BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP.HCM

LÊ THANH HÀ

HOÀN THIỆN CƠ CHẾ THỰC HIỆN
CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ
TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
ĐẾN 2020

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

Tp. Hồ Chí Minh - Năm 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP.HCM

LÊ THANH HÀ

HOÀN THIỆN CƠ CHẾ THỰC HIỆN
CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ
TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
ĐẾN 2020
Chuyên ngành

: Kinh tế chính trị

Mã số

: 60310102

4. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu ...........................................................................6
5. Phƣơng pháp nghiên cứu.........................................................................................6
6. Ý nghĩa thực tiễn của đề tài.....................................................................................7
CHƢƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ CHÍNH SÁCH BẢO
HIỂM Y TẾ VÀ CƠ CHẾ THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ .....8
1.1 Cơ sở lý luận và thực tiễn về chính sách bảo hiểm y tế ....................................8
1.1.1 Sự cần thiết của Bảo hiểm y tế ....................................................................8
1.1.2 Khái niệm BHYT ........................................................................................9
1.1.3 Bản chất của BHYT ..................................................................................12
1.1.4 Vai trò của BHYT .....................................................................................13
1.1.5 Các yếu tố tác động đến BHYT ................................................................15
1.1.6 Khái niệm chính sách BHYT ....................................................................18
1.1.7 Vai trò của chính sách BHYT trong phát triển kinh tế - xã hội và an sinh
xã hội ..................................................................................................................19
1.2 Cơ sở lý luận và thực tiễn về cơ chế và cơ chế thực hiện chính sách BHYT. .19


1.2.1 Cơ chế. .......................................................................................................19
1.2.2 Cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế ...............................................20
1.2.3 Các yếu tố tác động đến cơ chế thực hiện chính sách BHYT ...................21
1.2.4 Vai trò của cơ chế thực hiện chính sách BHYT ........................................23
1.3 Sơ lƣợc lịch sử hình thành Bảo hiểm y tế. .......................................................23
1.3.1 Lịch sử hình thành Bảo hiểm y tế..............................................................23
1.3.2 Sơ lƣợc lịch sử hình thành Bảo hiểm y tế Việt Nam .................................24
1.3.3 Một vài điểm nổi bật của Luật bảo hiểm y tế sửa đổi. ............................26
1.4 Kinh nghiệm thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại một vài địa phƣơng ở
Việt Nam ................................................................................................................29
1.4.1 Kinh nghiệm thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại Hà Nội: ..................29
1.4.2 Kinh nghiệm thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại Đồng Nai: ..............31
1.4.3 Bài học kinh nghiệm trong hoàn thiện cơ chế thực hiện chính sách bảo

3.2.2 Công tác thực hiện khám chữa bệnh BHYT cho ngƣời dân. ....................59
3.2.3 Công tác tài chính BHYT ..........................................................................59
3.3 Giải pháp hoàn thiện cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại TPHCM
đến năm 2020 .........................................................................................................60
3.3.1 Từng bƣớc thực hiện đồng bộ công tác tổ chức thực hiện chính sách
BHYT .................................................................................................................60
3.3.2 Cải cách thủ tục hành chính trong cơ chế thực hiện chính sách BHYT ...61


3.3.3 Công tác kiểm tra, giám sát phải đáp ứng yêu cầu thực tế theo mục tiêu đã
đề ra ....................................................................................................................62
3.3.4 Nâng cao chất lƣợng khám chữa bệnh BHYT tại các đơn vị y tế. ............63
3.3.5 Mở rộng tỷ lệ bao phủ BHYT ...................................................................66
3.3.6 Tăng cƣờng công tác tuyên truyền ............................................................67
3.3.7 Hoàn thiện hệ thống tài chính trong việc thực hiện chính sách BHYT. ...68
Tóm tắt chƣơng 3 ......................................................................................................71
KẾT LUẬN ..............................................................................................................72
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO ...............................................................74


