Nhửng rối loạn miễn dịch và dị úng

17

BS. Daniel c. Adelman, BS. Abba Terr - GS. Đào Văn Chinh

Phần lớn các bệnh tật khác nhau đều cố phối hợp với những rối loạn đáp ứng
miễn dịch. Những hiểu biết về cấu trúc và chức năng của globulin miễn dịch và về
cơ sở tế bào của miễn dịch đã làm cho hiểu rõ hơn về các rối loạn này. Các bệnh
miễn dịch thường gây ra bởi hiện tượng mất cân bằng bệnh lý do hoặc tăng hoặc
giảm các tế bào cđ thẩm quyền miễn dịch hay sản phẩm của chúng làm phá vỡ sự
ổn định nội môi bình thường, chương này cung cấp một cái nhìn tổng quát ngán
gọn yề miễn dịch học cơ sở và lâm sàng như một sự tiếp cận với bệnh nhân mác
bệnh dị ứng hạy miễn dịch.

GLOBULIN MIỄN DỊCH VÀ KHÁNG THỂ
CẨU TRÚC VÀ CHỨC NĂNG CÙA GLOBULIN MIỀN DỊCH
Globulin miễn dịch cổ khoảng 25% protein huyết tương là những phân tử được
biệt hoá cđ hoạt động kháng thể. Đơn vị cơ bản của mọi globulin miễn dịch gồm 4
chuỗi polypeptid gắn với nhau bằng cầu nối disulíĩd. Đđ là hai chuỗi nặng giống
nhau (trọng lượng phân tử 55.000 - 70.000 MW) và hai chuỗi nhẹ giống nhau
(trong lượng phân tử khoảng 23.000) eả hai chuỗi nặng,nhẹ đều cố vùng c tận
cùng hằng định (C) và vùng N - tận cùng thay đổi (V). Đoạn thay đổi nhiều của
vùng V của các chuỗi nặng và nhẹ xoán vào nhau trong thể cấu tạo ba chiều tạo
thành vị trí liên hợp chịu trách nhiệm về liên tác động đặc hiệu với kháng nguyên.
Kháng thể cđ một trong 5 lớp của chuỗi nặng (y, a,
d, e) và một trong hai typ
chuỗi nhẹ (k và Ầ) mối typ của chuỗi nhẹ cđ thể được phối hợp với mỗi lớp của
chuỗi nặng. Khoảng gần 60% gbobulin miễn dịch người cố chuỗi nhẹ K và 40% cố
chuỗi nhẹ A. Độ 10 triệu tính đặc hiệu kháng thể khác nhau tồn tại trong một cá
thể nào đó.

dị ứng có tăng IgE trong huyết thanh. IgE là chất gây mẫn cảm da hay kháng thể
phản ứng bởi tác dụng của việc gắn với các tế bào bốn. Liều tác động đặc hiệu giữa
kháng nguyên và IgE gắn trên bề mặt của tế bào bốn dẫn đến sự phđng thích các
sản phẩm viếm như histamin, leukotrien, protease và các yếu tố hoá hướng động.
Các chất trung gian này cố thể gây co thắt phế quản, dãn mạch, co thắt cơ trơn và
hoá tụ tập các tế bào miễn dịch và viêm khác.
E. Globulin miễn dịch D (IgD) IGD cố trong huyết thanh với nồng độ rặt thấp
như một đơn vị globulin miễn dịch dơn cơ bản của chuỗi nặng. IgD thấy trên bề
mặt của đa số lympho
bào B cùng phối hợp với IgM và ở đố, cố thể dùng làm
thụ thể kháng nguyên.

Gác gen globulin miễn dịch
Các gen mã hoá cho các phân tử globulin miễn dịch chuỗi nhẹ và nặng trải qua
những sắp xếp lại trong các ADN của tế bào B dẫn đến việc tổng hợp và biểu hiện
của nhổm rất khác nhau của phân tử globulin miễn dịch. Việc sáp xếp lại dòng của
các gen globulin miễn dịch trong các tế bào B thường được dùng để xác định dòng
của nhiềư bệnh bạch cầu và u lymího

Các test của globulin mỉễn dịch
Trị giá của globulin miễn dịch có thể tăng cao hay giảm thấp trong một số lớn
bệnh tăng gamma globulin, dấu hiệu globulin miễn dịch huyết thanh tăng nhất là
typ đdn dòng, là giới hạn cho chẩn đoán. Trong các bệnh khác như bệnh gan mạn
tính, nhiễm khuẩn mạn tính hay trạng thái viêm chưa rõ nguyên nhân, tăng đa
1106


dòng của globulin miễn dịch thường là tình cờ hay chưa rõ ý nghĩa. Nếu suy giảm
miễn dịch còn nghi ngờ trong khi có nhiều vi khuẩn tái phát, việc đo globulin miễn
dịch huyết thạnh là một test chủ yếu về chức năng tế bào B và tương bào. Trong

dùng xác định trị giá globulin miễn dịch một cách chính xác như trong bệnh
macroglobulin máu Waldenstrom.
Kỹ thuật tương tự khác gọi là điện di cố định miễn dịch cố một qui mô rộng
thay thế miễn dịch điện di. Với kỹ thuật này, protein huyết thanh được phân tách
bằng điện di trong gel và rồi đưa miễn dịch tại chỗ bàng kháng huyết thanh đơn
đặc hiệu. Các protein không kết tủa được rửa sạch và các băng kết tủa miễn dịch
còn lại được phát hiện bàng nhuộm màu protein. Phương pháp này cố lợi là kết

1107


quả nhanh hơn và tính giải quyết cđ vẻ cao hơn khi co các trị giá thấp của chuỗi
globulin miễn dịch đờn dòng. Khi điện di protein bình thường nhưng nều nghi ngờ
một protein M thì cả miễn dịch điện di hay điện di cố định miễn dịch của cả huyết
thanh và nước tỉểu cô đặc cần tiến hành vì những test này cổ độ nhậy lớn hơn.

Định lượng globulin miễn dịch: Khuếch tán xuyên tâm và kỹ
thuật đo độ đục
Xác định định lượng trị giá IgG, IgA và IgM trong huyết thanh cđ thể dùng kỹ
thuật khuếch tán xuyên tâm. Những giếng tròn cắt trên một bàn gel cố thấm một
kháng huyết thanh đặc hiệu trực tiếp chống một lớp globulin miễn dịch đơn của
người. Bán kính hay đường kính của vòng tròn kết tủa tỷ lệ với nồng độ của
globulin miễn dịch huyết thanh. Trị giá chính xác globulin miễn dịch được xác
định bằng cách so sánh đường kính của 1 huyết thanh không biết với đường kính
của chuẩn globulin miễn dịch với trị giá đã biết.
Xác định nồng độ huyết thanh của IgM, IgG và IgA cố thể một cách chính xác
và nhanh bằng cách đo độ đục. Phương pháp này sử dụng một dụng cụ đo độ đục
sinh ra bởi liên tác dụng của phức hợp globulin miễn dịch và kháng globulin miễn
dịch; Phương pháp này nhanh hơn phương pháp khuếch tán xuyên tâm và thường
được dùng để đo một phổ rộng của các protein huyết thanh. Việc đo trị giá

mồng độ albumin huyết thanh bình thường.

Đa u tllỷ (Xem thêm chương 12 )
Bệnh này được đặc trưng bằng sự sản xuất quá mức và trải rộng kháp của các
tương bào ác tính trên khắp tuỷ xương. Các tế bào u tuỷ đôi khi biểu thị phân tử
của tế bào B ban đầu hay dòng đơn nhân tuỷ. Hiếm thấy các u tương bào ngoài
xương . Thường gặp thiếu máu, tăng calci máu, tăng khả năng nhiễm khuẩn
và đau tuỷ xương. Việc chẩn đoán dựa vào sự cố mặt của những điểm dưới đây:
(1) Những dấu hiệu quang tuyến của tổn thương tiêu xương hay loãng xương lan
toả; (2) Sự hiện diện của globulim miễn dịch đồng nhất trong huyết thanh (protein
u tuỷ) hay là typ đơn của chuỗi nhẹ trong nước tiểu (protein Bence Jones trong
nước tiểu )và (3) Thấy tương bào bất thường thâm nhiễm trong sinh thiết tuỷ
xương (xem chương 12). Cố trên 20% tương bào trong tuỷ xương cđ thể phân biệt
chắc chắn sớm u tụy với bệnh MGUS. Cổ một mối liên quan gần gũi giữa tỷ lệ mắc
typ globulin miễn dịch trong u tuỷ và nồng độ globulin miễn dịch liên quan trong
huyết thanh bình thường. Đố là IgG >IgA >IgD >Ig. u tuỷ IgM không tìm thấy
trong tất cả kết qủa thực tế. Điều trị u tuỷ xương còn nhiều khố khăn và rất hiếm,
hay đúng hơn là chưa bao giờ khỏi được.

Macroglobuiin-máu Waldenstrom
Macroglobulin-máu Waldenstrom được đặc trưng bằng sự tầng sinh tế bào
lympho bình thường cố những nét đặc biệt hình thái của cả tế bào B và tương bào.
Những tế bào này bài tiết rá macroglobulin đồng nhất (IGM) cđ thể phát hiện
bằng miễn dịch điện di. Chuỗi nhẹ đơn dòng cđ trong 10% các trường hợp. Biểu
hiện lâm sàng phụ thuộc vào đặc tính lý hoá của macroglobulin. Hiện tượng
Raynaud và tắc mạch ngoại biên thường là do cố protein không hoà tan lạnh. Xuất
huyết võng mạc, giảm thị lực và suy giảm thần kinh tạm thời thường đi kèm với
huyết thanh cđ độ quánh cao. Tạng chảy máu hay thiếu máu huyết tán cđ thể xấy
ra khi macroglobulin phối hợp với các yếu tố đông máu hay gắn trên bề mặt hồng
cầu.

tồn tại kéo dài nhiễm khuẩn hay ốm đau yếu mệt. Làm sinh thiết (lợi, thận, trực
tràng) hay các vật phẩm phẫu thuật để chẩn đoán. Dạng tinh bột gắn thuốc
nhuộm đỏ Congo vào tổ chức và phát huỳnh quang màu táo xám với tỉa cực tím.
Sinh thiết kim nhỏ mô mỡ vùng dưới da bụng là một phương pháp đơn giản và
đáng tin cậy để chẩn đoán thoái hoá dạng tinh bột hệ thống thứ phát.
Điều trị các V ' dạng tinh bột khu trú bằng cắt bỏ ngoại khoa. Đây không phải
là hiệu quả thoái hoá dạng tinh bột hệ thống và thường là tử vong trong vòng 1-3
năm. Bệnh nhân cố tiến triển suy thận cố thể thẩm phân cđ thời gian sống thêm
trung bình dưới 1 năm và thường tử vong do xâm lấn ngoài thận của thoái hoá
dạng tinh bột toàn thể. Điều trị bệnh cổ khuynh hướng tạo được lui bệnh tạm thời
hay làm chậm tiến triển của bệnh nhưng không chắc quá trình chuyển hoá đã
thành lập bị thay đổi. Bệnh nhân bị thoái hoá dạng tinh bột do loạn tương bào cố
thể tạm thời đáp ứng với điều trị melphalan và prednison. Colchicin thường dùng
trong sót Địa Trung Hải cố tính chất gia đình. Điều trị sớm và đầy đủ các nhiễm
khuẩn sinh mủ có thể phòng ngừa được thoái hoá dạng tinh bột thứ phát.

1110


Bảng 17.1. Sắp xếp các thoái hoá dạng tinh bột

•

TÍnh chất gia đình

Typ lâm sàng

Vị trí thường gặp lắng đọng

Bệnh lý đa thằn kinh dạng

Liken thoái hoá dạng tinh bột

Da.

Tuyến nội tiết liên quan (như

Cơ quan nội tiết (tuyến giáp).

carcinom tuyến giáp)
Lão suy

Tim , não.

(1)Theo Stites DP, Terr AL, Paslow (đã được phép) trong sách: Basic and clinical immunology, 8th
ed. Appleton Lange 1994.

Bệnh của chuỗi nặng (a, y 3ju)
Đây là những rối loạn hiếm gặp trong đó frotein huyết thanh và nước tiểu bất
thường là một phần của chuỗi nặng a,y hay ỊUđồng nhất. Biểu hiện lâm sàng của
u lympho thường điển hình hơn đa u tuỷ và thường không cố tổn thương huỷ hoại
xương. Bệnh của chuỗi gamma biểu hiện như một rối loạn tăng sinh lyinpho
giống như các bệnh tự miễn hay như bệnh cảnh ác tính hệ lympho. Bệnh của chuỗi
a thường phối hợp với ỉa chảy nặng và thâm nhiễm lá thành của tiểu trường với
nhiều tương bào. Bệnh của chuỗi ft thường phối hợp với bệnh bạch cầu mạn tính
dòng lympho.

MIỄN DỊCH TẾ BÀO
CÁC TẾ BÀO THAM GIA MIỄN DỊCH

Sự phát triển của các lympho T và B

và về các đặc điểm chức năng. ít nhất có 4 dưới quần thể tế bào T hiện đã được
công nhận.
A. Tể bào T hỗ trợ - giúp đỡ (Helper - indicer - T cells ). Những tế bào này giúp
tăng cường sản xuất tế bảo tạo kháng thể từ lympho bào B sau khi tương tác với
kháng nguyên. Tế bào giúp đỡ T cũng tăng cường sản xuất tế bào T hiệu lực làm
trung gian cho độc tế bào. Những chức năng rất khác nhau của các tế bào T này
có thể phản ánh nhiều giai đoạn phát triển khác nhau hoặc là dòng duy nhất hoặc
là tách biệt của các lympho bào này. Mới đây, hai dưới tập hợp của tế bào T giúp
đỡ đã được phân lập trên cơ sở các mẫu sản xuất cytokin. Các dưới tập hợp được
gọi là tế bào T giúp đỡ typ 1 (ThD sản xuất interleukin 2 và interferon gamnxa; và
tế bào T giúp đỡ typ 2 (Th2) sản xuất interleukin - 4-5 và - 6. Các dưới tập hợp
nàỳ của tế bào giúp đỡ có vai trò quan trọng trong đấu tranh chống nhiễm khuẩn
và trong sự phát sinh đáp ứng dị ứng với các dị nguyên.
B.Tế bào Tđộc tê bào hay tể bào Tgiết. (Cytotoxic or Killer T cells) Những tế bào

1112


này được sinh ra sau khi các tế bào T thuần thục tương tác với một số kháng
nguyên như các kháng nguyên cđ trên bề mặt các tế bào lạ. Các tế bào này chịu
trách nhiệm thải trừ cơ quan ghép và giết chết các tế bào bị nhiễm virus và một
vài tế bào khối u.
C.Tê bào Tngăn chặn (T Cells suppressor).
Những tế bào này ngăn chặn sự tạo thành tế bào tạo kháng thể từ những
lympho bào B . Tế bào T ngăn chặn được coi như những tế bào điều hoà để điều
chỉnh sự tạo thành kháng thể. Miễn dịch qua trung gian tế bào ( như trải bỏ mảnh
ghép cơ quan ) cũng được điều chỉnh bởi các tế bào ngăn chặn.
D. Tê bào T gây ngăn chặn (T cells inducer-suppressor). Những tế bào này, cố
kháng nguyên bề mặt tế bào giúp đỡ (chứ không phải tế bào ngăn chặn) tãng
cường sự phát triển của các tế bào T ngăn chặn..

Leu-3, T4

Tế bào T gây giúp đổ thuần thục.

CDs

Leu-2, T8

Tế bào T ngăn chặn độc tế bào .

CD19

b4

Toàn bộ tế bào B đánh dấu

CŨ25

Tac

Một chuỗi trong thụ thể ỈL-2 thấy trên tế bào T
hoạt hoá và một số tế bào B và tế bào giết tự nhiên

CD45RA

2 H4

Tế bào T "thuần nhất" CD4 và
CDs; một số tế bào B và đơn nhân.


liệt kê một số mẫu cytokin và các chức năng của chúng.

Ị

Các cytokin co thể được sáp xếp theo chức năng thành các nhổm phù hợp các
hoạt động chính của chúng:
1- Hoạt động thúc đẩy và làm trung gian tính miễn dịch tự nhiên như IL-1 ,
IL-6, interferon (IFN) - y và IL- 8.
2- Hoạt động trợ giúp viêm do dị ứng như IL-4 nố tác động thúc đẩy sản xuất
IgE, IL-3, -4, -9 và -10 tác động đẩy mạnh sự sinh trưởng tế bào bđn và
IL- 3, IL- 5 và yếu tố kích thích dòng đại thực bào hạt. Yếu tố này thúc đẩy
sự sinh trưởng của bạch cầu ái toan.
3- Hoạt tính điều hoà lympho bào như IL-10 (sản xuất bởi tế bào T giúp đỡ
T h 2 và IFN-y được sản xuất bởi tế bào T giúp đỡ T h 1.
4- Hoạt động tác động như yếu tố sinh trưởng tạo máu (IL-7 và GM-y CSF).
Mạng lưới phức tạp này của tương tác của cytokin vận hành để điều chỉnh
và điều hoà chức năng tế bào làm tạo cho vật chủ cđ thể sống thêm trong
một môi trường thù địch.
Về mật điều trị, cytokin được dùng theo kinh nghiệm vừa để đánh giá chức
năng miễn dịch vừa để chữa bệnh. Thụ thể của IL-2 lưu hành trong máu và là
phương tiện của kích thích miễn dịch toàn thể. IL-2 khi phối hợp với lympho bào
bản thân được thử dùng trong điều trị chống ung thư ở những bệnh nhân được
chọn lọc với những kết qủa hạn chế. Hiện nay đã cố Aldesleukin và được chấp
nhận để điều trị di căn carcinom tế bào thận ở người lớn.

1114


Bảng 17.3. Hoạt động và nguồn gốc chinh của các cytokin chọn lọc