13

Đưòng tiêu hóa
BS. Kenneth R. M c Quaid BS. Đặng Xuân Lạng
-

CÁC TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU CỦA BỆNH DẠ DẦY - RUỘT
CHỨNG KHÓ TIÊU
"Chứng khố tiêu" là một từ không chính xác để chỉ một nhóm các triệu chứng ở
bụng trên hoặc thượng vị như là đau, đầy bụng, buồn nôn, ợ hơi, no sớm, ợ nóng, ợ
thức ăn hoặc đơn giản là "kém tiêu hốa". Các triệu chứng khó tiêu xuất hiện trong
một phân tư số dân người lớn. Trong thực hành y học, chứng khđ tiêu là một
trong các điều phàn nàn mà cả bác sĩ đa khoa và bác sĩ chuyên khoa tiêu hđa đánh
giá. Tuy nhiên phân lớn nhân dân không tìm đều sự quan tâm y học.

Bệnh nguyên
Chúng khố tiêu có thể nảy sinh từ nhiều bệnh, trong đó những bệnh thông
thường nhất là:
A. Rơi loạn chức năng đường tiêu hỏa (bên trong)
Bệnh trào ngược dạ dày-thực quản, bệnh loét tiêu hóa, ung thư dạ dày, liệt nhẹ
dạ dầy, ký sinh vật (Giardia, giun lươn), không dung nạp lactose (Chú thích: bệnh
viêm dạ dày liên quan với Helicobacter pylori đã không được xác nhận là nguyên
nhân của chứng khó tiêu mạn tính)
B. Cức thuốc bao gồm rượu, cafêin, sát, các thuốc chống viêm không steroid, các
kháng sinh (erythromycin, metronidazol), theophyllin và digoxin.
c. Bệnh lụy: ung thư biểu mô tụy, viêm tụy mạn tính.
D. Bệnh đường mậl: sỏi luật quản, sỏi ống mật chủ, rối loạn chức năng cơ thắt Oddi.
E. Cức bệnh khúc bao gồm thai nghén, đái tháo đường, ung thư trong khoang
bụng, thiếu máu cục bộ động mạch vành, bệnh tuyến giáp trạng.
G. Chứng khó tiêu do nhiêu nhân lố: Trong nửa số bệnh nhân bị chứng khố tiêu,
các triệu chứng không giải thích được bằng nội soi hoặc âm thanh đồ. Các triệu

B. Các thầm khám dặc biệt
Vì bệnh sử và thăm khám thực thể là không đặc trưng nên việc chẩn đoán
chứng khổ tiêu trong phần lớn các trường hợp đòi hỏi các thăm khám đặc biệt.
Nội soi ở phần trên rất chính xác trong chẩn đoán bệnh loét tiêu hda, bệnh
ngược dạ dây - thực quản ăn mòn, và ung thư dạy dây. Tuy nhiên, ít nhất một
nửa sô bệnh nhân với chứng khổ tiêu cđ các phát hiện nội soi bình thường hoặc
không đặc trưng. Tuy rằng chụp, một loạt đường dạ dày “ ruột cổ cản quang barit
là kém chính xác, nhưng nổ đỡ tốn kém hơn nội soi và cũng là một phương thức
kiểm tra hợp lý. Chụp siêu âm bụng cùng được làm từ đầu khi nghi ngờ bệnh
đường mật hoặc tụy. Chụp nội soi cắt lớp vi tính hoặc hình ảnh cộng hưởng từ cần
thiết chỉ khi nào cố nghi ngờ nhiều về các bệnh trong khoang hoặc điều tra các
phát hiện bất thường bằng chụp siêu âm.
Quyết định lúc nào và phương pháp nào để điều tra bệnh nhân bị chứng khố
tiêu có thể phụ thuộc vào một số nhân tố. 0 những bệnh nhân dưới 45 tuổi với các
thăm khám thực thể và balô bình thường (ở những người này nguy cơ ung thư
thấp), việc thử điều trị triệu chứng theo kinh nghiệm bàng thuối kháng IỈ 2 thường
là hợp lý. Các bệnh nhân không cố đáp ứng hoặc cố sự tái phát các triệu chứng là
lý do xác đáng về nghiên cứu nội soi hoặc X quang, ỏ các bệnh nhân trên 45 tuổi
với sự khởi đầu mới về chứng khổ tịêu, với các bất thường thực thể hoặc ba lô,
hoặc các bệnh nhân từ các vùng thường cố bệnh ung thư dạ dầy thì cần phải thực
hiện chẩn đoán nội soi.

