1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tiêu chảy là bệnh thường gặp ở trẻ em có tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong cao, chỉ
sau bệnh nhiễm đường hô hấp. Theo tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) hàng năm
trên thế giới có khoảng 1,5 tỷ lượt trẻ bị mắc tiêu chảy, trong đó 1,5-2,5 triệu
trẻ em dưới 5 tuổi tử vong. Ở trẻ em tiêu chảy do vi rút thường chiếm ưu thế,
trong đó norovirus (NoV) là nguyên nhân gây tiêu chảy đứng thứ hai sau
rotavirus (RV). Trên thế giới như Nhật Bản trẻ tiêu chảy phát hiện NoV trong
phân 33,8%, Hàn Quốc là 35,8%, còn ở Ý chiếm tới 48,4%. Tại Việt Nam
nhiễm NoV ở trẻ em được phát hiện bằng kỹ thuật real-time RT-PCR đã xác
định tỷ lệ nhiễm NoV ở trẻ tiêu chảy nhập bệnh viện Nhi Trung ương chiếm tới
36,3%, tương tự như tỷ lệ nhiễm NoV ở các nước trên thế giới. Nghiên cứu cho
thấy NoV sử dụng kháng nguyên nhóm máu có trên niêm mạc và trong dịch tiết
của cơ thể để xâm nhập vào tế bào ở biểu mô ruột. Do vậy, có sự liên quan giữa
tình trạng tiết kháng nguyên nhóm máu và khả năng cảm nhiễm đối vi rút này.
Nghiên cứu đánh giá về mặt dịch tễ học lâm sàng, một số yếu tố ảnh hưởng đến
tỷ lệ nhiễm NoV cũng như phân tích sâu sự liên quan giữa kháng nguyên nhóm
máu với tình trạng nhiễm NoV ở trẻ em Việt Nam còn hạn chế. Từ thực tế đó
chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài này nhằm các mục tiêu:
1. Mô tả thực trạng và một số yếu tố liên quan đến nhiễm Norovirus ở bệnh
nhi dưới 5 tuổi có/không có triệu chứng tiêu chảy cấp điều trị tại bệnh viện đa
khoa Hà Nam 12/2012-11/2013.
2. Xác định mối liên quan giữa kháng nguyên hệ nhóm máu ABO và Lewis
với tình trạng nhiễm Norovirus.
Những đóng góp mới của luận án
Luận án đã cung cấp thực trạng nhiễm NoV, trong đó nhấn mạnh một số đặc
điểm dịch tễ và yếu tố liên quan đến tỷ lệ nhiễm NoV ở bệnh nhi dưới 5 tuổi.
Đồng thời cũng đánh giá đặc điểm lâm sàng tiêu chảy cấp do NoV giúp cho các
nhà lâm sàng trong việc chẩn đoán, điều trị, tiên lượng và phòng bệnh tiêu chảy
cấp do NoV.

tiêu chảy.
Ở nước ta, Nguyễn Vân Trang và cs khi nghiên cứu ở trẻ em bị viêm dạ dày
ruột cấp tính tại bệnh viện Nhi Trung ương (2006-2007) bằng kỹ thuật Real
time RT-PCR đã xác định tỷ lệ nhiễm NoV là 36,3%. Kết quả giải trình tự gen
của các chủng NoV phân lập được cho thấy NoV GII.4 là genotype phổ biến
nhất và thuộc cluster Minerva GII.42006b, khác với cluster của các chủng GII.4
được phân lập trong những năm 1998-1999 cũng tại bệnh viện này. Tác giả
Tamura T và cs đưa ra tỷ lệ nhiễm NoV là 6,0% ở trẻ tiêu chảy tại bệnh viện Đa
khoa tỉnh Khánh Hòa (2005-2006) với GII là chính và tác giả sử dụng phương
pháp khuếch đại chuỗi axit nucleic (NASBA) định genotype NoV. Khi nghiên
cứu về tỷ lệ nhiễm NoV ở trẻ tiêu chảy tại bệnh viện Nhi Đồng 1, Nguyễn Anh
Tuấn và cs bằng kỹ thuật RT-PCR đã xác định tỷ lệ nhiễm NoV chỉ có 7,1%.
1.2.2. Tình hình nghiên cứu nhiễm NoV ở trẻ em không mắc tiêu chảy
NoV không những gây tiêu chảy cấp cho trẻ, mà nó còn là mối nguy hiểm
cho cộng đồng, nghiên cứu tại Ấn Độ cho thấy trẻ lành mang NoV chiếm tới
6,6%, đây là nguồn lây lan mạnh trong cộng đồng đặc biệt ở nhà trẻ, trường học
và là nguy cơ bùng phát dịch rất lớn. Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về
tình trạng nhiễm NoV nhưng không có biểu hiện lâm sàng tiêu chảy. nghiên
cứu trên 198 trẻ ở Chile (2009) nhận thấy tỷ lệ nhiễm NoV không có biểu hiện
triệu chứng trên lâm sàng là 8%. Ở Mexico (2006) tỷ lệ nhiễm NoV không có
biểu hiện tiêu chảy 19,8%. Trung Quốc tỷ lệ nhiễm NoV không biểu hiện triệu
chứng là 9%. Tại Anh (2010) tỷ lệ nhiễm NoV không có triệu chứng lâm sàng
là 10%. Ở thành phố Vitoria, Brazil (2010) thấy tỷ lệ nhiễm NoV là 13% bệnh
nhân không có triệu chứng tiêu chảy. Tại Hàn Quốc năm 2010 nghiên cứu được
thực hiện bởi Cheon và cs đã phân tích tỷ lệ nhiễm NoV nhưng không biểu hiện
triệu chứng có khác nhau theo mùa, mùa đông là 5,5%, mùa hè 3,5%. Barreira
và cộng sự đã chỉ ra rằng chủng NoV GII.4 là chủng phổ biến nhất ở trẻ mắc
tiêu chảy, còn chủng GII.3 thường tìm thấy ở trẻ không có triệu chứng.
1.2. Dịch tễ học của tiêu chảy do NoV
1.2.1. Nguồn bệnh

