1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đa u tủy xƣơng còn gọi là bệnh Kahler, là một bệnh ác tính về máu, do sự
tăng sinh ác tính của dòng tƣơng bào, tạo ra globulin miễn dịch bất thƣờng trong
máu và nƣớc tiểu [43],[69]. Hiệp hội Ung thƣ Hoa Kỳ ƣớc tính có 20.520 ca mới bị
đa u tủy xƣơng tại Hoa Kỳ năm 2011, gồm 11.400 nam và 9.120 nữ, và có khoảng
10.610 ngƣời tử vong [94]. Tuổi trung bình mắc bệnh là 62 tuổi, 75% trên 70 tuổi.
Tỷ lệ bệnh là 3/100.000 dân, bệnh chiếm 1% trong các bệnh ung thƣ n i chung và
chiếm 10% trong các bệnh ác tính huyết học [68],[119]. Bệnh có các biến chứng
nhƣ thiếu máu, suy thận, đau nhức xƣơng, gãy xƣơng, loãng xƣơng, tăng canxi máu
và thƣờng bị nhiễm trùng [68].
Hiện nay tại nƣớc ta đã c các xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định bệnh
theo tiêu chuẩn quốc tế bao gồm tủy đồ, định lƣợng các kháng thể IgA, IgG, IgM,
IgE, Kappa, Lambda, điện di miễn dịch cố định huyết thanh, định lƣợng chuỗi nhẹ
tự do, định lƣợng Beta 2 Microglobuline, định lƣợng Albumin máu, phân tích
nhiễm sắc thể [6], nên chúng ta có thể ứng dụng những tiến bộ của thế giới trong
việc chẩn đoán, phân nh m nguy cơ, điều trị cũng nhƣ đánh giá đáp ứng trong
bệnh đa u tuỷ xƣơng.
Vào năm 1844 Bác sĩ Solly mô tả trƣờng hợp bệnh đầu tiên [69]. Sau đ năm
1873, Bác sĩ Von Rustisky đƣa ra danh từ Đa u tủy xƣơng. Năm 1960 mới tìm ra
thuốc Melphalan điều trị bệnh Đa u tủy xƣơng. Những năm sau ngƣời ta phối hợp
Melphalan và Prednisone MP để điều trị bệnh. Khoảng năm 1990 ngƣời ta đã phát
hiện ra ghép tế bào gốc ngoại vi là một phƣơng pháp điều trị bệnh [124]. Năm 2003
Thalidomide đã đƣợc sử dụng cho điều trị bệnh đa u tủy xƣơng [69],[88]. Năm
2003, phát hiện ra Bortezomib là một thuốc ức chế proteasome làm cho tế bào đi
vào chu trình chết tự nhiên [59]. Trong 10 năm qua, nhờ có thuốc Thalidomide,
Bortezomib và ghép tế bào gốc ngoại vi nên hiệu quả điều trị bệnh Đa u tủy xƣơng
có nhiều cải thiện rất ngoạn mục. Tỷ lệ sống còn gia tăng ngày càng nhiều từ 25%
năm 1975 đến 34


đƣợc đề cập đến. Do đ , ch ng tôi nghiên cứu đề tài: ―Đánh giá đáp ứng điều trị
và chức năng thận của phác đồ có Bortezomib trong bệnh đa u tuỷ xƣơng ” để
thực hiện các mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn, tỷ lệ đáp ứng của phác đồ có
Bortezomib.
2. Xác định tỷ lệ suy thận và tỷ lệ cải thiện chức năng thận của phác đồ có
Bortezomib.
3. Xác định tỷ lệ các nh m nguy cơ và tỷ lệ đáp ứng theo phân nh m nguy cơ.


