Mắt

6

Paul Riordan - Eva, BS. Daniel G. Vaughan - GS. Duy Hòa

TRIỆU CHỨNG CỦA BỆNH MÂT

ĐỎ mắt
Đỏ mắt là dấu hiệu thường thấy nhất của các tổn thương mắt. Đỏ mắt do
cương tụ của các mạch máu kết mạc, thượng củng mạc hoặc thể mi, ban đỏ mi
mắt hoặc chảy máu dưới kết mạc ' Chẩn đoán phân biệt chính với các viêm kết
mạc, tổn thương giác mạc, glocom cấp diễn hoặc viêm màng bồ đào cấp diễn.

Khó Chịu ở mắt
Đau nhức mắt
Cố thể gây nên bởi chấn thương (hđa chất - cơ học - vật lý), nhiễm khuẩn,
viêm hoặc tăng đột biến nhãn áp.
Cảm giác dị vật
Trong đa số trường hợp, cảm giác cđ dị vật là do cđ dị vật trên kết mạc hoặc
trên giác mạc.
Những nguyên nhân khác cố thể là tổn thương của biểu mô giác mạc hoặc sự
cọ xát cửa lông mi trên giác mạc (lông xiên, lông quặm).
Sợ ánh sáng
Thông thường sợ ánh sáng là do tình trạng viêm của giác mạc, không cđ thể
thủy tinh, viêm màng bồ đào hoặc bạch tạng. Một nguyên nhân kém phổ biến hơn
là tình trạng sốt liên quan đến nhiễm virus.
Ngứa
Ngứa là đặc trưng đối với tổn thương mắt do dị ứng.
Xước - căm giác bỏng rát
Cảm giác mắt bị xước hoặc bỏng rát là do tình trạng khô mắt, hay xuất hiện ở

võng mạc vùng hoàng điểm, tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc, tắc động mạch
trung tâm vống mạc, đục giác mạc và tổn thương thần kinh thị giác.
Mất thị trường một bên cổ thể do bệnh của võng mạc hoặc thần kinh thị giác.
Những nguyên nhân quan trọng là bong võng mạc, glocom mạn tính, tắc một
nhánh tỉnh hoặc động mạch trung tâm, viêm thị thần kinh thị giảc và thiếu máu
phần trước của thần kinh thị giác (tất cả các tổn thương này dĩ nhiên có thể gây
mất thị trường cả hai bên tổn thương của giao thoa thị giác, thị giác do khối u
tuyến yên gây mất thị trường hai bẽn rất đặc hiệu.
Những tổn thừơng của phần sau của giao thoa thị giác gây nên mất thị trường
cùng bên đồng danh. Những tổn thương của dải thị giác càng ở phía sau thì những
tổn thương của cả hai mắt càng giống nhau (về hình thái, kích thước và vị trí khu trú).
Bệnh của mạch máu não cũng như khối u của náo thường gây các tổn thương
phía sau của giao thoa thị giác.

Giảm thị lực và mù
Một người được coi như cổ thị lực giảm sút khi mắt tốt nhất sau khi được điều
chỉnh bằng kính chỉ đạt 20/80 hoặc kém hơn và thị trường bị thu hẹp một cách
đáng kể.
Mù theo luật pháp ở Mỹ được xác định khi mắt tốt nhất sau khi được chỉnh
bằng kính chỉ đạt 20/200 hoặc kém hơn và thị trường rộng nhất đạt 20 độ hoặc
kém hơn.

244


Hiện nay ở Mỹ cố khoảng 500.000 người mù theo luật pháp, trong đố trên một
nửa thuộc lứa tuổi 65.
Những nguyên nhân hàng đầu gây mù là glocom, tổn thương võng mạc do đái
tháo đường và thoái hoa hoàng điểm. Đa số bang ở Mỹ đòi hỏi thị lực tốt nhất sau
khi điều chỉnh bằng kính ở cả hai mắt là 20/40 để có một giấy phép không hạn

biệt để phát hiện tất cả các tật khúc xạ (gọi là pinhole không cố trong từ điển y
học).
Bảng Snellen CO ghi khoảng cách vừa một mất bình thường cđ thể đọc rõ chữ.
Thị lực được ghi theo dòng chữ thấp nhất trên bảng đo mà bệnh nhân cố thể đọc.

245


Bảng 6-1. Mắt bị viêm: Chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân phổ biến.

Viêm kết mạc cấp

Viêm màng

G locom cấp

Chấn thương

bề đào cấp

(góc đóng)

hoặc nhiễm khuẩn
g iác mọc

Tỷ lệ mối mắc

Rất phổ biến

Phổ biến


Chủ yếu quanh rìa

Chủ yếu quanh Chủ yếu quanh

cùng đồ

giác mạc

rìa giác mạc

rìa giác mạc

Trong

Thông thưòng trong

Đục như

TÍnh chất trong

xương mù

suốt thay đổi
Bình thường

theo nguyên nhân
KÍch thưỏc đồng tử

BÌnh thưòng


có thể cao
Xét nghiệm tác nhân

Có tác nhân gây bệnh

Không có

khi có loét do
nhiễm khuẩn

Nếu bệnh nhân không đọc được dồng chữ to nhất (hàng đầu) thì thị lực được
tính theo đếm ngốn tay ở khoảng cách nào rồi còn thấy bổng bàn tay, nhận thức
ánh sáng còn hay mất.
Thông thường, thị lực nhìn xa được đo ở khoảng cách 20 feet.
Thị lực sau khi điều chỉnh chỉ đạt hoặc thấp hơn 20/30 là bất bình thường, nếu
đo thị lực xa không thực hiện được thì càn đo thị lực gần bằng bảng Snellen thu
nhỏ hoặc các bảng khác. Bệnh nhân cần được đeo kính thích hợp.

Thị trường
Đo thị trường đối chiếu là một phương pháp rất có giá trị để phát hiện các thu
hẹp thị trường. Việc sử dụng các bảng đo màu đỏ giúp phát hiện thu hẹp thị
trường trong tổn thương thần kinh.
Bảng Amsler là dễ nhất để phát hiện các tổn thương thị trường trung tâm đo
bệnh của hoàng điểm.

Đồng tủ
Cần khám đồng tử về kích thước tuyệt đối và tương đối và các phản xạ đối với

246

Sụp mĩ
Nguyên nhân thần kinh của sụp mi bao gồm tổn thương của dây thần kinh số
III và hội chứng Horner. Cđ thể phân biệt được bằng kích thước của đồng tử.
Những nguyên nhân tại chỗ bao gồm tổn thương bẩm sinh hoặc mắc phải của
các cơ nâng mi, khối u và nhiễm khuẩn. Cần chú ý cả hiện tượng nhược cơ.

Khám bán phần tryớc
Dù cho đèn khe cố được đề nghị dùng để quan sát tổn thương bán phần trước
nhãn cầu, thì khám bằng ánh sáng thường và kính phđng đại đủ cho ta những
thông tin chẩn đoán lúc đầu. Các kiểu hiện tượng đỏ lên chỉ cho ta vị trí của tổn
thương nằm dưới. Viêm kết mạc tạo hiện tượng đỏ tỏa lan quanh cả nhãn cầu và
mặt trong của mí mật. Viêm giác mạc, viêm trong nhãn cầu và glocom cấp chủ
yếu gây cương tụ quanh rìa. Viêm củng mạc và thượng củng mạc gây cương tụ
sâu, khu trú hoặc tỏa lan. Trong cương tụ tỏa lan, viêm củng mạc thường kèm
theo bạc màu xanh của củng mạc.
Tổn thương khu trú của giác mạc do nhiễm khuẩn hoặc chấn thương co thể
phân biệt với hiện tượng đục lỗ của giác mạc trong glocom cấp, và với đục lờ của
tiền phòng kèm theo mủ tiên phòng (tập trung bạch cầu trong tiển phòng) của
viêm mống m át.
Nhỏ thuốc chỉ thị huỳnh quang và khám bằng đèn xanh giúp cho phát hiện tổn
thương biểu 1110 giác mạc.
Sờ nán nhãn cầu sẽ phát hiện nhãn cầu cứng như đá trong glocom cấp.

Soi đáy mắt trực tiếp
Soi đáy mắt trực tiếp chủ yếu được dùng để khám võng mạc, xong ta cố thể cố

248


thêm thông tin lợi ích khác. Ta cd thể phát hiện được những hiện tượng bất bình

điều tiết nhìn thấy rõ. Vật ở gần hơn vô cực được nhìn rõ khi mắt điều tiết. Điều
tiết làm tăng khả năng khúc xạ của thủy tinh thể. Trong viễn thị vật ở vô cực
không được nhìn rõ trừ phi điều tiết và những vật ở gần cố thể không nhìn thấy vì
khả năng điều tiết không phải là vô hạn. Viễn thị được điều chỉnh bằng kính cđ độ
điôp dương (+ ). Trong cận thị mắt không điều tiết đem lại một tiêu điểm những
hình ảnh của một vật gần hơn vô cực. Khoảng cách giữa vật và mắt cận thị ngày
càng thu ngắn khi độ cận thị càng tăng (như vậy, cận thị nặng co khả năng tập
/

249


trung vào những vật ở thật gần mà không cần kính). Tuy nhiên những vật ở
ngoài khoảng cách ấy không thể được nhìn rõ nếu không cđ kính điều chỉnh (kính
lõm, độ điốp âm (-)). Trong bạn íhị những tật khúc xạ ở các kinh tuyến dọc và
ngang khác nhau. Cố nhiều kỹ thuật phẫu thuật có giá trị để điều chỉnh tật khúc
xạ, đặc biệt là cận thị. Cắt giác mạc bằng tia sáng trong đđ có cả tia laser được áp
dụng để gọt lại giác mạc trước đang cố xu hướng trở thành phẫu thuật được áp
dụng nhiều nhất. Lão thị là sự mất tự nhiên của khả năng điều tiết khi tuổi tăng.
Những mắt trước đố là chính thị đánh giá thấy dần dần mất khả năng tập trung
vào khoảng cách đọc sách ở tuổi khoảng 45. Mất viễn thị thấy các triệu chứng này
ở độ tuổi thấp hơn. Lão thị được điều chỉnh bằng kính cd số điôp ( + ). Việc dùng
kính cố lỗ sẽ phát hiện các tật khúc xạ và cho phép loại trừ các tật khúc xạ và loại
trừ nđ như một nguyên nhân gây mất thị lực.
Tật khúc xạ nhất thời xuất hiện trong đái tháo đường và co khi lại là dấu hiệu
biểu thị bệnh. Tự tiêm scorpolamin để chống nôn khi say sđng hay dùng tropin từ
những lọ nhỏ mát dẫn đến giãn đồng tử và mất điều tiết.

Kính tỉếp xúc
Kính tiếp xúc ngày càng được dùng nhiều hơn để chỉnh các tật khúc xạ để bù

Nếu các triệu chứng không hết thì cần đi khám bác sĩ chuyên khoa ngay.
TỔN THƯƠNG MÍ MÁT VÀ LỆ BỘ

Lẹo
Lẹo là một áp xe do tụ càu phổ biến đặc trưng bằng hiệĩi tượng đỏ, phù, cấp
diễn ở một vị trí của mí trên hoặc mí dướỉ. Lẹo trong mí là áp xe của tuyến
Meibomius nổi lên khỏi diện của kết mạc mí. Lẹo ngoài nhỏ hơn và khu trú ở bờ
mí. Triệu chứng chính là đau nhức mà cường độ trực tiếp liên quan đến mức độ
phù nề.
Đáp gạc ấm cố giá trị tốt. Rạch áp xe được chỉ định nếu lẹo không tiêu sau 48
giờ. Trong giai đoạn cấp nên dùng mỡ kháng sinh (bacitracin hoặc erythromycin)
bopvàò mắt cứ 3 giờ 1 lần. Lẹo trong cđ thể co biến chứng viêm tổ chức hốc mắt.

Chắp
Chắp là một loại u hạt của tuyến Meibomius cố thể tiếp theo lẹo. Nđ được đặc
trưng bằng phù nề, chắc nhưng không căng của mí trên hoặc mí dưới. Kết mạc vị
trí chắp bị đỏ vả*phòng cao. Nếu chắp đủ to để chạm vào giác mạc, thị lực cố thể
bị giảm sút. Chỉ thầy thuốc chuyên khoa mắt mới được quyền trích và nạo chắp.

Khối u
Hột cơm và u hạt của da 1111 có thể cắt bỏ bởi thầy thuốc không chuyên khoa
nếu nổ không khu trú ở bờ mí.
Ngoài ra, nố cần được phẫu thuật bởi thầy thuốc chuyên khoa để tránh để lại
dấu vết.
Ung thư bao gồm carcinoma tế bào đáy, carcinoma tế bào vảy, carcinoma
tuyến Meibomius và u hắc tố ác tính, cần được gửi đi xét nghiệm cơ thể bệnh sau
khi cắt bỏ.

Viêm bờ mi
Viêm bờ mi là một tình trạng viêm mạn tính phổ biến của hai bờ mi. Viêm bờ

nđ hay tái phát nếu không giải quyết được tình trạng tắc lệ đạo.
Hình thái mạn cố thể giữ ổn định bằng kháng sinh. Tuy nhiên giải quyết tác lệ
đạo bằng phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt để.

VỈÊM KẾT MẠC
Viêm kết mạc là bệnh mắt phổ biến nhất. Nổ có thể cấp hoặc mạn tính. Đại đa
số trường hợp là do nhiễm khuẩn (bao gồm cả Chlamydia) hoặc virus. Nguyên
nhân khác là viêm kết giác mạc khô, dị ứng và kích thích do hốa chất. Phương
thức lan truyền của nhiễm khuẩn trong viêm kết mạc là trực tiếp tiếp xúc qua
ngon tay, khăn rửa mặt, khăn mùi xoa, lan từ mất nọ sang mắt kia và sang người
khác.
Càn chẩn đoán phân biệt giữa viêm kết mạc và viêm màng bồ đào cấp, glocom
cấp và tổn thương giác mạc (xem bảng 6-1).

Viêm kết mạc vi khuẩn
Tác nhân gây viêm kết mạc vi khuẩn phổ biến nhất là tụ càu, liên cầu (đặc biệt
tự cầu Pneumoniae), hemophilus pseudomonas và moraxella spp.Tất cả các tác
nhân này đều gây tiết nhiều dử mủ.
Không cố hiện tượng mờ mắt (giảm thị lực) chỉ cố cảm giác khố chịu nhẹ.
Trong những trường hợp nặng, cần làm xét nghiệm tim vi khuẩn gây bệnh trên
lam kính nhuộm, hoặc nuôi cấy vi khuẩn. Bệnh thường tự khu trú, kéo dài trong
thời gian 10 đến 14 ngày nếu không được điều trị. Tra mát sulfonamid
(sulphacetamid dung dịch hoặc mỡ 10%) ngày 3 lần thường làm cho bệnh khỏi
trong 2-3 ngày.

Viêm kết mạc lậu cầu
Viêm kết mạc lậu cầu thường do trực tiếp tiếp xúc với các chất tiết từ bộ phận
sinh dục, được đặc trưng bằng chất tiết mủ với khối lượng nhiều. Đây là một cấp
cứu nhãn khoa vì tổn thương giác mạc cđ thể nhanh chống dẫn đến thủng giác
mạc.

Như vậy viêm kết mạc thể vùi của người lớn chủ yeu xuất hiện trên người trẻ
tuổi cd hoạt động tình dục mạnh. Bệnh bắt đầu bằng mắt đỏ cấp, tiết dử và kích
thích mắt. Tổn thương mắt thể hiện bằng viêm kết mạc cđ hột và viêm giác mạc
nhẹ. Cố thể sờ nắn được hạch trước tai mềm.
Thông thường, bệnh khỏi không để lại sẹo. Xét nghiệm tế bào kết mạc cho thấy
hình ảnh giống như trong mất hột.
Điều trị bằng tetracyclin uống hoặc erythromycin 250 - 500 mg/4 lần 1 ngày,
hoặc doxycyclin, bắt đầu bằng 300 mg, sau đó bằng lOOmg/ngầy trong 2 tuần.
Trước điều trị cần kiểm tra xem có tổn thương viêm nhiễm ở hệ thống sinh
dục để điều trị phối hợp với mất.

Viêm kễt mạc do virus
Một trong những nguyên nhân phổ biến nhất của viêm kệt mạc do virus là
adenovirus typ 3. Viêm kết mạc đo tác nhân này thường phối hợp với viêm họng.

254


sốt, khđ chịu và sưng hạch trước tai (sốt - viêm kết mạc họng - hạch).
Tại chỗ, kết mạc mi đỏ, nhiều dử nước, ít tiết dử nhầy.
Trẻ em dễ mắc bệnh hơn người lớn và các bể bơi bị ô nhiễm dễ là nguồn gốc lan
truyền bệnh. Viêm kết giác mạc dịch là do adenovirus typ 8 và 19, thông thường
giảm thị lực là do thâm nhiễm dưới biểu mô giác mạc. Điều trị tại chỗ bằng
sulfonamid cho phép ngăn chặn viêm nhiễm vi khuẩn thứ phát. Đắp gạc nống làm
giảm bớt sự khổ chịu do mí mắt bị phù nề và bôi tại chỗ steroid nhẹ (như
prednisolon 0,125% ngày 4 lần) co thể cần thiết để điều trị thâm nhiễm giác mạc.
Thông thường bệnh kéo dài ít nhất 2 tuần.

Viêm két giác mạc khô
Đây là một tổn thương’ phổ biến, đặc biệt trên người có tuổi.


số các trường hợp chỉ cần tra 3-4 ĩân/ngày. Cđ thể dùng các dung dịch kéo dài
thời gian tác dụng hơn với các chế phẩm cđ methylcellulose (ví dụ isoptoplain)
hoặc p o ly v y n ila lco h o l (ví dụ Liquiíllm hay Hypotears) hoặc dùng mỡ dầu mỡ (ống
Lacri). Những chế phẩm giống nhầy ấy rất hay được chỉ định trong các trường
hợp thiếu mucin. Các chế phẩm nước mắt nhân tạo thông thường rất an toàn và
không gây tác dụng phụ. Tuy nhiên những chế phẩm để giữ các chất đo tiệt trùng
cố khả năng gây độc tính hoặc gây dị ứng và cố thể gây viêm giác mạc hoặc viêm
kết mạc sẹo trên những người dùng thuốc thường xuyên, vì vậy sự phát triển của
các phản ứng ấy, cố thể được cả thầy thuốc lẫn bệnh nhân ngộ nhận là mắt khô ở
tình trạng xấu hơn, đòi hỏi dùng nước mắt nhân tạo nhiều lần hơn, dẫn đến tình
trạng xấu đi thật sự mà đáng lẽ chỉ cần thay đổi một chế phẩm khác không cần cố
chất bảo vệ. Nếu chất nhầy tồn tại lâu, các tác nhân tiêu chất nhầy (ví dụ
acetylcystein 20% ngày 6 lần) cố thể giảm bệnh. Nếu cđ viêm bờ mi, cũng cần điều
trị (xem phần trên).

