Da và phân phụ

5

BS. Sanford M. Goldstein, BS. Richard B. Odom - GS. Lê Kinh Duệ

CHẨN ĐOÁN CÁC BỆNH DA

Hình thái học
Chẩn đoán phân biệt các bệnh da cần dựa vào đặc điểm sau: diện mạo hoặc
hình thái lâm sàng của các thương tổn, mỗi một bệnh có một hình thái lâm sàng
đặc trưng. Các thương tổn không n h ất thiết có hình ảnh đặc trưng, nhưng xác
định được các thương tổn như: m ụn mủ, m ụn nước, hoặc dát có vảy sẽ chỉ dẫn các
bác sĩ hướng tới các nhóm bệnh và chẩn đoán đúng. Chương này sẽ giúp chúng ta
phân nhóm và chẩn đoán bệnh dựa vào loại tổn thương và hướng dẫn người đọc
chẩn đoán phân biệt dựa vào tiền sử, thăm khám lâm sàng, và các xét nghiệm.
Nếu không th ể xác định được chẩn đoán khi dựa vào những nguyên tác này thì
hoặc chuyển tới các bác sĩ chuyên khoa, làm sinh thiết hoặc điều trị thử theo kinh
nghiệm.

Tiền SỪ
Các chi tiết trong tiền sử rấ t cần thiết khi chẩn đoán phân biệt, v í dụ, có sự
thay đổi của các thương tổn sắc tố rấ t quan trọng trong sự đánh giá bớt. Tiền sử
có tiếp xúc với kháng nguyên đặc hiệu cđ giá trị cơ bản trong chẩn đoán viêm da
tiếp xúc. Bản thân và gia đình có tiền sử các bệnh dị ứng rấ t quan trọng trong
chẩn đoán bệnh chàm th ể tạng. Tuy nhiên, khi phải lựa chọn giữa những chẩn
đoán gợi ý bởi tiền sử bệnh và việc thăm khám. Ví dụ, để xác định là ung thư da
hav bớt bẩm sinh, thì việc khám lâm sàng cẩn thận là quan trọng hơn. Những
phần quan trọng trong m ột tiền sử đầy đủ bao gồm sự đánh giá các rối loạn hệ
thống, hỏi các thuốc đã dừng (thuốc bôi, thuốc uống, ...), cần hỏi về sự tiếp xúc với
hoá chất, yếu tố vật lý ở nhà hay ở ngoài môi trường, chú ý đến các tiếp xúc đặc

Những biến chúng của của trị liệu bằng thuốc bôi
Những biến chứng của trị liệu bằng thuốc bôi có th ể trán h được phần lớn bằng
cẵíỉh sử dụng đúng.
A. DỊ ứng
- Các thuốc bôi kháng sinh, neomycin là loại thuốc có khả năng gây cảm ứng lớn
nhất. Dephenhydram in, Benzocain, và Ethylenediam in là những chất có trong
thành phần của của thuốc bôi cũng dễ gây dị ứng.
B. Kích thích da
Các thuốc pha chê' thuộc nhóm Acid retinoic, Benzoyl peroxid, và các thuốc
chữa trứ ng cá khác nên được dùng m ột cách phù hợp và đúng chỉ dẫn. Dùng đi
dùng lại lindan và các loại xà phòng kháng khuẩn có th ể gây kích thích da.
Podophyllum cũng có th ể rấ t gây kích thích da. Kem chống nắng có yếu tố chống
nắng cao cũng có th ể gây kích thích da ở m ột vài bệnh nhân.
c. Sự hấp thu
Thuốc có th ể bị hấp thu qua da, đặc biệt là vùng da gần niêm mạc, qua vùng
da bị xây xước hoặc vùng da bị viêm, hoặc từ vùng da được băng bịt. Nói chung
liều hấp thu vào cơ th ể ở trẻ em nhiều gấp 3 lần so với người lớn. Chúng ta nên
nhớ ràn g không được dùng Podophyllum resin cho phụ nữ có thai. Lindan không
được dùng cho phụ nữ cổ thai và trẻ em, nó có th ể được thy th ế bàng kem
P erm ethrin 5% ở trẻ em, và đối với phụ nữ cđ thai, có th ể thay bằng Perm ethrin
hoặc Sulfua kết tủa. Những chất có chứa phenol chống chỉ định dùng ở vùng bị da
bị xây xước hoặc niêm m ạc của trẻ em. Sử dụng thiếu cân nhắc các thuốc bôi loại

128


corticosteroid m ạnh và tru n g bình với sô' ìượng lớn, hoặc dùng thời gian quá dài,
đặc biệt là băng bịt thuốc bằng nilon co' th ể gây ra hậu quả đáng chú ý như hấp
phụ qua đường toàn thân, hậu quả hiếm gặp là suy thượng th ận - yên và hoại tử
xương vô khuẩn.

- Flurandrenolid.
- Fluocinolon.
- Triamcinolon.
- Hydrocortison valerat.
- Hydrocortison butyrat.
- Betam ethason valerat.
- Mometason furoat

• Loại có tác dụng mạnh:

- Desoximetason.
- Amcinonid.
- Haỉcinonid.
129


- Fluocinonid.
-

• Loại có tác dụng rát mạnh:

Betam ethason dipropionat

V...V...

