Máu

12

BS. Charles A. Linker - GS. Đào Văn Chinh

THIẾU MÁU
Tỉếp cận tồng quát về thiếu máu
Cố thiếu máu ở người trưởng thành như hematocrit thấp hơn 41% (Hb < 13,5
g/dL) ở nam hay 31% (Hb < 12 g/dL) ở nữ. Dựa vào bệnh sử, nghĩ đến thiếu máu
bẩm sinh khi có tiền sử cá nhân và gia đình. Dinh dưỡng thiếu thốn gây thiếu acid
folic và cố thể tham gia vào thiếu sắt. Phải luôn luôn nghĩ đến thiếu sắt khi cổ
chẩy máu. Thăm khám thực thể bao gồm chú ý cẩn thận đến các dấu hiệu của
những bệnh máu tiên phát (các bệnh ở hạch, gan l á c h to hay tuỷ xương suy kém).
Những thay đổi niêm mạc như lưỡi nhẵn bổng đưa ra khả năng thiếu máu hồng
cần khổng lồ.
Thiếu máu được phân loại tuỳ theo cơ sở sinh lí bệnh của chúng nghĩa là hoặc
liên quan đến giảm sản xuất hoặc tăng mất hồng cầu (bảng 12 - 1) hay tuỳ theo
kích thước tế bào (bảng 12 - 2). Các khả nâng chẩn đoán khi co thiếu máu hồng
câu nhỏ là thiếu sát, bệnh thalassemia và thiếu máu trong những bệnh mạn tính.
Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhiều (Mean Cell volume - MCV - thể tích trung bình
hồng cầu < 70 ÍL) thường là do hoặc thiếu sắt hoặc do thalassemia. Thiếu máu
hồng cầu to có thể do hoặc nguyên hồng càu khổng lồ (thiếu folat hay vitamin
B 12) hoặc do những nguyên nhân không phải nguyên hồng cầu khổng ĩô. Thiếu
máu hồng cầu to quá (MCV > 125 fL) phần lớn do những nguyên nhân nguyên
hồng cầu khổng lồ; cá biệt do hội chứng rối loạn tuỷ hoặc trước hay sau hoá trị liệu.
THIẾU MÁU THIẾU SẮT

Những yéu tố cần thiết cho chẩn đoán
® Hai dấu hiệu đặc trưng: thiếu dự trữ sắt trong tuỷ xương hay ferrtin huyết
thanh < 12 jug/l.

Nhiễm khuẩn: Clostridium.
Cưòng lách.

Bảng 12-2 . Phân loại thiếu máu theo thể tích trung bình của hồng cầu (MCV)

Hồng cầu nhỏ
Thiếu sắt.
Thalassemia.
Thiếu máu trong các bệnh mạn tính.
Hồng cầu to
Nguyên hồng cầu khổng lồ
Thiếu vitamin B 12
Thiếu tolat.
Không phải nguyên hồng cằu khổng fô
Rối loạn sính tuỷ, hoá trị liệu.
Bệnh gan.
Tăng hồng cầu lưói.
Phù niêm.
Hồng cầu bình thưởng
Rất nhiều nguyên nhân.
* MCV - Mean cell volume.
BÌnh thưòng thể tích trung bình của hồng cầu là 80 -100 fL (ND).

710


Bâng 12 - 3. Các nguyên nhân thiếu sắt.
Thiếu dinh dưỏng
Giảm hấp thụ
Tăng nhu cầu

Mất máu do kinh nguyệt hàng tháng ở nữ trung bình độ 50 mL hoặc khoảng
0,7mg/ngày. Tuy nhiên, m ất máu do kinh nguyệt cổ thể gấp 5 ĩân trung bình. Để
duy trì đầy đủ dự trữ sắt, một phụ nữ mất máu nhiều do kinh nguyệt càn hấp thụ
3-4 111g sắt từ chế độ ăn uống mỗi ngày. Điều này làm quá giới hạn trên của số cđ
thể hấp thụ được và người phụ nữ bị rong kinh ở mức độ này bao giờ cũng trở
thành thiếu hụt sất.
711


Nối chung, chuyển hoá sắt được cân bằng giữa hấp thụ 1 mg/ngày và m ất đi
lmg/ngày. Thai nghén làm cho mất cân bằng sắt vì nhu cầu tăng lên đến 2 - 5 mg
sắt mỗi ngày trong khi cđ thai và cho con bú. Sắt trong chế độ dinh dưỡng bình
thường không thể bù đắp được nhu cầu này và sắt trong dược phẩm rất cần khi
mang thai và cho con bú.
Cũng cố thể bị thiếu sắt vì chế độ ăn thiếu thốn nhưng điều này hiếm co ở
người trưởng thành. Giảm hấp thụ sắt cố thể là nguyên nhân thiếu sắt và thường
do phẫu thuật dạ dày. Cố thai liên tiếp (nhất là vẫn cho con bú) là nguyên nhân
thường gây thiếu sắt nếu như nhu cầu tăng lên này không được bồi đắp thêm bằng
sắt dạng thuốc.
Một nguyên nhân quan trọng nữa của thiếu máu thiếu sắt là m ất máu, đặc biệt
mất máu theo đường dạ dày - ruột. Dùng aspirin kéo dài cđ thể gây thiếu sắt mạn
tính ngay cả khi không tìm thấy tổn thương thực thể. Khi bị thiếu sắt cần nhanh
chóng tìm nguyên ủy chẩy máu dạ dày - ruột nếu không xác định được các nguyên
nhân khác. Những nguyên uỷ khác mất máu gồm rong kinh háy các chẩy máu tử
cung và cho máu liên tiếp.
Đái huyết sắc tố mạn tính cđ thể dẫn đến thiếu sắt vì 1 mg sắt mỗi ngày có thể
mất theo con đường này. Nguyên nhân thựờng gặp nữa là do tan huyết, do chấn
thương, do van tim hoạt động bất thường. Những nguyên nhân khác gây tan
huyết trong mạch (đái huyết sắc tố kịch phát về đêm) cũng phải được lưu ý nếu cố
đái huyết sắc tố.

