BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG THỊ HỒNG XUYẾN

THỰC TRẠNG QUẢN LÝ BỆNH NHÂN ĐỒNG NHIỄM
LAO/HIV VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA ĐỐNG ĐA HÀ NỘI NĂM 2013

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA

Khóa 2010 – 2014

HÀ NỘI – 2014


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG THỊ HỒNG XUYẾN

THỰC TRẠNG QUẢN LÝ BỆNH NHÂN ĐỒNG NHIỄM
LAO/HIV VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA ĐỐNG ĐA HÀ NỘI NĂM 2013

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA
Chuyên ngành: Cử nhân Y tế Công cộng

Hà Nội ngày 26 tháng 5 năm 2014

Hoàng Thị Hồng Xuyến


Lời cam đoan
Kính gửi: - Phòng đào tạo Đại học – Trường Đại học Y Hà Nội
- Viện Đào tạo Y học Dự phòng và Y tế Công cộng
- Hội đồng chấm Khóa luận tốt nghiệp
Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả nghiên
cứu trong Khóa luận là trung thực do tôi trực tiếp thu thập và thực hiện tại
Bệnh viện Đa khoa Đống Đa một cách chính xác và khoa học
Kết quả nghiên cứu của Khóa luận này chưa từng được công bố trên bất
kì tạp chí hay một công trình khoa học nào.

Hà Nội, ngày 26 tháng 5 năm 2014
Tác giả

Hoàng Thị Hồng Xuyến


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AIDS
AFB
ARV
BN
BV
BYT
CDC
CXQ

Sàng lọc lâm sàng lao
United Nations Joint Programme on HIV/AIDS
(Chương trình Phối hợp của Liên Hợp Quốc về HIV/AIDS)
World Health Organization
(Tổ chức Y tế thế giới)
Xét nghiệm
Xét nghiệm đờm

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT


DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC SƠ ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC SƠ ĐỒ.......................................................................................9
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. Đại cương......................................................................................................................3
1.2. Tình hình đồng nhiễm lao/HIV trên thế giới và Việt Nam...............................................10
1.3. Hướng dẫn quy trình quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV và tình hình thực hiện
hướng dẫn trên thế giới......................................................................................................13
1.4. Hướng dẫn quy trình quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV và tình hình thực hiện tại
Việt Nam............................................................................................................................ 17
1.5. Thực trạng quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV đăng kí tại các phòng khám ngoại trú
HIV/AIDS tại bệnh viện Đa khoa Đống Đa.............................................................................22


DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC SƠ ĐỒ.......................................................................................9
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. Đại cương......................................................................................................................3
1.1.1 HIV/AIDS............................................................................................................................................3
1.1.1.1. Khái niệm..............................................................................................................................3
1.1.1.2 Đường lây truyền HIV/AIDS...................................................................................................4
1.1.1.3 HIV tác động đến quá trình gây bệnh lao..............................................................................5
1.1.2. Đặc điểm bệnh Lao...........................................................................................................................6
1.1.2.1 Khái niệm....................................................................................................................................6
1.1.2.2 Đường lây truyền Lao
................................................................................................................................................................6
1.1.2.3 Lao tác động đến HIV.................................................................................................................7
1.1.3 Định nghĩa đồng nhiễm lao/HIV........................................................................................................8
1.1.3.1. Định nghĩa đồng nhiễm lao/HIV............................................................................................8
1.1.3.2. Định nghĩa bệnh nhân đồng nhiễm HIV và lao thể hoạt động:............................................8
1.1.3.3. Chẩn đoán xác định mắc lao thể hoạt động trên bệnh nhân HIV:.......................................8

1.2. Tình hình đồng nhiễm lao/HIV trên thế giới và Việt Nam...............................................10
1.2.1. Tình hình đồng nhiễm lao/HIV trên thế giới..................................................................................10
1.2.2. Tình hình đồng nhiễm lao/HIV ở Việt Nam ...................................................................................12

1.3. Hướng dẫn quy trình quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV và tình hình thực hiện
hướng dẫn trên thế giới......................................................................................................13
1.3.1. Hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới về quy trình phối hợp quản lý bệnh nhân đồng nhiễm
lao/HIV......................................................................................................................................................13
1.3.2 Tình hình thực hiện hướng dẫn quy trình quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV trên thế giới. 16


3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...................................................................................35
3.1.2. Thực trạng hoạt động quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV tại phòng khám ngoại trú
HIV/AIDS bệnh viện đa khoa Đống Đa năm 2013.....................................................................................38

3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng quản lý bệnh nhân HIV đồng nhiễm lao đăng kí tại
phòng khám ngoại trú HIV/AIDS của bệnh viện Đa khoa Đống Đa năm 2013.........................48