tử vong khi trẻ bị tiêu chảy là mất nước và điện giải, tiếp theo là suy dinh
dưỡng. Suy dinh dưỡng và tiêu chảy tạo thành vòng xoắn bệnh lý.
Suy giảm miễn dịch: Trẻ suy giảm miễn dịch tạm thời hay gặp sau sởi, các
đợt nhiễm vi rút khác như thủy đậu, quai bị, viêm gan hoặc suy giảm miễn dịch
kéo dài dễ mắc tiêu chảy.
Mùa, khí hậu, thời tiết
Theo các nghiên cứu bệnh hay gặp ở vùng khí hậu ôn đới chiếm tới 50% các
trường hợp mắc tiêu chảy, bệnh thường xảy ra vào mùa đông có khí hậu và thời
tiết lạnh, khô vào khoảng các tháng 11 đến tháng 5. Nghiên cứu tại Nhật Bản
cho thấy trẻ tiêu chảy do NoV gặp chủ yếu vào mùa đông. Ở các nước nhiệt đới
và các nước đang phát triển yếu tố mùa ít rõ rệt, bệnh có thể gặp quanh năm
như có xu hướng tăng về mùa lạnh, mùa khô như ở Bangladesh, Ấn Độ. Một
nghiên cứu tại Nhật Bản (2004-2005) cho thấy nhiễm NoV xảy ra quanh năm
nhưng cao nhất vào tháng giêng.
Tập quán, điều kiện, môi trường sống
Trẻ bú sữa bằng bình, nếu không đảm bảo vệ sinh, nguy cơ tiêu chảy do vi
rút cao gấp khoảng 10 lần so với trẻ bú mẹ hoàn toàn hoặc không bú bình. Thức
ăn bị ô nhiễm. Nước uống không sạch hoặc nguồn nước sinh hoạt bị ô nhiễm.
Dụng cụ, tay người chế biến thức ăn bị nhiễm NoV. Xử lý chất thải đã nhiễm vi


4

rút không đúng cách, Không rửa tay sau khi đi vệ sinh, chế biến thức ăn, trước
khi cho trẻ ăn.
1.2.4. Tiêu chảy có khả năng gây thành vụ dịch
NoV là căn nguyên quan trọng gây các vụ dịch tiêu chảy ở các nhóm tuổi.
Giữa những năm 1990, chủng GII.4 đã xuất hiện và trở thành chủng phổ biến
nhất, tác nhân của trên 80% những vụ dịch tiêu chảy ở nhiều nước trên thế giới.
Từ 1999-2004 đã xảy ra nhiều vụ dịch tiêu chảy do NoV trong quân đội Israel.

Tổ hợp VLP Shanghai;
NoV và
Viện Hà Lâm
EV71
Trung Quốc
Tên vắc xin

Pha I

Pha II

POC

Pha III

X

Các vắc xin này mới đang được thử nghiệm ở giai đoạn tiền lâm sàng hoặc thử
nghiệm lâm sàng. Hiện nay chưa có vắc xin phòng tiêu chảy do NoV.
1.3. Đặc điểm lâm sàng tiêu chảy do vi rút (nói chung) và NoV (nói riêng)
Nôn thường xuất hiện đầu tiên, lúc đầu trẻ buồn nôn, nôn khan sau đó nôn ra
thức ăn. Nôn thường xuất hiện trong 1 đến 2 ngày đầu. Số lần nôn từ vài lần
trong một ngày, thậm chí có thể nôn nhiều lần hơn.
Tiêu chảy thường xảy ra sau nôn 1 đến 2 ngày hoặc xảy ra ngay bằng dấu
hiệu tiêu chảy. Phân lúc đầu của tiêu chảy ở dạng như bột đậu màu vàng, tiếp
đến phân lỏng dần tới đi tóe ra toàn nước, phân có mùi tanh. Số lần tiêu chảy
thường khoảng 7 lần trong/ngày, thậm trí 10 đến 15 lần/ngày.
Sốt là triệu chứng khởi đầu của đợt bệnh, có thể kèm theo triệu chứng nôn
và tiêu chảy, trẻ sốt nhẹ và vừa là chủ yếu.
1.4. Cấu trúc và di truyền của NoV

1.6.1. Kháng nguyên hệ nhóm máu ABO và Lewis
Đặc điểm các nhóm máu hệ ABO ở Việt Nam: nhóm máu A chiếm 21,2%,
B chiếm 30,1%, AB chiếm 6,6% và O chiếm chủ yếu 42,1%. Kháng nguyên hệ
nhóm máu Lewis gồm kháng nguyên: Lewisa , Lewisb, Lewisx và Lewisy được
tạo ra do sự kết hợp hoạt động 2 enzyme fucosyltransferase (FUT) 2 và FUT3.
Kháng nguyên nhóm máu (HBGA) là một phức hợp carbohydrate liên kết với
glycoprotein hoặc glycolipid có mặt trên bề mặt tế bào hồng cầu hoặc các tế bào
nội biểu mô và các dịch cơ thể như nước bọt, dịch ruột, sữa. Những kháng
nguyên này được tổng hợp do kết quả hoạt động của một số enzyme
glycosyltransferase trên H (tiền kháng nguyên) để hình thành kháng nguyên
thuộc họ ABO, Lewis. Enzyme FUT2 và FUT3 xác định kiểu hình của kháng
nguyên Lewis. Khi FUT2 hoạt động, tiền kháng nguyên H typ 1 được biểu hiện
thì kiểu hình của kháng nguyên Lewis là Lea-b+ (trạng thái tiết), nhưng khi
enzyme FUT2 không hoạt động, kiểu hình của kháng nguyên Lewis là Lea+b(trạng thái không tiết). Kiểu hình Lea+b+ (trạng thái tiết không hoàn toàn) xuất
hiện khi gen FUT2 bị đột biến làm giảm mức độ hoạt động của enzyme dẫn tới
giảm biểu hiện kháng nguyên H hoặc do quá trình fucosylation không hoàn toàn
của tiền kháng nguyên H. Quá trình hình tháng kháng nguyên Lex,y tương tự như
Lea,b, tuy nhiên Lex,y được tạo ra từ tiền kháng nguyên H type 2 dưới sự tác động
của sản phẩm gen FUT3 trong khi đó Lea,b được tạo ra từ tiền kháng nguyên H
typ 1. Như vậy, đánh giá khả năng tiết hay không có thể dựa trên đột biến gen
FUT2, sự có mặt của tiền kháng nguyên H hoặc sản phẩm của FUT3 (Lewis ab
và xy).


