i

GIÁ TRI CỦA SIÊU ÂM PHỔI TẠI GIƯỜNG
TRONG CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN SUY HÔ
HẤP CẤP
BS. Nguyễn Xuân Ninh
Khoa cấp cứu tổng hợp- BV Nhân Dân 115

Tóm tắt:
Siêu âm phổi là một ứng dụng cơ bản của siêu âm trong hồi sức cấp cứu. Siêu âm phổi
cực kì hữu ích trong những trường hợp suy hô hấp cấp cần chẩn đoán khẩn cấp và quyết
định điều trị ngay lập tức. Để thực hiện, bác sĩ HSCC cần nắm vững mười dấu hiệu:
Dấu con dơi (bat sign): là mốc giải phẫu quan trọng
Dấu phổi trượt (lung sliding), dấu bờ biển (seashore sign), đường A (A-line) ở phổi
bình thường.
Dấu hình tứ giác (quad sign) và dấu hình sin (sinusoid sign) trong tràn dịch màng phổi.
Dấu nát vụn (shred sign), và dấu dạng mô (tissue-like sign) trong đông đặc phổi.
Dấu khí ảnh nội phế quản động (dynamic air bronchogram) được sử dụng để chẩn
đoán hội chứng động đặc do viêm phổi (Khí ảnh nội phế quản tĩnh là dấu hiệu của xẹp
phổi)
Đường B (B-line) trong hội chứng mô kẽ.
Mất dấu phổi trượt trên M-mode tạo thành dấu tầng bình lưu (stratosphere sign): giúp
hướng đến những nguyên nhân làm cản trở sự trượt lên nhau của màng phổi thành và
màng phổi tạng. Nguyên nhân cần nghi ngờ là tràn khí màng phổi.
Dấu điểm phổi (lung point) giúp khẳng định có tràn khí màng phổi.
Trong nghiên cứu BLUE protocol, siêu âm phổi tại giường thực hiện trong thời gian

2.1 Trang thiết bị ..............................................................................................................3
2.1.1 Đầu dò phù hợp....................................................................................................3
2.1.2 Máy siêu âm phù hợp ..........................................................................................5
2.2 Phân vùng siêu âm .....................................................................................................6
2.3 Các mặt cắt trong siêu âm phổi..................................................................................7
2.4 Các nguyên lý cơ bản của siêu âm phổi ....................................................................8
Chương 3
CÁC DẤU HIỆU QUAN TRỌNG TRONG SIÊU ÂM PHỔI ..........................................9
3.1 Dấu con dơi (bat sign)................................................................................................9
3.2 Dấu phổi trượt (Lung sliding). ...................................................................................9
3.3 Dấu bờ biển (seashore sign).....................................................................................10
3.4 Mất dấu phổi trượt (No lung sliding).......................................................................11
3.5 Dấu tầng bình lưu (Stratosphere sign) .....................................................................12
3.6 Điểm phổi (lung point) ............................................................................................12
3.7 Đường A (A line) .....................................................................................................13
3.8 Đường B (B line) .....................................................................................................14
3.9 Các dấu hiệu của tràn dịch màng phổi .....................................................................15
3.9.1 Dấu hình tứ giác (quad sign) .............................................................................15
3.9.2 Dấu hình sin (sinusoid sign) ..............................................................................16
3.9.3 Dấu soi gương (mirror sign) ..............................................................................16
3.9.4 Dấu cột sống (spine sign) ..................................................................................17
3.10 Dấu đông đặc phổi .................................................................................................18


iv

3.10.1 Dấu nát vụn (Shred sign) .................................................................................18
3.10.2 Dấu dạng mô (tissue-like sign) ........................................................................18
3.10.3 Air bronchogram (Khí phế quản đồ) ...............................................................19
Chương 4