BÀN LUẬN....................................................................................................52
4.1. Thực trạng quản lý bệnh nhân HIV đồng nhiễm lao đăng kí tại phòng khám ngoại trú
HIV/AIDS của Bệnh viện Đa khoa Đống Đa năm 2013...........................................................52
4.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân đăng kí khám tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện Đa khoa
Đống Đa....................................................................................................................................................52
4.1.2. Thực trạng quản lý bệnh nhân HIV đồng nhiễm lao đăng kí tại phòng khám ngoại trú HIV/AIDS
của Bệnh viện Đa khoa Đống Đa năm 2013..............................................................................................54

4.2. Các yếu tố ảnh hưởng thực trạng quản lý bệnh nhân lao đồng nhiễm lao/HIV của Bệnh
viện Đa khoa Đống Đa năm 2013.........................................................................................61

KẾT LUẬN....................................................................................................65


KIẾN NGHỊ...................................................................................................66


DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1: Chẩn đoán bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV trường hợp bệnh nhân
không có dấu hiệu nguy hiểm theo quyết định 3116/QĐ-BYT năm 2007....Error:
Reference source not found
Sơ đồ 1.2: Quy trình sàng lọc lao theo hướng dẫn phát hiện tích cực lao và điều
trị dự phòng Isoniazid của WHO năm 2011. [34].......Error: Reference source not

tái khám đầu tiên và lần khám cuối..................Error: Reference source not found


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đại dịch HIV/AIDS đã và đang là mối hiểm họa với loài người. Dịch mới
xuất hiện từ đầu những năm 80 nhưng đã gia tăng nhanh chóng và lan ra khắp
các châu lục trên thế giới với diễn biến phức tạp.
Sự phát triển của đại dịch HIV đã gây ảnh hưởng lớn tới dịch bệnh lao , ,
bệnh lao và HIV là cặp bài trùng song hành hết sức nguy hiểm. Nhiễm HIV
làm suy giảm hệ thống miễn dịch do đó làm tăng nguy cơ nhiễm lao và mắc
bệnh lao lên từ 5-10 lần . Theo báo cáo của tổ chức Y tế thế giới (WHO),
trong giai đoạn 2009-2012 đã có ít nhất 1/3 số người nhiễm HIV có đồng
nhiễm lao , . Khả năng phát triển từ lao thể tiềm ẩn thành lao thể hoạt động ở
người nhiễm HIV cao gấp nhiều lần so với người không nhiễm HIV (21-34
lần theo báo cáo của WHO năm 2011 và 20-37 lần theo báo cáo của Bộ Y tế
năm 2012) , .
Tại Việt Nam, gánh nặng do lao vẫn còn nặng nề, xếp thứ 12 trong 22 nước
có số lượng người mắc bệnh lao cao nhất thế giới . Cả nước có tổng số 204.019
trường hợp nhiễm HIV còn sống vào tháng 6 năm 2012 . Tỉ lệ mắc lao thể hoạt
động ở người nhiễm HIV có sự khác nhau giữa các tỉnh/ thành phố: cao nhất là
An Giang với 23,1%; Hải Phòng 10,6%; Quảng Ninh 7,6% .
Hiện tại ở nước ta số người mắc HIV còn tương đối cao, số trường hợp
phát hiện nhiễm HIV/AIDS trong toàn quốc năm 2011 được báo cáo là
14.125 và tổng số bệnh nhân HIV/AIDS còn sống hiện tại là 197.335 . Số
bệnh nhân này luôn phải thường trực trước sự phơi nhiễm lao và cần thiết
phải được khám sàng lọc phát hiện lao kịp thời để điều trị. Năm 2007, BYT
đã ban hành hướng dẫn cho việc quản lý BN đồng nhiễm lao/HIV. Quy trình
quản lý này gồm các bước: sàng lọc phát hiện, chẩn đoán, chuyển tuyến và