3

CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. KHÁI NIỆM
Đa u tủy xƣơng còn gọi là bệnh Kahler là một bệnh ác tính về máu, do sự
tăng sinh ác tính của dòng tƣơng bào. Bệnh đa u tủy xƣơng c các biến chứng nhƣ
thiếu máu, suy thận, đau nhức xƣơng, gãy xƣơng, tăng canxi máu và dễ nhiễm trùng
[68],[99].
1.2. LỊCH SỬ
1.2.1. Lịch sử chẩn đoán
Mặc dù bệnh đa u tủy xƣơng c thể xuất hiện cả ngàn năm, nhƣng trƣờng
hợp đầu tiên đƣợc mô tả đầy đủ bởi Bác sĩ Solly năm 1844. BN tên Sarah Newbury,
nữ, 39 tuổi, khởi phát bệnh bằng mệt và đau xƣơng do gãy nhiều xƣơng. BN tử
vong sau khi khởi phát bệnh 4 năm. Sau khi BN tử vong, tử thiết cho thấy trong
xƣơng c rất nhiều chất màu đỏ. BS Solly nghĩ rằng bệnh là bệnh viêm và biểu hiện
đầu tiên là tổn thƣơng mạch máu và tổn thƣơng các chất trong xƣơng. Chất này
đƣợc thải qua thận [69]. Trƣờng hợp BN đa u tủy xƣơng nổi tiếng là BN nam,
Thomas Alexander McBean, 45 tuổi, biểu hiện bệnh là rất mệt, và BS ghi nhận
nƣớc tiểu đông cứng. Vào một ngày trong tháng 9 năm 1844, BN rƣớn ngƣời thì đột
nhiên cảm thấy gãy các xƣơng sƣờn và không thể xoay trở đƣợc vì rất đau. BN

1.2.2.2. Các thuốc mới
Trong thập niên vừa qua có rất nhiều tiến bộ trong việc điều trị cho BN đa u
tủy xƣơng. Các thuốc mới bao gồm Thalidomide, Bortezomib, Lenalidomide có
hiệu quả điều trị cho bệnh đa u tủy xƣơng [97],[98].
Năm 2007, tác giả Jesus F San Miguel thực hiện nghiên cứu VISTA pha III,
ngẫu nhiên mù đôi trên 755 BN, tại 151 trung tâm trên 22 nƣớc, bao gồm Châu Âu,
Bắc Mỹ, Nam Mỹ, Châu Á. Nghiên cứu so sánh 2 phác đồ MP (melphalan,
prednison) và VMP (Bortezomib còn gọi là Velcade, Melphalan, Prednisone). Kết
quả cho thấy thời gian sống không bệnh của phác đồ VMP dài hơn phác đồ MP. Tỷ
lệ đáp ứng của phác đồ VMP cao hơn phác đồ MP. Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn của
phác đồ VMP cao hơn hẳn phác đồ MP. Các giá trị này đều c ý nghĩa thống kê. Từ
đ FDA đã chấp thuận cho Bortezomib là thuốc để điều trị bệnh nhân đa u tủy
xƣơng.


5

Bảng 1.1. Tóm tắt lịch sử của bệnh đa u tủy xƣơng [69]

1.3. DỊCH TỄ
Bệnh đa u tuỷ xƣơng chiếm 1% trong tất cả các bệnh ung thƣ, chiếm 10%
trong các bệnh lý ác tính về huyết học [66]. Bệnh thƣờng c giai đoạn đầu không
biểu hiện triệu chứng, đ là giai đoạn tăng gamma đơn dòng không xác định
MGUS: Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance . Tăng gamma
đơn dòng không xác định chiếm khoảng 3% dân số trên 50 tuổi, diễn tiến dần đến
bệnh đa u tuỷ xƣơng với tỷ lệ khoảng 1% một năm [70]. Sau đ một số BN chuyển
sang giai đoạn ác tính mà không biểu hiện triệu chứng, gọi là đa u tuỷ xƣơng tiềm
ẩn (SMM: Smoldering multiple myeloma) [96],[107]. Dần dần chuyển sang bệnh đa
u tủy xƣơng c triệu chứng. Tỷ lệ hàng năm của bệnh đa u tuỷ xƣơng là 4,3/100.000
dân. Bệnh thƣờng xảy ra ở ngƣời lớn tuổi, tuổi trung bình là 69 tuổi [54]. Bệnh đa u


 Tần suất
T n su t t 11 14 à 1 -20% [28]. Hậu quả của t(11;14) là sản xuất ra gen
CCND1 trên NST 11 (Hình 1.1). Gen này gây ra chuyển men polymerase ngƣợc
(reverse transcriptase polymerase chain reaction: RT-PCR). Gặp trong 100% trƣờng
hợp đa u tủy xƣơng với t(11;14).
T n su t t 4 14