- Betam ethason dipropionat trong điều kiện
tối ưu.
- Diflorason.
- Clobetason.
- Halobetason.


130


khi dùng các thuốc này không đúng nguyên tắc.
5. Thuốc bôi chống ngứa không đặc hiệu
Dung dịch chứa 0,5% camphor, menthol và phenol giảm ngứa rấ t có hiệu quả
trong những trường hợp ngứa nhẹ.
Pram oxin hydroclorid 1% loại dung dịch hoặc kem.
Pram oxin hydroclorid 1% với 5% menthol.
Hai thuốc này có tác dụng giảm ngứa nhờ tác dụng gây tê bề m ặt của nó.
Hydrocortison 1% hoặc 2,5% cũng có tác dụng giảm ngứa.
6. Thuốc chống ngứa toàn thân
9 K háng H istam in.
Nói chung, thuốc chặn H I là thuốc được chọn để chống ngứa do histam in gây
nên, ví dụ như bệnh m ày đay. Mặc dù, tác dụng giảm ngứa của chúng là do tác
dụng an th ần chứ không phải do tác dụng kháng histamin. Các nhóm khác nhau
có tác dụng an th ần khác nhau, nhóm kháng histam in th ế hệ hai có tác dụng an
th ần kém thì tác dụng giảm ngứa cũng yếu.
Theo cổ điển kháng histam in H I được chia làm 6 nhtím:
- Alkylamin (Chỉorpheniram ìn và Dexchlorpheniramin) là nhtím có tác dụng
ạn th â n kém nhất.
- Ethanolam in (diphenhydram in)là nhóm có tác dụng an th ần m ạnh.
- Phenothiazin (promethazin) cũng là nhóm có tác dụng m ạnh.
- Piperazin (hydroxyzin)
- Ethylenediam in (tripelennam in)
Ba nhóm cuối có tác dụng an th ân kém hơn,
Ba thuốc kháng histam in ít gây ngủ là Loratadin, Terfenadin, và Astemizol.
Một sô' thuốc chống trầ m cảm như Doxepin cũng có tác dụng kháng histam in và
có lợi trong điều trị m ày đay.


CÁC BỆNH DA THƯỜNG GẶP
Các bệnh da sẽ được phân loại và thảo luận ở đây, nếu có thể, dựa vào các loại
của thương tổn m à chúng gây ra. v ì vậy, để đưa ra được chẩn đoán, tốt n h ấ t là (1)
tập tru n g vào loại thương tổn đặc biệt m à bệnh nhân có, (2) chọn ra loại hình thái
thương tổn phù hợp, vì từ những thương tổn đó sẽ đưa ra được chẩn đoán phân
biệt, rồi (3) xác định được những nét đặc biệt trong tiền sử, trong thăm khám lâm
sàng, và chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng m à từ đđ sẽ đưa ra chẩn đoán có
giá trị.
Các loại hình thái thương tổn da chính - và thương tổn ngứa - sẽ được liệt kê ở
trong bảng 5-1 cùng với các rối loạn hay kèm theo nhất. Các rối loạn về móng,
tóc, các bệnh da khác và dị ứng thuốc được thảo luận ở phần cuối của chương.

CÁC THƯƠNG TỐN SẮC TÔ
Ung thư sắc tố là một bệnh có tỉ lệ tử vong cao nhất trong các bệnh da, loại tử
vong này có th ể ngăn ngừa được bằng cách chẩn đoán sớm và tiếp theo là phẫu
thuật. Các bác sĩ không chuyên khoa thì không nên trông chờ để đưa ra được chẩn
đoán cuối cùng đối với tấ t cả các bệnh sắc tố được nhắc tới dưới đây nhưng họ phải
nhận ra được khi nào một thương tổn sác tố là điển hình và khi nào là không điển
hình, cần thiết phải được gửi đi để đánh giá. Một câu hỏi rấ t chính đáng thường

132


được đưa ra là "Có phải bớt này đáng nghi ngờ không?

Nếu như các bác sĩ tránh

bỏ sót m ột vài ung thư sắc tố thì cũng sẽ cd nhiều thương tổn sắc tố lành tính
được đưa ra xem xét đúng, v ì vậy, các bác sĩ nên khám tấ t cả bệnh nhân một cách
6m m .
Chảy m áu và loét là dấu hiệu đáng lo ngại. Một bớt mà nổi bật lên so với các
bớt khác đáng được xem xét kỹ lưỡng. Bệnh nhân càng có nhiều bớt càng có nguy
cơ bị ung thư sắc tố và càng phải xem xét cẩn thận, đặc biệt với những bớt không
điển hình.
Có sự biến đổi của bớt trong tiền sử là một lý do tiền sử quan trọng n h ất để
đánh giá sát và có th ể đưa ra xem xét. Hội chẩn các thương tổn nghi ngờ luôn
luôn là m ột việc làm đúng.
Bớt có một tiến triể n tự nhiên của nó. Trong thập kỷ đầu của cuộc đời, bớt
thường xuất hiện như m ột thương tổn m àu nâu, nhỏ và phảng. Chúng được gọi là
bớt giáp ranh vì các tế bào của bớt nằm ở vị trí giáp ranh giữa thượng bì và tru n g
bì. Khoảng hai mươi tuổi tiếp, các bớt này phát triển to lên và thường nổi cao lên,
phản ánh sự xuất hiện của các tế bào bớt ở tru n g bì, tạo ra bớt phức hợp. Bớt cố thể

Chốc, viêm da tiếp xúc cấp, và các viêm da có mụn nước khác.