812


Điều trị chứng khó tiêu không do loét mạn tính
Điều trị hướng về nguyên nhân cơ bản của chứng khổ tiêu. Ỏ các bệnh nhân
với chứng khổ tiêu không do loét, cần xem xét những biện pháp sau:
A. Động viên yên tâm Bệnh nhân cần được làm yên tâm rằng bệnh của họ không
nặng nhưng cổ thể lâu dài. Phải chuyển sự chú trọng từ tìm tòí nguyên- nhân sang

sợi này cđ nồng độ cao các thụ thể 'hỉstamin H i 5 và muscarin tiết cholih.
(3) Các trung tâm cao hơn cửa hệ thần Ìịìiih trung ương. Các rối loạn hệ thần
kinh trung ương hoặc một số nhận thức thị siác, mùi, cảm xúc cố thể gây iiôĩi. Ví
dụ, bệnh nhân nhận ỉiệu pháp hđa học có thể bị 'lìôn trước khỉ điều trị.

813


(4)
"Vùng khởi động thụ thể hốa học” nằm ở bên ngoài hàng rào máu - não
trong khu vực sau rễ của hành tủy. Vùng này cố các thụ thể hốa học có thể được
kích thích bằng các thuốc, các tác nhân hđa trị liệu, các độc tố, giảm oxy mô, tăng
urê huyết, nhiễm toan và liệu pháp chiếu xạ. Vùng này cđ nhiều thụ thể serotonin
5-H Ts và dopamin D2 .(Tuy cố nhiều nguyên nhân gây nôn, một bảng kê đơn giản
được trình bầy ở bảng 13-1.
Các biến chứng của nôn bao gồm mất nước, giảm kali huyết, nhiễm kiềm
chuyển hđa, hít phải vào phổi, vỡ thực quản (hội chứng Boerhaave) và xuất huyết
thứ phát do rách chỗ nối dạ dầy - thực quản (hội chứng Mallory - Weiss)

Phát hiện lâm sàng
A. Các triệu chứng và dấu hiệu. Bệnh sử và thăm khám thực thể là quan trọng
trong việc phân biệt các nguyên nhân gây nôn. Các triệu chứng không có đau
bụng là điển hình do nguyên nhân ngộ độc thức ăn, viêm dạ dày - ruột nhiễm
khuẩn và do thuốc, phải tìm hiểu những thay đổi mới đây trong thuốc men, thức
ần, các triệu chứng khác do virus gây khố chịu, hoặc tiêu chảy hoặc các chứng
bệnh khác trong những người ở gia đình. Sự khởi đầu cấp tính của đau bụng nhiều
và nôn gợi ý sự kích ứng của màng bụng, tắc ruột cấp tính, bệnh đường dẫn mật tụy. Thăm khám eđ thể phát hiện sốt, tăng cảm giác đau tại chỗ, phản ứng tự vệ
hoặc cảm giác đau nẩy lại sau khi sờ. Nếu kéo dài hơn gợi ý thai nghén, tắc đường
ra của dạ dầy, liệt nhẹ dạ dầy, rối loạn di động ruột, rối loạn do tâm lý và các rối
loạn hệ thần kinh trung líơng hoặc toàn thân. Nôn ngay sau ăn gợi ý là do chứng

