Bộ y tế
vụ khoa học v đo tạo

Chăm sóc sức khỏe phụ nữ
(Ti liệu đo tạo Hộ sinh trung học)
Mã số: T.30 Z.1

Nh xuất bản Y học
H nội - 2006
1


Điều hnh biên soạn

BS. Nguyễn Phiên
BS. Nguyễn Đình Loan
PGS. TS. Nguyễn Đức Vy
DS. Đỗ Thị Dung
TS. Lu Hữu Tự
ban biên soạn

BS. Nghiêm Xuân Đức

ThS. Dơng Thị Mỹ Nhân

BS. Trần Nhật Hiển

CN. Vũ Hồng Ngọc

BS. Hà Thị Thanh Huyền



â Bản quyền thuộc Bộ Y tế (Vụ khoa học v đo tạo)

2


Lời giới thiệu
Thực hiện Nghị định số 43/2000/NĐ-CP ngy 30 tháng 8 năm 2000
của Chính phủ quy định chi tiết v hớng dẫn triển khai Luật Giáo dục, Bộ
Y tế đã phê duyệt ban hnh các chơng trình khung cho giáo dục trung học
chuyên nghiệp nhóm ngnh sức khoẻ. Để thống nhất thực hiện trong các
trờng Trung học y tế, Vụ Khoa học v Đo tạo - Bộ Y tế đã biên soạn
Chơng trình giáo dục Hộ sinh v tổ chức biên soạn bộ sách cho ton bộ
chơng trình ny. Tham gia biên soạn có các thầy thuốc chuyên khoa Sản Phụ, các giáo viên trung học chuyên nghiệp v cao đẳng y tế của nhiều
trờng. Bộ sách đợc Hội đồng chuyên môn thẩm định v đợc Bộ Y tế ban
hnh để lm ti liệu dạy - học chính thức của Ngnh.
Các trờng đo tạo Hộ sinh trung học sử dụng tập giáo trình ny kết
hợp với giáo trình do nh trờng biên soạn để lm ti liệu giảng dạy v
hớng dẫn học sinh phù hợp với điều kiện cụ thể của từng vùng,
Cuốn sách Chăm sóc sức khoẻ phụ nữ đợc biên soạn theo các tiêu chí:
Bám sát mục tiêu, nội dung giáo dục của Chơng trình khung v
Chơng trình giáo dục Hộ sinh do Bộ Y tế ban hnh.
Những nội dung chuyên môn đợc biên soạn căn cứ vo Hớng dẫn
chuẩn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản của Bộ Y tế.
Cập nhật những thông tin, kiến thức mới về lĩnh vực Sức khoẻ sinh

sản để chọn lọc đa vo giáo trình môn học.

Đổi mới phơng pháp biên soạn, tạo các tiền đề s phạm để giáo
viên, học sinh các trờng có thể áp dụng phơng pháp dạy - học tích cực.


45

Bi 4. Giáo dục sức khỏe phụ nữ

54

Bi 5. Rối loạn kinh nguyệt v ra máu âm đạo bất thờng

60

Bi 6. Các dị tật bẩm sinh của đờng sinh dục nữ

70

Bi 7. Sa sinh dục

76

Bi 8. Nhiễm khuẩn đờng sinh sản v các bệnh lây truyền
qua đờng tình dục

83

Bi 9. Các khối u sinh dục

108

Bi 10. Rò bng quang - âm đạo


1. Âm hộ
Âm hộ gồm tất cả những phần bên ngoi nhìn thấy đợc từ xơng vệ
(xơng mu) đến tầng sinh môn.
Vùng mu (đồi vệ nữ): l lớp tổ chức mỡ nằm trên xơng vệ có lông
bao phủ bên ngoi.
Âm vật: tơng đơng với dơng vật ở nam giới nhng không có thể