Đó da có hình thù đặc trưng

Mày đay: hồng ban đa dạng, viêm nội tế bào, viêm quầng, dạng viêm
quầng, côn trùng đốt, hồng ban nhẫn ly tâm.

Mụn mù

Trứng cá thường, trúng cá đỏ, viêm nang lông, bệnh nấm Candida, rôm,
và các bệnh da có mụn nước.

Bọng nưỏc

Chốc, Pemphygus, Pemphygoid, Porphyria cutanea, dj ứng thuốc, hồng
ban đa dạng, hội chứng Lyell.

Sần

Dày sừng: Hạt cơm, chai chân, dày sừng da mỡ.
Sẩn tím: Liken phẳng, dị ứng thuốc, Kaposi sarcoma.
Sẩn màu đỏ tuơi, lõm giũa: u mềm lây. Hạt soài: ung thư tế bào đáy, bớt
trung bì.
Sần viêm nhỏ và đó: trúng cá, rôm, bệnh nấm Candida, viêm kẽ, ghé,
viêm nang lông.

Ngứa (1)

Khô da, ghẻ, chấy rận, côn trùng đốt, bệnh nguyên nhân toàn thân, ngứa
sinh dục.

tính, nhưng theo m ột số chuyên gia cho thấy rằng nguy cơ trở thành ác tính ở
những bớt này cđ th ể hơi tăn g một chút. VI 1% người Cáp-ca-zơ sinh ra đã cđ bớt
134


này, nên việc quàn lý bệnh nhân phải được bảo toàn và nên khuyên họ chỉ cắt bỏ
thương tổn ở những vùng không ảnh hưởng tới thẩm mỹ và là những vùng m à
bệnh nhân không th ể dễ dàng tự nhìn thấy được thương tổn và để ý đến bất kỳ
m ột sự biến đổi nghi ngờ của nó. Phẫu th u ật nên được cân nhắc đối với những bớt
bẩm sinh cổ bờ (mấp mô, u), hoặc m àu sắc (màu khác nhau) m à nó làm cho người
khám khó để ý tới các dấu hiệu thay đổi sớm của ung thư. Bớt tế bào sắc tố bẩm
sinh khổng lồ có nguy cơ phát triển thành ung thư sác tố lớn, và nên phẫu th u ật
cắt bỏ đúng giai đoạn.
BỚT LOẠN SẢN

Bớt loạn sản là một lĩnh vực khác cũng đang được tran h luận trong ngành da
liễu. N hững bớt này có kích thước lớn (>5m m ) và nhiễm sắc tố mạnh, và có bờ
không đều, có m àu đỏ lẫn với m àu nâu. Hình ảnh giải phẫu bệnh đặc trưng, nhà
giải phẫu cố th ể cho thấy được các mức độ không binh thường của thương tổn,
Các bác sĩ nên coi đây là thương tổn nghi ngờ để xem xét.
Bệnh nhân có th ể chỉ có một hoặc nhiều loại thương tổn như vậy. Khi có tính
chất gia đình rõ và có nhiêu u sác tố thì những thương tổn đó nên nghĩ trước tới u
sác tố, nếu m ột người chỉ có m ột bớt loạn sản duy nhất và tiền sử bản thân cũng
như gia đinh về bớt sắc tố không rõ ràng thi ít nghĩ tới u sắc tố. Tuy nhiên,
phương pháp giải quyết thận trọng nhất đối với những bệnh nhân có bớt như vậy
là khám toàn bộ cơ thể, phẫu thuật cắt bỏ những thương tổn nghi ngờ là u ác tính,
và nên khám tấ t cả các thành viên trong gia đình bệnh nhân. N hững bệnh nhân
có bớt không bình thường phải theo dõi sát, tốt nhất là theo dõi bằng cách chụp
ánh. T ất cả các bệnh nhân có bớt loạn sản phải được theo rõi một cách có chu kỳ
suốt cuộc đời. Một íân nữa, ta cần nhấn m ạnh mục tiêu của các bác sĩ khôg


Dày sừng da mỡ là sự quá sản của thượng bỉ một cách lành tính, thương tổn có
m àu thâm , bề m ặt hoặc sùi giông như hạt cơm. Chúng cố mối liên quan chung đặc biệt ở người già - thương tổn có cả ở vùng tiếp xúc và không tiếp xúc với ánh
nắng và dễ nhầm với u sác tố và các loại u khác của da. Thương tổn có m àu từ
m àu be đến m àu nâu thẫm .
UNG THƯ SẮC TỐ

Các yếu tó cần thiết cho chẩn đoán
• Thương tổn có th ể phẳng hay nổi cao hơn m ặt da.
• Nên nghi ngờ tấ t cả các thương tổn sắc tố đang có sự thay đổi.
® Khám ở nơi có đủ ánh sáng để phát hiện được các m àu sắc khác nhau trên
thương tổn như m àu đỏ, trắng, đen, xanh.
•

Bờ không đều.