à 1

. Sự chuyển đoạn này gây ra gen FGFR3 và

MMSET trên NST 4. FGFR3 là một thụ thể tyrosine kinase có ái lực cao với gia
đình FGF. Cả 2 gen tạo FGFR và MMSET không c trong tƣơng bào bình thƣờng,
nhƣng lại xuất hiện khi c t 4;14 . 75
MMSET và FGFR3. 25

các trƣờng hợp t(4;14) thì có biểu hiện tăng

trƣờng hợp còn lại chỉ c tăng MMSET. 10

các trƣờng

hợp có FGFR3 xảy ra trong giai đoạn bệnh tiến triển. Khi c đột biến t(4;14) ở giai
đoạn MGUS thì tiến triển thành bệnh đa u tủy xƣơng nhanh hơn. BN đa u tủy
xƣơng c t 4;14 c thụ thể sinh ung thƣ tyrosine kinase FGFR3. Hậu quả là quá
trình phosphoryl hóa chống lại quá trình chết tự nhiên của tế bào, làm cho tế bào
không đi vào chu trình chết tự nhiên. Do đ , khi ức chế tyrosine kinase FGFR3 là
cách điều trị nhắm tr ng đích.
T n su t t 14 1

Hình 1.2. Mất NST 13
b) M t NST 1
Mất NST 17p gây mất gen P53. Gen P53 là một gen ức chế sự phát triển của
khối u, nên khi không có gen P53 khối u sẽ phát triển nhanh và kh điều trị. Tần suất
chiếm 5-10

trƣờng hợp đa u tủy xƣơng mới chẩn đoán nhƣng tiên lƣợng rất xấu.

Protein ức chế sự phát triển khối u

Hội chứng Charcot-Marie-Tooth

Hình 1.3. NST 17 có chứa gen P53 là một gen tạo protein ức chế khối u
c) Đa bội
BN đa u tủy xƣơng đƣợc chia làm 2 nhóm tùy vào số lƣợng NST: Nhóm
không đa bội và nh m đa bội. Nh m không đa bội 46 NST , nh m đa bội gồm (>
46/47 NST), gần tứ bội (gần 74 NST . Đa bội đƣợc định nghĩa là khi c nhiều NST
có 3 nhiễm sắc thể (trisomie) trong quần thể tế bào. Đa bội trong đa u tủy xƣơng
thƣờng là thêm một hoặc nhiều NST trong rất nhiều NST, trừ NST 1,13, 21. Đa bội
sẽ gây ra biểu hiện gen quá mức trên các NST bị tổn thƣơng. Các gen này làm cho
tế bào phát triển, dẫn đến thành lập dòng tƣơng bào đơn dòng. Kết quả tạo ra một
dòng tƣơng bào gây sản xuất quá nhiều kháng thể [65].


9

d) Không đa bội (Aneuploidy)
Nh m không đa bội c 46 NST. BN đa u tủy xƣơng mà không c đa bội thì
sẽ có IGH cao, chuyển đoạn với 5 NST khác. Trong nh m NST không đa bội,
thƣờng là mất NST 13 hoặc thêm 1q.



10

H nh 1 4 Tƣơng tác giữa tƣơng bào và vi môi trƣờng tủy xƣơng
(Nguồn: Jesus San Miguel (2011) Multiple myeloma) [113]

H nh 1 5 Các con đƣờng tín hiệu nội bào trong bệnh sinh đa u tủy xƣơng
(Nguồn: Nature Reviews Cancer 7, 585-598 (August 2007))


11

Tƣơng tác giữa tƣơng bào ác tính và tế bào đệm tủy xƣơng sinh ra các
cytokin. Các cytokin này kích thích con đƣờng tín hiệu nội bào nhƣ là con đƣờng
hoạt hóa Nf-kB làm cho tế bào không chết theo chƣơng trình. Do đ khối u tăng
sinh và phát triển (Hình 1.5).
1.4. .4. Suy thận
Suy thận vẫn là nguyên nhân chính gây tử vong của BN đa u tủy xƣơng.
Tăng chuỗi nhẹ tự do là nguyên nhân thƣờng nhất gây bệnh ống thận mô kẽ làm cho
suy thận. Bình thƣờng có khoảng 500mg chuỗi nhẹ tự do, đa dòng đƣợc tiết ra từ
các tế bào lympho, thận bài tiết khoảng 1-10 mg chuỗi nhẹ tự do mỗi ngày. Trong
trƣờng hợp bệnh đa u tủy xƣơng chuỗi nhẹ tự do đƣợc sản xuất quá nhiều, thận sẽ
thải ra qua nƣớc tiểu và kết quả là sự xuất hiện của protein Bence Jones trong nƣớc
tiểu.
Song song đ , nồng độ cao của chuỗi nhẹ tự do làm tổn thƣơng ống thận gần,
gây trụ thận. Chuỗi nhẹ tự do tƣơng tác với tế bào của ống thận gần, gây viêm và xơ
hóa ống thận, là đặc điểm chính của bệnh thận trong bệnh đa u tủy xƣơng. Chuỗi
nhẹ tự do đƣợc lọc qua cầu thận, sau đ di chuyển dần đến đoạn lên của quai Henle,
gặp protein Tamm-Horsfall, sự kết hợp này tạo ra trụ thận. Trụ thận gây ra sự tắc