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương
1.1.1 HIV/AIDS
1.1.1.1. Khái niệm
HIV - Human Immunodeficiency Virus: Virus gây suy giảm miễn
dịch ở người.
AIDS - viết tắt tiếng Anh Acquired Immune Deficiency Syndrome và
viết tắt tiếng Pháp là SIDA (Syndrome de Immune Deficiencies Acquire ) là
Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải do HIV gây ra; hiện nay chưa có
thuốc đặc hiệu phòng, điều trị hay tiêu diệt HIV hiệu quả .
HIV tấn công và tiêu hủy dần các tế bào miễn dịch, làm suy giảm hệ
thống miễn dịch của cơ thể gọi là hiện tượng ức chế miễn dịch. AIDS là giai
đoạn cuối của quá trình nhiễm HIV, do hệ thống miễn dịch bị tổn thương nên
cơ thể không tự bảo vệ trước các nhiễm trùng cơ hội hoặc các biến đổi tế bào
mà một cơ thể bình thường có khả năng chống đỡ được. Những bệnh nhiễm
trùng này là nguyên nhân dẫn đến tử vong. AIDS lần đầu tiên được phát hiện
vào năm 1981 tại Los Angeles – Mĩ từ 5 trường hợp viêm phổi do
Pneumocystis Carinii ở những người tình dục đồng giới nam khỏe mạnh .
HIV được phát hiện đầu tiên do một nhóm nhà khoa học Pháp ở Viện
Pasteur Paris phân lập từ máu của một bệnh nhân vào năm 1983 và gọi là
virus có liên quan với viêm hạch (Lymphadenopathy Associated Virus). Năm
1984, Gallo và một số nhà khoa học Mĩ cũng phân lập được virus gây AIDS.


4


Trong bệnh viện, những người nhiễm HIV cần được cách ly với bệnh
nhân lao, vì những người này rất dễ lây nhiễm lao. NVYT bị nhiễm HIV
không nên chăm sóc hoặc tiếp xúc với bệnh nhân lao, bởi nguy cơ mắc bệnh
lao trên những người này cao hơn những người bình thường .
1.1.1.3 HIV tác động đến quá trình gây bệnh lao
HIV và trực khuẩn lao là hai kẻ đồng hành nguy hiểm tác động hiệp
đồng làm tăng tỉ lệ mắc và tử vong của mỗi bệnh. HIV làm tăng tỉ lệ mắc
lao mới, bùng phát hoạt động nội tại của trực khuẩn lao đã nhiễm và làm
bệnh lao tiến triển nặng lên. Ngược lại, trực khuẩn lao tạo điều kiện cho
HIV tăng sinh mạnh lên. HIV tác động đến quá trình sinh bệnh lao trong cơ
thể bằng nhiều cách, cả thúc đẩy lao đang hoạt động lẫn bệnh lao đang tiềm
ẩn (dạng ngủ) thành thể hoạt động và gây bệnh. Nhiễm HIV, tế bào TCD4
chỉ huy miễn dịch của cơ thể là tế bào đích bị HIV hủy hoại làm tăng tính
nhạy cảm với các bệnh nhiễm trùng mà đứng đầu là bệnh lao. Tại cộng
đồng có nhiều người nhiễm HIV, nguy cơ hàng năm phát triển thành bệnh
lao/HIV từ 5-15% , . Gia tăng bệnh lao ở cộng đồng có lưu hành cao HIV
sẽ làm tăng tình trạng lây lan bệnh ra cộng đồng có hoặc không có người
nhiễm HIV.
HIV tác động đến quá trình sinh bệnh và lây lan bệnh lao bằng 3
cách chủ yếu như sau:


6

• HIV tác động làm biến đổi nội sinh của cơ thể, chủ yếu làm suy giảm
miễn dịch, làm tiền đề thuận lợi cho trực khuẩn lao xâm nhập hoặc phát
triển và gây bệnh.
• Đẩy nhanh quá trình từ nhiễm trực khuẩn lao thành bệnh lao. Cùng là do
suy giảm miễn dịch, đặc biệt là miễn dịch qua trung gian tế bào, đẩy nhanh
quá trình từ nhiễm trực khuẩn lao thành bệnh lao.

của nhiễm HIV và AIDS .
Bệnh lao có thể là biểu hiện đầu tiên cho biết có thể nhiễm HIV. Bệnh
lao là biểu hiện đầu tiên của AIDS trong hơn 50% các trường hợp ở các nước
đang phát triển. Bệnh lao là nguyên nhân gây tử vong cho 1/3 số bệnh nhân
mắc AIDS trên toàn cầu. Tại Châu Phi và Châu Á 40% tử vong là do lao .
a. Nhiễm HIV làm tăng các thể lao kháng thuốc
Người nhiễm HIV dễ có tâm lý tuyệt vọng chán nản, cuộc sống buông thả,
khi bị mắc lao, thường thực hiện không đúng theo hướng dẫn của y bác sĩ
trong quá trình điều trị lao. Người nhiễm HIV chuyển sang giai đoạn AIDS
thường có rối loạn tiêu hóa cho nên sự hấp thu thuốc qua đường tiêu hóa giảm
do đó nồng độ thuốc trong huyết thanh chưa đủ để diệt vi khuẩn , .
Trong bệnh viện, trong trại cai nghiện hoặc trong các trại giam có nhiều
bệnh nhân HIV/AIDS nhiễm lao (đặc biệt là lao kháng thuốc) gây nên bệnh
lao do tái nhiễm ngoại lai hoặc lao tiên phát chuyển thẳng sang bệnh lao. Tạo
nên những nguồn lây trực khuẩn lao kháng thuốc. Bệnh lao ở người nhiễm
HIV thường không điển hình, chẩn đoán thường muộn, điều trị không kịp
thời cũng làm gia tăng thể lao kháng đa thuốc , .