Đánh giá chung
U ng thư sắc tố là nguyên nhân dẫn đến tử vong trong các bệnh của da. Năm
1994 ở USA có 32 000 ca ung thư sắc tố, đứng thứ 9 trong các loại ung thư thường
gặp và trong đđ có 7 000 ca tử vong. Mặc dù bệnh ung thư sắc tố thường dễ chẩn
đoán và điều trị khỏi trong giai đoạn sớm, th ế nhưng tỉ lệ chết của bệnh nhân nam
người Cap-ca-zơ lại tăn g từ 2,2 lên tới 3,3 trê n 100 000 dân số từ năm 1973 đến
1988, và đối với nữ tỉ lệ đố tăng từ 1,4 lên 1,7 trên 100 000 dân số. Tỉ lệ cứu sống
tăn g từ 60% trong thời gian 1960-1963 lên tới 84% năm 1983-1989. N hưng tỉ lệ
cứu sống ở châu Phi chỉ là 77% năm 1983-1989, có lẽ do chẩn đoán muộn.
Yếu tố tiên lượng bệnh quan trọng và duy nhất là sự thâm nhiễm (phân loại
của Clark) hoặc độ dày của u (phân loại của Breslow). Tỉ lệ cứu sống 5 năm dựa

136


Nếu di căn xa


CHÀM THỂ TẠNG

Các yếu tõ cần cho chẩn đoán
9

Thương tổn có ngứa, rỉ nước hoặc liken hoá, thường ở m ặt, cổ, phía trên
của thân, vùng th ắ t lưng, tay và khoeo tay, khoeo chân.

•

Có tiền sử gia đình hoặc bản thân về bệnh dị ứng như: hen, viêm mũi dị
ứng, chàm.

•

Có xu hướng tái phát, bệnh thuyên giảm từ khi dậy thì đến 20 tuổi.

Đánh giá chung
í'hàm th ể tạn g có hình thái và tỉ lệ khác nhau ở lứa tuổi khác nhau, vì hầu hết
bện; nhân chàm th ể tạng cđ da khô và bong vảy ở một vài thời điểm nên bệnh
này tược thảo luận ở chương bệnh da có vảy. Tuy nhiên, ở giai đoạn cấp tính của
bện

biểu hiện chủ yếu là những m ảng da đỏ, bóng và rỉ nước nhiều hoậc m ảng

li kí 1 hoá (da dày lên, các nếp da rõ hơn) và có sẩn. Tiêu chuẩn chẩn đoán chàm
th ể tạn g gồm: có ngứa, có hỉnh thái lâm sàng và vị trí khu trú điển hình (da dày
và liken hoá ở m ật gấp của chi ở người lớn, ở m ặt và m ật duỗi của chi ở trẻ nhỏ);
138


kiềm. Một số bệnh nhân khác có th ể dị ứng với bụi và các kháng nguyên khác.
B. Cận lâm sàng
Test rạch da và test trung bì có th ể gây dương tính giả do đó không cần thiết,
phải ăn kiêng.
Tỉm thức ân gây bệnh, rấ t đáng tin cậy nhưng thường không đúng với yếu tố
làm nặng bệnh.
Bạch cầu ái toan và IgE tăng trong m áu nhưng thường không cần thiết cho
chẩn đoán.
139


Chẩn đoán phân biệt
ó trẻ nhỏ cần chẩn đoán phân biệt với viêm da dầu (thương tổn cđ vảy xám
bẩn ở m ặt, đầu, và đáp ứng với điều trị). Với viêm da tiếp XÚG và chốc, đặc biệt giai
đoạn tối cấp của chàm, có chảy nước nhiều (mặc dù những bệnh này không bao
giờ trở thành m ạn tính và không có vị trí khu trú đặc biệt).
Giai đoạn vượng bệnh hầu hết bệnh nhân có bội nhiễm tụ cầu và chốc hoá, nên
chú ý và điều trị bệnh nhân khi bệnh nhân có biểu hiện chảy nước và những vùng
rỉ nước nhỏ, không nên nhầm lẫn với những đường xây xước.

Điều trị
Điều trị rất có hiệu quả nếu như bệnh nhân được truyền kiến thức về cách
chăm sóc da và phương pháp đặc biệt trong điều trị.
A. Biện pháp chung
Da của những bệnh nhân này thường rấ t kích thích, vì vậy, trước hết phải giải
thích cho họ biết rằng tấ t cả những chất làm khô da hoặc gây kích thích da đều trở
thành vấn đề đối với bệnh nhân. Những người có th ể tạng dị ứng rấ t nhạy cảm với
độ ẩm ở mức thấp và thường nặng lên vào m ùa đông, khi m à thời tiết khô hanh.
Một phương pháp giải quyết hợp lý là không để những người này tắm quá một lần
m ột ngày, không được ngồi tắm trong nước xà phòng, và không cho phép họ dùng