Bệnh mắt dị úng
Bệnh mắt dị ứng co nhiều hình thái khác nhau nhưng tất cả đều là biểu hiện
của một địa trạng đặc biệt, eo thể biểu hiện bằng hen dị ứng, viêm da dị ứng và
viềm mũi dị ứng. Dấu hiệu là ngứa, chảy nước mắt, tiết dử dầy và dính trong các
trường hợp nặng hơn, chảy nước mắt và mất thị ỉực.
Viêm kết mạc dị ứng là một bệnh nhẹ thường xuất hiện ở lứa tuổi nhỏ nhưng
chậm hơn, hoặc tuổi trưởng thành nhưng lại sớm hơn. Nố có thể theo mùa (viêm
kết mạc cố sốt) phát triển mùa xuân, mùa hè hoặc quanh năm. Dấu hiệu lâm sàng
khu trú vào cương tụ kết mạc, phù nề kết mạc. Phù nề kết mạc cố thể xuất hiện
bất thường và mạnh đến nỗi thành dấu hiệu báo động.
Viêm kết mạc mùa xuân hay xuất hiện trên tuổi nhỏ nhưng chậm hơn, hoặc
tuổi trưởng thành nhưng lại sớm hơn. Nổ cũng theo mùa nhưng chủ yếu vào mùa
xuân. Viêm kết mạc được, đặc trưng bằng các nhú gai, ô nhiều cạnh như gạch lát
trên kết mạc sụn mi trên. Cố thể có các hạt lympho trên vùng rìa. Viêm kết mạc

giác mạc và xuất hiện chủ yếu ở nơi cổ giđ, cát bụi và ánh nắng mặt trời qúa
nhiều. Mộng thịt có thể ở một bên hoặc hai bên, có thể cố tiền đề di truyền xong
không co mô tả hình thái di truyền nào, mộng thịt khá phổ biến ở Tây Nam nước
Mỹ.
Về mặt tổ chức học hạt kết mạc gốc mát và mộng thịt có những nét giống
nhau, chủ yếu là sự thoái hổa dạng đàn hồi của lớp chính của kết mạc.
Hạt kết mạc góc mắt rất hiếm khi phát triển nhưng hiện tượng viêm cố thể
xuất hiện. Không cần thiết phải điều trị. Đối với mộng thịt có chỉ định can thiệp
bằng cắt bỏ khỉ mộng thịt cổ nguy cơ ảnh hưởng đến thị lực bằng cách phát triển
vào trung tâm thị giác. Tái phát khá phổ biến và khi tái phát mộng thịt còn lan
nhanh hơn so với tổn thương ban đầu. Co nhiều biện pháp khác nhau được nêu lên
để giảm bớt khả năng tái phát.

LOÉT GỈÁC MẠC
Loét giác mạc phổ biến nhất là do viêm nhiễm do vi khuẩn, virus, nấm và
amip. Những nguyên nhân không phải nhiễm khuẩn (tất cả đều cđ thể biến chửng
thành nhiễm khuẩn) gồm viêm giác mạc thần kinh dinh dưỡng (hậu qủa củạ mất
cảm giác của giác mạc), viêm giác mạc do hở mi (do mi không khép kín), khô mắt
nặng, tổn thương giác mạc dị ứng nặng và nhiều loại tổn thương cđ tính chất viêm
cố thể hoàn toàn do mắt hoặc một phần của viêm mạch toàn thân.
Những điều kiện không do viêm nhiễm sẽ không được bàn thêm nữa. Điều trị
chậm, hoặc không cố hiệu qủa loết giác mạc cố thể dẫn đến những hậu qủa khốc

257


liệt như viêm nội nhãn hoặc sẹo dầy giác mạc. Cần thiết điều trị nhanh, và vì vậy
bệnh nhân càn được chuyển nhanh đến chuyên khoa mật.
Bệnh nhân than phiền bị đau nhức, sợ ánh sáng, chảy nước mắt và giảm thị
lực. Mắt đỏ, chủ yếu quanh rìa giác mạc, cố thể cố tiết dử mủ hoặc nước. Hình

idoxuridin 2 giờ 1 lần trong ngày. Cđ thể dùng thuốc 111Ỡ. Hiện nay mỡ acyclovir
chưa cđ bán ở các hiệu thuốc ở Mỹ. Không được dùng corticoid tại chỗ.
Viêm giác mạc nhu Ĩ11Ô do herpes simplex tạo nên đục sâu giác mạc và đục
không đều qua mỗi lần tái phát. Corticosteroid tại chỗ thường được dùng phối hợp
với thuốc kháng virus tại chỗ để điều trị tổn thương nhu mô. Corticosteroid cũng
có thể làm cho virus phát triển, dẫn đến tổn thương biểu mô trầm trọng. Vấn đề

25 8


dùng thuốc chống virus tại chỗ đơn độc cđ thể đủ để giải quyết hoàn toàn tổn
thương nhu 1110 còn phải được chứng minh. Uống acyclovir 200 - 400 mg ngày 5
lần cổ thể có hiệu qủa để điều trị viêm giác mạc do herpes nặng, và để đề phòng
tái phát, đặc biệt đối với những bệnh nhân cố cơ địa đặc biệt dễ bị viêm giác mạc
do herpes nặng.
Chú ý: đối với những bệnh nhân đã bị hoặc cđ khả năng bị bệnh herpes chỉ
được dùng corticosteroid dưới sự theo dõi sát xao của thầy thuốc nhãn khoa.