xốp v không có niệu đạo nằm trong. Âm vật di khoảng 1-2 cm, đờng
kính ngang khoảng 0,5 cm. Âm vật có nhiều mạch máu, l cơ quan tạo cảm
trong sinh dục.
Hai môi lớn: ở hai bên âm hộ, nối tiếp với đồi vệ nữ đến vùng tầng
sinh môn. Sau tuổi dậy thì cũng có lông bao phủ.
Hai môi nhỏ: l hai nếp gấp của da ở trong 2 môi lớn, không có lông
nhng có nhiều tuyến v nhiều dây thần kinh cảm giác.
Lỗ niệu đạo: nằm trong vùng tiền đình (1 vùng hình tam giác giới
hạn phía trớc l âm vật, hai bên l hai môi bé, phía sau l mép sau âm
hộ), nằm ở dới âm vật, hai bên lỗ niệu đạo có tuyến Skène.
Mng trinh v lỗ âm đạo: mng trinh có nhiều dạng khác nhau, có

nhiều đầu dây thần kinh cảm giác, không có sợi cơ trơn, che ống âm đạo
bên trong, chỉ chừa một lỗ nhỏ ở giữa để máu kinh nguyệt ra ngoi. Hai
bên lỗ âm đạo có tuyến Bartholin, có nhiệm vụ tiết dịch giúp âm đạo không
bị khô.
7


Âm hộ nhận máu từ động mạch thẹn trong v máu trở về qua tĩnh
mạch thẹn trong. Đờng bạch huyết dẫn đến các hạch vùng bẹn. Âm hộ có
các đầu dây thần kinh thẹn trong.
Bao âm vật

Âm đạo bình thờng l một ống dẹt, thnh trớc v thnh sau áp

vo nhau. Khi đẻ, âm đạo có thể giãn rộng để thai nhi đi qua đợc.
Niêm mạc âm đạo thờng có nhiều nếp nhăn ngang, chịu ảnh

hởng của các nội tiết tố nữ, thờng hơi ẩm do dịch tiết từ cổ tử cung v
buồng tử cung ra.
Thnh âm đạo có lớp cơ trơn với thớ cơ dọc ở nông v thớ vòng ở sâu.
Các thớ cơ liên tiếp với cơ cổ tử cung.
Mạch máu:
Động mạch: 1/3 trên âm đạo do nhánh cổ tử cung - âm đạo của động
mạch tử cung, 1/3 giữa do động mạch bng quang dới v 1/3 dới do nhánh
của động mạch trực trng giữa v động mạch thẹn trong.

8


Tĩnh mạch: có rất nhiều, tạo thnh những đám rối tĩnh mạch nằm ở
lớp dới niêm mạc v đổ về tĩnh mạch hạ vị.
Bạch mạch: 1/3 trên đổ về các hạch bạch huyết quanh động mạch

chậu, 1/3 giữa đổ về các hạch bạch huyết quanh động mạch hạ vị, 1/3 dới
đổ về các hạch bạch huyết vùng bẹn.
Thần kinh: bình thờng âm đạo không có đầu nhánh dây thần kinh.
Tử cung

Cơ nâng
hậu môn

Bàng quang

sinh môn sau giống nhau).
Nút thớ trung tâm
tầng sinh môn
Cơ ngang nông

Cơ vòng
hậu môn ngoài

Cơ ngồi ngang
Cơ hành-xốp
Hoành niệu
sinh dục
Cơ nâng
hậu môn

ụ ngồi

Dây chằng
cùng - ngồi

Tam giác
niệu sinh-dục

Tam giác hậu môn

Cơ ngồi-cụt

Hình 4: Tầng sinh môn

9

sa sinh dục về sau.
4. Tử cung
Tử cung l cơ quan tạo thnh bởi các lớp cơ trơn dy. Đây l nơi lm tổ
v phát triển của trứng đã thụ tinh cho tới khi thai trởng thnh. Khối
lợng tử cung thay đổi tuỳ theo giai đoạn phát triển của ngời phụ nữ, theo
chu kỳ kinh nguyệt v tình trạng thai nghén.