bệnh nhân phải biết cách hạ liều dần thuốc bôi corticosteroid và biết cách dùng
các chất làm ẩm da khi thương tổn đã sạch để tránh sự miễn dịch nhanh và tránh
tác dụng phụ của thuốc. Sự hạ liều thuốc còn có tác dụng để tránh sự bùng lên của
bệnh khi dùng thuốc đột ngột.
d iề u trị nên dựa vào giai đoạn bệnh:
1.Chàm cấp:Nên dùng nước muối sinh ỉý, bicarbonat, dung dịch alum ium
subacetat (viên domeboro, phk 1 viên trong khoảng 0,5 lít nước lạnh). Hoặc keo
bột yến m ạch (Aveen, pha chế trong một cái hộp, và dùng trực tiếp) như chất làm
dịu và se da bằng cách ngâm tắm , hoặc đắp trong vòng 10-30 phút/lần và làm 2-4
làn/ngày. Thương tổn ở tay và chân riên băng lại để chống rỉ nước vào ban đêm
nhưng không được để bâng dính vào da. 0 giai đoạn này, steroid dạng dung dịch
và dạng kem hay dùng hơn mỡ. Người lớn nên dùng steroid bôi loại nồng độ cao
và trẻ em nên dùng nồng độ tru n g bình, dùng sau khi tắm và bôi lớp mỏng ở vùng
m ặt và các nếp gấp.
2.Chàm bán cấp: ở giai đoạn này, thương tổn khô nhưng còn đỏ và ngứa. Đắp
thuốc để chống rỉ nước không cần thiết nữa. Nên dùng mỡ steroid nồng độ tru n g
bình hoặc nồng độ cao nếu bệnh nhân chịu được, và dùng dạng kem nếu không
chịu được, nên dùng liên tục cho đến khi các tổn thương vảy nổi cao và ngứa hết
hoàn toàn. Trong vòng 2-4 tu ần đầu bệnh nhân nên bôi 2 lần một ngày, rồi giảm
dàn 1 lần/ngày, rồi cách một ngày một lần, sau đó chỉ dùng chất ẩm da, thỉnh
thoảng dùng steroid một lần ở vùng ngứa. Đối với trẻ em, thay th ế cách hạ dần
nồng độ steroid bằng cách dùng cố định loại steroid nồng độ thấp như kem
hydrocortison (hytone 1% hoặc loại khác) hoặc aclometason.
3.chàm mạn:Thương tổn khó, dày, liken hoá và có ranh giới rõ.Tốt n h ất là điều
trị bằng mỡ steroid nồng độ cao và rất cao, thỉnh thoảng băng bịt 2-6 tuần. Đôi
khi, các sản phẩm của T ar như LCD 5% trong aquaphor, hoặc kem Fototar có thể
có tác dụng khi steroid không có hiệu lực
C.ĐỈêu trị toàn thân và đĩêu trị trợ giúp
Chỉ dùng corticosteroid toàn thân khi thương tổn nặng và lan rộng. Liều
prednison uống nên bát đầu đủ cao để khống chế được thương tổn viêm một cách

N hững yếu tô' tiên lượng kém thuyên giảm hoàn toàn là bệnh sám lan rộng và có
hen. Chỉ có 40 - 60% thuyên giảm hoàn toàn.
VIÊM DA THẦN KINH (liken thường mạn tính)

Các yếu tố cần thiết cho chẩn đoán
• N gứa kéo dài k ết hơp với thương tổn liken hoá
• Thương tổn liken hoá biểu hiện là m ảng da dầy, có vảy, ra n h giới rõ và các
nếp da trê n thương tổn rõ hơn.
• Vị trí h ay gặp ở phía sau của cổ, cổ tay, m ặ t duỗi của cánh tay, m ặ t trong
của đùi, cổ chân, kheo và vùng trước xương tru.

Đánh giá chung
Cách giải thích cổ điển về viêm da th ầ n kinh là biểu hiện m ột chu kỳ ngứa gãi - tự hết, nhưng không có bằng chứng cho rằn g đây là nguyên n h â n duy n h ấ t
gây nên do thói quen của bệnh nhân. Có quá sản các sợi dây th ầ n k in h thương tổn
liken hoá, dày lên nếu các tổn thương lâu, nhưng người ta không b iết liệu đây là
điều quan tâm của sinh lý bệnh hay không. N ếu tổn thương tồn tạ i r ấ t lâu, bệnh
n h â n có th ể bị suy nhược hoặc có những triệ u chứng tâm th ầ n khác.
142


Lâm sàng
Ngứa từng cơn đã kích động bệnh nh ân dùng tay gãi thương tổn. N gứa có th ể
dữ dội đến nỗi gây m ấ t ngủ cho bệnh. Thương tổn là m ảng da khô, dày, liken hoá
khu trú ở cổ, cổ tay, vùng đáy chậu, đùi, hoặc h ầu h ế t mọi nơi. M ảng thương tổn
hình đa giác, có bờ rõ, r ấ t dày và nhiễm sắc tố. Các đường vân của da h ằn sâu
xuông và chia thương tổn th àn h hình đa giác.