6

1.6.2. Mối liên quan giữa kháng nguyên nhóm máu với tình trạng nhiễm NoV
NoV nhận biết và bám vào thụ thể HBGA có trên bề mặt hồng cầu, niêm
mạc đường hô hấp, đường tiêu hóa. HBGA còn ở dạng oligosaccharit tự do, có
mặt trong dịch tiết như nước bọt, dịch ruột và sữa. NoV có khả năng nhận biết

+ Tiêu chuẩn chọn lựa: Trẻ có cùng tháng sinh với trẻ bị bệnh, nằm cùng
bệnh viện, trong vòng 14 ngày trước khi nhập viện không bị tiêu chảy.
+Tiêu chuẩn loại trừ: Không có khả năng liên lạc với cha mẹ, có triệu chứng
tiêu chảy trong vòng 14 ngày trước khi nhập viện, trẻ nằm cùng tầng với trẻ bị
tiêu chảy.
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.2.1. Địa điểm
Lấy mẫu của trẻ tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Nam.
Các xét nghiệm NoV, xác định kháng nguyên nhóm máu ABO, Lewis tiến
hành tại phòng thí nghiệm Miễn dịch Vắc xin Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung
ương.


7

2.2.2. Thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu trong 3 năm (2012 - 2015).
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang xác định thực trạng nhiễm NoV và nghiên cứu
mô tả kết hợp phân tích để xác định các yếu tố liên quan tới tình trạng nhiễm NoV.
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu, cách chọn mẫu:
Cỡ mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu với bệnh nhân tiêu chảy
Cỡ mẫu nghiên cứu tính theo công thức sau:
p.q
n  Z 21 / 2
( p. ) 2
Trong đó: n : Cỡ mẫu; Z : Hệ số tin cậy, với ngưỡng  = 5%, ta có: Z (1 / 2 ) =
1,96;


a
ab

+ Tính tỷ lệ nhóm không nguy cơ nhiễm NoV =

c
cd

+ Ước lượng tỷ suất chênh OR= ad
bc

+ Tính khoảng tin cậy 95% của giá trị OR (95% CI)
+

(ad  bc) 2 n
Tính  =
(a  c)(b  d )( a  b)(c  d )
2

Tổng cộng
a+b
c+d
n=a+b+c+d


8

+ Nếu OR >1; 95% CI không bao hàm giá trị 1,0 và/hoặc  2 >3,814; p< 0,05:
sự liên quan các yếu tố nguy cơ và tỷ lệ nhiễm NoV tiêu chảy là có ý nghĩa

- Với bệnh nhân không có triệu chứng tiêu chảy:
Với mục đích khảo sát tỷ lệ nhiễm vi rút không triệu chứng nhằm đánh giá
chính xác gánh nặng bệnh tật khi nhiễm NoV, chúng tôi chọn phương pháp lấy
mẫu thuận tiện để lựa chọn trẻ nhập bệnh viện đa khoa Hà Nam và không có
triệu chứng tiêu chảy. Chúng tôi tiến hành lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu rải
đều các tháng trong năm. Hàng tháng mẫu phân của 15-20 bệnh nhân đầu tiên
không mắc tiêu chảy dưới 5 tuổi vào điều trị tại Khoa Nhi bệnh viện đa khoa
Hà Nam được thu thập, bắt đầu từ tháng 12/2012 đến 11/2013, khi đạt đủ số
lượng bệnh nhân theo cỡ mấu tối thiểu được tính toán là 219. Khi cần thiết
sonde được đưa vào hậu môn để hỗ trợ lấy mẫu phân trong vòng 48 giờ sau khi
nhập viện để phòng tình trạng nhiễm chéo trong bệnh viện. Mẫu nước bọt được
lấy tương tự như nhóm trẻ có triệu chứng tiêu chảy. Các thông tin nhân chủng
học, các triệu chứng lâm sàng và phương pháp điều trị, tình trạng nhập viện
được bác sỹ khám ghi chép lại trong phiếu điều tra.


9

Cán bộ điều tra là các bác sỹ, điều dưỡng tại Khoa được đào tạo về tiêu
chuẩn lựa chọn, phương pháp tư vấn, các điền phiếu điều tra và phương pháp
lấy mẫu phân/ mẫu nước bọt. Các thông tin lâm sàng đều do bác sỹ trực tiếp
khám và điền vào phiếu, trong khi đó thông tin dịch tễ, nhân chủng học, hộ gia
đình do điều dưỡng thu thập và hoàn thiện phiếu điều tra.
2.3.3. Biến số, chỉ số
- Tuổi, giới, tiền sử sinh, nuôi dưỡng, sử dụng vắc xin phòng RV, tháng, mùa.
- Dấu hiệu lâm sàng tiêu chảy: số lần tiêu chảy nhiều nhất/ngày, số ngày tiêu
chảy, số lần nôn nhiều nhất/ngày, số ngày nôn, sốt, dấu hiệu mất nước.
- Các genogroup của NoV: GI, GII; kháng nguyên nhóm máu: ABO, Lewis
+ Kháng nguyên nhóm máu ABO: A, B, O, AB
+ Kháng nguyên nhóm máu Lewis: Lea/x, Lea+/x+ b-/y- không tiết, Leb/y, Lea-/x- b+/y+