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
Thứ tự

Chữ viết tắt

Ý nghĩa

1

BHXH


Quan hệ sản xuất

7

TPHCM

Thành phố Hồ Chí Minh

8

UBND

Ủy ban nhân dân


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Sự khác biệt giữa BHYT xã hội và BHYT tƣ nhân......................................10
Bảng 1.2 Phƣơng pháp chi trả bảo hiểm y tế. ...............................................................11
Bảng 1.3 Sơ lƣợc lịch sử hình thành Bảo hiểm y tế Việt Nam ....................................25
Bảng 1.4 Mức đóng phí BHYT theo hình thức hộ gia đình.........................................26
Bảng 1.5 Mức hƣởng BHYT cho các đối tƣợng tham gia ...........................................27
Bảng 1.6 Mức hƣởng BHYT khi khám chữa bệnh trái tuyến......................................27
Bảng 2.1 Mối quan hệ giữa chính quyền địa phƣơng và cơ quan bảo hiểm xã hội ....36
Bảng 2.2 Kết quả thực hiện BHYT tại TPHCM. .........................................................37
Bảng 2.3 Mối quan hệ tài chính và nâng cao chất lƣợng KCB ...................................50
Bảng 3.1 Hệ thống đòn bẩy tài chính nâng cao chất lƣợng KCB ................................69


1



2

cho thấy có nhiều yếu tố tác động nhƣ nhu cầu khám chữa bệnh (tuổi thọ, cơ cấu
bệnh tật, mức sống,...); khả năng tiếp cận dịch vụ y tế, khả năng cung ứng dịch vụ;
gói quyền lợi y tế ngƣời dân đƣợc thụ hƣởng từ chính sách BHYT và điểm quan
trọng là hình thức thanh toán BHYT chƣa thật sự phù hợp làm ảnh hƣởng đến
quyền lợi cho ngƣời tham gia BHYT cũng nhƣ ảnh hƣởng đến khả năng cân đối quỹ
BHYT. Trong những năm gần đây, tình trạng nợ đọng, trốn đóng quỹ BHYT ở đối
tƣợng lao động chính quy trong các doanh nghiệp lại có xu hƣớng gia tăng. Trong
khi đây là nguồn thu cơ bản của quỹ BHYT, đã làm cho quỹ BHYT gặp nhiều áp
lực về tài chính.
Từ trƣớc đến nay đã có một số nghiên cứu về chính sách BHYT và áp dụng
thí điểm phƣơng thức thanh toán BHYT tại một số địa phƣơng. Tuy nhiên các
nghiên cứu chƣa phân tích cụ thể các yếu tố cơ bản ảnh hƣởng đến cơ chế thực hiện
chính sách BHYT, đặc biệt là chƣa đánh giá đầy đủ ảnh hƣởng về chính sách BHYT
tác động đến từng đối tƣợng tham gia.
Do đó, để phát triển chính sách BHYT một cách bền vững và đúng quy luật
cần thiết phải tiếp tục nghiên cứu một cách có hệ thống, sâu rộng các hoạt động
thực hiện chính sách nhƣ phân tích những yếu tố ảnh hƣởng đến quá trình thực hiện
chính sách BHYT nhƣ phƣơng pháp thực hiện thanh toán BHYT cho từng giai đoạn
phát triển của chính sách là những vấn đề luôn đƣợc quan tâm trong tình hình hiện
nay. Bên cạnh đó, từ khi Luật Bảo hiểm y tế ra đời, đối tƣợng tham gia BHYT mở
rộng, nguồn lực tài chính BHYT ngày càng lớn, đã có nhiều nghiên cứu chuyên sâu
về những hoạt động thực hiện chính sách BHYT mà những ảnh hƣởng của các hoạt
động này cuối cùng lại tác động trực tiếp đến quyền lợi sức khoẻ của chính ngƣời
tham gia BHYT.
Từ khi Luật bảo hiểm y tế sửa đổi số 46/2014/QH13 đƣợc Quốc hội nƣớc
Việt Nam thông qua ngày 13/06/2014 có nhiều ƣu điểm vƣợt trội hơn Luật bảo

với kinh nghiệm một số tỉnh thành khác đang triển khai chính sách bảo hiểm y tế,
học viên tổng hợp và đề xuất các giải pháp trọng tâm hoàn thiện cơ chế thực hiện
chính sách bảo hiểm y tế cho giai đoạn đến năm 2020.
3. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Việc thực hiện nghiên cứu đề tài "Hoàn thiện cơ chế thực hiện chính sách
bảo hiểm y tế ở thành phố Hồ Chí Minh đến năm 2020" nhằm thực hiện các mục
tiêu sau:
 Cơ sở lý luận và thực tiễn về chính sách bảo hiểm y tế.
 Hệ thống hóa và làm sáng tỏ về mặt lý luận và thực tiễn trong cơ chế thực
hiện chính sách bảo hiểm y tế nhằm phục vụ mục tiêu an sinh xã hội.