Chẩn đoán phân biệt
Viêm da th ầ n kinh cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh da có vảy như bệnh
vảy nến, là một bệnh biểu hiện thông thường bằng d á t đỏ hơn và trê n có vảy dày,

sinh thiết.
143


Đánh giá chung
Bệnh vảy nến là một bệnh viêm da cấp hoặc m ạn, hay gặp, làn h tín h , có tín h
chất di truyền. Đối với mối liên quan giữa bệnh vảy nến và gen tương hợp xin
xem chương nói về dị ứng và m iễn dịch. Có một số yếu tố tru n g gian gây bệnh như
polyam ine, protease, CAMP, các yếu tô' p h á t triển như TG Fa và leukotrien. Tác
dụng tốt n h ấ t của thuốc cyclosporin càng tăn g thêm khả n ăn g gây bệnh vảy nến
là do m iễn dịch, ở vùng da bị xây xước của một số bệnh n h â n vảy nến có th ể có xu
hướng kích thích tạo thương tổn mới (hiện tượng Koebner). Vảy nến có n hiều thể,
kích thước nhỏ 3 - 10mm đường kính và thường p h á t ra khi bệnh n h â n có stress
hoậc nhiễm streptococcus đường hô hấp. Các th ể nặng đôi khi đe doạ tín h m ạng
của người bệnh (đỏ da toàn th â n do vảy nến, vảy nến th ể m ủ lan toả) nhưng rấ t
ít xảy ra. N ếu bệnh vảy nến th ể m ảng hoặc th ể đỏ da toàn th â n p h á t ra m ột cách
đột ngột th ì thường có th ể kèm theo AIDS.

Lâm sàng
Thường không có triệu chứng. Vảy nên th ể giọt và th ể đảo ngược có th ể có
ngứa nhẹ. Mặc dù thương tổn vảy nến có ở mọi nơi trê n cơ thể, song nên khám
vùng đa đầu, khuỷu tay, đầu gối, lòng bàn tay, bàn chân và móng. Thương tổn là
d át đỏ, ra n h giới rõ, trên có vảy trắ n g đục. Khuỷu tay, đầu gối và đầu là vị trí hay
gặp. Dương v ậ t và âm đạo có th ể bị. Đôi khi thương tổn có ở m ặ t gấp (nách,
bẹn...). Rỗ nhỏ ở móng là triệ u chứng gợi ý chẩn đoán. Người ta cho rằn g trong
bệnh vảy nến có m ột đường m àu đỏ hoặc m àu hồng ở kẽ mông. Không phải tấ t cả
bệnh n h â n có thương tổn ở tấ t cả các nơi của cơ thể, chỉ cần có m ột vài thương tổn
là có th ể chẩn đoán được. Một vài bệnh n h ân chỉ có ít thương tổn ở bàn tay, và
m ột sô' nơi khác r ấ t khó cho chẩn đoán kể cả các n h à chuyên gia. Có th ể có viêm
khớp dạng th ấp nhưng không có yếu tố th ấp ở m áu, các khớp ngón xa là những

dùng một m ình hoặc kết hợp với steroid. R ất hiếm khi bệnh được chữa khỏi khi
dùng đơn độc một loại thuốc. Thuốc bôi corticosteroid khó làm lui bệnh, và một sô
bác sĩ thấy ràng sau khi dùng corticosteroid thì bệnh trở nên khó điều trị hơn khi
áp dụng biện pháp khác. Chúng ta nên tránh miễn dịch nhanh và teo da khi dùng
steroid kéo dài và bệnh tái phát do ngừng thuốc đột ngột. Bãng bịt có thể làm sạch
một số m àng thương tổn ở một số bệnh nhân. Băng bịt bằng một lớp Duoderm
mỏng càng lâu càng tốt (ít nhất là 5 ngày cho đến 7 ngày) ròi lại thay. Có th ể thấy
rtự đáp ứng điều trị trong vòng' vài tuần. Có lẽ có khoảng 30-40% bệnh nhân đáp
ứng với phương pháp điều trị này. Anthralin là một loại thuốc khác có giá trị
trong điều trị bệnh vảy nến khu trú, nhưng phải dùng đúng thuốc. Thuốc làm kích
thích da, làm bẩn quần áo. Tất cả các chế phẩm của hắc ín đều nhuộm bẩn quần
áo và giiíờng.
Đối với thương tổn ở đâu, bắt đâu bằng hắc ín dạng shampoo, dùng hằng ngày
nếu có thể,hoậc nizoral shampoo dùng 2 lân/tuân. Đối với vảy dày này dùng
salicilic acid 6% gel (như keralyt),dung dịch p & s (phenol, dầu mỏ, và glycerin),
hoặc fluocinolon acetonic 0,01% trong dâu dùng vào tối và dùng shampoo vào buổi
sáng. Để tâng tác dụng, triamcinolon hoặc fluocinolon, betam ethason
dipropionat, íluocinonid hoặc amcinonid và clobetasol dạng dung dịch rấ t có giá
trị dùng cho vảy nến da đàu 2 lần/ngày. Fluocinolon có th ể dùng như shampoo.
Đối với vảy nến đảo ngược, điều trị rất khó khăn, vì steroid nồng độ cao không
dùng được ở các nếp gấp của da. Tuy nhiên, sự có m ặt của calcipotrien dạng kem,
một đồng chất của vitamin D, có tác dụng như corticosteroid nòng độ tru n g bình
và nông độ cao m à lại không có tác dụng phụ, có thể điều trị khỏi vảy nến thể đảo
ngược. Chúng ta cũng có th ể dùng thử kem hydrocortion hoặc kem desonid.
145


B. Vảy nến lan toả

N ếu thương tổn vảy nến lan rộng > 30% diện tích da, th ì r ấ t khó điều trị bằng