2.7. Đạo đức trong nghiên cứu
Đề cương nghiên cứu được Hội đồng Y đức của Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung
ương thông qua. Chỉ lấy mẫu của bệnh nhân khi có phiếu đồng ý tham gia nghiên
cứu của bố mẹ bệnh nhân, phiếu này được gia đình bệnh nhân giữ lại. Mỗi bệnh


10

nhân tham gia nghiên cứu, quy ước có một mã số nhất định, để người thực hiện
nghiên cứu không biết tên của bệnh nhân nhằm bảo mật các thông tin. Mẫu lấy
từ bệnh nhân chỉ phục vụ duy nhất cho nghiên cứu.
2.8. Hạn chế của đề tài
Mẫu thu thập trong nghiên cứu này từ trẻ nhập viện do tiêu chảy cấp và trẻ
nhập viện do các nguyên nhân khác, do đó kết luận về tỷ lệ nhiễm NoV và vai
trò của NoV trong bệnh tiêu chảy rút ra từ nghiên cứu này áp dụng cho quần thể
trẻ mắc tiêu chảy nặng, cần thiết phải nhập viện. Vai trò của NoV trong bệnh
tiêu chảy ở cộng đồng không được đánh giá ở đây.
Giám sát chỉ tiến hành tại Khoa Nhi Bệnh viện tỉnh Hà Nam với phân bố trẻ
đến từ các huyện thuộc tỉnh này không đại diện cho dân số trẻ ở huyện mà phụ
thuộc vào sự lựa chọn dịch vụ y tế của gia đình trẻ. Do vậy chúng tôi không kết
luận được sự khác nhau giữa gánh nặng bệnh tiêu chảy nói chung và nhiễm
NoV nói riêng giữa các huyện thuộc tỉnh Hà Nam.
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến nhiễm NoV ở trẻ dưới 5 tuổi
tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam năm 2013.
3.1.1. Thực trạng nhiễm NoV ở trẻ có/không có triệu chứng tiêu chảy
Bảng 3.1.Phân bố sự nhiễm NoV và tình trạng bệnh
Nhiễm
NoV(+),RV(+)
NoV(+),RV(-)

0,0-2,5
1
0,5
177 80,8 74,9-85,8
219 100,0

Tổng
N
%
58
6,7
207 24,2
189 21,9
406 47,2
860 100,0

Trong số 641 trẻ nhập viện do tiêu chảy, tỷ lệ phát hiện nhiễm NoV là 34,9%
(đơn nhiễm NoV(+) là 26%, đồng nhiễm là 8,9%). Đối với bệnh nhân không có
biểu hiện tiêu chảy (219 bệnh nhân), tỷ lệ số trẻ nhiễm NoV khá cao (18,7%).
3.1.2. Thực trạng nhiễm NoV ở bệnh nhân tiêu chảy
Phân tích biểu hiện lâm sàng tiêu chảy nhiễm NoV bằng cách đánh giá đặc
điểm lâm sàng bệnh nhi nhiễm NoV: Nhiễm NoV (+) 167 trường hợp và không
nhiễm NoV (-) 229 trường hợp ( tiêu chảy do nguyên nhân khác).
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và tình trạng nhiễm NoV tiêu chảy
NoV (-)
NoV (+)
Tổng
Tuổi (tháng)
N
%

28
7,1
36-
167
χ2=0,012;

Tổng

%
38,3
61,7
42,2
p=0,913

N
153
243
396

%
38,6
61,4
100,0

Tỷ lệ tiêu chảy trẻ trai (61,4%) lớn hơn trẻ gái, nhưng không có sự khác biệt về giới
giữa tiêu chảy do NoV(+) và tiêu chảy do nguyên nhân khác (p=0,913; χ2 test).
NV (-)

NV (+)

30.0%

20.0%


T5

T6

T7

T8

T9

T10 T11 T12

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo tháng và tình trạng nhiễm NoV tiêu chảy

Tiêu chảy do NoV gặp quanh năm, cao nhất vào các tháng 4, 5, 7, 11 và
thấp nhất là tháng 1 và tháng 2. Đặc biệt có thời điểm tháng 5 và tháng 7 là
những tháng căn nguyên NoV gây tiêu chảy nổi trội nhất.
Bảng 3.7. Phân bố bệnh nhân theo các triệu chứng lâm sàng
và tình trạng nhiễm NoV tiêu chảy
NoV (-)
NoV (+)
Tổng
(n=229)
(n=167)
(n=396)
Dấu hiệu sàng
N
%
N

khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa tiêu chảy do NoV và tiêu chảy do
nguyên nhân khác.


12

Biểu đồ 3.4. Số ngày tiêu chảy theo tình trạng nhiễm NoV

Phân tích thời gian tiêu chảy trên 6 ngày của cả hai nhóm đều cao (43,1%45,4%), từ 1-4 ngày nhóm tiêu chảy do NoV (43,7%) cao hơn, nhưng sự khác
biệt không có ý nghĩa thống kê tiêu chảy do NoV và nhóm tiêu chảy do nguyên
nhân khác (p>0,05).
Bảng 3.8. Tần suất tiêu chảy/ ngày theo tình trạng nhiễm NoV
NoV (-)
(n=229)
N
%
30
13,1
58
25,3
141 61,6
229 57,8

Tần suất tiêu chảy
3 lần/ngày
4-5 lần/ngày
≥6 lần/ngày
Tổng

NoV (+)

nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa nhóm NoV(+) và NoV(-).
Bảng 3.9. Phân bố bệnh nhân theo tình trạng nôn và tình trạng nhiễm NoV tiêu chảy
NoV (-)
NoV (+)
Tổng
(n=229)
(n=167)
(n=396)
Tình trạng nôn
p-values
N
%
N
%
n
%
Không nôn
98
42,8
29
17,4
127
32,1

a.