Tắc cơ học dọ dầy “ ruột

Tắc đưòng ra của dạ dầy: bệnh loét tiêu hóa, ung thư
Tắc ruột non: Các dính ruột, thoát vị, xoắn ruột, bệnh Crohn, ung thư biểu mô
Rối loạn di đ ộn g dọ d ầy - ruột

Liệt dạ dầy nhẹ: đái tháo đưòng, dùng thuốc, sau nhiễm virus, sau mổ cắt dây phế vị.
Ruột non: Bệnh xơ cứng bỉ, thoái hóa dạng tinh bột, giả tắc ruột mạn tính, bệnh cơ thần kinh gia đình.
Kích ứng màng bụng

Viêm màng bụng: nội tạng bị thủng, viêm ruột thùa, viêm màng bụng do vi khuẩn tự phát.
Gốc nhiễm khuần:

Viêm dạ dầy - ruột do virus: tác nhân Norwalk, rotavirus
"Ngộ độc thực phẩm": các độc tố từ B cereus, s. aureus, c. pertringens
Viêm gan A hoặc B
Các nhiễm khuẩn toàn thân cấp tính
Các rối loạn gan - mật hoặc tụy

Viêm tụy cấp tính
Viêm túi mật hoặc sỏi ống mật chủ
Các c h ấ t kích ỉh íc h dạ dày ru ột tại chỗ

Rượu, các thuốc chống viêm không steroid, các kháng sinh đưòng uống.
Các kích thíc h khác

Bệnh tim: nhồi máu cổ tim cấp tính, suy tim xung huyết.
Bệnh tiết niệu: sỏi. viêm bể thận.
2. Các rối loạn hệ thần kinh trung ương
Các rối loạn tiền đình

Á. Các hiện pháp chung Điều trị nôn phải hướng chủ yếu vào việc tỉm ra và chữa
nguyên nhân căn bản. Phần lớn các nguyên nhân nôn cấp tính là nhẹ, cổ hạn định
và không đòi hỏi điều trị đặc biệt. Các bệnh nhân phải àn các chất lỏng loãng
(nước xúp thịt, cá, rau, chè, các đồ uống cố carbonat) và những lượng nhỏ thực
phẩm khô (bánh quy cố hợp chất natri). Đối với nôn cấp tính nặng hơn, thường
cần cho bệnh nhân nằm viện. Do không thể ăn và mất các chất lỏng ở dạ dầy,
bệnh nhân cố thể bị mất nước và mất các chất lỏng dạ dầy, bệnh nhân cđ thể bị
mất nước và giảm kali huyết, nhiễm kiềm chuyển hoa. Trong phần lớn các trường
hợp, dung dịch muối 0,45% với 20 meq/L kali được truyền tĩnh mạch để giữ ổn
định mức đủ nước của cơ thể. Một ống hút mủi - dạ dầv để làm giảm sức ép ở dạ
dầy cải thiện làm dễ chịu cho bệnh nhân và cho phép theo dõi kiểm tra sự mất
chất lỏng.
B.