8

Nhiễm HIV làm cho bệnh nhân lao trở thành bệnh nặng, khó chữa và
tăng tỉ lệ tử vong. Nhiễm HIV làm thay đổi tình hình dịch tễ, làm cho dịch
bệnh trở nên xấu đi, làm tăng tỉ lệ lao mới, đặc biệt trong nhóm tuổi trẻ và
trung niên, làm tăng nguồn lây bệnh lên rất cao và là nguyên nhân chính để
bệnh lao trở nên nặng, khó chữa, do vậy nguy cơ tử vong tăng lên.
Theo Hoàng Minh (2000), tỉ lệ khỏi bệnh ở những người nhiễm HIV
mắc lao chỉ bằng 40-60% so với người không nhiễm HIV. Người mắc bệnh
có AFB (+) nếu không điều trị thì tử vong trong vòng 5 - 8 năm, đa số trong
18 tháng đầu. Người bị mắc lao và nhiễm HIV, sẽ chuyển thành AIDS và

quy định của BYT.
• Chẩn đoán lao phổi AFB (-):
Lao phổi AFB (-) ở người nhiễm HIV được xác định theo quy trình chẩn
đoán và thỏa mãn các điều kiện sau đây: >=2 tiêu bản đờm AFB (-), hình ảnh
phim chụp X-quang (gọi tắt là CXQ) nghi lao tiến triển và bác sĩ chuyên khoa
quyết định.
Người nhiễm HIV có ho khạc ≥ 2 lần a

• Chẩn đoán ngoài lao phổi:
- Một bệnh nhân từ cơ quan ngoài phổi soi trực tiếp AFB (+) hoặc nuôi cấy
Xét nghiệm đờm tìm AFB

(+) với trực khuẩn lao. Chụp X quang phổi
- Hoặc có chứng cứ mô bệnh học tế bào hay lâm sàng phù hợp với chẩn
b
phổi tiến triển và được bác sĩ chuyên khoaAFB
quyết
âmđịnh.
tính
AFB đoán
dươnglao
tínhngoài

c

Điều trị lao,CPT d
Đánh giá HIV e

Có khả năng mắc
cao

e

mạch
Tháng 12 năm 1990 phát hiện trường hợp đầu tiên nhiễm HIV, sau 2
năm (1992) tìm thấy trường hợp lao/HIV thứ nhất .
Tại Việt Nam bệnh nhân HIV có lao (+) gia tăng rõ rệt. Mặc dù chưa
có những điều tra trên diện rộng, nhưng qua một số điều tra với quy mô
nhỏ cũng đã cho thấy số người đồng nhiễm lao và HIV tương đối cao. Theo
báo cáo năm 2012 của BYT, nguy cơ tiến triển lao từ thể tiềm ẩn sang thể
hoạt động cao hơn gấp 20-37 lần trong nhóm người nhiễm HIV so với
người không nhiễm HIV. Tính đến 31/12/2005 cả nước đã có 55/64 tỉnh
thành có bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV. Theo ước tính có khoảng 10%
bệnh nhân HIV có đồng nhiễm lao . Tỉ lệ bệnh nhân HIV có đồng nhiễm
lao có sự khác nhau, các thành phố: cao nhất là An Giang với 23,1%, Hải
Phòng là 10,6%; Quảng Ninh 7,6%, Hà Nội là 7,1%; Thành phố Hồ Chí
Minh là 6,5% và Đồng Tháp là 5,5% .
Tại Việt Nam, bệnh lao vẫn còn nặng nề, xếp thứ 12 trong 22 nước
có số lượng bệnh nhân lao cao nhất thế giới và thứ 14 trong 27 nước có
tình hình lao đa kháng thuốc cao . Hàng năm ước tính có thêm 180 nghìn
bệnh nhân lao, trong đó có khoảng 6 nghìn bệnh nhân lao kháng thuốc và
khoảng 7,4 nghìn bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV. Tuy nhiên chúng ta mới
chỉ phát hiện được khoảng 60% số bệnh nhân ước tính tức là trên dưới 100
nghìn bệnh nhân mỗi năm .