cao, mất nhiều thời gian và không phải lúc nào cũng có thể thực hiện được trong HSCC.
Từ năm 1989, bác sĩ Lichtenstein D (khi đó còn là bác sĩ nội trú tại khoa ICU bệnh
viện François Jardin) đã bắt đầu nghiên cứu về siêu âm tại giường để đánh giá toàn bộ cơ
thể trên những bệnh nhân nằm hồi sức, đặc biệt là siêu âm phổi.
Cùng với sự phát triển của y học hiện đại, siêu âm phổi ngày nay đã trở thành cực kì
hữu ích trong chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân, đặc biệt là những bệnh nhân nặng cần hồi
sức cấp cứu. Siêu âm phổi tại giường đã chứng minh chính là phương tiện cực kì hữu ích
trong tình huống trên với thời gian chẩn đoán nhanh, tại giường, độ chính xác cao và
không gây hại.
Hội nghị đồng thuận giữa nhóm hồi sức của hiệp hội các bác sĩ lồng ngực Hoa Kỳ và
hội hồi sức Pháp đã khuyến cáo siêu âm phải là phần bắt buộc trong các chương trình đào
tạo bác sĩ hồi sức cấp cứu, đặc biệt là siêu âm phổi [11].
Tại Việt Nam, hiện nay siêu âm phổi gần như vẫn chưa được áp dụng trong chẩn đoán
cấp cứu tại giường. Harrison, sách nội khoa kinh điển của các bác sĩ nội khoa, sách xuất
bản năm 1992 trang 1043 có viết “The air is an important barrier to use the ultrasound for
lung study” (Khí là rào cản siêu âm), hay “Ultrasonography is not usefull to evaluation of
the lung tissue” (Harrison’s 2001. p1454) (siêu âm không có ích để đánh gia mô phổi),
hay Harrison 2005 trang 1506 có đoạn “Because ultrasound energy is rapidly dissipated
in air, ultrasound imaging is not useful for evaluation of the lung paraenchyma” (năng
lượng sóng siêu âm thì nhanh chóng tan trong khí nên siêu âm không hữu ích trong đánh
giá nhu mô phổi). Chính những điều trên nên đa số các bác sĩ vẫn quan điểm “khí là kẻ
thù của siêu âm”, siêu âm không hữu ích trong đánh giá bệnh lý phổi, trừ bệnh lý liên quan
dịch màng phổi.


2

Chuyên đề này mong muốn sẽ góp phần thay đổi quan điểm trên và góp phần giúp các
bác sĩ muốn tìm hiểu và áp dụng siêu âm phổi trong thực hành lâm sàng, đặc biệt trong
môi trường hồi sức cấp cứu đầy căng thẳng và quá tải như Việt Nam hiện nay.



5

Hình 2.2 Độ sâu của các cơ quan cần khảo sát trong HSCC và độ sâu có thể khảo
sát của các loại đầu dò [9]
2.1.2 Máy siêu âm phù hợp:
Siêu âm phổi chỉ cần máy siêu âm trắng đen với kĩ thuật đơn giản. Trong Blue
protocol, tác giả sử dụng máy siêu âm trắng đen Hitachi-405 sản xuất năm 1992 và 1 đầu
dò duy nhất microconvex 5Mhz để tìm 5 nhóm nguyên nhân suy hô hấp cấp, kể cả đánh
giá huyết khối tĩnh mạch chi. Điều quan trọng là máy siêu âm trong cấp cứu cần nhỏ gọn,
bánh xe đẩy chắc chắn để dễ dàng di chuyển đến giường bệnh.


6

Hình 2.3 Máy siêu âm phù hợp trong siêu âm phổi [9]

2.2 Phân vùng siêu âm:
Siêu âm phổi được qui ước phân mỗi bên ngực làm 6 vùng: vùng trước trên –vùng
trước dưới, vùng bên trên –vùng bên dưới, vùng sau trên –vùng sau dưới. Các vùng này
được giới hạn bởi 3 đường dọc là đường cạnh ức, đường nách trước, đường nách sau và
một đường nằm ngang qua khoang liên sườn 5.

Hình 2.4 Phân vùng siêu âm phổi


7

2.3 Các mặt cắt trong siêu âm phổi: có 2 mặt cắt

Chương 3
CÁC DẤU HIỆU QUAN TRỌNG TRONG SIÊU ÂM PHỔI
3.1 Dấu con dơi (bat sign): mốc giải phẫu quan trọng.
Đặt đầu dò theo chiều dọc, cắt ngang qua 2 xương sườn. Hai xương sườn cho hình
ảnh hai bóng lưng trên siêu âm, kết hợp với hình ảnh đường sáng nằm giữa, bên dưới
(chính là đường màng phổi) tạo thành hình ảnh tựa như con dơi đang dang cánh. Phía trên
đường màng phổi là lớp cơ gian sườn, cơ thành ngực, lớp mỡ dưới da và da (theo thứ tự
từ trong ra ngoài). Khi không có bệnh lý, sóng siêu âm không thể đi vượt quá màng phổi
(vì dưới màng phổi chủ yếu là khí trong phế nang) nên hình ảnh phía dưới đường màng
phổi là ảnh giả (là hình ảnh soi gương của thành ngực).