Có nôn

131


nghĩa thống kê giữa tiêu chảy do NoV và tiêu chảy do nguyên nhân khác (p
0,093a

a. Test khi bình phương

Tần suất nôn nhiều nhất trong ngày là ≥5 lần/ngày ở bệnh nhân tiêu chảy có
nhiễm NoV cao hơn (51,4%) tiêu chảy do nguyên nhân khác (41,2%). Tần suất
tiêu chảy 1 lần/ ngày nhóm tiêu chảy do nguyên nhân khác lại cao hơn. Sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê giữa tiêu chảy do NoV và tiêu chảy do nguyên nhân
khác (p370C)
Tổng

NoV (-)
(n=229)
N
%
77
33,6
152
66,4
229
57,8

NoV (+)
(n=167)
N


14

Bảng 3.12. Phân bố bệnh nhân theo mức độ sốt và tình trạng nhiễm NoV
NoV (-)
NoV (+)
Tổng
o
(n=152)
(n=99)
(n=251)
Nhiệtđộ ( C)
p-values
N
%
N
%
n
%
o
o
37,1 C - 38,4 C
62
40,8
60
60,6 122 48,6
0,019a
38,5oC - 38,9oC
66
43,4

Mức độ mất nước
N
%
N
%
n
%
Không mất nước
7
3,1
6
3,6
13
3,3
Có mất nước
207 90,4 151 90,4 358 90,4
Mất nước nặng
15
6,5
10
6,0
25
6,4
Tổng
229 57,8 167 42,2 396 100,0
a. Test khi bình phương

p-values
0,749a


39
9,6
17
7,4
406 100,0

NoV (+)
(n=201)
N
%
24
11,9
107
53,3
59
29,3
10
4,9
1
0,6
201 100,0

Χ2; p; OR(95%CI)
26,9; 0,000; 0,25; (0,1-0,4)
21,6; 0,000; 2,64; (1,7-4,1)
7,3; 0,007; 1,9; (1,2-3,1)
3,6; 0,056; 0,43; (0,2-1,0)
10,36; 0,001; 0,08; (0,01-0,6)



(n=201)
N
%
41
18,3
86
38,4
55
24,6
42
18,7
201
100,0

χ2; p; OR(95%CI)
11,9; 0,001; 0,5; (0,3-0,7)
3,9; 0,049; 1,4; (1-1,98)
1,48; 0,22; 1,3; (0,9-1,9)
0,06; 0,81; 1,1; (0,7-1,6)

Khả năng nhiễm NoV ở trẻ vào mùa xuân thấp hơn so với các mùa khác (OR
0,5; 95% CI 0,3-0,7; p=0,001). Trong khi đó khả năng nhiễm NoV ở trẻ vào
mùa hè cao hơn so với mùa khác (OR 1,4; 95% CI 1 - 1,98; p=0,049).
Các yếu tố khác như tiền sử sinh, tình trạng dinh dưỡng, và sử dụng vắc xin
phòng RV không có liên quan đến tình trạng nhiễm NoV trong nghiên cứu này.
3.2. Mối liên quan giữa kháng nguyên hệ nhóm máu ABO và Lewis với tình
trạng nhiễm NoV
Bảng 3.28. Mối liên quan kiểu hình Lewis ab và Lewis xy với tình trạng nhiễm NoV
Lewis
Lewis ab


14,5 11 5,5 70
66,3 140 69,6 409
18,5 50 24,9 125
0,7 0
0,0 3

Χ2; p; OR(95%CI)

%

11,5
67,4
20,6
0,5

2,6; 0,1; 0,5; (1,2-1,2)
2,7; 0,2; 1,33; (0,9-1,9)
2,2; 0,06; 0,9; (0,6-1,1)
1,0; 0,4; 1,4; (0,7-2,5)
6,6; 0,001; 0,35; (0,2-0,8)
0,6; 0,4; 1,17; (0,8-1,8)
0,7; 0,06; 1,17; (0,8-1,7)
0,5; 0,22; 0

Đối với các kiểu hình tương ứng với tình trạng tiết kháng nguyên hoàn toàn
hoặc không hoàn toàn, không thấy có sự liên quan đến tình trạng nhiễm NoV.
Nhưng tỷ lệ kiểu hình Lex+y- (tương ứng với tình trạng không tiết kháng
nguyên) có nguy cơ nhiễm NoV thấp hơn so với kiểu hình khác [OR 0,35;
95%CI (0,2-0,8); p= 0,001]; Trong khi đó kiểu hình Lea+b- có xu hướng nhiễm

N

Lea+b-/Lex+y- 24
Lea-b-/Lex+y- 3
Lea+b-/Lex-y- 1
Lea+b-/Lex+y+
5
a-b+
x+y+
Le /Le
60
Lea-b-/Lex+y+
22
a+b+
x+yLe /Le
32
a+b+
x-y+
Le /Le
23
a+b+
x+y+
Le /Le
182
Lea+b+/Lex-y1
a-bx-y+
Le /Le
8
a-b+
x-y+


4
0
0
4
39
13
7
11
84
0
8
31
0

2,0
28
0,0
3
0,0
1
2,0
9
19,4 99
6,5
35
3,5
39
5,5
34

0,48; 0,5

S: tiết kháng nguyên hoàn toàn, NS: không tiết, PS: tiết kháng nguyên không hoàn toàn, ND: Không xác định.

Các kiểu hình kết hợp Lea+b+/Lex+y- nguy cơ nhiễm NoV thấp hơn kiểu hình
khác [OR 0,4; 95%CI(0,2-0,9); p= 0,03] và kiểu hình Lea+b-/Lex+y- nguy cơ
nhiễm NoV thấp hơn kiểu hình khác [OR 0,32; 95%CI(0,1-0,9); p= 0,03].
Bảng 3.31. Mối liên quan kiểu hình Lewis ab và Lewis xy
với tình trạng nhiễm NoV GI
Kháng
Nguyên
Lewis ab
Lea+bLea-b+
Lea+b+
Lea-bLewis xy
Lex+yLex-y+
Lex+y+
Lex-y-