10


4.1. Hình thể v cấu trúc

Đáy

Phần trên
âm đạo
5 cm
Thân TC

Bàng quang

Phần trong
âm đạo

2,5 cm Cổ TC

Lỗ trong
Lỗ ngoài

Âm đạo

+ Lớp giữa dy nhất, gồm những sợi cơ đan chéo bao quanh các mạch
máu. Sau khi đẻ, các sợi cơ ny co rút lại, chèn ép vo các mạch máu lm
cho máu tự cầm.
+ Lớp trong l cơ vòng. Các lớp cơ ở thân tử cung tạo thnh một hệ
thống có tính chất vừa giãn vừa co.
Trong cùng l niêm mạc tử cung. Đó l lớp biểu mô tuyến gồm 2
lớp: lớp đáy mỏng, ít thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt, lớp nông thay đổi
theo chu kỳ kinh nguyệt v bong ra khi hnh kinh. Niêm mạc tử cung l
biểu mô trụ, chỉ có một lớp tế bo.

4.1.2. Eo tử cung
Eo tử cung l nơi thắt nhỏ lại, tiếp giáp giữa thân tử cung v cổ tử
cung, di khoảng 0,5 cm. Vo tháng cuối của thời kỳ thai nghén v khi
chuyển dạ, eo tử cung sẽ giãn ra v trở thnh đoạn dới tử cung.
Eo tử cung chỉ có hai lớp cơ: cơ dọc v cơ vòng, không có cơ chéo. Vì
vậy, khi vỡ tử cung thờng vỡ ở đoạn dới tử cung.
4.1.3. Cổ tử cung
Cổ tử cung bình thờng di khoảng 2 - 3 cm, rộng khoảng 2 cm. Lúc
cha đẻ cổ tử cung tròn đều, mật độ chắc, lỗ ngoi của cổ tử cung tròn. Khi
ngời phụ nữ đã đẻ, cổ tử cung dẹp lại, mật độ mềm hơn, lỗ ngoi cổ tử
cung rộng ra v không tròn nh lúc cha đẻ. Cng đẻ nhiều, lỗ cổ tử cung
cng rộng ra theo chiều ngang.
Niêm mạc ống cổ tử cung l những tuyến tiết ra chất nhầy, còn mặt
ngoi cổ tử cung đợc bao phủ bởi lớp tế bo lát, không chế tiết.

4.2. Mạch máu v thần kinh
4.2.1. Động mạch
Động mạch tử cung l một nhánh của động mạch hạ vị, ở vùng eo tử
cung thì bắt chéo niệu quản, cho các nhánh cấp máu:
Nhánh niệu quản.

Thân tử cung thờng gập trớc so với trục của cổ tử cung góc khoảng 1000 -

1200, tạo với trục âm đạo góc khoảng 900.
Liên quan của tử cung có thể chia lm 2 phần:

+ Phần ở trên âm đạo: qua phúc mạc liên quan phía trớc với bng
quang, phía sau với trực trng, phía trên với quai ruột non.
+ Phần ở trong âm đạo: gồm có đoạn dới của cổ tử cung. Âm đạo bám
vo cổ tử cung theo một đờng vòng v tạo ra các cùng đồ trớc, sau v hai
bên. Vì đờng bám của thnh âm đạo vo cổ tử cung chếch từ 1/3 dới ở
phía trớc cổ tử cung đến 2/3 trên ở phía sau cổ tử cung, nên cùng đồ sau
sâu hơn cùng đồ trớc. Cùng đồ sau của âm đạo liên quan đến túi cùng
Douglas. Khi trong ổ bụng có dịch hoặc có máu (chửa ngoi tử cung vỡ)
thăm khám thấy cùng đồ sau phồng lên v đau.

13


15

1

14

2

13
3

12

Dây chằng tròn: l một dây chằng nửa sợi, nửa cơ đi từ phần trớc
của sừng tử cung tới lỗ sâu của ống bẹn, rồi tới lỗ nông của ống bẹn. Tại
đây nó tạo thnh các sợi chạy vo tổ chức liên kết của môi lớn v vùng mu
(đồi vệ nữ).
Dây chằng tử cung - cùng l một dây chằng chắc nhất gồm các sợi
liên kết v các sợi cơ trơn đính phần dới tử cung vo xơng cùng.