ở những trường hợp dùng thuốc liều cao kéo dài, nhưng ý nghĩa lâm sàng thì
chưa rõ. Chỉ có những trường hợp đặc biệt th ì mód lên dùng cho phụ nữ ở tuổi
sinh nở. A cetretin (etrein), là th ể hoạt hoá của e tre tin a t có thời gian bán huỷ
ngắn, và người ta đang chờ đợi rằn g chất này sớm có bán ở Mỹ. Tuy vậy, một
lượng nhỏ tiề n chất e tre tin được tìm th ấy ở m áu của bệnh n h â n được điều trị duy
n h ấ t bằng acetretin, đặc biệt ở người uống rượu. Vì vậy người ta vẫn chưa biết có
thật an toàn đối vód phụ nữ không nếu như sau khi dùng thuốc acetretin mà
m ang thai. Nói chung không lên dùng retinoid m ột m ình n h ư m ột loại thuốc điều
146


trị duy nhất.
Cyclosporin cho th ấy có nhiều hứa hẹn trong việc điều trị bệnh vảy nến thể
nặng, nhưng tái p h á t vẫn thường gặp sau khi ngừng thuốc, sự an toàn của thuốc
và tác dụng gây u lvmpho vẫn chưa được xác định. Trong m ột nghiên cứu người
ta dùng sulfasalazin lg X 31ần/ngày thì thấy 8 trong sô' 23 bệnh n h â n tiến triể n rõ
rệt. Do vậy sulfasalazin có th ể dùng cho những bệnh n h â n không m uôn hoặc
không chịu được những loại thuốc độc hơn.
Việc điều trị vảy nến trê n bệnh n h ân bị AIDS có m ột vài điểm đang còn tra n h
cãi vì nghiên cứu in vitro th ấy rằng virus HIV có th ể trở nên hoạt động bởi tia
UVA và UVB, b ất chấp thông báo của một số tru n g tâm nói rằn g UVB r ấ t tốt
trong điều trị vảy nến trê n bệnh nh ân AIDS. N hững bệnh n h â n này không đáp
ứng với thuôc bôi m à có th ể điều trị bằng e tre tin a t 25 - 50mg/ngày, có th ể kết hợp
thêm UVB khi cần. PUVA và m ethotrexat thường không được dùng cho những
bệnh n h â n này.

Tiên lượng
B ệnh tiến triển m ạn tín h và không th ể tiên đoán trước được, và bệnh thường
chống lại việc điều trị.


Chẩn đoán phân biệt
Nếu không có các thương tổn điển hình, nếu các d át không ngứa, và đặc biệt có
thưotig tổn ở lòng bàn tay, bàn chân hoặc ở niêm mạc phải nghĩa tới bệnh giang
m ai giai đoạn hai, nên làm xét nghiệm huyết th a n h để chẩn đoán xác định. Đôi
với những người không chuyên khoa, làm xét nghiệm RPR ở tấ t cả bệnh n h â n là
m ột chỉ định không vô lý. Bệnh nấm biểu hiện ở th â n m ình là nhữ ng d á t đỏ có
vảy nhưng số lượng thương tổn ít hơn nhiều so với vảy phấn hồng G ibert. Soi tươi
tìm nấm sẽ n h an h chóng cho chẩn đoán đúng. Đôi khi viêm da đầu có thương tổn
ở th ân thường biểu hiện là những m ảng thương tổn lớn ở vùng xương ức, xương
m u và nách. Các thương tổn cổ điển của vảy phấn hồng G ibert không có biểu hiện
như vậy. Lang ben, ph át ban do virus, và dị ứng thuốc có th ể giống vảy phấn
hồng Gibert.

Điểu trị
Thường không cần phải điều trị trừ trẻ em ở châu Á, Mỹ La T inh và châu Phi,
ở họ thương tổn thường trở nên thẫm m àu. Phương pháp điều trị hiệu quả n h ấ t
là dùng UVB hàn g ngày trong 1 tu ần , hoặc prednison dùng n h ư tro n g điều trị
viêm da tiếp xúc. Thuốc bôi steroid nồng độ tru n g bình (triam cinolon 0,1%) có th ể
dùng khi ngứa làm bệnh nh ân khó chịu. Các thuốc chống ngứa không đặc hiệu
(pram oxin, S arna) có th ể dùng nhưng thường ít có giá trị. K háng h istam in củng
có th ể dùng cho bệnh nhân nhưng thường gây ngủ.

Tiên lượng
Vảy ph ấn hồng G ibert là m ột bệnh cấp tín h tự khỏi sau 6 tu ần .
VIÊM DA TIẾT BÃ NHỜN VÀ BỆNH GẦU

Các yếu tố cần thiết cho chẩn đoán
• Có vảy khô trê n nền da đỏ
• K hu trú ở đầu, vùng giữa m ặt, vùng xương ức, giữa h ai xương bả vai, rốn
và các nếp gấp.

nhưng khi cđ thương tổn ở m ặt, đầu, và xương ức gợi ý bệnh viêm da tiết bã nhờn.
Nhiễm nấm, không giống viêm da đầu, rấ t hiếm khi có thương tổn ở lông mày, ở
da đâu phía sau tai, và rãnh mũi má. Vảy da nấm tóc cũng rấ t giống gàu hoặc
viêm da tiết bã nhờn, vì vậy nên làm xét nghiệm soi tươi và nuôi cấy tìm nấm nếu
cổ rụng tóc, đặc biệt ở trẻ nhỏ.

Điều trị
A. Thương tốn ở da đầu: Bác sĩ nên giới thiệu m ột vài loại shampoo và để bệnh
nhân quyết định loại nào là loại phù hợp nhất. Loại shampoo có chứa hác ín, kẽm
pyrithion, hoặc selenium đều có th ể được dùng hàng ngày, trong khi ketoconazol
shampoo chỉ dùng 2 lần/tuần. Sau đó thấy cần thiết, có th ể dùng dung dịch hoặc
thuốc xức tóc có chứa corticosteroid (pha chế 60ml), và dùng 2 lân/ngày từng đợt
để trán h m iễn dịch nhanh. Teo da đầu ít gặp trừ trường hợp bệnh nhân có rụng
tóc. Có th ể thay đổi dùng FS shampoo (có fluocinolon) trong vài tuần. Đối với
trường hợp không đáp ứng điều trị có th ể dùng dịch treo selenium sulfide 2,5% 1
lần như shampoo. Bệnh nhân nên được giới thiệu cách dùng shampoo m ạnh: lần
đầu gội không dùng m óng tay gãi, rồi gội shampoo lần hai, lần này để shampoo
5-10 phút để bong vảy.
B. Thương tổn ở mặt: Nên dùng các loại xà phòng nhẹ như dùng trong bệnh chàm
thể tạng để không gây kích thích da. Người ta cho ràng điều trị thương tổn ở đầu,

149


nếu có, thì sẽ làm giảm thương tổn ở m ặt. Điều trị cơ bản là bôi corticosteroid nhẹ
(hydrocrtison, aclom etason, đôi khi dùng desonid) dùng từ ng đợt và trá n h vùng
m ắt. N ếu dùng fluorinat corticosteroid m ạnh m ột cách đều đặn th ì sẽ gây trứ ng
cá đỏ hoặc teo da và giãn m ạch. Thường r ấ t ít khi chỉ định cho viêm da tiế t bă
nhờn. N ếu n h ư bệnh không th ể kiểm soát được bằng thuôc bôi steroid từ ng đợt,
có th ể dùng kem ketoconazol (Nizoral) 2% 2 lần/ngày và bệnh sẽ th u y ên giảm sau

(4) Giải ph ẫu bệnh bằng kỹ th u ậ t nhuộm (PAS) (periodic - acid - Schiff). N ấm
sẽ có m àu đỏ và dễ thấy.
P h ả n ứng da và huyết th a n h không có giá trị trong nhiễm n ấm nông.
150


Nguyên tắc điều trị
Nói chung, chỉ điều trị sau khi đã có chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm soi
tươi hoặc nuôi cấy nấm , đặc biệt khi dùng thuốc chống n ấm toàn th ân . R ất nhiều
bệnh khác cũng gây ra vảy, và nếu dùng thuốc chông nấm m à chưa có chẩn đoán
xác định sẽ làm cho các bác sĩ da liễu tiếp sau chẩn đoán gặp nhiều khó khăn.
Nhìn chung, nhiễm nấm chỉ cần điều trị bằng thuốc bôi trừ khi có nhiễm nấm ở
đầu hoặc ở sâu trong nang lông của m ặt và th â n m ình. Thuốc chống nấm toàn
th â n vẫn được chọn dùng là griseofulvin, nhưng th ay thuốc khác ngay khi m à
bệnh nh ân không chịu được thuốc hoặc không đáp ứng điều trị khi đã dùng đủ
liều, có th ể dùng các azol như: ketoconazol, fluconazol, và itraconazol, ketoconazol
ngày nay được dùng để điều trị tất cả các trường hợp nhiễm Candida, bệnh nấm
coccidoides, b ệ n h nâ'm h is to p la s m a , b ệ n h nâ'm c h ro m o b la s to m y c e s và
paracoccidiodes. C húng cũng được chỉ định cho các trư ờng hơp nhiễm nấm m à
không đáp ứng với thuốc bôi hoặc griseofulvin toàn th â n hoặc bệnh n h â n không
th ể uống griseofulvin. Điều đáng quan tâm chủ yếu đôi với ketoconazol là thuôc
gây b ất bình thường đôi với các m en của gan, gây vú to, buồn nôn và m ày đay.
Fluconazol có th ể th ay th ế ketoconazol. Có 1/10.000 - 1/15.000 ngưòi dùng thuốc
có th ể gây gan nhiễm mỡ sau khi dùng ketoconazol. P hải bảo bệnh n h â n ngừng
thuốc ngay khi có biểu hiện buồn nôn, khó tiêu, nước tiểu có m àu đen, ph ân m àu
đ ất sét hoặc vàng da, th ế nhưng điều này có th ể không làm ngừng được tiến triển
của viêm gan. Viêm gan có th ể x u ấ t hiện sớm ngay sau 2 tu ầ n dùng thuốc. N hiều
bệnh n h â n có rối loạn nhẹ các xét nghiệm hơn là các triệ u chứng. Chứng vú to có
th ể trá n h được bằng cách dùng tổng liều thuốc trong ngày 1 lần. Tốt n h ấ t là
trá n h không cho > 200mg/ngày (một viên) nếu có thể. Nói chung, dùng ketoconazol