Viêm giác mạc do nấm
Viêm giác mạc do nấm cố xu hướng xuất hiện sau chấn thương do tác nhân
thảo mộc hoặc nông nghiệp và trên những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch. Tiến
triển thường không gây đau nhức. Tổn thương giác mạc được đặc trưng bởi nhiều
áp xe trong nhu mô, với tương đối mất ít biểu mô. Nhiễm khuẩn nội nhãn là phổ
biến. Cần lấy chất nạo vả nuôi cấy trong môi trường thích hợp mỗi khi bệnh sử
hoặc hình thái giác mạc gợi ý cổ tổn thương do nấm.

Viêm giác mạc do acanthamoeba
Gân đây viêm giác mạc do Acanthamoeba trở nên phổ biến hơn trong các
nguyên nhân gây viêm giác mạc thành mủ trên những người đeo kính tiếp xúc,
đặc biệt khi dùng các dung dịeh muối tự pha chế để rửa kính.

GLOCOM CẤP (GÓC ĐÓNG)
Các yếu tỗ cần thiết cho chẩn đoán
m Xuất hiện đột ngột trên người cao tuổi, đặc biệt người viễn thị và người
châu Á.
• Đau nhức nhiều và giảm thị lực trầm trọng.
® Mắt đỏ, giác mạc đục lờ, đòng tử giãn
• Nhãn cầu cứng.

Nhận định chung
Glocom góc đóng cấp diễn nguyên phát co thể chỉ xuất hiện với sự khép của
một tiền phòng hẹp sẵn, như hay thấy trên người cao tuổi (do sự tăng thể tích cổ
tính chất sinh lý của thể thủy tinh, trên người viễn thị, và người châu Á. Khoảng
1% người ngoài tuổi 35 có góc tiền phòng hẹp, nhưng nhiều người không phát
triển thành glocom cấp, như vậy điều kiện này không .phải là phổ biến. Gđc đổng
hay phối hợp với giãn đồng tử và cổ thể xuất hiện khi ngồi trong một rạp chiếu
bổng tối, khi cơ thể bị stress (do epinephrin trong tuần hoàn tăng lên) và với
thuốc làm giãn đồng tử để soi đáy mắt và đôi khi do dùng thuốc toàn thân chống
tiết cholin ví dụ atropin (thuốc tiền mê)
Việc làm giãn đồng tử phải hết sức thận trọng khi tiền phòng bị nông (cố thể
xác định dễ dàng khi soi chéo bán phần trước nhãn cầu).
Glocom gốc đống cấp cũng cố thể xuất hiện trong viêm màng bồ đào trước kéo
dài hoặc lệch thể thủy tinh. Triệu chứng giống như trong glocom gốc đổng nguyên
phát nhưng cần thực hiện chẩn đoán phân biệt vì xử trí khác nhau.

Dấu hiệu lâm sàng
Bệnh nhân cố cơn glocom gốc đống cấp thường đòi hỏi điều trị ngay lập tức vì
đau nhức cao độ và giảm thị lực trầm trọng, mặc dù cố những trường hợp bán cấp
với các dấu hiệu chậm hơn. Nhìn mờ thường phối hợp đặc trưng với nhìn quầng
xanh đỏ trước ánh đèn. Cố khi cố cả buồn nôn và đau bụng, và vì vậy glocom cấp
cần được lưu ỵ để chẩn đoán phân biệt với đau bụng và nôn ở người cao tuổi.

Dấu hiệu thiết yếu đế chẩn đoán
0

Bắt đầu âm ỉ ở nhcím người cao tuổi

® Không có triệu chứng ở các thời kỳ sớm
• Mất dần dần thị lực chu biên trong vòng nhiều năm, kết qủa là thị lực hình
ống.
® Tăng nhãn áp vĩnh viễn phối hợp với lõm gai thị hình đĩa.
m Dấu hiệu "nhìn thấy quầng xanh đỏ quanh ánh đèn” không xuất hiện' trừ
khi nhãn áp rất cao.

Nhận định chung
Trong glocom gốc mở, nhãn áp cao thường xuyên sau nhiều năm, nhiều tháng,
hậu qủa sẽ là teo gai thị với mất thị lực đi từ thu hẹp nhẹ của thị trường phía giữa
trên đến mù hoàn toàn.