- M-protein: IgG > 3,5 g% hoặc IgA > 2 g%
- Nƣớc tiểu: Chuỗi nhẹ kappa hoặc lambda >1 g/ nƣớc tiểu 24 giờ

Phụ

- Tƣơng bào trong tuỷ: 10-30%
- Có huỷ xƣơng
- C M protein nhƣng ít hơn số trên
- Giảm: IgM < 0,5 g%, IgA < 1 g%, IgG < 0,6 g%


13

1. .1. . Phân giai đoạn [4 ]
Giai đoạn I

- Hb >100g/L
- Canxi máu: bình thƣờng
- Xƣơng bình thƣờng, hoặc u tƣơng bào
- M-protein thấp: IgG < 5 g%, IgA < 3 g%
- Chuỗi nhẹ trong nƣớc tiểu < 4 g /24 giờ

Giai đoạn II

- Giữa I và III

Giai đoạn III

- Hb < 85 g/L
- Canxi máu> 2,75 mmol/L

- Tổn thƣơng xƣơng: Loãng xƣơng, hủy xƣơng, gãy xƣơng bệnh lý.


14

1. . . . Xếp giai đoạn theo hệ thống xếp oại quốc tế: ISS
Giai đoạn
I

Tiêu chí
β2m < 3,5 mg/L
Albumin máu ≥ 3,5 g/dL

II

Giữa I và III

III

β2m > 5,5 mg/L

Phân dƣới nhóm:
- Giai đoạn A: Creatinine máu: < 2 mg%.
- Giai đoạn B: Creatinine máu: ≥ 2 mg .
1.5.3. Chẩn đoán phân biệt
1.5.3.1. Tăng gamma đơn dòng chưa xác định MGUS
Tăng gamma đơn dòng chƣa xác định chiếm 3,2% ở ngƣời trên 50 tuổi và
5,8% ở ngƣời trên 70 tuổi [70]. Tăng gamma đơn dòng chƣa xác định đặc trƣng bởi
M- protein < 30g/L, tƣơng bào trong tủy < 10%, không có bằng chứng của phá hủy
mô do bệnh tăng sinh kháng thể đơn dòng [67]. Giai đoạn này chuyển qua bệnh đa u


các trƣờng hợp đa u tủy xƣơng tiềm ẩn sẽ diễn tiến thành bệnh đa u tủy xƣơng.
Nguy cơ chuyển thành bệnh đa u tủy xƣơng mỗi năm là 10
và giảm còn 3

trong 5 năm kế tiếp, khoảng 73

trong 5 năm đầu tiên

trong 15 năm. Yếu tố nguy cơ để

chuyển thành bệnh đa u tủy xƣơng bao gồm nồng độ M-protein máu cao, dòng
kháng thể loại IgA, c hơn 20
trong nƣớc tiểu và c hơn 95

tƣơng bào trong tủy xƣơng, c chuỗi nhẹ tự do

tƣơng bào bất thƣờng trong tủy xƣơng.

Hình 1.7. Các giai đoạn biểu hiện của tổn thƣơng d ng tƣơng bào
1.5.3.3. Bạch c u dòng tương bào P asma ce

eukemia

Bạch cầu dòng tƣơng bào đƣợc mô tả bởi Kyle năm 1974, đặc trƣng bởi số
lƣợng tế bào tƣơng bào máu ngoại vi chiếm > 20% trong tổng số bạch cầu (số lƣợng
tuyệt đối > 2.109/L) [130]. Có 2 dạng bạch cầu dòng tƣơng bào: bệnh mới chẩn
đoán và bệnh diễn tiến trên nền bệnh đa u tủy xƣơng đã chẩn đoán. Biểu hiện lâm
sàng của bệnh bạch cầu dòng tƣơng bào rất nặng, rất kh điều trị, thƣờng kháng trị.