14


3
1
2

4
6

5

1- Tua ống dẫn trứng.
2- Dây chằng ống dẫn trứng.

4- Dây chằng rộng.
5- Dây chằng tử cung buồng trứng.

3- Mạc treo ống dẫn trứng.

6- ống dẫn trứng

Hình 7: Dây chằng


15


5.2. Liên quan
Mặt ngoi buồng trứng liên quan với thnh bên tiểu khung. ở đó
buồng trứng nằm trong hố buồng trứng. Hố buồng trứng nằm giữa các
nhánh của động mạch chậu. Trên thực tế, khi ngời phụ nữ đã sinh đẻ,
buồng trứng không còn nằm trong hố buồng trứng m sa xuống dới, có khi
xuống hẳn sau túi cùng Douglas. Đáy hố có dây thần kinh bịt chạy qua,
nên có thể bị đau khi viêm buồng trứng.
Mặt trong buồng trứng liên quan với ống dẫn trứng v các quai ruột.
ở bên phải còn liên quan với manh trng v ruột thừa, bên trái liên quan
với đại trng sigma. Nhiễm khuẩn ở buồng trứng có thể lan tới ống dẫn
trứng v ruột thừa.
5.3. Mạch máu, thần kinh
5.3.1. Động mạch có 2 nguồn:
Động mạch buồng trứng tách ra từ động mạch chủ ở ngay dới động

mạch thận, cho 3 nhánh: nhánh ống dẫn trứng, nhánh buồng trứng v
nhánh nối. Nhánh nối tiếp nối với nhánh nối buồng trứng của động mạch
tử cung, tạo nên một cung nối dới buồng trứng. Nhờ vậy, khi cắt tử cung
hoặc ống dẫn trứng, ít khi xảy ra rối loạn dinh dỡng v chức năng nội tiết
của buồng trứng.
Động mạch tử cung tách ra hai nhánh: nhánh buồng trứng v
nhánh nối để nối tiếp với động mạch buồng trứng.

5.3.2. Tĩnh mạch
Chạy kèm theo động mạch đổ vo tĩnh mạch buồng trứng. Tĩnh mạch
buồng trứng phải đổ vo tĩnh mạch chủ dới, còn tĩnh mạch buồng trứng


1

3 4

2

15 16 14

6
12
13

5

7
11

8
9
10

1- Dây chằng tử cung buồng trứng.
2- Buồng trứng.
3- Lỗ của loa ống dẫn trứng.
4- Tua ống dẫn trứng.
5- Tua Richard.

8- Lá sau dây chằng rộng.
9- Lỗ ngoài cổ tử cung.

ống dẫn trứng.
+ Đoạn bóng di khoảng 7 cm, chạy dọc theo bờ trớc của buồng trứng.
+ Đoạn loa toả ra nh hình phễu, có khoảng 10 - 12 tua, mỗi tua di 1 1,5 cm. Tua di nhất l tua Richard dính vo dây chằng ống dẫn trứng buồng trứng, hứng noãn bo chạy vo ống dẫn trứng.
ống dẫn trứng có 4 lớp từ ngoi vo trong: lớp thanh mạc (phúc

mạc), lớp liên kết (trong đó có các mạch máu v dây thần kinh), lớp cơ (với
thớ dọc ở ngoi v thớ vòng ở trong) v lớp niêm mạc.
6.2. Mạch máu v thần kinh
Động mạch: có hai nguồn động mạch l động mạch tử cung v động
mạch buồng trứng. Hai nhánh của các động mạch ny tiếp nối nhau trong
mạc treo của ống dẫn trứng.
Tĩnh mạch: đi kèm theo động mạch của ống dẫn trứng
Bạch mạch: chạy vo hệ bạch mạch của buồng trứng
Thần kinh: cùng nguồn gốc nh của buồng trứng

