận động khớp gối sau mổ của kỹ thuật tái tạo dây chằng trong khớp nên
những năm 1970 đã có xu hướng tái tạo DCCT ngoài khớp gối không như

thường cơ thể sẽ tự điều chỉnh và giảm đau dần. Cải tiến các kỹ thuật mổ (sử
dụng nội soi, không bất động sau mổ, cho đi sớm với nạng,...) sẽ có hiệu quả
giảm đau nhiều với các thủ thuật ít sang chấn. Hơn nữa, những lời giải thích
động viên của bác sĩ và phẫu thuật viên cũng làm cho người bệnh tin tưởng và
tăng khả năng chịu đau lên rất nhiều. Nếu khi quá đau cần phải khám lại có hệ
thống để tìm các biến chứng (là nguyên nhân của đau) ví dụ như tụ máu trong
gối,dị vật trong gối, nhiễm trùng gối, do viêm gối, do can thiệp quá mức trong
quá trình thao tác hay chưa giải quyết được triệt để nguyên nhân bệnh lý…
16.1.1 Nguyên nhân
- Đau tại vị trí lấy gân: đạc biệt trong kĩ thuật sử dụng mảnh ghép gân
bánh chè