Các thuốc chô ng nôn Cố thể cho thuốc để dự phòng hoặc để chống nôn. Càn

cứ vào tính phức tạp của các cách khác nhau kiểm soát và kích thích nôn, không
có gì làm ngạc nhiên là không cđ một thuốc duy nhất nào cố hiệu quả cho tất cả
bệnh nhân. Việc kết hợp các thuốc từ nhiều loại khác nhau cđ thể làm mất các
triệu chứng với độc tính ít hơn ở một số bệnh nhân. Tất cả các loại thuốc này đều
phải tránh dùng trong thời kỳ có thai (về các liều dùng, xem bảng 13-2).
1. Các thuốc độc kháng thụ thể serotorin 5-HTi Ondansetron là loại hiện có duy
nhất của họ thuốc mới nhất của các thuốc chống nôn. Khi được đưa vào dùng
trước khi điều .trị, nđ cố các hiệu quả dự phòng nôn do hđa liệu pháp gây ra.
2. Các thuốc đối kháng dopamin Các phenothiazin, butyrophenon và các
benzamid thay thế có các đặc tính chống nôn nhờ vào, ít nhất một phần, các tác
dụng chận tiết dopamỉn cũng như an thần. Không may là liều cao của các tác
nhân này liên quan với các tác dụng phụ kháng tiết dopamin, bao gồm cả phản
ứng ngoại tháp và trầm cảm. Các tác nhân này thường được dùng làm thuốc
chống nôn trong nhiều tình huống.

uống, T bắp

Promethazin

25mg 4-6 giò 1 íân

uổng, T bắp, trực tràng

Droperidol
Metocỉopramid

1-2,5mg
10-2ũmg 6 giò 1 lần

TM

0,5 - 2mg/kg 6-8 giò 1 lần

TM

Diphenhydramin

25-50mg 4-6 giò 1 lằn

uống, T bắp, TM

Scopolamin (mảnh đắp)

1,5mg 3 ngày 1 lằn


Ondansetron

Các đối kháng Dopamin

Prochlorperazin

1

trực tràng

uống

Các khéng histamin

và kháng t i ế t cholin

Các c o r tic o s te r o id

Dexamethason
Các thuốc an thần

NẤC
Nấc là do co bốp đột ngột các cơ thở vào gây ra, kết thúc bằng đổng thanh môn
gấp, đưa đến tiếng "nấc" đặc trưng. Mặc dầu thường là sự quấy rầy khố chịu nhẹ
và có hạn định, nấc cđ thể dai dẳng và là dấu hiệu của một bệnh cơ sở. Nấc mạn
tính CP vẻ không gây hậu quả nghiêm trọng. Các báo cáo rằng nấc dẫn tới suy kiệt,
sụt cân hoậc chết là không cđ cần cứ xác minh. Song, ở các bệnh nhân đang được
duy trì cuộc sống bằng thông khí cơ học, nấc cđ thể nẩy cò toàn bộ một chu kỳ thở
và cd thể đưa tới trạng thái nhiễm kiềm hô hấp.
Hình như cổ một "trung tâm nấc" ở thân não, có thể được khởi phát do các dây

chưa rộ, thử nghiệm thêm gồm chụp cắt lớp vi tính ĩông ngực và bụng, siêu âm
tim, nội soi phế quản và nội soi phần trên đường dạ dày - ruột

Điều trị
Một sô phương thuốc đơn giản cố thể giúp ích cho bệnh nhân bị nấc nhẹ, cấp
tính. (1) Kích thích mũi họng bằng kéo lưỡi, nâng lưỡi gà bằng thìa, dùng ống
thông kích thích vùng mũi - họng; và ăn một thìa nhỏ đường kính khô, hoặc một
mẩu chanh ngâm trong bia đáng làm với vỏ cây Angostura; (2) Ngắt chu kỳ thở
bằng, nín thở, thủ thuật Valsalva, hắt hơi, há miệng hít hơi vào nhanh, nhiều lần
(kích thích sợ hãi), hoặc thở lại vào trong một cái túi; (3) Kích thích dây thần kinh
phế vị bằng ấn nhẹ vào phía trên ổ mắt, xoa vùng động mạch cảnh; (4) Kích thích
thở dương tính liên tục trong khi thông khí cơ học; (5) Làm giảm căng giãn dạ dày
bằng Ợ hơi hoặc đặt ống mũi - dạ dầy.
Nếu bệnh nhân bị nấc dai dẳng, điều trị phải hướng về việc làm giảm nguyên
nhân đưa đến nấc.
Một số thuốc đã được quảng cáo là có tầc dụng chữa nấc, nhưng chưa cổ thuốc
nào được thử nghiệm kiểm định. Thường dung nhất là Chlorpromazin 25-50m g
uong hoạc tiêm bắp. Một số tác nhân khác đã được thông báo là hiệu nghiệm

818


trong một số trường hợp bao gồm các thuốc chống co giật (phenytoin,
carbama zepin), metoclopramid và đôi khi gây mê toàn thân.

TÁO BÓN
Táo bđn là điều than phiền cực kỳ thông thường. Các bệnh nhân dùng từ này
một cách khác nhau để nối đến phân quá rắn nhỏ hoặc hiếm lần đi hoặc căng
thảng thái quá khi đại tiện. Vì vậy, bước đàu tiên khi đánh giá bệnh nhân là xác
định 'táo bốn" của người đó có nghĩa là gì. Trong nhân dân nối chung, số lần đi đại

Các thuốc kháng acid
Chuyển qua ruột kết chậm
Tự phát: Chí riêng biệt ỏ ruột kết hoặc một phần của rối loạn toàn thể.
Do căn nguyên tâm lý.
Giả tắc ruột mạn tính.
T ho át ra chậm

Túi phình trực tràng
Lồng trực tràng
Sa trực tràng
Sa đáy chậu
Hậu môn kíĩông giãn.

819


Các nguyên nhân táo bón có thể xác định được
., Á. Có thói quen ăn uống và hành vi không íố i Đa số trội hơn hẳn các bệnh ĩìhâĩi cổ
các triệu chứng nhẹ không thể quy cho bất kỳ bệnh nào về cấu tạo, về các rối loạn
đi động của ruột hoặc bệnh toàn thân. Việc xem xét lại kỹ lưỡng về chế độ ăn sẽ
bộc ỉộ rằng phàn lớn các bệnh nhân này không ăn uống đủ chất xơ và chất ỉỏng.
Việc ăn 10-12g chất xơ hàng ngày hoặc bằng những thay đổi chế độ ăn hoặc thêm
vào hoặc bổ sung chất xơ mua sẵn thường là điều cần làm. ít nhất trong bữa ăn
phải uống một hay hai cốc chất lỏng? Phải khuyến khích bệnh nhân chú ý đến "sự
kêu gọi đại tiện” thường xẩy ra một cách điển hình sau bữa ăn (phản xạ dạ dày ruột kết). Đặc biệt những người già dễ bị táo bđn do các thdi quen ăn uống không
tốt, một ỉoạt các thuốc men gãy táo bốn, giảm tính dí động ruột kết và trong một
số trường hợp, không cđ khả năng ngồi trên bệ. xí (các bệnh nhân nằm liệt
giường).
#o Các bất íhiíềĩỉg cấu lạo Các tổn thương ruột kết làm tác đường đi của phân
phải được loại trừ ở bệnh nhân bị táo bổn. Sự quan tâm đặc biệt được nâng cao đối

Các

ký

sinh

vật:

Giardia

lamblia,

Entamoeba histolytica

1. Viêm loét ruột kết

2. Liên quan vỏi AIDS

2. Bệnh crohn

Virus: cytomegalovirus, nhiễm HIV (?)

3. Viêm ruột kết vi thể

Vi khuẩn: Clostridium difficile, Mycobacterium

4. Ung thư: u lympho, ung thư tuyến (với tắc
và tiêu chảy giả)
5. Viêm ruột non do chiếu xạ.


TIỀU CHÀY MẠN TÍNH

Mỡ tro ng

Mỡ tro ng phân

Trọng lượng phân

phân tăng

bình thường

bình thường

- Các hội chúng

- Không chịu được lactose

- Hội chứng ruột

kém hấp thu
- Suy tụy
- Vi khuẩn phát triển

- Sorbitol, lactulose
- Lạm dụng thuốc

kích thích
- Tiêu chảy giả tạo


và E histolytica ở các vật chủ bình thường.
B. Các xét nghiệm máu.
L Các xét nghiệm thông thương. Đếm máu toàn bộ, các điện giải huyết thanh, các
test chức năng gan, calci, phosphate albumin, TSH (hormon kích thích tuyến giáp),
toàn bộ T4 (thyroxin), beta-caroten, thời gian prothrombin. Giảm albumin - huyết
cố mặt trong kém hấp thu, các bệnh ruột mất protein và các bệnh viêm. Giảm
xiatri-huyết và nhiễm toan chuyển hđa không thiếu anion có thể xẩy ra trong các
tiêu chảy bài tiết nặng. Kém hấp thu các vitamin tan trong mỡ, cố thể đưa đến
thời gian prothrombin bất thường, calci huyết thanh thấp, caroten thấp,
phosphatase kiềm ở huyết thanh bất thường.
2.
Các xét nghiệm khác, ớ các bệnh nhân nghi ngờ mắc tiêu chảy bài tiết phải lấy
được kết quả VIP huyết thanh (khối u VIP) gastrin (hội chứng Zollinger - Ellison),
calcitonin (ung thư biểu mô tủy tuyến giáp), cortisol (bệnh Addison) và 5-HIAA
(5-hydroxyindoleacetic acid) trong nước tiểu (hội chứng u dạng ung thư)
c Nội soi trực tràng - dại tràng sigma kèm sinh thiẽt niêm mạc
Việc thăm khám có thể giúp ích trong việc phát hiện bệnh viêm ruột (kể cả
viêm ruột kết vi thể) và bệnh nhiễm hắc tố của ruột kết, chứng tỏ việc sử dụng các
thuốc nhuận tràng anthraquinon.
D. Các xét nghiệm hình ảnh. Sau khi đã hoàn thành các nghiên cứu trên, thường các
nguyên nhân tiêu chảy sẽ là rõ ràng và có thể cho làm các nghiên cứu hình ảnh
thêm theo chỉ định. Sự vôi hđa ở phim chụp bụng bình thường xác minh chẩn
đoán viêm tụy mạn tính. Loạt phim chụp đường dạ dày ruột trên hoặc nghiên cứu
thụt cản quang vào ruột giúp ích đánh giá bệnh Crohn, u lympho, và hội chứng u
dạng ung thư. Nội soi ruột kết giúp ích trong việc đánh giá viêm ruột kết do bệnh
viêm ruột. Nội soi từ trên với sinh thiết ruột non có ích lợi khi nghi ngờ kém hấp
thu do các bệnh niêm mạc. Nội soi từ trên với hút tá tràng và sinh thiết ruột non
cũng cđ ích ở các bệnh nhân AIDS và để cđ tư liệu về nhiễm khuẩn
Cryphosporidium, Microsporida và M avium intracellulare. Chụp cắt lớp vi tính
giúp phát hiện viêm tụy mạn tính hoặc các u nội tiết tụy.

XUẤT HUYẾT DẠ DÀY - RUỘT
I. XUẤT HUYẾT ĐƯỜNG DẠ DÀY-RUỘT TRÊN CẤP TÍNH

Các yếu tố thiết yếu trong chẩn đoán
m Nôn máu (máu đỏ tươi hoặc màu cà phê)
® Đại tiện máu đen trong phần lớn các trường hợp; Đại tiện ra máu tươi
trong xuất huyết lớn dạ dày-ruột.
•

Lượng giá trạng thái khối lượng để xác định độ nặng của mất máu;
hematocrit là chỉ số kém giá trị của mất máu cấp tính.

•

Nội soi để chẩn đoán và có thể để điều trị.

Các cân nhắc chung
Cố trên 350.000 người nhập viện một năm ở Hoa Kỳ vì xuất huyết đường dạ
dầy-ruột trên cấp tính, với tỷ lệ tử vong là 10%. Xấp xỉ nửa số bệnh nhân trên 60

835