6

 Phân tích thực trạng thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại TPHCM, rút ra
các mặt ƣu điểm, bất cập còn tồn tại và nguyên nhân của những bất cập
trên.
 Trên cơ sở kết quả nghiên cứu của đề tài, học viên đề xuất các giải pháp
đến các cơ quan quản lý, cơ quan thực hiện chính sách BHYT, các cơ sở
khám chữa bệnh nhằm góp phần hoàn thiện cơ chế thực hiện chính sách
BHYT tại địa bàn thành phố Hồ Chí Minh đến năm 2020.
4. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHẠM VI NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu nghiên cứu của Luận văn là chính sách bảo hiểm y tế
và quá trình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế ở thành phố Hồ Chí Minh liên quan
đến nhiều khía cạnh nhƣ: chất lƣợng khám chữa bệnh, vấn đề tài chính bảo hiểm y
tế nhƣ nguồn thu và thanh toán bảo hiểm y tế, công tác triển khai thực hiện chính
sách bảo hiểm y tế của các cơ quan có trách nhiệm.
Giới hạn phạm vi nghiên cứu:
 Giới hạn về góc độ nghiên cứu: Luận văn đề cập đến chính sách bảo hiểm
y tế; luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, thực trạng cơ chế thực hiện chính sách

các giải pháp nhằm nâng cao việc thực hiện chính sách bảo hiểm y tế ở thành phố
Hồ Chí Minh đến năm 2020.
Ngoài ra, đề tài còn có giá trị tham khảo cho các tỉnh, thành phố khác trên cả
nƣớc và có giá trị tài liệu tham khảo cho các công trình nghiên cứu khác.


8

CHƢƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ CHÍNH SÁCH BẢO
HIỂM Y TẾ VÀ CƠ CHẾ THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ
1.1 Cơ sở lý luận và thực tiễn về chính sách bảo hiểm y tế
1.1.1 Sự cần thiết của Bảo hiểm y tế
Trong cuộc sống và trong lao động, con ngƣời luôn phải chịu ảnh hƣởng và
tác động của môi trƣờng xung quanh. Xã hội càng phát triển thì sự ảnh hƣởng và tác
động của môi trƣờng sẽ ngày càng cao. Trong thời kỳ đẩy mạnh công nghiệp hóa, ô
nhiễm môi trƣờng ngày càng gia tăng đe dọa trực tiếp đến sức khỏe của ngƣời dân
và ý thức bảo vệ môi trƣờng của ngƣời dân chƣa thực sự trở thành thói quen; nếp
sống hàng ngày vẫn còn hành vi xả thải, gây ô nhiễm môi trƣờng. Sự tác động qua
lại đã ít nhiều khiến ngƣời dân phải chịu nhiều ảnh hƣởng của những thứ mình làm
ra. Bên cạnh đó, lao động không còn đơn thuần là một hành vi có ý thức của con
ngƣời (Bùi Văn Mƣa và cộng sự, 2011), họ chấp nhận làm việc ở các khu vực nguy
hiểm, môi trƣờng ô nhiễm, v.v... để nuôi sống bản thân họ và gia đình. Vì vậy, môi
trƣờng xung quanh là nhân tố tác động đến sức khỏe và đời sống của con ngƣời nên
ốm đau, bệnh tật là điều không thể tránh khỏi (Phan Văn Thạng, 2011).
Chính vì vậy, nhu cầu đƣợc chăm sóc sức khỏe và bảo vệ sức khỏe là nhu
cầu tất yếu của mọi ngƣời dân trong cộng đồng xã hội. Xã hội ngày càng phát triển
thì nhu cầu này ngày càng gia tăng. Tuy nhiên, khi ốm đau không phải ai cũng có
đủ khả năng để trang trải các khoản chi phí khám chữa bệnh, đặc biệt là ngƣời
nghèo. Vì vậy, Đảng và Nhà nƣớc ta đã xác định BHYT là một trong những loại
hình BHYT xã hội mang ý nghĩa nhân đạo, có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, góp

mục đích lợi nhuận, do Nhà nƣớc tổ chức thực hiện”.
Ngoài ra, khái niệm về BHYT đƣợc trình bày trong cuốn “Từ điển Bách
khoa Việt Nam 1” nhƣ sau “BHYT là loại bảo hiểm do Nhà nƣớc tổ chức, quản lý
nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo
sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân” (Hội đồng Quốc gia chỉ đạo biên
soạn Từ điển bách khoa Việt Nam, 2005, trang 151).
Qua đó, quan điểm của tác giả về BHYT nhƣ sau “BHYT là hình thức bảo
hiểm đƣợc áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe. Trong đó, các tổ chức BHYT
sẽ cam kết bồi thƣờng cho ngƣời tham gia BHYT với điều kiện ngƣời tham gia