thƣơng thần kinh vận động nhiều hơn thần kinh cảm giác. Có nhiều sang thƣơng
đặc xƣơng. Biểu hiện lâm sàng là gan to, tăng sắc tố da, sang thƣơng mao mạch trên


17

da, vú to ở nam giới, teo tinh hoàn, phù gai thị, rậm lông. Loại M-protein thƣờng là
IgA Lambda < 30 g/L và c ít hơn 5

tƣơng bào trong tủy xƣơng. Sinh thiết tại

vùng xƣơng đặc giúp chẩn đoán.
1.6. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ
Lịch sử dùng nhóm Alkyl và Corticoid:
Hơn 100 năm sau khi trƣờng hợp đầu tiên đƣợc ghi nhận vào Y văn, vào năm
1958 tác giả Blokhin báo cáo dùng Melphalan để điều trị cho 3/6 BN. Sau đ vào
năm 1962 tác giả Bersagel báo cáo dùng Melphalan cho 8/24 BN cho thấy có kết
quả tốt [69]. Những năm 1960 tác giả Maas kết hợp Melphalan với Prednisone cho
thấy kết quả tốt hơn dùng Melphalan đơn thuần [69]. Tác giả Harley mở đầu cho
việc dùng kết hợp Carmustine, Melphalan, Cyclophosphamide và Prednisone để
điều trị cho những BN đa u tủy xƣơng.
Phân tích gộp 20 nghiên cứu ngẫu nhiên gồm 4.930 BN Đa u tủy xƣơng cho
thấy phác đồ Melphalan, Prednisone (MP) có tỷ lệ đáp ứng cao hơn đáng kể so với
các phác đồ khác. Do đ phác đồ MP vẫn còn có giá trị trong nhiều thập niên.
Nhƣng phác đồ MP không khác với các phác đồ khác về thời gian đáp ứng và tỷ lệ
sống toàn bộ [69].
1.6.1. Melphalan
1. .1.1. Cơ chế tác dụng
Melphalan là L-phenylalanine mustard, là một dẫn xuất của nitrogen
mustard. Melphalan thuộc nhóm alkyl, hoạt tính chống lại tế bào ung thƣ. Tên h a



19

1.6.3. Bortezomib
1. . .1. Cơ chế tác dụng
Bortezomib đƣợc phát hiện năm 1995. Ngƣời ta nhận thấy Bortezomib có tác
động đến tế bào đa u tủy xƣơng. Tế bào đa u tủy rất nhạy với Bortezomib. Tên hóa
học của Bortezomib là 1R-3-methyl-1-2S-1-oxo-3-phenyl-2-pyrazinylcarbonyl
amin propyl amin butyl boronic acid.
Bortezomib là chất ức chế proteasome 26S của tế bào động vật có vú. Proteasome
26S là phức hợp protein lớn làm thoái biến protein ubiquitin. Trong cơ thể con
đƣờng Ubiquitin-Proteasome đ ng vai trò thiết yếu trong điều hòa nồng độ các
protein nội bào. Ức chế proteasome 26S ngăn chặn quá trình phân giải protein nội
bào làm ảnh hƣởng đến dòng thác tín hiệu bên trong tế bào, đƣa tế bào vào chu trình
chết tự nhiên. Thử nghiệm đã cho thấy Bortezomib là thuốc gây độc tế bào đối với
nhiều loại ung thƣ khác nhau trên in vitro. Bortezomib gây trì hoãn sự phát triển
khối u. Bortezomib tác động trực tiếp vào tế bào tƣơng bào ác tính trong môi trƣờng
tủy xƣơng, ức chế tiết cytokin, ức chế phân tử gắn kết, ức chế tăng sinh mạch máu
[125]. Bortezomib ức chế hoạt tính của NF-kB, chất điều hòa tín hiệu nội bào, ức
chế tín hiệu tới nhân, ức chế tổng hợp DNA. Do đ đƣa tế bào vào chu trình chết.
Ngoài ra Bortezomib còn ức chế tiết yếu tố hoại tử bƣớu (TNF-α , ức chế tiết NFkB làm cho tƣơng bào ác tính không dính đƣợc vào tế bào đệm của tủy xƣơng làm
giảm tiết IL-6. Hơn nữa, Bortezomib ức chế sự tăng sinh mạch máu trong môi
trƣờng tủy xƣơng làm cho khối u không có mạch máu nuôi. Tóm lại Bortezomib ức
chế sự tăng sinh tế bào, hóa ứng động tế bào, sự gắn kết tế bào, hình thành mạch
máu mới. Do đ , Bortezomib ức chế tế bào bƣớu tăng sinh và phát triển [125].