6.3. Các dây chằng v mạc treo
Mạc treo vòi l một nếp phúc mạc mỏng hình tam giác, đỉnh ở tử
cung, đáy l dây chằng ống dẫn trứng buồng trứng.
Dây chằng ống dẫn trứng buồng trứng l một nhánh của dây treo

buồng trứng.
II. Sinh lý sinh dục nữ

1. Chu kỳ kinh nguyệt và hoạt động của buồng trứng
Bắt đầu từ tuổi dậy thì, buồng trứng bắt đầu hoạt động có chu kỳ v
thể hiện ra ngoi bằng chu kỳ kinh nguyệt. Chính những hormon sản xuất
ra trong chu kỳ hoạt động của buồng trứng đã quyết định chu kỳ kinh
nguyệt, cho nên hai chu kỳ ny có liên quan mật thiết với nhau.
1.1. Kinh nguyệt
Kinh nguyệt l sự chảy máu có chu kỳ của tử cung đi đôi với sự rụng

Buồng trứng

300

Fg/ml

200

Fg/ml

Progesteron
Estradiol

8
6
4
2

100

Ngy của chu kỳ kinh

Progesteron
ng/ml

Kinh nguyệt

LFS
Kinh nguyệt


bi tiết estrogen ngy cng nhiều v đạt mức tối đa, lm cho thuỳ trớc
tuyến yên ngừng bi tiết FSH, đồng thời bi tiết ra LH lm nang De Graaf
vỡ ra, tiểu noãn đợc giải phóng v đi vo ống dẫn trứng. Bình thờng
noãn tồn tại trong ống dẫn trứng 24 giờ, nếu gặp tinh trùng, noãn đợc thụ
tinh, nếu không gặp tinh trùng, noãn tự tiêu huỷ.
1.2.4. Thời kỳ hong thể
Từ ngy 14-28. Sau khi phóng noãn, nang De Graaf bị vỡ ra, phần còn
lại ở buồng trứng sẽ phát triển, có mu vng nên gọi l hong thể. Dới tác
dụng của LH hong thể tiết ra progesteron v estrogen. Tại tử cung, dới
tác dụng của progesteron, niêm mạc dy lên, động mạch v các tuyến phát
triển v chế tiết, tạo điều kiện để trứng thụ tinh về lm tổ. Vì vậy, niêm
mạc tử cung ở giai đoạn ny gọi l niêm mạc hoi thai.
Thờng có 2 khả năng
Nếu tiểu noãn kết hợp với tinh trùng (có thụ thai) hong thể phát

triển v tồn tại 2,5 tháng tiếp tục tiết ra progesteron giúp trứng lm tổ ở tử
cung đợc tốt, nên gọi l hong thể thai nghén.
Nếu tiểu noãn không kết hợp với tinh trùng (không thụ thai), hong

thể sẽ thoái hoá, nên gọi l hong thể kinh nguyệt. Đến ngy 26 của chu kỳ
kinh nguyệt, nồng độ estrogen v progesteron trong máu giảm đột ngột,
lm cho các mạch máu dới niêm mạc tử cung xoắn lại, gây chảy máu,
20


niêm mạc tử cung bị hoại tử bong ra từng mảng nhỏ chảy ra ngoi, tạo nên
kinh nguyệt. Khi nồng độ estrogen, progesteron giảm, theo cơ chế hồi tác,
FSH của thuỳ trớc tuyến yên đợc giải phóng, tác động lên buồng trứng
kích thích noãn bo phát triển v một chu kỳ kinh nguyệt mới lại bắt đầu.
Trong mỗi chu kỳ kinh nguyệt, thời kỳ hong thể thờng l cố định

Cùng với estrogen lm tuyến vú phát triển

Nếu nồng độ progesteron trong máu cao, sẽ ức chế sự bi tiết LH của
tuyến yên, sẽ không có sự phóng noãn.
21