10

BHYT phải nộp một khoản phí theo thỏa thuận với tổ chức BHYT để đƣợc bảo
hiểm tình trạng sức khỏe của mình, điều này có nghĩa là ngƣời tham gia BHYT
chuyển giao một phần hoặc toàn bộ rủi ro vè sức khỏe sang tổ chức BHYT. Khi
ngƣời tham gia BHYT gặp phải rủi ro về bệnh tật thì tổ chức BHYT có nghĩa vụ
trích quỹ dự trữ để chi trả các chi phí chăm sóc sức khỏe đã đƣợc thỏa thuận giữa
hai bên”.
Có 2 loại hình BHYT chính là BHYT xã hội của Chính phủ (phi lợi nhuận)
và BHYT thƣơng mại của tƣ nhân (có lợi nhuận).
Bảng 1.1 Sự khác biệt giữa BHYT xã hội và BHYT tƣ nhân
STT
1

Tiêu chí
Mức phí

Theo thu nhập của từng cá Theo nguy cơ rủi ro sức
nhân

đóng góp khi tham gia
Không có bảo trợ từ Nhà
nƣớc
Tự nguyện

Mục tiêu hoạt

Mục tiêu an sinh xã hội, Hầu hết là kinh doanh, mục

động

không vì lợi nhuận

tiêu là lợi nhuận
(Nguồn: Bộ Y tế)

BHYT xã hội là quỹ tài chính độc lập (Lê Bạch Hồng, 2009), tập trung nằm
ngoài ngân sách Nhà nƣớc; quỹ BHYT đƣợc hình thành và hoạt động để giải quyết
rủi ro cho những ngƣời tham gia BHYT. Việc tham gia BHYT xã hội có 2 hình thức
bắt buộc và tự nguyện, tuy nhiên tại Việt Nam tại Khoản 1 Điều 1 Luật BHYT số
46/2014/QH13 ngày 13/06/2014 về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo
hiểm y tế đã nhấn mạnh BHYT là hình thức bắt buộc. Ngoài ra, khi tham gia BHYT
mức đóng góp đƣợc xác định dựa trên thu nhập (khả năng chi trả) chứ không phải


11

dựa trên mức độ rủi ro về sức khoẻ để thấy đƣợc BHYT xã hội đảm bảo tính công
bằng xã hội.
BHYT thƣơng mại của tƣ nhân là hoạt động BHYT đƣợc thực hiện bởi các tổ

Cung cấp bao phủ
BHYT
Nộp thuế/mua BHYT

Ngƣời chi trả thứ 3
cho dịch vụ CSSK:
Chính phủ, BHYT

Yêu cầu chi trả
Chi trả

(Nguồn: Bộ Y tế)


12

1.1.3 Bản chất của BHYT
BHYT trƣớc hết là một bộ phận quan trọng của hệ thống an sinh xã hội và đã
thực sự trở thành nền móng vững chắc cho sự bình ổn xã hội.
BHYT vừa mang tính chất xã hội, vừa mang tính chất kinh tế:
Tính chất xã hội
BHYT là loại hình bảo hiểm vì mục tiêu an sinh xã hội, đƣợc thể hiện trên các
khía cạnh sau:
Thứ nhất: sự bảo trợ của Nhà nước.
Bảo vệ và chăm sóc sức khỏe ngƣời dân không chỉ là trách nhiệm của từng cá
nhân mà còn là trách nhiệm của toàn xã hội. Trong đó, Nhà nƣớc giữ vai trò quan
trọng trong việc tổ chức; quản lý và bảo trợ; đảm bảo quyền đƣợc bảo vệ và chăm sóc
sức khỏe của ngƣời dân. Sự bảo trợ của Nhà nƣớc giúp ngƣời dân giảm gánh nặng về
kinh tế khi xảy ra ốm đau, bệnh tật. Nhà nƣớc đảm bảo.
Thứ hai: sự hỗ trợ của cộng đồng

nhƣ sau:
Thứ nhất: BHYT là nguồn hỗ trợ tài chính
Tùy theo đối tƣợng bệnh nhẹ hay bệnh hiểm nghèo thì cũng đều ảnh hƣởng ít
nhiều tới thu nhập cá nhân và gia đình. Các trƣờng hợp mắc bệnh hiểm nghèo, đối
với ngƣời nghèo đƣợc coi những “chi phí thảm họa”; và nó có thể khiến ngƣời giàu
trở thành ngƣời nghèo sau một vài lần điều trị.
Vì vậy, việc tham gia BHYT là cần thiết và đóng vai trò quan trọng là nguồn
hỗ trợ tài chính giúp giảm gánh nặng cho ngƣời dân khi ốm đau, bệnh tật.
Thứ hai: BHYT góp phần giảm gánh nặng cho ngân sách Nhà nước.
Hiện nay, kinh phí cho y tế đƣợc hình thành từ 4 nguồn:
 Ngân sách Nhà nƣớc
 Quỹ BHYT;
 Thu một phần viện phí và dịch vụ y tế;
 Tiền đóng góp của các tổ chức quần chúng, các tổ chức từ thiện và viện trợ
quốc tế.