20


có mức suy thận khác nhau: bình thƣờng, giảm nhẹ, giảm vừa, giảm nặng, BN lọc
thận. Các bệnh nhân đƣợc tiêm tĩnh mạch liều 0,7 đến 1,3 mg/m2 Bortezomib 2
lần/tuần. Mức độ tiếp xúc với thuốc (diện tích dƣới đƣờng cong và nồng độ đỉnh
của Bortezomib ở liều chuẩn hóa) thì gần nhƣ nhau giữa tất cả các nhóm.
An toàn tiền lâm sàng: Bortezomib không gây độc tính trên gen. Bortezomib
có thể có khả năng ảnh hƣởng trên sự sinh sản ở cả nam và nữ.


22

1. . . . Các giai đoạn nghiên cứu dùng Bortezomib
Nghiên cứu pha I dùng Bortezomib trên những BN bị bệnh lý huyết học ác
tính, kết quả cho thấy cho thấy Bortezomib c đáp ứng trên 9/9 BN đa u tủy xƣơng
[127].
Năm 2003 tác giả Richardson PG nghiên cứu pha II trên 202 BN đa u tủy
xƣơng đƣợc dùng phác đồ có Bortezomib cho thấy tỷ lệ đáp ứng là 35 , đáp ứng
hoàn toàn và một phần là 27% [109].
Năm 2007, tác giả Jesus F San Miguel thực hiện nghiên cứu VISTA pha III,
ngẫu nhiên mù đôi trên 682 BN, tại 151 trung tâm trên 22 nƣớc, bao gồm Châu Âu,
Bắc Mỹ, Nam Mỹ, Châu Á. Nghiên cứu so sánh 2 phác đồ MP (Melphalan,
Prednison) và VMP (Bortezomib còn gọi là Velcade, Melphalan, Prednisone). Kết
quả cho thấy thời gian sống không bệnh của phác đồ VMP dài hơn phác đồ MP. Tỷ
lệ đáp ứng của phác đồ VMP cao hơn phác đồ MP. Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn của
phác đồ VMP cao hơn hẳn phác đồ MP. Các giá trị này đều c ý nghĩa thống kê.
[97],[98].
Qua nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi cho thấy phác đồ có chứa
Bortezomib nhƣ VMP (Bortezomib, Melphalan, Prednisone), VD (Bortezomib,
Dexamethasone), có tỷ lệ đáp ứng cao, tăng tỷ lệ sống còn, tăng tỷ lệ sống không
biến cố ở BN đa u tủy xƣơng [77]. FDA đã chấp nhận cho thuốc Bortezomib đƣợc
dùng trong điều trị bệnh đa u tủy xƣơng tái phát từ năm 2003 và điều trị cho BN đa


ảnh hƣởng đến chức năng

Độ 2 hoặc
Độ 1 + đau

Mất cảm giác, tê tay, ảnh hƣởng
đến chức năng nhƣng không ảnh
hƣởng đến hoạt động hàng ngày

Điều chỉnh liều
Không thay đổi liều

Giảm 25% liều
(1 mg/1m2)
Ngƣng Bortezomib cho đến

Độ 3 hoặc

Mất cảm giác, tê tay, ảnh hƣởng khi triệu chứng hồi phục.

Độ 2 + đau

đến hoạt động hàng ngày

Bắt đầu lại liều 50% (0,7
mg/m2)

Độ 4 hoặc
Độ 3 + đau


Bortezomib

1,3 mg/m2

N 1, 4, 8, 11

TDD [82]

Melphalan

9 mg/m2

N1-4

Uống

Prednison

60 mg/m2

N1-4

Uống

Chu kỳ 21 ngày. Dùng 8 chu kỳ. Bortezomib mỗi 3 tuần, MP mỗi 6 tuần.
Khi Creatinine ≥ 2 mg

giảm liều Melphalan: 4,5 mg/m2 [32]



Uống


25

1.6.4.3. Điều chỉnh iều theo tuổi
Bảng 1.5. Bảng điều chỉnh liều theo tuổi
Thuốc

< 65-75 tuổi

> 75 tuổi

> 80 tuổi

Dexamethasone mỗi tuần

40 mg

20 mg

10 mg

Melphalan (N1-4)

0,25 mg/kg

0,18 mg/kg