261


Nguyên nhân của sự giảm mức độ thoát ra ngoài của thủy dịch trong glocom
góc mở vẫn chưa được xác định rõ. Bệnh ở cả hai mắt. Chưa thấy rõ vai trò của di
truyền. Glocom xuất hiện ở giai đoạn sớm hơn trên người da đen và kết qửa là
những tổn thương nặng hơn của thị thần kinh. Ngày càng thấy rõ các yếu tố khác
hơn là mức độ của nhãn áp (đặc biệt biến đổi của mạch máu) co thể co vai trò trên
một số người trong cơ chế gây bệnh của tổn thương thị thần kinh.
0 Mỹ ước lượng cố 1-2% người trên 40 tuổi bị glocom. Trong đố, khoảng 25%
không được phát hiện. Khoảng 90% các trường hợp glocom thuộc loại gốc mở.

Dấu hiệu lâm sàng


262


vẫn còn được dùng với đậm độ 1 - 4% ngày 3 - 4 lân. Do thuốc gây cận thị đối với
bệnh nhân trẻ, và làm co hẹp đồng tử, ảnh hưởng đến thị lực trên bệnh nhân bị
đục thể thủy tinh, nên thuốc được dung phối hợp với hoặc một tác nhân ức chế
beta epinephrin, hoặc dipivefrin. Chất ức chế anhydrase carbonic (ví dụ
acetazolamid) được dùng cho đến khi phẫu thuật hoặc chiếu tia lazer, khi điều trị
tại chỗ không thích hợp hoặc gây các tác dụng phụ, hoặc có thể dùng kéo dài nếu
những sự chọn lựa trên không thích hợp. Điều trị mở bè bằng lazer ngày càng
được dùng nhiều cùng với điều trị tại chỗ để kéo lùi thời gian phải phẫu thuật
lazer cũng được nêu lên như một phương pháp điều trị khởi đầu. Cắt bỏ tổ chức bè
là cần thiết đối với bệnh nhân mà nhãn áp duy trì ở mức cao dù điều trị bằng
thuốc hay bằng lazer. Đồng thời no cổ thể coi như một điều trị bắt đàu trên một số
bệnh nhân. Điều trị phối hợp với íluorouracil dưới kết mạc hoặc mitomycin trong
giai đoạn phẫu thuật ngày càng được phổ biến trong những trường hợp khố để
tăng cường kết qủa cắt bỏ tổ chức bè.

Tiên lượng
Glocom mạn tính bắt đầu ở tuổi 40 - 45 không được điều trị sẽ dẫn đến mù
hoàn toàn ở tuổi 60 - 65. Chẩn đoán sớm và điều trị sẽ duy trì thị lực cố ích suốt
đời trong đa số trường hợp.
VIÊM MÀNG BỒ ĐÀO

Viêm màng bồ đào tức là viêm của cả hệ thống màng bồ đào bao gòm mống
mắt, thể mi và hắc mạc. Tuy nhiên bệnh cổ thể bắt đầu từ võng mạc (viêm võng
mạc) hoặc viêm các mạch máu của võng mạc.
Viêm nội nhãn được phân loại thành viêm màng bồ đào trước, viêm màng bồ
đào sau hoặc viêm toàn bộ màng bồ đào nhưng tổn thương cố thể mạnh hơn ở

điểm (phù hoàng điểm), tắc tĩnh mạch võng mạc hoặc hiếm hơn, cả tổn thương
thị thần kinh.

Nguyên nhân
Bệnh toàn thân phối hợp với viêm màng bồ đào trước không u hạt và
HLA-B27 gây viêm thần kinh xương chậu, viêm đốt sống cứng khớp, hội chứng
Reiter, bệnh vẩy nến, viêm loét đại tràng và bệnh Crohn. Hội chứng Behẹet gây cả
viêm màng bồ đào trước với mủ tiền phòng tái phát và viêm màng bồ đào sau với
biến đổi mạnh của mạch máu võng mạc. Cả viêm herpes simplex và herpes zoster
đều co thể gây viêm màng bồ đào trước không u hạt.
Những bệnh tạo nên viêm màng bồ đào trước u hạt cũng cđ xu hướng là
nguyên nhân của viêm màng bồ đào sau. Các bệnh này bao gồm bệnh sarcoid,
thường là ở cả hai mắt, lao, giang mai và bệnh do toxoplasma. Hội chứng
Vogt-Koyanagi-Marada (viêm màng bồ đào hai bên phối hợp với rụng tốc, bạc
lông mỉ, bạch biến, tai điếc) và bệnh nhãn do giao cảm. Giang mai tạo nên đáy
mắt "muối tiêu” đặc trưng nhiều khi lại gây giảm sút thị lực rất nhẹ trừ khi cố teo
gai nguyên phát do giang mai. Trong bệnh do toxoplasma bẩm sinh, rõ ràng là cố
những giai đoạn trước đã viêm hác-võng mạc. Viêm mạch máu võng mạc miễn
dịch tự miễn và viêm viêm màng bồ đào trung gian là những điều kiện tự phát gây
viêm màng bồ đào sau.
Bong võng mạc, u nội nhãn và u lympho của hệ thần kinh trung ương cũng Cổ
thể giống như viêm màng bồ đào.

Đánh giá và điều trị
Ngoài hỏi bệnh sử và khám lâm sàng, việc quan sát còn bao gồm xét nghiệm
tốc độ lắng máu, thử nghiệm VDRL tìm giang mai và FTA-ABS, chiếu X quang
tim phổi và X quang vùng xương chậu co thể cố chỉ định.
Viêm màng bô đào trước được điều trị cđ kết qủa với corticosteroid tại chỗ. Đôi

264

đục thể thủy tinh.

Dấu hiệu lâm sàng
Ngay ở các giai đoạn sớm nhất, đục thể thủy tinh CQ thể thấy được qua đồng tử
tán rộng khi soi máy đáy mắt, đèn khe, hoặc bằng một ánh sáng cầm tay. Khi thể
thủy tinh đục chín, võng mạc dàn dần càng khđ quan sát, cho đến cuối cùng ánh
sáng võng mạc cũng mất và đồng tử trắng.
Mức độ giảm thị lực tương ứng với độ đục đặc của thể thủy tinh.

Điều trị
Sự giảm sút về thị lực là tiêu chuẩn số một để chỉ định phẫu thuật. Phẫu thuật
được tịếĩi hành theo một trong các phương pháp trong đó vỏ sau của thể thủy tinh

265


được giữ lại (lấy thể thủy tinh ngoài bao). Với sự phát triển của kỹ thuật siêu âm
việc đánh tan chất nhân của nhân thể thủy tinh ngày nay có thể tiến hành kéo
thể thủy tinh đục qua đường rạch nhỏ. Như vậy, tà tránh được biến chứng hậu
phẫu và làm cho thị lực của mát phục hồi nhanh hơn.
Hiện nay, việc đặt thể thủy tinh nhân tạo đã thành phẫu thuật thường ngày.
Như vậy, bỏ được nhu cầu phải đeo kính hoặc tiếp xúc. Với kỹ thuật hiện đại và
thủy tinh thể nhân tạo ngày càng tốt hơn, tỷ lệ thành công cao. Thủy tinh thể
nhân tạo nhiều tiêu cực đã được dùng với một số thành công để giảm dùng kính
nhìn xa và nhìn gần.

Tiên lượng
Khi có chỉ định mổ, lấy thể thủy tinh đã đục làm cho thị lực tăng lên trong 95%
các trường hợp. Số còn lại là do tổn thương cũ của võng mạc hoặc biến chứng sau
mổ của glocom, thoát huyết, bong võng mạc hoặc nhiễm khuẩn.


266


võng mạc bong cố thể áp xuống bởi trọng lượng.
Phẫu thuật hướng ngay về khép các vết rách. Việc làm dính vĩnh viễn giữa
võng mạc cảm giác thần kỉnh, biểu mô sắc tố võng mạc và hắc mạc được tạo nên ở
vùng bị rách bằng đông lạnh vào củng mạc hoặc đốt võng mạc bằng tia lazer.
Nhằm mục đích áp võng mạc cảm giác thần kinh, khi chỗ dính đang phát triển CQ
thể ấn vào củng mạc, với một bọt silicon hoặc đai. Nước giữa phần võng mạc thần
kinh cảm giác và biểu mô sắc tố vống mạc (nước dưới võng mạc) cố thể dẫn lưu
qua một vết rạch củng mạc và cổ thể bơm một chất hơi nở vào buồng dịch kính).
Một vài loại bong võng mạc không có biến chứng có thể điều trị bằng kỹ thuật
cố định võng mạc bằng hơi trong đó khởi đầu bơm hơi nở vào buồng dịch kính, sau
đố đặt đầu bệnh nhân trong tư thế thuận lợi cho võng mạc dễ áp sát. Một khi võng
mạc đã được áp lại rồi, vết rách được hàn bằng quang đông bằng lazer hoặc đồng
lạnh. Tất cả các giai đoạn của phẫu thuật có thể tiến hành bằng gây tê tại chỗ như
một kỹ thuật thường quy.
Giai đoạn cuối cùng là để gắn kín vết rách không gây bong nhằm mục đích
phòng bong sau này. Trong bong võng mạc toàn bộ - đặc biệt bong cố sự phát
triển của các tế bào sợi phát triển vào diện vống mạc hoặc trong buồng dịeh kính.
Việc gắn lại vết bong cố thể chỉ cần cắt bỏ dịch kính, can thiệp trực tiếp vào võng
mạc hoặc qua bơm hơi vào võng mạc, bơm khí nở, thậm chí dầu silicon (sự hiện
diện của một khí dãn nở là một phản chỉ định cho khí thường đi qua). Những khí
này co th ể tồn tại nhiều tuần lễ sau phẫu thuật).

Tiên lượng
Khoảng 80% các trường hợp không cố biến chứng cố thể chữa khỏi bằng một
lần phẫu thuật. 15% còn lại đòi hỏi phẫu thuật tiếp, 5% còn lại không thể dính lại
được.