14

Trong đó, nguồn ngân sách Nhà nƣớc đƣợc sử dụng chủ yếu khi chƣa có
BHYT. Vì vậy, BHYT ra đời với mục đích giảm gánh nặng cho ngân sách Nhà nƣớc,
khắc phục sự thiếu hụt về tài chính, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng cao
của ngƣời dân.
Thứ ba: BHYT góp phần nâng cao nhu cầu chất lượng khám chữa bệnh
BHYT cho thấy vai trò của Nhà nƣớc đã và đang chuyển từ chức năng tổ
chức, cai trị hành chính sang chức năng xã hội nhỏ hơn và ngày càng có hiệu quả
hơn. Trong nền kinh tế dựa trên kế hoạch hóa tập trung, vấn đề BHYT chƣa đặt ra
cấp bách. Khi chuyển sang nền Kinh tế thị trƣờng, BHYT là một trong các chức năng
quan trọng mà Nhà nƣớc không thể thiếu đƣợc. Những ngƣời tham gia BHYT dù
giàu hay nghèo, ngƣời có thu nhập thấp hay cao, v.v... thì khi ốm đau đều nhận đƣợc

Xác định, lứa tuổi HSSV là lứa tuổi quan trọng trong việc hình thành nhân
cách, trí tuệ, sức khỏe của tƣơng lai đất nƣớc, nên việc quan tâm, chăm sóc sức
khỏe cho lứa tuổi này đã đƣợc Đảng, Nhà nƣớc ta đặc biệt quan tâm. Luật BHYT số
25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 do Quốc hội ban hành về Luật BHYT thì từ
01/01/2010, Học sinh – Sinh viên trở thành đối tƣợng bắt buộc tham gia BHYT.
Nhằm khẳng định vai trò quan trọng của công tác phát triển BHYT Học sinh – Sinh
viên, Nghị quyết 21-NQ/TW của Bộ Chính trị cũng đặt ra yêu cầu cần phải có giải
pháp mở rộng sự hỗ trợ của nhà nƣớc đối với HSSV tham gia BHYT. Quyết định
538/QĐ-TTg của Thủ tƣớng Chính phủ phê duyệt Đề án thực hiện lộ trình tiến tới
BHYT toàn dân, cũng xác định: HSSV là nhóm đối tƣợng phải đƣợc chú trọng mở
rộng diện bao phủ. Vì vậy, quỹ BHYT đã góp phần quan trọng trong phát triển y tế
trƣởng học nói riêng và chăm sóc, bảo vệ sức khỏe Học sinh – Sinh viên nói chung.
1.1.5 Các yếu tố tác động đến BHYT
Ngày nay, BHYT chịu tác động từ nhiều yếu tố trong nền kinh tế thị trƣờng,
các yếu sau đƣợc xem là tác nhân chủ yếu tác động đến bảo hiểm y tế:
Mật độ bao phủ của BHYT
Mật độ bao phủ BHYT đƣợc xem là thƣớc đo đánh giá sự phát triển của các
tỉnh thành và địa phƣơng và chịu sự tác động của các yếu tố nhƣ thông tin, giá dịch
vụ y tế và tâm lý của ngƣời dân.


16

Về thông tin:
Xã hội ngày càng phát triển, nhận thức của con ngƣời ngày càng tiến bộ thì
nhu cầu tìm hiểu về các thông tin ngày càng cao. Thông tin là cơ sở quan trọng để
ngƣời dân thấy đƣợc những lợi ích của BHYT và giúp ngƣời dân đƣa ra đƣợc các
quyết định lựa chọn tham gia bảo hiểm hay không. Nếu công tác tuyên truyền lợi
ích bảo hiểm y tế đến ngƣời dân không đƣợc triển khai đúng mức sẽ dẫn đến kết
quả là ngƣời dân sẽ không lựa chọn tham gia bảo hiểm y tế vì thiếu thông tin. Vì