Hình 3.1 Dấu con dơi [9]

Hinh 3.2 Các cấu trúc giải phẫu trên siêu âm phổi

3.2 Dấu phổi trượt (Lung sliding): tạo ra do màng phổi thành và màng phổi tạng
trượt lên nhau theo chu kỳ hô hấp hít vào- thở ra.
Nhận biết:


10

 Nhận diện 2 đường sáng và bóng lưng của 2 xương sườn 2 bên.
 Đường sáng trắng nằm giữa và phía dưới (khoảng 0.5-1.5cm, tùy bệnh nhân)
2 đường sáng của 2 xương sườn chính là đường màng phổi.
 Khi màng phổi thành và màng phổi tạng trượt lên nhau sẽ tạo ra ảnh giả nhìn
giống đuôi sao chổi: những tia sáng trắng tăng âm phát ra từ đường màng
phổi, di chuyển theo chu kì hô hấp.

Hình 3.3 Dấu phổi trượt

 Nhận diện bóng lưng xương sườn 2 bên
 Đường màng phổi không thấy di chuyển, không có hình ảnh đuôi sao chổi di
chuyển bên dưới.


12

Hình 3.5 Mất dấu phổi trượt trong tràn khí màng phổi [13]
(Sóng siêu âm khi xuyên qua thành ngực –màng phổi thành thì bị ngăn cản bởi
lớp khí trong khoang màng phổi nên không thể khảo sát được sự trượt lên nhau của
màng phổi thành và màng phổi tạng)

3.5 Dấu tầng bình lưu (Stratosphere sign): đây chính là hình ảnh của mất dấu
phổi trượt khi khảo sát trên M-mode.
Khi có bất kì nguyên nhân nào ngăn cản sự trượt lên nhau của màng phổi thành và
màng phổi tạng sẽ cho dấu này.
Nhận biết:
 Nhận diện đường màng phổi
 Vì các cấu trúc trên siêu âm lúc này là bất động nên M-mode cho ra hình ảnh
những đường nằm ngang. Chúng ta có thể tưởng tượng giống như hình ảnh của
tầng bình lưu, giống dấu mã vạch (Bar Code) hay là bờ biển nhưng không thấy
bãi cát mà chỉ có sóng biển.

Hình 3.6 Hình dấu tầng bình lưu (hay còn gọi là dấu mã vạch) [12]

3.6 Điểm phổi (lung point): phát hiện khi khảo sát vùng tiếp giáp giữa vùng tràn
khí màng phổi và vùng có sự trượt bình thường của màng phổi thành lên màng phổi
tạng. Dấu này giúp chẩn đoán TKMP với độ đặc hiệu 100%.



Trong hội chứng mô kẽ, dịch tích tụ trong khoảng mô kẽ giữa các phế nang, nặng
hơn dịch tích tụ trong các phế nang. Sóng âm khi đến màng phổi, gặp dịch tích tụ trong
mô kẽ, phế nang sẽ bị giữ lại. Sóng âm di chuyển tới lui và phản hồi liên tục trong hỗn
hợp khí- dịch dẫn đến hiệu ứng cộng hưởng, tạo ra sóng B.

Hình 3.9 Cơ chế tạo ra đường A và đường B
Tiêu chuẩn chẩn đoán đường B khi thỏa đủ 4 đặc điểm sau:


15

1. Những đường tăng âm (sáng) theo trục dọc (giống tia laser)
2. Di chuyển đồng bộ với dấu phổi trượt
3. Bắt đầu từ đường màng phổi đến gờ màn hình
4. Xóa nhưng ảnh ảo theo trục ngang (xóa đường A)
Chú ý: siêu âm phổi thấy 1-3 đường B có thể là bình thường, đặc biệt đường B có
thể thấy khi siêu âm ở vùng sau dưới trên bệnh nhân nằm lâu.
Nguyên nhân đường B là tất cả các nguyên nhân gây ra tụ dịch trong mô kẽ -phế
nang như: phù phổi cấp (thường gặp), viêm phổi, bệnh phổi mô kẽ, dập phổi,…
Đánh giá kích thước, khoảng cách giữa các đường B có thể giúp theo dõi và tiên
lượng bệnh. Về mặt giải phẫu, khoảng cách giữa các phế nang khoảng 3mm, khoảng
cách giữa các vách liên tiểu thùy phổi khoảng 7mm. Do đó khi siêu âm phổi, nếu thấy
khoảng cách giữa các đường B là 7mm thì khả năng là phù mô kẽ, nếu khoảng cách
giữa các đường B là 3mm thì có khả năng là dịch đã tràn vào các phế nang (phù phế
nang). Khi theo dõi bệnh, khoảng cách giữa các đường B càng ngắn thì bệnh càng nặng
và ngược lại.
Gregor và cộng sự [7] nghiên cứu so sánh giá trị của đường B/siêu âm phổi và NTproBNP trong chẩn đoán phù phổi cấp trên bệnh nhân có tiền căn COPD hoặc hen phế
quản. Kết quả: siêu âm có độ nhạy là 100%, độ đặc hiệu là 95%, NT-proBNP có độ
nhạy 92%, độ đặc hiệu 89%, khác biệt có ý nghĩa thống kê p
3.9.3 Dấu soi gương (mirror sign):
Bình thường, phổi chứa đầy khí, không có dịch màng phổi, sóng âm khi truyền đến
gan (hoặc lách), qua cơ hoành, đến phổi sẽ không thể xuyên qua phổi, song âm phản
hồi ngược về đầu dò →cho hình ảnh soi gương của gan (hoặc lách). Dấu soi gương
(+): không có dịch màng phổi.


17

Khi có dịch màng phổi, song âm đến cơ hoành sẽ tiếp tục dẫn truyền qua lớp dịch
màng phổi → dấu soi gương (-).

Hình 3.12 Dấu soi gương (+): không tràn dịch màng phổi

Hình 3.13 Dấu soi gương (-): tràn dịch màng phổi
3.9.4 Dấu cột sống (spine sign): cơ chế tương tự dấu soi gương, do độ khác biệt của trở
kháng âm giữa 2 môi trường dẫn âm.
Bình thường, không có dịch màng phổi thì hình ảnh sáng (tăng âm) của cột sống
không vượt quá cơ hoành. Khi có dịch màng phổi thì hình ảnh tăng âm của cột sống sẽ
vượt quá cơ hoành theo chu kì hô hấp.


18

Hình 3.14 Dấu cột sống trong TDMP

3.10 Dấu đông đặc phổi:
3.10.1 Dấu nát vụn (Shred sign): Tổn thương echo kém và không đồng nhất, bờ tổn
thương không đều và không rõ (nát vụn), di chuyển đồng bộ theo nhịp thở.
Dấu hiệu này chứng tỏ có tình trạng đông đặc một phần phân thùy phổi, vùng giáp

SIÊU ÂM TẠI GIƯỜNG CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN SUY HÔ
HẤP CẤP THEO BLUE PROTOCOL
(BEDSIDE LUNG ULTRASOUND IN EMERGENCY)
Tác giả Lichtenstein (2008) đã thực hiện nghiên cứu quan sát trong 4 năm [9].

4.1 Đối tương nghiên cứu: bệnh nhân người lớn bị suy hô hấp cấp nhập vào khoa
cấp cứu.

4.2 Tiêu chuẩn loại trừ:
 Chẩn đoán không rõ (16 bệnh nhân)
 Có nhiều chẩn đoán (16 bệnh nhân)
 Nguyên nhân hiếm (tần suất
Các profile được tác giả dùng để biện luận chẩn đoán nguyên nhân SHH cấp. Ví dụ:
B profile được chẩn đoán là phù phổi cấp, còn B’ profile là viêm phổi. Tác giả giải thích:
trong viêm phổi, 1 số trường hợp sẽ có dịch viêm (dịch tiết) trong khoang màng phổi. Dịch
này làm màng phổi thành và màng phổi tạng dính vào nhau nên mất dấu phổi trượt. Ngược
lại, dịch trong phù phổi là dịch thấm nên không mất dấu phổi trượt. Phù phổi và viêm phổi
đều có hội chứng mô kẽ nên cả 2 đều có đường B

4.5 Kết quả:
Độ chính xác của siêu âm phổi để chẩn đoán nguyên nhân suy hô hấp cấp tính chung
theo BLUE Protocol là 90.5%. Cụ thể: