Các bệnh Cổ xưong khốp

18

BS. David B. Hellmann ‘ PGS. PTS. Trần Ngọc Ân,
ThS. Nguyễn Dinh Khoa

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ
Thăm khám bệnh nhân
Bệnh lí thấp khớp cđ thể được chẩn đoán ngay tại phòng khám hoặc bệnh
phòng thông qua việc hỏi tiền sử và thăm khám thực thể. Nhìn chung, cổ hai đầu
mối trên lâm sàng cố ích nhất cho chẩn đoán đđ là: đặc điểm của tổn thương khớp
và sự cổ mặt hay vắng mặt của các biểu hiện ngoài khớp. Đặc điểm tổn thương
khớp được xác định khi trả lời 3 câu hỏi sau đây: (1) Cđ viêm hay không? (2) Bao
nhiêu khớp bị tổn thương? và (3) Những khớp đặc biệt nào bị ảnh hưởng? Biểu
hiện của viêm khớp gồm sưng, nống, đỏ và cứng khớp buổi sáng kéo dài ít nhất 30
phút, Số khớp bị bệnh và vị trí tổn thương rất cố ích cho chẩn đoán phân biệt
(bảng 18 ~ 1) . Một số bệnh, chẳng hạn như bệnh gút, điển hình là tổn thương một
khớp, trong khi những bệnh khác như viêm khớp dạng thấp, lại chủ yếu là tổn
thương nhiều khớp (bảng 18 - 1). Vị trí khớp bị tổn thương cũng khác nhau. Chỉ
co hai bệnh mà tổn thương chủ yếu ở khớp ngđn xa, đđ là thoái khớp và viêm khớp
vảy nến. Sự cđ mặt hay vắng mặt của những biểu hiện ngoài khớp (sẽ được trình
bày chi tiết trong từng bệnh lí) như sốt, nổi ban, nốt hoặc những triệu chứng thần
kinh, rất có ích cho chẩn đoán phân biệt (xem bảng 18 - 1).
Làm các thăm dò xét nghiệm để hoàn thiện việc đánh giá. Những xết nghiệm
thông thường gồm tốc độ lắng máu, phản ứng tìm yếu tố dạng thấp, kháng thể
kháng nhân và các kháng thể khác, phân tích dịch khớp, chụp X quang. Những
thăm dò này rất quan trọng cho chẩn đoán và là cơ sở để đánh giá các kết quả
điều trị.

Chọc khớp và phân tích dịch khớp

tổn thưổng
Vài khóp

Bệnh Reiter, viêm khớp vảy nến, bệnh viêm khỏp do bệnh

(2 - 4 khớp)

viêm ruột

Nhiều khỏp

Viêm khóp dạng thấp, íuput ban đỏ hệ thống

(> 5 khốp)

Vị trí tổn

Khỏp ngón xa

thương

Thoái khỏp, viêm khỏp vảy nến (không có trong viêm
khớp dạng thấp)

Khốp bàn ngón tayy

Viêm khỏp dạng thấp, luput ban đỏ hệ thống (không có

cổ tay



Hình 18 - L Chọc khóp gối. Khóp gối (một khóp thường được chọc nhất) có thể chọc
theo hai đường: Đường phíư trong và đường phía ngoài. Bệnh nhân nằm ngửa, chân duỗi
tối đa. An vào bên đối diện vói vị trí chọc để hưóng kim đi vào khoang hoạt dịch Từ phía
ngoài, kim (giữ song song với mặt bàn) hướng vào trong ngay dưới xương bánh chè vào
khoang trên xương bánh chè. Từ đường phía trong, kim (giữ song song vói mặt bàn) đi
giữa xương bánh chè và lòi câu trong xương đùi, tiến dần lên trên và ra ngoài đi vào ổ
khớp.
Bảng 18 “ 2. Phân tích dịch kliOp

Các thồng số

Bình

Nhóm 1

Nhóm 11

Nhóm III

thường

(Không viêm)

(Có viêm)

(Nhiễm khuẩn)

< 3,5 .



đục
< 200

200 - 3 000

3000 - 50.000

> 50.0001

< 25%

< 25%

> 50%

> 75%’

(%)
Nuôi cấy

âm tính

âm tính

âm tính

Thứòng (+)

Glucose (mg/dL)

Chẩn đoán phân biệt các nhóm dịch khởp1

Nhổm I

Nhóm fl

(Không viêm)

(Cố viêm)

Nhóm III

Thoái khốp (hư khốp)

Viêm khóp dạng thấp

Nhiễm

Chấn thương2

Viêm màng hoạt dịch

khuẩn

Viêm xưổng sụn tách

do vi tinh thể (gút

Bệnh u xưổng sụn


viêm ruột từng vùng

lành tính khác

đại3
Viêm màng hoạt dịch thể
lông nốt hắc tố2

sinh mủ

Hội chứng Reiter

Viêm giai đoạn sốm

Xuất huyếỉ

(Mù)

Thấp khớp cấp3
Luput ban đỏ hệ thống
Xơ cứng bì toàn thể3
Lao
Nhiễm khuẩn do nấm

1 Theo Rodnan GP (editor): Primer on the rheumatic diseases, 7th ed. JAMA 1973; 224 (Supp):662
2 Có thể có chảy máu
3 Nhóm I hoặc II

NHỮNG NGUYÊN TẮC CÓ BẢN TRONG ĐIỀU TRỊ KHỚP MẠN
TÍNH

mỗi ngày là đủ. Nhìn chung việc nghỉ ngơi nên tiếp tụe ít nhất 2 tuần sau khi các
triệu chứng được cải thiện, sau đố chương trình cđ thể được tự do hoá. Song, việc
tăng cường các hoạt động thể lực cũng phải tăng dần và với sự trợ giúp thích hợp
đối với những khớp phải chịu tải đang bị bệnh.

Bất động khớp
Bất động khớp cố thể góp phần làm giảm tình trạng viêm. Cố thể cho bệnh
nhân nằm sấp khoảng 15 phút, vài lần mỗi ngày để làm thư giãn và duỗi các cơ
quanh khớp háng và khớp gối, tránh sự co eứng khớp ở tư thế gấp. Ngồi lâu ở tư
thế gấp chân là một hình thức bất động khớp không hợp lí. Một số dụng cụ hỗ trợ
có thể giúp cho khớp nghỉ ngơi, giảm co cứng, giậm sự biến dạng khớp, giảm sự co
cứng của phần mềm và bảo vệ các dây chằng. Những dụng cụ này phải cđ thể tháo
ra được, cho phép cử động và tập luyện hàng ngày những chi bị bệnh (xem dưới).
Khi bệnh nhân bắt đầu đi lại được nên chú ý tránh cho những khớp bị bệnh phải
chịu tải nặng dễ làm tăng sự biến dạng ở tư thế gấp, bằng cách dùng nạng hay gậy.

Tập luyện
Tập luyện nhằm duy trì chức năng vận động của khớp, tăng cứờng sự dẻo dai
và sức mạnh của cơ. Trước hết với những bệnh khớp cố viêm, vận động thụ động
và tập luyện đẳng trường là thích hợp nhất (chẳng hạn giơ cao chân duỗi thẳng).
Ngâm mình trong nước cho phép luyện tập đẳng trương và đẳng trường, ít gây
kính thích cho những hình thức tập luyện chủ động. Tuy lí tưởng đối với những
bệnh nhàn khớp song do chi phí còn cao nên việc áp dụng phương pháp này còn
hạn chế. Khi bệnh đấ thuyên giảm và đã cố thể tập luyện, cần cố những hình thức
tập luyện thích hợp để ngăn chặn sự tiến triển của bệnh. Bệnh nhân cần phải

1153


tuân thủ một nguyên tắc là tránh bất kì mọi hình thức tập luyện nào gây tăng đau

ngày để tránh cứng khớp.
(4) Cần sử dụng các nẹp hợp lí, chẳng hạn nẹp chống co gấp đối với khớp gối,
với sự hướng dẫn của những thầy thuốc đã quen với công việc này.
Cân nhớ rằng việc dùng nẹp sẽ ít cần thiết nếu tránh được tình trạng ngồi quá
lâu hoặc kê đệm dưới khớp gối.

Gỉảm cân nặng
Với những bệnh nhân quá béo, cần cố gắng giảm tới cân nặng lí tưởng để làm
giảm áp lực và sự tổn thương trên những khớp viêm ở chi dưới.
1154


THOÁI KHỚP VÀ VIÊM KHỚP DO VI TÍNH THỂ
BỆNH THOÁI KHỚP (hư khớp)

Những điếm then chốt trong chẩn đoán
•

Tình trạng thoái hoá không kèm những dấu hiệu toàn thân

• Đau giảm khi nghỉ ngơi, cứng khớp buổi sáng nhẹ, biểu hiện viêm khớp là
tối thiểu.
• Dấu hiệu X quang: hẹp khe khớp, mọc gai xương, đặc xương dưới sụn, các
hốc nhỏ đầu xương.
•

Thường thứ phát sau những bệnh lí khác.

Nhận định chung
Thoái khớp hay hư khớp là một bệnh lí thường gặp, xuất hiện ở mọi lứa tuổi,

lên khi vận động kéo dàỉ và giảm khi nghỉ ngơi. Biến dạng khớp thường không cố
hoặc rất nhẹ, tuy nhiên đôi khi thấy phì đạỉ xương rõ. Tình trạng co gấp hoặc biến
dạng khớp gối ít gặp. Bệnh không gây dính khớp song thường gây hạn chế vận
động khớp, đôi khi người bệnh cảm thấy tiếng lạo xạo trong khớp. Tràn dịch khớp
và những biểu hiện viêm khớp khác thường nhẹ. Không cố triệu chứng toàn thân.
B.
Xét nghiệm: Tốc độ lắng máu không tăng, các xét nghiệm viêm thường là
bình thường.
c. Thăm dò hình ảnh: Trên X quang cố biểu hiện hẹp khe khớp, các rìa củà diện
khớp thường nhọn, mọc gai ở đầu xương, đặc xương dưới sụn. Ngoài ra cố thể
thấy các hốc nhỏ ở đầu xương.

Chẩn đoán phân biệt
Bởi vì biểu hiện viêm khớp thường rất nhẹ và không có những triệu chứng
toàn thân cho nên bệnh thoái khớp rất ít khi nhàm lẫn với bệnh viêm khớp khác.
Vị trí tổn thương các khớp ở bàn tay giúp chúng ta phân biệt thoái khớp (hư khớp)
và viêm khớp dạng thấp. Thoái khớp chủ yếu ảnh hưởng đến các khớp ngổn xa và
các ngổn gần, ít gặp ở khớp cổ tay và khớp bàn ngốn tay. Trong khi đố viêm khớp
dạng thấp lại chủ yếu ảnh hưởng đến các khớp cổ tay và khớp bàn ngón tay, ít gặp
ở các khớp ngốn xa. Hơn nữa, trong thoái khớp, khớp to ra do phì đại của xương _
nên thường cứng và mát; trái lại khớp Sừng trong viêm khớp dạng thấp thường
mềm và nóng. Cũng cần phải thận trọng không nên cho rằng mọi triệu chứng ở
xương khớp đều do khớp bị thoái hoá, đặc biệt đối với cột sống, bởi vì đi kèm với
thoái khớp cố thể có di căn ung thư, loãng xương, đa u tuỷ xương hoặc những
bệnh khác.

Phòng bệnh
Giảm cân nặng ở phụ nữ co thể làm giảm nguy cơ mắc các triệu chứng của
thoái hoá khớp gối.


trong những đợt tiến triển.
c.

Các biện pháp chỉnh hình: Các phương pháp chỉnh hình cđ thể giải quyết một

số bất thường phát sinh, biến dạng khớp, chân ngắn chân dài và khi diện khớp bị
phá huỷ nặng (xem dưới).
D. Ngoại khoa: Thay khớp háng toàn bộ là một phương pháp rất tốt để giảm các
triệu chứng và cải thiện chức năng cho những khớp bị tổn thương nặng cố hạn chế
nhiều việc đi lại và đau cả lúc nghỉ ngơi đặc biệt là vào ban đêm. Thay khớp gối
thường cũng rất cđ hiệu quả. Mặc dù phẫu thuật dưới nội soi trong điều trị thoái
hoá khớp gối rất hay được làm song hiệu quả lâu dài của nổ vẫn chưa được rõ
ràng.

Tỉên lurợng
So với viêm khớp dạng thấp, thoái hoá thường ít khi gây mất khả năng vận
động, song các triệu chứng cđ thể khá nặng nề và chức năng vận động cố thể bị
hạn chế đáng kể (đặc biệt trong trường hợp thoái hoá khớp háng, gối, cột sống cổ).
Việc điều trị thích hợp có thể làm giảm các triệu chứng và cải thiện chức năng vận
động.

VIÊM KHỚP DO LẮNG ĐỌNG VI TINH THỂ
I. BỆNH GÚT

Những điểm then chốHrong chẩn đoán
•

Khởi phát cấp tính, thường xuất hiện vào ban đêm và thường ở một khớp,
hay gặp là khớp bàn ngốn chân cái.


hình là các hạt tophi, sự lắng đọng dạng hạt của các tinh thể monosodium urat
kèm theo phản ứng của cơ thể với các tác nhân lạ.
Những tổn thương này cố thể thấy ở sụn khớp, tổ chức dưới da và.quanh khớp,
gân, xương, thận và những nơi khác. Các tinh thể urat cũng cổ thể được tỉm thấy
ở những tổ chức hoạt dịch và dịch khớp trong những cơn viêm khớp cấp. Người ta
cho rằng phản ứng viêm cấp trong gút được hoạt hoá bởi hiện tượng thực bào của
các bạch cầu đa nhân đối với các tinh thể urat, giải phống các chất hoá ứng đọng
và những chất trung gian khác của quá trình viêm. Mối liên quan chính xác giữa
tình trạng tăng acid uric máu và gút cấp vẫn chưa rõ bởi người ta thấy rằng nhiều
người cố tăng acid uric máu kéo dài mà chưa bao giờ bị gút hay sỏi thận acid uric
(bảng 18 - 4). Sự thay đổi đột ngột nồng độ của acid uric máu (tăng hoặc giảm) là
những yếu tố quan trọng làm khởi phát cơn gút gấp. Cơ chế của giai đoạn viêm
khớp mạn tính sau đố được hiểu biết rố ràng hơn. Về mặt bệnh học, đố là sự xâm
lấn của Gác tophi vào khớp và tổ chức quanh khớp, làm thay đổi cấu trúc và gây ra
thoái hoá thứ phát (thoái khớp).
Sỏi thận acid uric xuất hiện ở 5 - 10% bệnh nhân viêm khớp do gút. Cái tên
"bệnh thận gút" (hay "viêm thận gút") là để chỉ bệnh lí thận do láng đọng sodium
urát ở tổ chức kẽ thận, sỏi thận acid uric không liên quan đến cơ chế bệnh sinh
của bệnh và người ta cũng chưa rõ mối liên quan giữa sỏi thận và suy thận.
Khi chưa có viêm khớp, sỏi thận hoặc tophi, không cần phải dùng thuốc hạ acid
uric máu trừ khi cớ hiện tượng giải phổng quá nhiều acid nucleic từ tế bào do việc
điều trị bệnh bạch càu hoặc u lympho. Bệnh vảy nến, bệnh sarcoid, các thuốc lợi
tiểu là những nguyên nhân thông thường gây tảng acid uric máu và cđ thể phát
động cơn viêm khớp cấp ở những bệnh nhân gút. Tăng acid uric máu không triệu
chứng không cần thiết phải điều trị.
1158


Bảng 18 - 4. Nguồn gốc tăng add uric máu1


Triệu chứng cơ năng và thực thể: Viêm khớp cấp cđ những đặc điểm là khởi
phát đột ngột, thường vào ban đêm, cố thể có các yếu tố thúc đẩy gây thay đổi đột
ngột nồng độ acid uric máu như ăn hoặc uống rượu quá nhiều, phẫu thuật, nhiễm
khuẩn, dùng thuốc lợi tiểu, hoá chất (chẳng hạn meglumine, Urografin) hoặc do
dùng các thuốc tăng đào thải acid uric qua thận. Thường gặp nhất là viêm khớp
bàn ngốn chân cái. Một số khớp khác cũng rất hay bị ảnh hưởng, đđ là các khớp ở
bàn chân, cổ chân, khớp gối. Khớp háng, khớp vai hiếm khi bị tổn thương trong
bệnh gút. Đôi khi cũng có những bệnh nhân gút cấp co viêm vài khớp.
Trong những trường hợp như vậy, viêm khớp thường không cđ tính chất đối
xứng. Khi viêm khớp tiến triển, đau thường trở nên dữ dội. Khớp viêm sưng to,
mềm, da căng bóng, nống và cố mầu đỏ thẫm. Bệnh nhân thường có sốt, có thể tới
39°c (102,2°F). Hiện tượng bong vảy da và ngứa là một dấu hiệu khá đặc biệt
song không phải bao giờ cũng cố. Các hạt tophi CO thể tìm thấy ở vành tai, bàn
tay, bàn chân, mỏm khuỷu và kén hoạt dịch trước xương bánh chè. Những hạt
1159


tophi này thường chỉ xuất hiện sau vài đợt viêm khớp cấp.
Giai đoạn không triệu chứng cố thể kếo dài hàng tháng hoặc hàng năm sau cơn
cấp đầu tiên. Sau đố tình trạng viêm khớp trở nên mạn tính, dần dần dẫn đến
mất hoàn toàn chức năng vận động. Khớp cố thể bị biến dạng nặng do các hạt
tophi. Lúc này biểu hiện viêm cố thể hết hoặc vẫn còn.
B.
Xét nghiệm: Acid uric máu thường tăng (> 7,5 mg/dl) trừ khi đã dùng các
thuốc hạ acid uric. Trong giai đoạn cấp, tốc độ láng máu và số lượng bạch cầu
thường tăng. Xét nghiệm tổ chức chọc từ các hạt tophi sẽ thấy các tinh thể sodium
urat điển hình và cho phép chẩn đoán. Để chấc chắn thêm chẩn đoán, cố thể tìm
các tinh thể acid uric trong các tiêu bản ướt lấy từ dịch chọc khớp soi dưới kính
hiển vi phân cực cđ bù. Những tinh thể này cố đặc tính khúc xạ kép âm tính và là
những tinh thể hình kim, nằm trong hoặc ngoài bạch cầu đa nhân trung tính.


tách bỉệt điều trị viêm khớp Cấp trước, sau đó mới đến điều trị tăng acid uric.
Nồng độ acid uric huyết thanh khi giảm xuống đột ngột thường phát động những
cơn viêm khớp cấp mới.
L Các 'thuốc chống viêm không steroid: các thuốc chống viêm giảm đau không
steroid là những thuốc đã được lựa chọn để điều trị gút cấp tính. Cổ điển thường
dùng indomethacin, song các thuốc chống viêm không steroid khác cũng cổ hiệu
quả tương tự. Indomethacin thường được bắt đầu với liều 25 - 50 mg mỗi 8 giờ và
tiếp tục cho đến khi hết các triệu chứng (thường 5 - 10 ngày). Chống chỉ định
dùng các thuốc chống viêm không steroid gồm loét dạ dày-tá tràng đang tiến
triển, suy thận, tiền sử dị ứng với những thuốc này.
2. Colchicin: Colchicin cũng rất co hiệu quả trong điều trị gút cấp song ít được
ưa dùng hơn, bởi vì cố tới 80% bệnh nhân dùng thuốc bị trướng bụng, ỉa chảy,
buồn nôn hoặc nôn. Người ta cho rằng colchicin ức chế hiện tượng hoá ứng động,
ngăn cản phản ứng viêm đối với tinh thể urat, do vậy nổ rất cố tác dụng khi dùng
trong những giờ đầu bị bệnh. Liều dùng 0,5 - 0,6 mg, uống cứ mỗi giờ một lần cho
đến khi đau giảm hoặc khi cố hiện tượng buồn nôn hoặc Ỉẳ chảy phải ngừng thuốc.
Tổng liều dùng là 4 - 6 mg không nên vượt quá 8 mg.' Những tác dụng phụ ở
đường tiêu hoá cố thể giảm khi dùng colchicin bằng đường tĩnh mạch với liều ban
đầu 1 - 2 ĩìig pha trong 10 - 20 ml dung dịch muối sinh lí. Tuy nhiên, dùng
colchicin tĩnh mạch rất hạn chế bởi vì thuốc cố thể gây những tác dụng phụ nặng,
đổ là đau tại chỗ tiêm, hoại tử tổ chức do thuốc ra khỏi tĩnh mạch lúc tiêm, ức chế
tuỷ xương, đông máu nội mạch lan toả và tử vong. Liều dùng tĩnh mạch mỗi lần
không nên quá 2 - 3 mg, tổng liều không vượt quá 4 mg, ngoài ra không nên dùng
thêm colehicin nống trong vòng 3 tuần. Liều lượng phải giảm xuống ở những bệnh
nhân bệnh thận, bệnh gan hoặc bệnh nhân lớn tuổi. Chống chỉ định dùng colehicin
tĩnh mạch cho những bệnh nhân cố bệnh gan thận phối hợp. Người ta cũng
thường không dùng colchicin tĩnh mạch khi có thể dùng thuốc bằng đường uống.
Colchicin uống không nên sử dụng cho những bệnh nhân cố bệnh viêm ruột.
3. Corticosteroid: Corticosteroid thường COtác dụng giảm nhanh các triệu chứng

Những thức ăn đặc biệt và các loại rượu, cđ thể làm khởi phát cơn gút cấp vì vậy
nên tránh dùng. Uống nhiều nước hàng ngày, tốt nhất là duy trì lượng nước tiểu
trên hoặc bằng 2 lít/ngày sẽ giúp cho việc tăng thải trừ urat và hạn chế tới mức
thấp nhất sự lắng đọng urat trong đường tiết niệu.
2. Tránh những thuốc gây tăng acid uric máu: Thiazid và các thuốc lợi tiểu ức chế
bài tiết acid uric qua thận do đđ làm tàng acid uric máu hoặc làm cho tình trạng
tăng acid uric máu trở nên nậng hơn. Bất cứ lúc nào co thể, nên tránh dùng lợi
tiểu cho những bệnh nhân gứt. Tương tự, liều thấp của aspirin (< 3 g/ngày) cũng
ức chế bài tiết acid uric qua thận và làm tăng acid uric máu. Acid nicotinic và một
số thuốc khác cố thể gây tăng acid uric máu.
3. Colchicin: Việc quyết định dùng colchicin kéo dài để điều trị gút nên dựa vào
khả năng tái xuất hiện của những cơn gút cấp. Những bệnh nhân mới bị gút cấp
lần đầu và có khả năng giảm được cân nặng sẽ ít co nguy cơ bị tái phát và do đđ
không cần thiết phải dùng thuốc kéo dài. Trái lại, ở những bệnh nhân lớn tuổi
hơn, cố kèm theo suy thận mạn tính nhẹ đòi hỏi phải dùng thuốc lợi tiểu, và cố
tiền sử bị nhỉều cơn gút cấp, nên được điều trị colchiein kéo dài. Nhìn chung, khi
nồng độ acid uric càng cao, và khi những cơn gút cấp xuất hiện ngày càng nhiều
thì càng cần phải dùng thuốc kéo dài.
Cđ 2 chỉ định dùng colchicin hàng ngày: (1) Dùng thuốc để ngăn chặn những
cơn gút cấp tái phát. Thuốc không ảnh hưởng đến nồng độ acid uric máu song cố
tác dụng làm giảm tần suất của những cơn gút cấp. Với những bệnh nhân cổ tăng
acid uric máu nhẹ và đã cọ vài đợt bị viêm khớp cấp, chỉ cần sử dụng colchiein dự
phòng dài ngày là đủ để ngăn chặn bệnh tái phát và liều thường dùng 0,6 mg, 2
1162


Fan mỗi ngày. Những bệnh nhân co kèm theo suy thận mức độ trung bình hoặc cố
suy tim, liều lượng phải giảm xuống còn một lân 0,6 mg mỗi ngày để tránh những
biến chứng khi sử dụng với liều cao, như bệnh thần kinh ngoại vi hỗn hợp, viêm
cơ. (2) Khi bắt đàu sử dụng những thuốc làm tăng đào thải acid uric máu hoặc

phụ ở đường tiêu hoá. Cần lưu ý là probenecid ức chế đào thải penecillin,
indomethacin, dapson và acetazolamid
Thận trọng khi dung thuốc tảng dao thải acid uric: Càn phải luôn luôn duy trì
lượng nước tiểu trên 2000 ml/ngày để hạn chế tối thiểu sự lắng đọng acid uric ở
đường tiết niệu. Hiện tượng lắng đọng này cố thể hạn chế hơn nữa bằng các thuốc
gây kiềm hoá nước tiểu (như kali citrat, 30 - 80 meq/ngày), duy trì pH nước tiểu
trên 6,0. Tốt nhất nên tránh dùng các thuốc tăng đào thái acid uric cho những
1163


bệnh nhân cố tiền sử sỏi thận. Salicylat liều thấp kháng lại tác dụng của các thuốc
tàng đào thải acid uric; với liều > 3 g/ngày, thuốc lại cđ tác dụng tăng đào thải
acid uric qua thận, tuy nhiên không nên dùng aspirin cho bệnh nhân bị gút.
•
Allopurinol: Allopurinol là một ức chế men xanthin oxidase, có tác dụng hạ
thấp nồng độ acid uric máu và nước tiểu và làm ổn định các hạt tophi. Thuốc có
giá trị đặc biệt à những bệnh nhân co tình trạng tăng tổng hợp acid uric; bệnh
nhân cố tophi, bệnh nhân không đáp ứng với thuốc tàng đào thải acid uric và
những bệnh nhân gút cố sỏi acid uric. Nên thận trọng khi dùng thuốc cho những
bệnh nhân cđ suy thận và không dùng cho những người có tăng acid uric không
triệu chứng. Tác dụng phụ thông thường nhất là no co thể làm khởi phát cơn gút
cấp. Tuy nhiên biểu hiện thông thường nhất của tình trạng tăng nhậy cảm với
allopurinol (xuất hiện ở 5% trường hợp) là hiện tượng nổi ban sẩn ngứa và cđ thể
tiến triển đến hoại tử da nhiễm độc, biến chứng nặng cố thể gây tử vong. Viêm
mạch máu, viêm gan là những biến chứng tuy hiếm gặp nhưng rất nặng.
Liều lượng hàng ngày dựa vào đáp ứng của acid uric huyết thanh. Trước hết,
cho allopurinol 100 mg/ngày trong vòng một tuần, sau đố cớ thể tăng liều nếu
nồng độ acid uric còn cao. Nồng độ acid uric máu thường trở về bình thường với
liều 200 - 300mg/ngày. Đôi khi cđ thể dùng phối hợp allopurínol với một thuốc
tăng đào thải acid uric. Cả hai thuốc này đều không có ích trong cơn gút cấp.

azathioprin hoặc giảm 70% liều trước khi bắt đầu dùng allopurinol.

Tiên lượng
Khi không được điều trị, cơn gút cấp có thể kéo dài vài ngày đến vài tuần.
Điều trị thích hợp thường làm hết cơn nhanh chóng. Thời gian giữa các đợt cấp
có thể dài ngắn khác nhau, có thể tới hàng năm, song thời kỳ không triệu chứng
ngày càng ngắn hơn nếu bệnh tiến triển. Viêm khớp mạn tính có tophi xua't
hiện sau một sô" đợt cấp nhưng chỉ khi bệnh nhân không được điều trị đầy đủ.
Mặc dù biến dậng khớp có thể nặng song chỉ có một tỷ lệ rất nhỏ bệnh nhân
phải nằm liệt giường. Khởi phát của bệnh lúc tuổi càng trẻ thì bệnh có xu
hướng tiến triển càng nặng. Tổn thương phá huỷ khớp hiếm khi thấy ở những
bệnh nhân có cơn gút cấp đầu tiên xuất hiện ở sau tuổi 50.
Những bệnh nhân gút có tỷ lệ cao bị tăng huyết áp, bệnh nhân (như xơ hoá
thận, tophi, viêm thận bể thận), đái tháo đường, tăng triglycerid máu và vữa xơ
động mạch. Tuy nhiên những hiểu biết về mối liên quan này còn chưa đầy đủ.

il. BỆNH CALCI HOÁ SỤN VÀ GIẢ GÚT

(Bệnh lắng đọng tinh thể calcium pyrophosphat dihydrat - CPPD)
Tên gọi calci hoá sụn là để chỉ sự có mặt eủa các muôi calci trong sụn khớp,
bệnh thường được pháp hiện đầu tiên nhờ X quang. Bệnh có thể có tính chất gia
đình và thường phôi hợp với một bệnh rối loạn chuyển hoá khác như bệnh
nhiễm sắc tố sắt, cường cận giáp trạng, bệnh nhiễm sắc tố oehronose, đái tháo
đường, thiểu năng giáp trạng, bệnh Wilson, và bệnh gút thực sự. Bệnh giả gút
thường thấy ở những người từ 60 tuổi trở lên. Đặc trưng của bệnh là nhữrig đợt
viêm khớp cấp tính, tái phát và hiếm hơn là viêm khớp mạn tính của một 80»
khớp lớn (chủ yếu là khớp cổ tay) và luôn luôn đi kèm hiện tượng calci hoá sụn
của khớp bị tổn thương. Việc tìm thấy những tinh thể calcium pyrophosphat
trong dịch khớp giúp cho chẩn đoán xác định bệnh. Dưới kính hiển vi quang
học, tinh thể calcium pyrophosphat trong bệnh giả gút có hình thoi, khác với

cột sống cổ. Vị trí đau và dị cảm nhìn chung là tương ứng với các khoanh cảm giác
da ở chi trên. Tính chất lan của đau ở chi trên thườrig tăng lên khi ngửa cổ hết sức
và nghiêng đầu về bên đau. Hạn chế vận động cột sống cổ thường là một dấu hiệu
khách quan. Các dấu hiệu thần kinh phụ thuộc vào mức độ chèn ép các rễ thần
kinh hoặc tuỷ sống. Chèn ép tuỷ sống cổ thể gây ra yếu hoặc liệt hai chi.
B. Thăm dò hình ảnh: Các dấu hiệu của X quang phụ thuộc vào nguyên nhân gây
đau; ở nhiều bệnh nhân, X quang hoàn toàn bình thường. Một dấu hiệu sớm là
mất đường cong bình thường về phía trước của cột sống cổ (mất độ ưỡn cột sống
cổ). Giảm chiều cao của các khe đĩa đệm là một dấu hiệu thường gặp. Dấu hiệu X
quang muộn và thường thấy nhất là mọc các mỏ xương ở phía trước, cạnh đĩa
đệm. Những dấu hiệu muộn khác xuất hiện quanh các khe khớp liên mỏm đốt
sống, chủ yếu ở đoạn dưới cột sống cổ. Chụp tuỷ sống với sự trợ giúp của máy CT
scanner và cộng hưởng từ hạt nhân cđ giá trị để phát hiện tình trạng chèn ép rễ
hoặc chèn ép tuỷ.
1166


Chẩn đoán phân bỉệt và điều trị
Nguyên nhân đau cổ gồm căng cứng hoặc vẹo cổ cấp hoặc mạn tính, thoát vị
nhân nhày đĩa đệm, thoái khớp, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp dạng thấp,
cốt tuỷ viêm, khối u, hẹp ống sống, gẫy xương cố chèn ép và các rối loạn chức
năng.
A. Căng cứng gân cơ vùng cổ cấp hoặc mạn tính
Căng cứng vùng cổ nói chung do những bất thường về tư thế cố tính chất cơ
giới, gáng sức , chấn thương (ví dụ khi quay cổ quá nhanh và đột ngột). Giai đoạn
cấp co biểu hiện đau, giảm vận động cột sống cổ, co cứng cơ cạnh cột sống, gây ra
cứng và mất vận động cột sống cổ. Có thể thấy một số điểm đau khi ấn vào các cơ.
Điều trị gồm xử lý bất động đầu và cổ bằng kéo giãn hoặc dùng đai cổ và dùng
thuốc giảm đau. Nên trở lại các hoạt động bình thường một cách từ từ.
Bệnh nhân với các triệu chứng mạn tính thường ít khi cố các dấu hiệu khách

tuỷ sông. Điều trị có thể thay đổi từ việc dùng một đai cổ, hoặc một dụng cụ bất
động cứng hợn, cho đến điều trị ngoại khoa, tuỳ thuộc vào mức độ trật khớp và
sự tiến triển của các dấu hiệu thần kinh. Trong điều trị ngoại khoa, người ta có
thể làm dính cột sống cổ.
D. N h ữ n g r ố i lo ạ n k h á c : Cốt tủy viêm và các khôi IXsẽ được trình bày ở phần
sau. LoãẮg xương được trình bày trong chương khác.
ĐAU THẮT LƯNG
Khi tiếp cận một bệnh nhân đau thắt lưng không chấn thương cần biết một số
điểm sau đây. Thứ nhất, đau thắt lưng là một tình trạng rất phổ biến, các sô» liệu
cho th ấy tỷ lệ có th ể đạt tới 80% dân SCL Thứ hai, chẩn đoán phân b iệt đau th ắ t

lưng rất rộng, bao gồm những bệnh lý toàn thân (như ung thư di căn), bệnh lý
tiên phát của một cột sống (như thoái vị đĩa đệm, thoái hoá) và những bệnh lý của
các cơ quan lân cận (như phình động mạch chủ), đều có thể gây đau vùng thắt
lưng. Thứ ba là phần lớn trong các trường hợp người ta không thể chẩn đoán
chính xác nguyên nhân gây bệnh. Những cái tên thường được dùng như “căng
dãn cột sổng”, “trẹo cột sống” hay chưng đau lưng đã nói lên tính chất chung
chung, không xác đáng trong vấn đề chẩn đoán. Thậm chí ngay cả khi có mặt của
một số bất thường về cột sông như mỏ xương đốt sông, hẹp đĩa đệm cũng không
thể coi đó là bệnh lý, bởi vì những bất thường như thế rất phổ biến ở những bệnh
nhân không có triệu chứng. Thứ tư, phần lớn bệnh nhân đều lui bệnh sau
1-4 tuần điều trị bảo tồn và không cần thiết phải thăm khám, xét nghiệm gì
thêm. Do đó vấn đề đặt ra trong chẩn đoán là phải xác định trong số’nhiều bệnh
nhân đau thắt lưng một số’ít đối tượng cần thiết phải thăm dò thêm và đánh giá
khẩn trương.
Trên thực tế, điều đó có nghĩa là cần tìm những nguyên nhân gây đau lưng
như: (1) nhiễm khuẩn, (2) ung thư, (3) bệnh lí viêm cột sông như viêm cột sông
dính khớp, (4) hoặc những tình trạng không phải bệnh lí thấp khớp, đặc biệt là
dò tủi phình động mạch chủ. Những dâu hiệu thần kinh điển hình hoặc tiến
triển tăng dần cũng cần phải lưu ý. Nếu không có bất kỳ bằng chứng nào của

khác cần phải chẩn đoán và điều trị khẩn trương.
Đánh giá vận động cột sống hiếm khi cổ ý nghĩa chẩn đoán ở những bệnh nhân
đau lưng cấp và đơn giản nđ chỉ nối lên là đau co gây ra hạn chế vận động hay
không. Duy chỉ cố một dấu hiệu là giảm vận động nhiều đoạn cột sống (cổ, lưng,
thắt lưng) thường chỉ ra một bệnh lí lan toả của toàn bộ cột sống như viêm cột
sống dính khớp. Tuy nhiên, khi bệnh nhân đã cđ biểu hiện này, chấn đoán viêm
cột sống dính khớp cũng đã rõ.
1170


Nếu đau lưng không nặng nề và bản thân nđ không gây hạn chế cử động cột
sống, thì nghiệm pháp Schober đáng giá vận động cột sống thắt lưng cố ích trong
chẩn đoán sớm viêm cột sống dính khớp. Để làm nghiệm pháp này, đánh dấu 2
điểm, một điểm phía trên đốt Si 10 cm và điểm thứ hai ở dưới đốt Si 5 cm. Sau
đó bảo bệnh nhân cúi gập người tối đa, đo lại khoảng cách giữa hai điểm trên.
Bình thường độ giãn ít nhất 5 cm. Dưới mức này, chứng tỏ cố hạn chế vận động và
khi kèm đau lưng ở mức độ không nặng, thường gặp nhất trong viêm cột sống
dính khớp hoặc viêm cột sống huyết thanh âm tính khác.
Sờ nắn cột sống thường cũng đem lại những thông tin cố ích cho chẩn đoán.
Điểm đau xuất hiện trên vùng thân đốt sống gợi ý cốt tuỷ viêm, tuy nhiên khả
năng này cũng ít xảy ra. Dấu hiệu bậc thang giữa các mỏm gai của các thân cột
sống kế cận có thể chỉ ra tình trạng trượt thân đốt sống, song độ nhạy của nđ
thấp. Đau phần mềm vùng mấu chuyển lớn xương đùi là biểu hiện của viêm bao
thanh mạc mấu chuyển.
Quan sát cột sống thường không cố giá trị để phát hiện những bệnh lí nặng gây
đau thắt lưng. Tư thế cổ điển trong viêm cột sống dính khớp thường xuất hiện
muộn. Ưỡn cột sống ở mức độ nhẹ ít liên quan tới bệnh lí lâm sàng vùng thắt lưng,
u xơ thần kinh dưới da cố ở một số rất ít bệnh nhân cố các túi rễ thần kinh.
Khám khớp háng là một phàn trong thăm khám bệnh nhân đau thắt lưng. Mặc
dù viêm khớp háng thường hay gây đau vùng bẹn, song một số bệnh nhân lại cố


bàn chân

phía mu bàn chân
S1

Duỗi bàn chân
về phía gan chân

Những thăm dò bổ sung
Nếu qua hỏi bệnh và thăm khám thực thể không phát hiện những nguyên
nhân như nhiễm khuẩn, ung thư, các bệnh viêm cột sống, không cđ dấu hiệu thần
kinh rõ ràng hoặc không phải đau lưng do bệnh lí ở tiểu khung hay ổ bụng thì chỉ
cân điều trị bảo tôn, không cân thiết phải làm thêm các thăm dò. Phân lớn bệnh
nhân sẽ đỡ trong vòng 1-4 tuần.
Chụp X quang thường quy cột sống thắt lưng cùng cđ liều tia xạ cao gấp 20 lần
1171


so với chụp X quang tim phổi và đem lại những thông tin tuy quan trọng song
rất hạn chế. Trên X quang có thể thấy hình ảnh cốt tuỷ viêm thân đốt sông, ung
thư, gãy xương hoặc viêm cột sông dính khớp. Những hình ảnh của thoái hoá
cột sông thắt lưng thường gặp ở những người trên 40 tuổi, và không thể cho đó
là nguyên nhân gây ra những triệu chứng lâm sàng. X quang thường quy có độ
nhạy và độ đặc hiệu rất thấp trong chẩn đoán bệnh lý đĩa đệm. Vì vậy chụp X
quang thường được chỉ định cho những bệnh nhân nghi ngờ có nhiễm khuẩn,
ung thư, gãy xương, hoặc có biểu hiện viêm. Một số bệnh nhân khác, không đỡ
sau 2-4 tuần điều trị bảo tồn cũng có chỉ định chụp. Chụp cộng hưởng từ và
chụp cắt lớp vi tính có thể cho biết những chi tiết về giải phẫu, nhưng chỉ nên
dành cho bệnh nhân đòi hỏi phải thay đổi chế độ điều trị. Những thăm dò này



họ trong các hoạt động hàng ngày, chẳng hạn như không nên nâng, xách những
vật nặng, nên dùng lực của chân nhiều hơn của lưng khi nâng đồ vật, nên sử
dụng ghế có tay vịn và khi đang nằm muôn ngồi dậy đầu tiên nên nghiêng
người một bên sau đó dùng tay để nâng người lên. Những thấy thuốc vật lí trị
liệu là những người hướng dẫn tổt nhất cho bệnh nhân.
Giá trị của các phương pháp dùng đai yếm hoặc kéo dãn liên tục không rõ
ràng. Các bài tập cột sông chống chỉ định trong đau thắt lưng cấp, tuy nhiên
những bài tập ưỡn cột sốĩig có thể phần nào tránh đau tái phát. Tác dụng của
tiêm corticosteroid ngoài màng cứng trong đau thần kinh toạ còn chưa thông
nhất. Tiêm corticosteroid vào các khớp liên mỏm dot sốhg không có hiệu quả
trong điều trị đau thắt lưng mạn tính.
Cần xem xét điều trị ngoại khoa cho bất kì bệnh nhân nào có triệu chứng
thần kinh nặng hay ngày một tiến triển. Điềú trị phẫu thuật trong thoát vị đĩa
đệm được chỉ định ở những bệnh nhân có bằng chứng của thoát vị qua thăm dò
hình ảnh, đau lưng dai dẳng, và có những triệu chứng thần kinh tồn tại kéo
dài, không đỡ sau 4-6 tuần điều trị bảo tồn. Phương pháp lấy đĩa đệm vùng thắt
lưng qua da bằng gây tê tại chỗ là một phương pháp an toàn, có hiệu quả so với
phương pháp cắt cung đốt sống, ở những bệnh nhân được lựa chọn. Phương
pháp phẫu thuật qua da chông chỉ định ở những bệnh nhân có khối u, nhiễm
khuẩn, trượt thân đốt sống, hẹp lỗ đốt sốhg, đĩa đệm vụn nhiều mảnh, hoặc có
viêm các khớp liên mỏm đổt sông nặng.
Khi bệnh nhân được chọn lựa cẩn thận, phương pháp lấy đĩa đệm qua da đạt
tỷ lệ thành công tới 70-75%. Những bệnh nhân kêu mệt mỏi, đau, yếu lưng
(thường là đau không nặng) và không có các dấu hiệu khách quan, gợi ý nguyên
nhân do những rối loạn về tâm thần. Đau lưng do yếu tô" tâm-lí có thể rất nặng
và đôi khi tăng lên một cách nhanh chóng, cầ n tìm hiểu tiền sử những van đề
thuộc gia đình và liên quan tới công việc. Điều trị bao gồm việc an ủi động viên
bệnh nhân và sử dụng một cách thận trọng thuốc giảm đau và an thần nhẹ.