sắc, và đôi khi một số nhỏ hồng cầu cố nhân. Số lượng tiểu cầu thường bình
thường trong thiếu máu thiếu sắt nhẹ nhưng tăng cao một cách điển hình trong
những trường hợp nặng.

Chẩn đoán phân biệt
Những nguyên nhân khác của thiếu máu hồng cầu nhỏ gần thiếu máu của các
bệnh mạn tính, thalassemia và (ít gặp hơn) thiếu máu hòng cầu non chứa sát.
Thiếu máu trong các bệnh mạn tính đặc trưng bằng dự trữ sắt trong tuỷ bình
thường hoăc tăng và bàng mức ferritin bình thường hoặc tăng. TIBC hoặc bình
thường hoặc thấp. Bệnh thalassemia sản xuất một cách điển hình một mức độ
hồng cầu nhỏ lớn hơn bất kì một mức độ thiếu máu nào của thiếu máu thiếu sắt.
Hình thái hồng cầu trên kính phết ngoại biên trở nên bất thường sớm hơn trong
tiến triển của thiếu máu và thông số sắt sẽ bình thường.
Điều trị
Để cố chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt, người ta có thể hoặc chứng minh tình
trạng thiếu sắt hoặc đánh giá đáp ứng với điều trị thử thay thế sắt.
Vì bản thân thiếu máu rất ít khi đe doạ tính mạng, phần quan trọng nhất của
điều trị là xác định nguyên nhân, nhất là mất máu kín đáo. Thiếu sắt không thể
bù đắp chỉ bằng tăng sắt trong chế độ ăn, mà bao giờ cũng cằn cố sắt dược phẩm.
A.
Sắt uống: Không cđ điều trị nào tốt hơn là sunfat sắt, 325 mg ba lần mỗi
ngày như vậy sẽ cung cấp 180 mg sắt mỗi ngày trong đđ 10 - 20 mg được hấp thu
(tuy nhiên hấp thu cố thể vượt quá số lượng này trong trường hợp thiếu nặng).
Tuy sunfat sắt tốt nhất là uống ba lần trong ngày khi đối bụng, sự bằng lòng
thường tốt hơn bằng cách cho thuốc chậm hơn với liều tăng dần. Bệnh nhân mà
không chịu đựng được sắt khi dạ dày trống rỗng sẽ được uổng cùng với thức ăn.
Một đáp ứng thích hợp là mức hematocrit nhân nhượng trở lại bình thường trong
vòng 3 tuần. Nên thăm lại bệnh nhân sau 3 tuần để kiểm tra đáp ứng huyết học
và để bảo đảm vấn đề cho thuốc cổ thể tốt hơn. Nhìn chung, trị giá huyết học trở


xuất tăng hồng cầu chủ yếu là do tồn đọng sắt ở trong hệ thống liên võng nội mô.
Tình trạng giảm erythropoietin ít khi là nguyên nhân quan trọng gây sản xuất
dưới mức hồng cầu từ trong suy thận, khi đó erythropoietin giảm là một quy luật,

Phát hiện lâm sàng
A. Triệu chứng và dấu hiệu
Những nét đặc biệt lâm sàng cũng chính những nét đặc biệt của thiếu máu.
Nghi ngờ chẩn đoán khi bệnh nhân có những bệnh mạn tính đã biết và được xác
định bởi các phát hiện sắt huyết thanh thấp, TIBC thấp và ferritin huyết thanh
bình thường haỵ tăng (hoặc dự trữ sắt trong tuỷ xương bình thường hay tăng).
Trong trường hợp thiếu máu đáng kể, cố thể nghi thiếu cả sắt lẫn acid folic. Chế
độ ăn thiếu folat hay sắt thường thấy ở những bệnh nhân ốm yếu này và nhiều
người đang bị mất máu ở dạ dày - ruột. Những bệnh nhân đang thẩm phân máu
thường xuyên mất cả sắt lẫn folat trong khi thắm phân.
714


B. Xét nghiệm labô
Hematocrit ít khi xuống dưới 25% (trừ khi suy thận). MCV thường là bình
thường nhưng cố thể giảm nhẹ. Hình thái hồng cầu không giúp cho chẩn đoán. Số
lượng hồng cầu lưới không giảm cũng không tăng rõ rệt. Cả trị số sắt huyết thanh
và TIBC đều giảm một cách đặc hiệu. Trị số sắt huyết thanh cđ thể không đo được
và độ bão hoà transferrin cố thể rất thấp. Việc chẩn đoán nhầm thiếu máu thiếu
sát cố thể xảy ra nếu hiện tượng tăng quá mức được thay thế bằng sắt huyết
thanh giảm. Sắt huyết thanh thấp và tỉ lệ phàn trăm bão hoà chỉ được chẩn đoán
thiếu sắt khi TIBC cũng tăng. Trái với thiếu sắt, trị số ferritin huyết thanh là bình
thường hay tăng. Trị số sắt huyết thanh dưới 25 /ugfL gợi ý là cổ thiếu sắt cùng tồn
tại.

Điều trị

lưu hành. HbA cổ cấu trúc 1 chuỗi tứ phàn gồm 2 chuỗi alpha và 2 chuỗi beta, và
715


cố thể được biểu thị
2- Hai bản sao của gen globin a khu trú tại nhiễm sắc thể
16 và không cố thay thế cho globin a trong việc tạo thành Hb. Gen globin /? khu
trú tại nhiễm sác thể 11 liền kề với các gen ghi mã những chuỗi gỉobin giống Ị3,
delta và gamma, chuỗi tứ phần của CC2 Ơ2 tạo thành HbA2, bình thường chiếm 1 2% Hb người trưởng thành. Chuỗi tứ phần CC2Ỵ2 tạo thành Hb F là một Hb chủ yếu
của đời sống thai nhi nhưng vẫn chiếm dưới 1% Hb của người trưởng thành bình
thường.
Alpha thalassemia chủ yếu là do tổn thương gen trực tiếp gây giảm thiểu tổng
hợp chuỗi a gỉobin (bảng 1 2 - 4 ) , v ì tất cả Hb trưởng thành đều chứa a, alpha
thalassemia không thay đổi về sự phân bố phần trăm của những HbA, Ả 2 và F.
Trong những thể nặng của alpha thalassemia , tăng quá mức chuỗi /3 cố thể tạo
thành một chuỗi tứ phần /?4 được gọi là HbH. HbH cố ái tính oxy cao và cung cấp
oxy cho các tổ chức bị kém đi. Hb này cũng không bền vững và là đối tượng của
hiện tượng biến chất oxy hoá dưới những điều kiện nhiễm khuẩn hay khi dùng cáe
lo ạ i t h u ố c o x y h o á ( s u l f o n a m i d V. V.).

Bàng 12 - 4. Các hội chứng alpha thalassemia

Hộẳ chứng

Hematocrit

4

BÌnh thưòng


MCV

Bảng 12-5. Các hội chứng beta thalassemia

Bình thưòng

Các gan globin ỊJ>

HbA(%)

HbA2(%)

HbF(%)

Đồng hợp tử ộ

9 7 -9 9

1 -3


khuyết đoạn nhiễm sắc thể rộng. Sự đột biến này dẫn đến hậu quả là chuỗi tận
cùng sớm và rắc rối về phiên mã ARN và sau cùng dẫn đến giảm thiểu hoặc
không có sự tổng hợp chuỗi Ị3 globin. Những thiếu sđt phân tử dẫn đến bệnh
716


thalassemia là rất nhiều và không đồng nhất. Thiếu sốt dẫn đến biểu thị chuỗi
globin được gọi là p°, trong khi thiếu sốt gây giảm tổng hợp gọi là /3+. Quá trình
tổng hợp chuỗi Ị3 globỉn bị giảm trong bệnh Ị3 thalassemia dẫn đến tăng tương đối
tỉ lệ phần trăm của huyết sắc tố A'2 và huyết sắc tố F so với huyết sắc tố A, như
những globin giống /3 ( hay ơ) thay thế cho những chuỗi ậ bị thiếu. Trong khi
những chuỗi /3 bị giảm sút, những chuỗi a quá mức bình thường không bền vững
và kết tủa dẫn đến tổn hại màng hồng cầu. Sự tổn hại này gây huyết tán trong tuỷ
mạnh mẽ (phá huỷ các tế bào dòng hồng cầu đang phát triển ở trong tuỷ xương)
cũng như huyết tán ở máu ngoại biên. Tuỷ xương trở nên táng sinh rõ rệt dẫn đến
thiếu máu nặng và quá trình tạo hồng cầu không hiệu quả do sự huỷ hoại các tế
bào dòng hồng cầu đang phát triển. Hiện tượng bành trướng mạnh cửa các phân
tử dòng hồng cầu này trong tuỷ xương gây nên những biến dạng xương, loãng
xương và gẫy xương bệnh lí.

Phát hiện lâm sàng
A. Triệu chứng và dấu hiệu: Hội chứng a thalassemia thường gặp trước hết ở những
người từ Đông Nam châu Á, Trung Quốc ít gặp hơn ở những người da đen bình
thường, người trưởng thành có 4 mẫu chuỗi a globin. Khi gen của 3 chuỗi a globin
cố mặt, bệnh nhân bình thường về phương diện huyết học và được gọi là người
lành mang bệnh. Khi gen của hai chuỗi có mặt, bệnh nhân được gọi là cố biểu hiện
a thalassemia, đây là thalassemia thể nhẹ. Những bệnh nhân bình thường về
phương diện lâm sàng sẽ cố triển vọng cuộc sống bình thường và một trạng thái
tốt. Họ co thiếu máu hồng cầu nhỏ rất nhẹ. Khi chỉ cố một chuỗi a globin, bệnh
nhân sẽ bị bệnh hemoglobin H. Đây là thiếu máu huyết tán mạn tính với mổc độ

Cđ thể chẩn đoán trước sinh đối với những cặp vợ chồng cd nguy cơ sinh ra
một đứa trẻ cố một trong những hội chứng thalassemia nặng. Những cặp vợ
chồng người châu Á cđ họ hàng của cả hai bên có biểu hiện bệnh a thalassemia cổ
nguv cơ sinh ra một đứa trẻ phù thai nhi. Dân cư vùng Địa Trung Hải (và ít gặp
hơn ở người Trung Hoa hay người da đen) cđ hai cha mẹ dị hợp tử Ị3 thalassemia
co nguy cố sinh ra trẻ đồng hợp tử. Tư vấn di truyền và chẩn đoán trước sinh là
cần thiết.
B. Xét nghiệm lâm sàng
L Biểu hiện a thalassemia. Bệnh nhân CQ hai gen a globin bị thiếu máu nhẹ với
hematocrit ở khoảng 28 - 40%. MCV thường thấp rõ rệt (60 - 75 fL) mặc dù thiếu
máu nhẹ và số lượng hồng cầu thường là bình thường. Kính phết máu ngoại biên
cho thấy những bất thường nhẹ, gồm cố hồng cầu nhỏ, nhược sắc. Đôi khi cố hồng
cầu hình bia và hồng cầu hình gai. Số lượng hồng cầu lưới và cảc thông số của sát
bình thường. Điện di huyết sắc tố cho thấy không tăng tỉ lệ phần trăm các HbA2
hay HbF. Chẩn đoán phụ thuộc trên bản đồ gen huyết sắc tố cho thấy một số gen
a globisL bị giảm, nhưng phương tiện này là không cần thiết cho chẩn đoán lâm
sàng.
2. Bệnh HbH
Những bệnh nhân này có thiếu máu huyết tán nặng ở mức độ khác nhau với
hematocrit ở khoảng giữa 22% và 32%. MCV giảm rõ rệt (60 - 70 ÍL). Kính phết
máu ngoại biên bất thường rõ rệt với hồng cầu nhược sắc, nhỏ, hồng cầu bia, và
hồng cầu biến dạng. Số lượng hồng cầu lưới tăng. Điện di huyết sắc tố thấy một
Hb di chuyển nhanh (HbH) chiếm 10 - 40% Hb. Kính phết máu ngoại biên cố thể
được nhuộm bằng các thuốc nhuộm sống cho thấy cố HbH.
3. Bệnh Ị3 thalassemia nhẹ
Giống như những bệnh nhân bị biểu hiện a thalassemia, những bệnh nhân này
cố thiếu máu nhẹ với hematocrit 28 - 40%. Trị giá MCV 55-70 ÍL và số lượng
hồng càu thữờng là bình thường. Kính phết máu ngoại biên thường bất thường
718


Deferoxamin thường quy dùng như một chất vận chuyển sắt để tránh hoặc làm
chậm nhiễm hemosiderin. Các chất vận chuyển sắt uống hiện nay đang trải qua
nghiên cứu và có thể cđ tác động lớn.
Ghép tuỷ khác gen cùng loài đã được đưa vào điều trị /3 thalassemia nặng. Các
trẻ em chưa bị thừa quá mức sắt và nhiễm độc cơ quan mạn tính cổ kết quả tốt và
thời gian sống thêm dài là hơn 80% các trường hợp.
THIẾU MÁU HỒNG CÀU NON CHỨA SẮT KHÔNG HEMOGLOBIN

Thiếu máu hồng cầu non chứa sắt không hemoglobin là một nhđm không đồng
nhất các bệnh trong đố tổng hợp hemoglobin bị giảm thiểu vì tổn thương heme cố
định vào protoporphyrin để tạo thành hemoglobin. Sắt tập trung đặc biệt vào ti
719


lạp thể. Nhuộm bằng xanh Prussian tuỷ xương sẽ phát hiện hồng cầu non chứa
sắt không hemoglobin cổ vòng, những tế bào cố lắng đọng sắt (ở trong ty lạp thể)
bao vòng quanh nhân hồng cầu. Rối loạn này thường ỉà mắc phải. Đôi khi nố biểụ
hiện một giai đoạn tiến triển của một rối loạn tuỷ xương lan tràn (loạn sản tuỷ)
mà saụ này cố thể tận cùng bằng bệnh bạch cầu cấp. Những nguyên nhân quan
trọng khác bao gồm nghiện rượu mạn tính, độc do thuốc (các chất chống ho,
chloramphenicol) và nhiễm độc chì.
Người bệnh không cố những dấu hỉệu lâm sàng đặc trưng ngoài những dấu
hiệu liên quan đến thiếu máu. Thiếu máu thường là ĩìhẹ với hematocrit 20 - 30%,
nhưng nhiều khi vẫn cần phải truyền máu. Tuy MCV thường là bình thường hoặc
tăng nhẹ, đôi khi thấp làm dễ nhầm với thiếu sắt. Kính phết máu ngoại biên cho
thấy một cách rất đặc hiệu một quần thể hồng cầu hai hình thái: một bình thường
và một nhược sắc. Chính do sự hiện diện của các tế bào hồng cầu nhược sác ở kính
phết máu ngoại biên kết hợp với MCV thấp mà làm tăng chẩn đoán thiếu sắt.
Trong những trường hợp ngộ độc chì, có những chấm thô kiềm tính trong hồng
cầu.

Thiếu transcobalamin I! (hiếm)

Phẫu thuật bụng cđ thể dẫn đến thiếu vitamin B 12 bằng nhiều đường. Cắt đoạn
dạ dàty làm loại bỏ nơi sản sinh nội yếu tố - hội chứng quai mù sẽ gây hiện tượng
tranhị giành vitamin B 12 do phát triển quá mức vi khuẩn trong lòng ruột và phẫu
thuật; cắt bỏ hồi tràng sẽ làm mất nơi hấp thu vitamin B 12 . Những nguyên nhân
hiếm của thiếu vitamin Bi2 gồm nhiễm sán đây cá (Diphyllobothrium latum)
trong đd kí sinh trùng sử dựĩig vitamin B 12 trong lòng ruột, suy tuỵ (do tổn
thươ ng làm vô hiệu hoá các protein gắn cobalamin bù trừ và bệnh Crohn nặng gây
721


huỷ hoại hồi tràng đủ để làm chậm sự hấp thu vitamin B 12 .
Nguyên nhân chính thường gây thiếu vitamin B 12 liên quan đến bệnh thiếu
máu ác tính. Đây là một rối loạn di truyền tự miễn trước đây gặp ở những bệnh
nhân vùng Scadinave hay nguồn gốc Bắc Ằu, nhưng hiện nay được ghi nhận tăng
>lên ở những người da đen trẻ và phụ nữ Tây Ban Nha. Mặc dù là bệnh di truyền
song bệnh rất ít khi biểu hiện trước tuổi 35. Thiếu máu ác tính gây ra một số dấu
hiệu lâm sàng phối hợp với thiếu vitamin B 12. Viêm teo dạ dày không nhất thiết cổ
và là hậu quả của vô toan kháng histamin. Những bệnh nhân này cổ thể cổ một số
bệnh tự miễn dịch khác, bao gồm cả thiếu IgA như suy nhiều tuyến nội tiết. Sau
này, viêm teo dạ dày thường gây tầng nguy cơ ung thư dạ đày.

Phát hiện lâm sàng
A. Triệu chứng và dấu hiệu
Dấu hiệu của thiếu vitamin Bi2 là thiếu máu hồng cầu khổng lồ. Thiếu máu cđ
thể nặng, hematocrit thấp hơn 10 - 15%. Tình trạng tế bào khổng lồ cũng gây
những thay đổi trong các tế bào niêm mạc gây viêm lưỡi và rối loạn phế vị dạ dày
- ruột khác như chán ăn và ỉa chảy. Thiếu vitamin Bi2 cũng dẫn đến một hội
chứng thần kinh phức hợp. Các thần kinh ngoại biên thường bị tổn thương trước

nhân chậm. Trong dòng tuỷ cđ thấy những tuỷ bào dị thường khổng lồ.
Những bất thường labô khác bao gồm tăng LDH huyết thanh và tăng nhẹ
bilirubin gián tiếp. Hai xét nghiệm này phản ánh tình trạng phá huỷ trong tuỷ của
những tế bào dòng hồng cầu phát triển bất thường.
Chẩn đoán thiếu vitamin B 12 cố được là nhờ nhận biết mức vitamin B 12 huyết
thanh thấp bất thường. Trong khi mức bình thường vitamin B12 huyết thanh là
130 - 150 pg/mL, đa số bệnh nhân bị thiếu vitamin B 12 cố mức thấp hơn 100
pg/mL. Test Schilling được dùng để đánh giá tình trạng hấp thu kém vitamin Bi2
uống, đặc biệt trong thiếu máu ác tính. Trước hết, cho tiêm bắp vitamin Bi2 liều
cao để bão hoà huyết tương vận chuyển protein. Cho uổng vitamin Bi2 có gắn
phổng xạ và lấy nước tiểu 24 giờ để xác định bao nhiêu được hấp thụ và bao nhiêu
bị bài tiết. Bình thường, hơn 7% của liều uống vào cố trong nước tiểu, đa số bệnh
nhân hấp thu kém sẽ cố dưới 3% của liều ở trong nước tiểu. Giai đoạn hai của test
Schilling là cho uống vitamin Bi2 cố gán phổng xạ cùng với nội yếu tố. Nếu thiếu
máu ác tính (không cố nội yếu tố) là do thiếu vitamin Bi2, việc dùng phối hợp
vitamin Bi 2 và nội yếu tố sẽ điều chỉnh tình trạng hấp thu thấp bất thường. Tuy
nhiên, tình trạng "nở rộ” hồng cầu khổng lồ gây ra những bất thường ở niêm mạc
ruột cổ thể dãn tới tình trạng kém hấp thu toàn thể. Trong những trường hợp
này, test Schilling lần hai cũng vẫn bất thường cho đến khi tổn thương niêm mạc
ruột được điều chỉnh bằng thay thế vitamin Bi2 (trong khoảng 2 tháng). Tiếp tục
đánh giá lại cho đến khi đã điều chỉnh. Nếu thiếu hụt do vi khuẩn phát triển quá
mức trong manh tràng gây nên thì liệu trình kháng sinh sẽ làm đảo ngược bất
thường giai đoạn hai của test Schilling.

Chẩn đoán phân biệt
Cần phân biệt thiếu vitamin Bi2 với thiếu acid folic, một nguyên nhân thường
gập khác của thiếu máu hồng cầu khổng lồ trong đó folat hồng cầu thấp mà mức
vitamin B 12 lại bình thường. Việc phân biệt giữa thiếu vitamin Bi 2 với loạn sản
tuỷ (một nguyên nhân khác thường gây thiếu máu hồng cầu to với hình thái bất
thường) dựa trên những đặc điểm hình thải học và mức vitamin Bi2 thấp.

bước quan trọng trong tổng hợp ADN.
Acid folic cố trong hầu hết các quả và rau (nhất là chanh và lá rau xanh) và
nhu cầu hàĩig ngày là 50 - 100 /Ug/ngầy thường đủ trong thực phẩm. Tổng dự trữ
folat trong cơ thể vào khoảng 5000 fig, đủ để bù đắp nhu cầu trong 2 - 3 tháng.
Đa số nguyên nhân của thiếu folat là do chế độ ăn khòng đầy đủ (bảng 12 - 7).
Nghiện rượu, những bệnh nhân chán ăn, người già mà không ăn rau quả tươi,
nấu thực phẩm quá chín đều là những "ứng cử viên" bị thiếu folat. Hiện tượng hấp
thu kém folat rất ít gặp vì hấp thu xảy ra ở toàn bộ dạ dày ruột. Tuy nhiên, các
loại thuốc như phenytoin, trimethoprim - sulfamethoxazol hay sulfasalazin cđ thể
tham gia vào hấp thụ folat. Nhu cầu acid folic tăng lên khi cđ thai, thiếu máu
huyết tán và bệnh trốc da. Trong những trường hợp này nhu cầu tăng (gấp 5 - 10
lần bình thường) cổ thể không được đáp ứng bởi một chế độ dinh dưỡng bình
thường. Những bệnh nhân tầng nhu cầu folat phải nhận thêm 1 mg acid
folic/ngày.
724


Bâng 12 - 7. Những nguyên nhân thiếu folate

Chế độ ăn thiếu
Hấp thu giảm
Bệnh ỉa chảy sprue nhiệt đỏi
Các thuốc: phenytoin, sunfasalazin, sunfamethoxazol/trimethoprim.
Nhu cầu tăng
Thiếu máu huyết tán mạn tính
Có thai
Bệnh tróc da.
Mất đi: do thẩm phân
ức chế quá trình giảm thể hoạt động
Methotrexat.

hay prednison (hoặc cả hai). Globin miễn dịch liều cao tỉnh mạch đã tạo được
những đáp ứng tuyệt hảo trong những trường hợp liên quan đến parvovirus. Thời
hạn kéo dài đáp ứng vẫn còn phải xác định và còn cần nhiều kinh nghiệm hơn nữa
trước khi điều trị phổ biến rộng rãi biện pháp điều trị này. Globin chống tế bào
tuyến ức thường được dùng trong thiếu máu do suy tuỷ cũng cần đánh giá và cố
thể trở thành phương pháp điều trị chọn lọc cho những trường hợp không rõ
nguyên nhân.
726


THỈẾU MÁU HUYẾT TÁN

Thiếu máu huyết tán là một nhổm bệnh trong đó đời sống hồng cầu bị giảm
ngán, hoặc từng thời kì hoặc liên tục. Tuỷ xương cố khả năng tăng sản xuất hồng
cầu lên gấp 8 lần để đáp ứng với đời sống hòng cầu bị giảm. Và như vậy, chỉ bị
thiếu máu khi khả năng bù trừ của tuỷ xương bị quá mức. Điều này xảy ra khi đời
sống hồng cầu quá ngắn hoặc khi kháng bù trừ của tuỷ xương không được đầy đủ
do một vài lí do thứ phát.
Vì đời sống hồng cầu là 120 ngày. Trong trường hợp sản xuất hồng cầu không
có, hematocrit sẽ hạ xuống gần 1/100 của hematocrit mỗi ngày, điều này giải thích
hematocrit giảm xuống ở khoảng 3% mỗi tuần. Thí dụ, một hematocrit hạ thấp từ
45% xuống 36% trong vòng 3 tuần không đủ để chứng tỏ huyết tán vì tỉ lệ hạ thấp
này chỉ đơn thuần là ngừng sản xuất hồng cầu. Nếu hematocrit bị hạ với tốc độ
nhanh hơn so với hạ do giảm sản xuất mới cố thể là do mất máu hay huyết tán.
Tăng hồng cầu lưới là một đầu mối quan trọng của sự hiện diện huyết tán, vì
trong đa số các bệnh huyết tán, tuỷ xương sẽ đáp ứng bằng cách tăng sản xuất
hồng cầu. Tuy nhiên, huyết tán co thể tăng hồng cầu lưới khi một bệnh thứ hai
(nhiễm khuẩn, thiếu folat) che lấp huyết tán; trong trường hợp này hematocrit bị
hạ rất nhanh. Nhưng, tăng hồng cầu lưới cũng vẫn cố trong thời gian phục hồi của
thiếu máu giảm sinh hay chảy máu. Chẩn đoán huyết tán một cách đúng đắn (khi


Nội tại
Khuyết tật màng: hồng cầy hình bi di truyền, hồng câu hình thoi di truyền, đái huyết sắc tố kịch
phát về đêm.
Khuyết tật phân huỷ glucose: Thiếu men Pyrurate kinase, giảm phosphat máu nặng.
Tính chất dễ bị oxy hoá: Thiếu G6DP, methemoglobin máu.
Bệnh huyết sắc tố: hội chứng hồng cầu hình liềm, hemoglobin không bền vũng, methemoglobin
máu.
Ngoại lai;

M iln dịch: tự miễn, bệnh tăng sinh lympho, độc tính thuốc.
Bệnh vi mạch: xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối, hội chứng huyết tán tăng ure huyết, đông
máu rải rác nội mạch, huyết tán do van, adenocarcinom di.căn, viêm mạch.
Nhiễm khuẩn: Plasmodium, Clostridium, Borrelia.
Cưòng lách
Bong

BỆNH HỒNG CẦU HÌNH Bi DI TRUYỀN

Nhũng yếu tố Cần thiết Cho Chẩn đoán
® Cđ tiền sử gia đình
• Láeh to
•
•

Hồng cầu hình bi và tăng hồng cầu lưới ở kính phết máu ngoại biên
Test Coombs âm tính.

Nhận định Chung
Bệnh hồng càu hình bi là một bệnh của màng hồng cầu dẫn đến thiếu máu

một tỉ lệ nhỏ của hồng cầu trên kính phết ngoại biên. Bệnh hồng cầu hình bi di
truyền ỉà một rối loạn quan trọng cố tăng MCHC, nhiều khi lớn hơn 36 g/dL.
Cũng giống như các bệnh huyết tán khác, cố tăng bilirubin gián tiếp. Test Coombs
âm tính.
Cổ thể khẳng định cđ hồng cầu hình bi bằng test giảm áp lực thẩm thấu. Hồng
cầu hình bi là những hồng cầu bị mất một ít diện tích màng và bị những nhược
điểm bất thường làm sức căng bề mặt bị giảm bởi các dung dịch nhược trương.
Giảm áp lực thẩm thấu tăng lên chỉ đơn thuần phản ánh sự hiện diện của các
hồng cầu hình bỉ và không phân biệt được hồng cầu bi di truyền với các bệnh
huyết tán hồng cầu hình bi khác như thiếu máu huyết tán tự miễn.
Điều trị
Những bệnh nhân này phải dùng thêm liên tục acid folic 1 mg/ngày. Phương
pháp điều trị chọn lọc là cắt lách tuy không sửa được những khuyết tật của màng
hay sửa được hồng cầu hình bi nhưng cổ thể loại trừ được nơi gây huyết tán.
Trong những trường hợp rất nhẹ phát hiện muộn ở tuổi trưởng thành thì cắt lách
có thể không cần thiết.
729


BỆNH HỒNG CÀU HÌNH THOI DI TRUYỀN

Bệnh hông câu hình thoi di truyền là rối loạn bẩm sinh của màng hồng cầu và
cố lẽ do sự bất thường trong sự tạo thành spectrin chuỗi bốn. Bệnh di truyền lặn
theo nhiễm sắc thể thân và cố mức độ nặng khác nhau. Trong đa số thể bệnh
hồng cầu hỉnh thoi di truyền , rối loạn huyết tán nhẹ được bù trừ tốt và chỉ thiếu
máu ít hoặc không có. Tuy nhiên, những thể nặng hơn có thể gây thiếu máu, ỉách
to và sỏi sắc tố mật.
Trong những thể nhẹ, đặc hiệu của bệnh là đa số hồng càu ở kính phết ngoại
biên cđ hình thoi. Cđ thể cố tầng hình cầu lưới. Trong những thể nặng hiếm gặp
(bệnh hồng cầu biến dạng do nhiệt di truyền) hình ảnh kính phết máu ngoại vi rất



cố thể thấy các hồng cầu hình thoi to. Cũng như các bệnh huyết tán khác,
haptoglobin có thể thấp hoặc không có. Vì giai đoạn tan huyết trong đái huyết sắc
tố kịch phát về đêm là nội mạch nên phát hiện hemosiderin trong nước tiểu là một
test thường dùng. LDH huyết thanh thường tăng cao rất đặc hiệu. Thiếu sát
thường rất hay gặp và liên quan đến mất sát kéo dài do đái huyết sắc tố vì huyết
tán trước hết là nội mạch.
Số lượng bạch cầu và tiểu cầu cổ thể là bị giảm. Giảm phosphatase kiềm của
bạch cầu, một bất thường về chất lượng của dòng tuỷ là một tất yếu của bệnh đái
huyết sắc tố kịch phát về đêm. Hình thái học tuỷ xương rất thay đổi và cố thể cho
thấy hoặc giảm hoặc tăng sinh dòng hồng cầu.
Những nghiên cứu labô cổ thể khẳng định bệnh nhờ các xét nghiệm chức năng
và tính kháng nguyên.

Điều trị
Thay thế sắt thường được chỉ định để điều trị thiếu sắt. Điều này cổ thể cải
thiện được thiếu máu nhưng cố thể làm tăng nhất thời huyết tán. vì những lí do
chưa rõ, prednison cố hiệu quả làm giảm huyết tán và một số bệnh nhân cđ thể
được điều trị cd kết quả bằng các steroid cách ngày. Trong các trường hợp nặng,
ghép tuỷ dị loài đã được áp dụng để điều chỉnh bệnh.
THIỂU MEN PYRUVAT KINASE

Hồng cầu thu được 90% năng lượng từ sự phân huỷ glucose kỵ khí. Thiếu men
phân huỷ glucose gây thiếu máu huyết tán mạn tính vì suy giảm ATP. Hạ
phosphat máu nặng có thể gây huyết tán theo cùng một lí do này.
Thiếu men pyruvat kinase rất hiếm, là một bệnh di truyền lặn theo nhiễm sắỏ
thể thường, gây thiếu máu huyết tán, thường chỉ ở tuổi niên thiếu. Cùng với thiếu
máu, có thể lách to và sỏi mật sắc tố. Kính phết hồng cầu bình thường và chẩn
đoán dựa vào các xét nghiệm các enzym đặc biệt chỉ cố giá trị ở các labô chuyên


Phát hiện lâm sàng
Thiếu G^vPD là một bệnh di truyền lặn liên kết nhiễm sắc thể giới tính X gây
bệnh cho 10 - 15% nam giới Mỹ da đen. Nữ giới rất hiếm khi mắc bệnh, chỉ khi tỉ
lệ phần trăm cao bất thường của các tế bào sản xuất enzym bình thường không
hoạt động được.
A. Triệu chứng và dấu hiệu
Bệnh nhân thường vẫn khoẻ, không cổ thiếu máu mạn tính hay lách to. Huyết
tán xẩy ra là kết quả của các stress oxy hoá trên hồng cầu phát sinh ra hoặc bởi
nhiễm khuẩn hoặc do dùng một số thuốc nào đđ. Những thuốc thường gây huyết
tán gồm dapson, primaquin, quinidin, sulfonamid và nitrofurantoin. Khi huyết
tán xảy ra, bệnh nhân cố thể bị vàng da hoặc nước tiểu sẫm mầu. Ngay cả khi vẫn
tiếp tục dùng thuốc, giai đoạn huyết tán tự kiềm chế lại vì các hồng cầu già (hoạt
động men thấp) bị chết và được thay thế bằng quần thể hồng cầu trẻ cố đày đủ
mức chức năng G^PD.
Thiếu GoPD nặng (như một biến thái vùng Địa Trung Hải) cố thể gây thiếu
máu huyết tán mạn tính và những cơn huyết tán co thể nặng hoặc nguy kịch.
B. Xét nghiệm ừihô
Giữa các đợt huyết tán, máu bình thường. Trong đợt huyết tán, cố tăng hồng
cầu lưới và tăng bilirubin gián tiếp trong huyết thanh. Kính phết hồng cầu không
giúp cho chẩn đoán nhưng cố thể phát hiện một số nhỏ các tế bào "ngoạm” vì thấy
cố " vết ngoạm” ở chung quanh. Sự kiện này chỉ rõ hiện tượng thành hốc lốm của
732


huyết sắc tố kết hợp lại ở lách. Các thể Heinz cố thể thấy được bằng cách nhuộm
kính phết máu ngoại vi bằng các tinh thể tím (không thể nhìn thấy được bằng
nhuộm Wright thông thường). Thử nghiệm men đặc hiệu của GớPD có thể thấy
mức thấp. Kết quả thử nghiệm G6PD cđ thể bị sai lạc nếu được tiến hành tá t gần
sau đợt huyết tán khi mà nhđm tế bào thiếu men đã được loại bỏ và thay bằiig

Hemoglobin F không thể tham gia vào sự tạo thành polymer và sự cđ m ặt của nổ
làm chậm rõ rệt hiện tượng liềm hoá. Những yếu tổ khác làm tăng quá trình liềm
hoá là những yếu tố dẫn đến sự tạo thành desoxyhemoglobin s như tình trạng
733