3. Các thay đổi khác trong chu kỳ kinh nguyệt
3.1. Thân nhiệt
Trong mỗi chu kỳ kinh nguyệt, nửa đầu của kỳ kinh (trớc khi phóng
noãn), thân nhiệt của ngời phụ nữ luôn luôn dới 37oC. Trớc ngy phóng
noãn, thân nhiệt hạ thấp hơn một chút. Vo ngy phóng noãn, thân nhiệt
tăng lên trên 37oC v giữ nh vậy đến trớc ngy thấy kinh.
Trên lâm sng, có thể theo dõi thân nhiệt để xác định ngy phóng
noãn: lấy nhiệt độ hng ngy, ngay khi vừa thức dậy (cha lm bất cứ việc
gì), ghi lại kết quả trên bảng nhiệt độ. Ngy nhiệt độ tăng cao trên 37oC l
ngy phóng noãn.
Rụng trứng

o

o
37 C

Hình 11: Thân nhiệt của ngời phụ nữ trong chu kỳ kinh nguyệt 28 ngày

3.2. Cổ tử cung
Nửa đầu của chu kỳ kinh nguyệt, dới tác dụng của estrogen, lỗ ngoi
của cổ tử cung mở rộng dần, dịch tiết ở cổ tử cung tăng dần v loãng. Vo
ngy phóng noãn, cổ tử cung mở rộng nhất, dịch tiết nhiều nhất v loãng

1. Đại khung
Đại khung đợc giới hạn bởi mặt trớc cột sống lng, hai cánh của
xơng chậu v thnh bụng trớc. Đại khung không quan trọng lắm về
phơng diện sản khoa nhng nếu đại khung nhỏ nhiều thì tiểu khung cũng
có khả năng hẹp theo.
Ta có thể đánh giá đại khung bằng cách đo kích thớc của khung chậu
ngoi v hình trám Michaelis. Kích thớc khung chậu ngoi đợc đo bằng
compa sản khoa (thớc đo Baudelocque).
Đờng kính trớc - sau hay đờng kính Baudelocque: đo từ điểm

giữa bờ trên xơng mu đến gai đốt sống thắt lng 5 (L5). Số đo trung bình
l 17,5 cm.
Đờng kính hai gai (đờng kính lỡng gai): l khoảng cách giữa hai

gai chậu trớc trên, trung bình l 22,5 cm.
Đờng kính hai mo (đờng kính lỡng mo): l khoảng cách xa

nhất của hai mo chậu, trung bình l 25,5 cm.
Đờng kính hai mấu (hay lỡng ụ đùi): l khoảng cách giữa hai
mấu chuyển lớn xơng đùi, trung bình l 27,5 cm.
Hình trám Michaelis nối liền bốn điểm:

23


+ Trên l gai đốt sống thắt lng L5; hai bên l hai gai chậu sau trên;
dới l đỉnh rãnh liên mông.
+ Đờng kính ngang của hình trám l 10 cm, đờng kính dọc l 11
cm. Đờng kính ngang cắt v chia đờng kính dọc lm hai phần: phần trên
4 cm, phần dới 7 cm. Nếu hình trám Michaelis không cân đối nghĩa l

Đờng kính mỏm Nhô - Sau mu bằng Đờng kính mỏm Nhô - Dới mu
trừ 1,5 cm.

0. Mỏm nhô
1. Cánh xơng cùng
2. Khớp cùng chậu
3. Gờ chậu lợc
4. Mào chậu
5. Mặt sau ngành ngang mu
6. Điểm sau xơng mu

2' - 4: Chéo trái (lấy mào chậu lợc trái để gọi tên)
2 - 4': Chéo phải (lấy mào chậu lợc phải để gọi tên)

Hình 14: Eo trên và các đờng kính

Nhô-trên mu
Nhô-sau mu
Nhô-dới mu
Đỉnh cùng-dới mu

Hình 15: Các đờng kính trớc sau của eo trên và eo dới

25


Đờng kính chéo đi từ khớp cùng - chậu một bên (ở phía sau) đến
gai mo chậu lợc bên đối diện (ở phía trớc). Số đo trung bình l 12,5 cm.
Đờng kính ngang tối đa l khoảng cách xa nhất giữa hai đờng vô


xuống, ra khỏi eo dới gọi l sổ.

26