NoV GI-

NoV GI+

Tổng

N

%

N

55

6,3
28,7
56,0
9,0

0,25; 0,6; 0
2,8; 0,09; 3,9; (0,7-21,6)
1,1; 0,3; 0,4; (0,07-2,3)
0,49; 0,5; 0

70
123
405
0

11,5
20,5
67,5
0,0

0
2
4
0

0,0
33,3
66,7

với tình trạng nhiễm NoV GII
Kháng
Nguyên
Lewis ab
Lea+bLea-b+
Lea+b+
Lea-bLewis xy
Lex+yLex-y+
Lex+y+
Lex-y-

NoV GIIN
%

NoV GII+
N
%

Tổng
N
%

Χ2; p; OR(95%CI)

35 8,6
95
23,4
236 58,1
40
9,9

0

3,5
20,4
76,1
0,0

70
125
409
3

6,0; 0,01; 0,4; (0,2-0,8)
0,4; 0,6; 1,1; 0(0,8-1,7)
0,8; 0,4; 1,2; (0,8-1,7)
0,5; 0,5; 0

15,5
20,7
63,1
0,7

11,5
20,6
67,4
0,5

Đối với NoV kiểu gen GII, các kiểu hình kháng nguyên nhóm máu Lewis ab
và Lewis xy tiết hoàn toàn, tiết không hoàn toàn không có liên quan đến tình
trạng nhiễm NoV- GII. Trong đó kiểu hình không tiết (Lex+y-) có nguy cơ nhiễm

28
120
298
2

%
26,2
4,6
19,8
49,1
0,3

Χ2; p; OR(95%CI)

1,7; 0,2; 1,3; (0,9-1,8)
0,1; 0,7; 1,1; (0,6-2,2)
0,1; 0,7; 1,1; (0,7-1,6)
2,7; 0,09; 0,8; (0,5-1,1)
0,2; 0,7; 1,9; (0,1-30,4)

Phân tích mối liên quan giữa kiểu hình kháng nguyên nhóm máu hệ ABO
với tình trạng nhiễm NoV, nhưng không tìm thấy có sự liên quan giữa kiểu hình
kháng nguyên nhóm máu này với tình trạng nhiễm NoV.
Bảng 3.34. Mối liên quan kiểu hình ABO với tình trạng nhiễm NoV GI
Kháng
Nguyên
A
AB
B
O

298 49,1
2
0,3

Χ2; p; OR(95%CI)

2,0; 0,16; 3,0; (0,6-15,2)
7,6; 0,006; 7,9; (1,4-44,8)
1,8; 0,18; 0
2,0; 0,16; 0,2; (0,03-2,1)
0,02; 0,9; 0

Khi phân tích mối liên quan giữa kiểu hình kháng nguyên nhóm máu ABO
với tình trạng nhiễm NoV GI, đã xác định kiểu hình kháng nguyên A,B,O không
có liên quan đến tình trạng nhiễm NoV GI. Còn kiểu hình AB có nguy cơ nhiễm
NoV GI cao hơn các kiểu hình khác [OR 7,9; 95%CI (1,4-44,8); p= 0,006].


18

Bảng 3.35. Mối liên quan kiểu hình ABO với tình trạng nhiễm NoV GII
Kháng
Nguyên
A
AB
B
O
KXD

NoV GIIN

120 19,8
298 49,1
2
0,3

Χ2; p; OR(95%CI)

1,4; 0,2; 1,3; (0,9-1,8)
0,04; 0,8; 0,9; (0,5-1,8)
0,4; 0,5; 1,1; (0,8-1,7)
2,4; 0,12; 0,8; (0,6-1,1)
0,23; 0,6; 1,9; (0,1-31,3)

Phân tích các kiểu hình kháng nguyên A,B,O, AB với tình trạng nhiễm NoV,
kết quả cho thấy không sự liên quan giữa các kiểu hình kháng nguyên nhóm
máu hệ ABO đến tình trạng nhiễm NoV GII.
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến nhiễm NoV ở trẻ tiêu chảy
dưới 5 tuổi có/không có triệu chứng tiêu chảy
Chúng tôi nghiên cứu thấy các trường hợp nhiễm NoV ở bệnh nhân tiêu
chảy chiếm 34,9% trong đó đơn nhiễm NoV là 26,0 %, còn tiêu chảy do NoV
phối hợp với RV (đồng nhiễm) chiếm 8,9%. Nghiên cứu cũng cho thấy tiêu
chảy do RV chiếm 29,3% chưa kể có 8,9% số bệnh nhân tiêu chảy xác định có
đồng nhiễm RV và NoV. Bệnh nhân không có triệu chứng tiêu chảy tỷ lệ nhiễm
NoV khá cao 18,7% (Bảng 3.1). Như vậy tỷ lệ trẻ nhiễm NoV nhưng không
biểu hiện tiêu chảy là vấn đề đáng quan tâm ở những nơi công cộng như bệnh
viện, trường học, nhà trẻ có thể gây bùng phát bệnh nếu không được chú ý
phòng bệnh, đặc biệt vệ sinh ăn uống, đây là một phát hiện cần được quan tâm
để định hướng cho dự phòng tiêu chảy trong cộng đồng đặc biệt tại các nhà trẻ.
4.1.1 Thực trạng nhiễm NoV ở trẻ tiêu chảy dưới 5 tuổi

