BỆNH ÁN
CHUYÊN KHOA DA LIỄU
*****
Học viên: Lưu Minh Hà
I. HÀNH CHÍNH:
- Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Thị Phương Lam. Tuổi: 17 tháng (2013), phái:
Nữ.
- Nghề nghiệp: còn nhỏ
- Địa chỉ: Bình Đức, Long Xuyên, An Giang.
- Ngày vào viện: vào lúc 7 giờ 30 phút, ngày 23/3/2015.
- Lý do vào viện: nổi mảng đỏ + mụn nhỏ li ti vùng da mặt.
II. BỆNH SỬ:
Bệnh khởi phát cách nhập viện 3 ngày, da mặt vùng má 2 bên của bé nổi
nhiều mảng đỏ, nhiều mụn nhỏ liti xuất hiện cùng lúc trên mảng đỏ, sau đó vùng
da kẻ mông và 2 cẳng chân nổi nhiều mụn nhỏ. Bé bứt rứt, khó chịu, ngứa ít.
Người nhà có cho bé uống và bôi thuốc tàu và có đến bác sĩ tư tại An Giang điều
trị thuốc uống và bôi (không rõ thuốc gì), nhưng bệnh không giảm ngày càng nhiều
lên → nhập viện Bệnh viện da liễu Cần Thơ.
III. TIỀN SỬ:
1. Bản thân:
Bệnh khởi phát tương tự cách nay khoảng 10 tháng, tái đi tái lại nhiều lần,
nhưng nhẹ hơn (da đỏ ít và có vài mụn nhỏ vùng má trái), điều trị nhiều nơi bằng
thuốc uống và thuốc bôi như bác sĩ tư, bệnh viện tư, bệnh viện da liễu TP. Hồ Chí
Minh, thuốc tàu 4 tháng (không rõ là thuốc gì), sau đó lan rộng sang má phải,
mông và 2 cẳng chân.
2. Gia đình: ông nội bị mắc bệnh suyển.
IV. THĂM KHÁM:
1. Khám tổng quát:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
- Tuyến giáp không to.
- Hạch ngoại vi không sờ chạm.

- Tiêu hóa :

+ Bụng mềm.
+ Gan, lách không to.

- Thận, tiết niệu, sinh dục:

+ Chạm thận (-)
+ Ấn các điểm đau niệu quản: không đau.

- Thần kinh ngoại biên: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường.
- Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường.
V. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nữ 17 tháng tuổi, vào viện với lý do nổi mảng đỏ + mụn nhỏ li ti
vùng da mặt.
- Triệu chứng cơ năng: ngứa ít.
- Thương tổn căn bản:
+ Vùng má 2 bên: mảng hồng ban màu đỏ tươi, hình ảnh vòng tròn đa cung,
giới hạn không rõ, trên nền hồng ban nổi nhiều mụn nước nhỏ li ti, đường kính 1 –
2 mm, có hình ảnh mụn nước nhỏ tập trung vòng tròn ly tâm.
+ Vùng kẻ mông và 2 cẳng chân: sẩn hồng ban, đường kính 2 – 3 mm và mụn
nước nhỏ, đường kính 1 – 2 mm, số lượng nhiều, rải rác nên nền da bình thường,
một số đóng mài, hình ảnh mụn nước nhỏ tập trung vòng tròn ly tâm ở vùng kẻ
mông.
- Tiền căn:
+ Bản thân: bệnh tương tự tái phát nhiều lần cách nay 10 tháng.
+ Gia đình: ông nội mắc bệnh suyển.
VI. CHẦN ĐOÁN:
1. Chẩn đoán sơ bộ:
Viêm da cơ địa dị ứng/ nghi ngờ nấm chàm hóa.

Viêm da cơ địa dị ứng/ nấm chàm hóa.
X. ĐIỀU TRỊ:
1. Điều trị tại chỗ:
- Betamethasone: bôi thương tổn da ngày 1 lần.
- Lamisil: bôi thương tổn da 2 lần/ ngày, sáng – chiều.
- Cetaphil skin cleancer: tắm
2. Điều trị toàn thân:
Chlopheniramin 4mg: 1/2 viên x 2 lần/ ngày (uống)


XI. DIỄN TIẾN ĐIỀU TRỊ: khám lại hiện tại vào ngày 30/3/2015 (sau 7
ngày điều trị).
- Bé hết ngứa.
- Thương tổn cơ bản:
+ Mặt: mảng hồng ban giảm, da còn đỏ ít, số lượng mụn nước giảm, khô, 1 số
đóng mài ít.
+ Kẻ mông và 2 cẳng chân: các mụn nước số lượng giảm, khô và đóng mài, 1
số phai mờ nhạt.


XII. TIÊN LƯỢNG: Trung bình
XIII. PHÒNG BỆNH:
- Luôn luôn giữ cho da sạch sẽ, bấm móng tay, tránh không để trầy xước da
gây nhiễm khuẩn khi gãi.
- Nên mặc các loại quần áo vải mỏng, mềm, không có khả năng gây dị ứng.
- Hàng ngày nên tắm bằng nước ấm (không nên dùng nước quá nóng).
- Điều trị nên theo chỉ định của bác sĩ chuyên khoa da liễu. Tuyệt đối không
tự mua thuốc để tự điều trị hoặc người nhà khi không có kiến thức chuyên môn về
y học.