tiêu chảy kết hợp với biểu hiện nôn ở nhóm tiêu chảy do NoV (82,6%) cao hơn
có ý nghĩa thống kê so với nhóm tiêu chảy do nguyên nhân khác (p< 0,05). Dấu
hiệu tiêu chảy và sốt nhóm tiêu chảy do nguyên nhân khác là 66,4% cao hơn.
Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa tiêu chảy do NoV và
tiêu chảy do nguyên nhân khác. Trên lâm sàng khi biểu hiện cả 3 dấu hiệu là
tiêu chảy, nôn và sốt chiếm tỷ lệ thấp hơn khi biểu hiện 2 dấu hiệu (42,7%).
Phân tích thời gian tiêu chảy của cả hai nhóm tiêu chảy do NoV và nhóm
chưa xác định được căn nguyên từ trên 6 ngày đều cao (43.1% - 45,4%), từ 1-4
ngày nhóm tiêu chảy do NoV (43,7%) cao hơn, nhưng sự khác biệt không có ý
nghĩa thống kê về số ngày tiêu chảy giữa nhóm tiêu chảy do NoV và nhóm tiêu
chảy do nguyên nhân khác (p>0,05) (Biểu đồ 3.4). Kết quả của nhóm nghiên
cứu cao hơn Munir dưới 3 ngày chiếm 29,8% và thấp hơn Nghiên cứu Rockx
thời gian tiêu chảy 5 ngày chiếm 87% .
Tần suất tiêu chảy nhiều nhất trong ngày là ≥ 6 lần/ngày chiếm trên 64,3%
cao ở cả 2 nhóm. Tần suất tiêu chảy 3 lần/ngày ở nhóm tiêu chảy tiêu chảy do
nguyên nhân khác cao hơn. Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê
giữa nhóm tiêu chảy do NoV và tiêu chảy do nguyên nhân khác. Khi theo dõi
tần suất tiêu chảy chúng tôi nhận thấy số lần tiêu chảy do NoV nhiều nhất trong
ngày là trên 6 lần/ngày chiếm tỷ lệ cao nhất 68,1%, cao hơn kết quả nghiên cứu
ở Trung Quốc trên 6 lần/ngày (30%).
Khi nghiên cứu tình trạng nôn ở bệnh nhân tiêu chảy nhận thấy có gần 70%
trẻ có biểu hiện nôn (Bảng 3.9). Trong đó bệnh nhân tiêu chảy do NoV có tỷ lệ
nôn cao hơn. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tiêu chảy do NoV và tiêu
chảy do nguyên nhân khác (p
2013 cũng phù hợp với nghiên cứu tác giả khác. Trẻ trên 36 tháng ít nhiễm NoV
hơn do vì những trẻ này đã tiếp xúc với vi rút khi còn ở lứa tuổi nhỏ hơn.
Trong nghiên cứu này nhận thấy bệnh tiêu chảy do NoV gặp ở cả 4 mùa,
trong đó khả năng nhiễm NoV gây tiêu chảy ở trẻ vào mùa xuân giảm hơn so với
trẻ nhiễm NoV gây tiêu chảy ở mùa khác (OR 0,5; 95% CI 0,3 - 0,7; p=0,001).
Trong khi đó khả năng nhiễm NoV gây tiêu chảy ở trẻ vào mùa hè cao hơn so
với trẻ nhiễm NoV gây tiêu chảy ở mùa khác (OR 1,4; 95% CI 1 - 1,98;
p=0,049) (Bảng 3.19). Tác giả Feng trong nghiên cứu tại Quảng Châu Trung
Quốc lại xác định tiêu chảy do nhiễm NoV gặp vào mùa đông và đầu mùa xuân.
Các yếu tố khác như tiền sử sinh đủ tháng hay thiếu tháng, dinh dưỡng, sử dụng
vắc xin phòng RV không có liên quan đến tình trạng nhiễm NoV ở trẻ tiêu chảy.
4.2. Mối liên quan giữa kháng nguyên hệ nhóm máu ABO và Lewis với
tình trạng nhiễm NoV.
4.2.1. Tỷ lệ nhiễm và lưu hành các genotypes của NoV
Khi nghiên cứu bệnh nhân nhiễm NoV tại tỉnh Hà Nam, trong số mẫu phân tích
kiểu gen xác định các nhóm gen của NoV bao gồm cả hai nhóm gen GI và GII,
đơn nhiễm với GI hoặc GII và đồng nhiễm các genotypes thuộc GI và GII (2
trường hợp). Như vậy, có khoảng 95% bệnh nhân nhiễm NoV nhóm gen GII,
trong khi đó GI chỉ chiếm 4,8%. Nghiên cứu này giống kết quả ở Nhật Bản nhiễm
GII là 98,3%, cao hơn nghiên cứu ở Nam phi GII (19,3%). Đối với kiểu gen GII
của NoV được phát hiện thấy sự phân bố kiểu gen cũng rất đa dạng, GII4 chiếm tỷ


21

lệ cao nhất, trong đó tập trung chủ yếu là GII.4 Sydney (61,4%). Kết quả nghiên
cứu phù hợp với nghiên cứu của Saito M. Như vậy, trong nghiên cứu này tìm
được nhóm gen GII rất đa dạng kiểu gen. Năm 2006 tìm thấy chủng GII.4 gọi là
Lordsdale, Năm 2013 lưu hành chủng GII.4 Sydney là tác nhân gây tiêu chảy
tương tự như các nghiên cứu khác trên thế giới, tuy nhiên đến năm 2015 GII.17 đã

nguyên nhóm máu còn hạn chế. Trong nghiên cứu này chúng tôi đã kết hợp
cùng một lúc cả Leab và Lexy nên đã đánh giá được hầu hết các kiểu hình tiết
kháng nguyên nhóm máu.
4.2.3. Mối liên quan giữa kháng nguyên hệ nhóm máu ABO và Lewis với
tình trạng nhiễm NoV.
Nghiên cứu bệnh nhân điều trị tại bệnh viện Đa khoa Hà Nam để đánh giá
mối liên quan giữ kháng nguyên nhóm máu Lewis với tình trạng nhiễm NoV
cho thấy các kiểu hình tương ứng với tình trạng tiết kháng nguyên hoàn toàn
hoặc không hoàn toàn, không thấy có sự liên quan đến tình trạng nhiễm NoV.


22

Tuy nhiên, tỷ lệ kiểu hình Lex+y- (tương ứng với tình trạng không tiết kháng
nguyên) có nguy cơ nhiễm NoV thấp hơn so với kiểu hình khác [OR 0,35;
95%CI(0,2-0,8); p=0,01], trong khi đó kiểu hình Lea+b- có xu hướng nhiễm
NoV thấp hơn kiểu hình khác (Bảng 3.28).
Kết hợp kiểu biểu hiện kháng nguyên Lewis ab và Lewis xy cho phép dự
đoán tình trạng tiết kháng nguyên HBGA. Trên lý thuyết, có thể có tới 16 kiểu
kết hợp của 2 loại kháng nguyên này. Trên thực tế, trong nghiên cứu này, chúng
tôi quan sát thấy 13 kiểu kết hợp kháng nguyên. Các kiểu kết hợp giữa Leab+
/Lex+y-và Lea+b-/Lex-y+ không xảy ra cho thấy kiểu biểu hiện Lewis ab không
đối lập với Lewis xy. Lewis xy có xu hướng bổ trợ cho Lewis ab, để xác định
khả năng tiết kháng nguyên. Kiểu hình Lea+b-/Lex+y- và Lea+b+/Lex+y- có nguy cơ
nhiễm NoV thấp hơn các kiểu hình khác (OR=0,4, 95%CI:0,2-0,9) (Bảng 3.29).
Trong nghiên cứu này, số lượng cặp mẫu phân và nước bọt lớn cho phép
đánh giá mỗi liên quan giữa kháng nguyên Lewis ab, Lewis xy đối với nhiễm
NoV trong cả quần thể, thay vì chỉ đặt trọng tâm so sánh các chủng vi rút đã
được định tuýp như báo cáo trước đây. Chúng tôi khẳng định rằng tình kiểu
hình Lea+b- và Lex+y- có tỷ lệ cao hơn ở nhóm không bị nhiễm NoV. Khi kết hợp


GII.4, trong khi đó chỉ có 3 trẻ nhiễm GII.4 mang kháng nguyên B. Trong 28
trường hợp nhiễm GII.3 kháng nguyên A chỉ biểu hiện 6 trường hợp, kháng
nguyên B biểu hiện thấp 1 trường hợp. Bucardo quan sát thấy bệnh nhân Ở
Nicaragua có nhóm máu AB đều bị nhiễm GII.4. trong khi đó người nhóm máu
O bị nhiễm GI đặc biệt là GI.4 và bị nhiễm GII như GII.4, GII.7, GII.17, GII.18.
Như vậy nghiên cứu của chúng tôi đã khẳng định vai trò của kháng nguyên
nhóm máu với tình trạng nhiễm các chủng: Kiểu hình không tiết (Lex+y-) nguy
cơ nhiễm NoV thấp hơn so với kiểu hình khác. Các kiểu hình kết hợp:
Lea+b+/Lex+y- và kiểu hình Lea+b-/Lex+y- nguy cơ nhiễm NoV thấp hơn kiểu hình
khác. Kiểu hình AB nguy cơ nhiễm GI của NoV cao hơn các kiểu hình khác. Sự
đa dạng phân bố các kiểu hình kháng nguyên nhóm máu khác nhau và mối liên
quan với khả năng nhiễm NoV ở trẻ em dưới 5 tuổi ở Hà Nam tìm thấy trong
nghiên cứu này có ý nghĩa kiểm soát bệnh tiêu chảy. Như vậy nghiên cứu của
chúng tôi góp phần đưa ra những luận chứng của việc ứng dụng và chiến lược
phát triển vắc xin và thuốc kháng NoV trong tương lai.
KẾT LUẬN
1. Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến nhiễm NoV ở trẻ dưới 5 tuổi
tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam năm 2012-2013.
Thực trạng nhiễm NoV ở trẻ dưới 5 tuổi.
- Tỷ lệ nhiễm NoV ở trẻ tiêu chảy là 34,9% (đơn nhiễm 26%, đồng nhiễm
8,9%), ở trẻ không tiêu chảy là 18,7%
- Lứa tuổi thường gặp 6-24 tháng.
- Bệnh tiêu chảy có nhiễm NoV gặp quanh năm, cao điểm vào tháng 4, 5,
7, 11.
- Biểu hiện lâm sàng là tiêu chảy, nôn và sốt, các dấu hiệu thường kết hợp
với nhau, hay gặp:
+ Thời gian tiêu chảy trên 6 ngày, tần suất tiêu chảy trên 6 lần/ngày.
+ Nôn nhiều, thời gian nôn 2 ngày, tần suất nôn trên 5 lần/ngày.
+ Chủ yếu sốt nhẹ: 37o1C-38o4C.

1. Với kết quả nghiên cứu của đề tài đã phát hiện tỷ lệ trẻ nhiễm NoV không có
biểu hiện triệu chứng tiêu chảy trên lâm sàng cao (18,7%) ở trẻ dưới 5 tuổi, cho
thấy cần đưa vấn đề vệ sinh học đường đối với các nhà trẻ, mẫu giáo cũng như
tại gia đình trẻ để giảm tỷ lệ mắc tiêu chảy do NoV.
2. Lứa tuổi 6-11 tháng và 12-24 tháng có nguy cơ nhiễm NoV cao hơn lứa tuổi
khác. Có đến 88% trẻ nhập viện do tiêu chảy nhiễm NoV ở độ tuổi dưới 24
tháng và gần 100% trẻ dưới 36 tháng tuổi. Do đó phòng bệnh tiêu chảy nhiễm
NoV bằng vắc xin phải được thực hiện trước 6 tháng tuổi để đảm bảo có hiệu
quả cao nhất.
3. Cần có định hướng nghiên cứu phát triển chất kháng virus sử dụng trong điều trị
tiêu chảy dựa vào kiểu liên kết với kháng nguyên nhóm máu của virus này.


25

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Từ Viết tắt
Ct
DNA
HBGA
G
IEM
EM
EIA
NoV
OR
ORF
PCR
POC
RIA

Kháng nguyên nhóm máu
Nhóm gen
hiển vi điện tử miễn dịch
Hiển vi điện tử trực tiếp
thử nghiệm miễn dịch enzym
Virút Noro
Tỷ suất chênh
Khung đọc mở
Phản ứng khuếch đại gen
Thử nghiệm
thử nghiệm miễn dịch phóng xạ
Axít Ribonucleic
Phản ứng chuỗi gen sao mã
ngược
Hạt giả virút
Virút Rota
Tổ chức Y tế Thế giới