Ni dung
K thut - hỡnh nh bnh lý tim v ng
mch vnh trờn chp ct lp vi tớnh a dóy



Mt s khớa cnh v k thut



Ch nh v chng ch nh chp CLVT a
dóy tim v mch vnh



Gii phu v bt thng gii phu MV



Hu x lý v c kt qu chp CLVT a dóy
tim v mch vnh



Kt lun

BS Nguyn Khụi Vit
Khoa Chn oỏn hỡnh nh BV Bch Mai

Lịch sử máy chụp CLVT



Thời gian khảo sát để đưa ra hình ảnh (
Image acquisition time)
Độ phân giải thời gian (temporal
resolution)
Độ phân giải không gian (spatial resolution)
Độ bao phủ trường chụp (volume
coverage)
Liều chiếu xạ cho BN (radiation dose)

A. ĐỘ PHÂN GiẢI THỜI GIAN

Là khả năng bắt được hình ảnh chuyển động.

1/80 sec (12.5
ms)

1/20 sec (50 ms)

1/2.5 sec (400
ms)

Shutter Speed

Tăng độ phân giải thời gian (temporal
resolution) và không gian (spatial resolution)

B: ĐỘ PHÂN GIẢI KHÔN GIAN (Spatial Resolution)

Độ phân giải thời gian để giữ được chuyển động của

0,5mm ở thân chính ĐMV và các nhánh nhỏ.

230 x 268





Do thời gian quay của bóng dài (330-400mili giây), độ
phân giải TG dài (165-200 mili giây) vì vậy TG chụp
dài: từ 8-10 chuyển đạo của tim (khoảng R-R) với
khoảng nhịn thở từ 8-12 giây
Để thu được hình ảnh mạch vành tốt, NTTB
gian (mili giây)

165 - 200

Dual-source with
128 × 2 -slice
(Siemens)

256-slice
(Philips)

320-slice
(Toshiba)

75

135

175

Dual Source Flash chụp tim không cần sử dụng beta blocker. Trong đó
256 dãy (philips) và 320 dãy (Toshiba) vẫn phải sử dụng beta blocker
để hạ nhịp tim

Ưu điểm của thế hệ CLVT đầu thu rộng
Acquisition Time
64 MDCT
6-9 second
acquisition


Mode Sequences




Lưu ý trong chuẩn bị bệnh nhân

Ưu: liều tia thấp
Nhược: phụ thuộc nhịp tim, không sửa được,
không đánh giá được EF






Retrospective gate
Mode Spiral







Ưu: ít phụ thuộc nhịp tim
Nhược: liều tia cao, thời gian nhịn thở dài

Tại sao phải kiểm soát nhịp tim



st + 2nd +3rd
3rd
2nd
1
1st

Multi-Segment with HR ≈ 80bpm

Metoprolol tartrate is drug of choice for ease in administration, readily available
dosage form, cardioselectivity, familiarity with its use. Pannu HK et al. AJR
2006; 186:S341–S345


Thuốc giãn mạch Nitroglycerine

Thuốc hạ nhịp tim beta blocker








Tại sao chúng ta cần dùng giãn mạch?



CCĐ

Tiền sử mẫn cảm với thuốc nitroglycerin
Đang sử dụng giãn mạch trong điều trị ED

Chun et al. J Assist Tomogr 2008

Mức độ ngấm thuốc trong ĐMV



Đậm độ cq ở ĐMV: >250HU
Thuốc: non-ionic 350-370 mg I/ml, 5ml/s

Streak Artifact

Non visualization of
Right heart
structure

ChØ ®Þnh chôp CLVT tim vµ m¹ch vµnh


Bệnh động mạch vành:



Sufficient
enhancement but
no artifacts



 Chống chỉ định chung liên quan tới thuốc cản
quang











Bệnh nhân suy thận mãn (không thể tiến hành chạy
thận sau chụp).
Dị ứng nặng thuốc cản quang.
Hen phế quản

Giải phẫu hệ động mạch vành

Bệnh nhân có nguy cơ cao phải tiến hành thông
tim ngay sau chụp mạch.
Loạn nhịp tim hoàn toàn.
Có thai
BN không phối hợp, không thể nhịn thở được
 16 dãy khoảng 20s, 40 dãy~15s,64~ 10s

Normal Anatomy: coronary arteries

Bốn nhánh chính của hệ ĐMV

sau (PDA)

Normal Anatomy: coronary arteries

Normal Anatomy: coronary arteries

Branches of RCA

Segmental Classification of RCA
1. Proximal RCA: đoạn gần
2. Middle RCA: đoạn giữa

Posterior descending artery (PDA ): ĐM
liên thất sau
- cho các nhánh vách gian thất

3. Distal RCA: đoạn xa
4. PDA : nhánh ĐM liên
thất sau

Segmental Classification of Major
Coronary Artery branches
(American heart Association 1975)

Xuất phát: từ xoang vành phải

-

Conus br: nhánh nón



Normal Anatomy: coronary arteries

Left Main(LM) thân chung ĐMV trái






Không có LM, LAD và Lcx tách từ lỗ riêng

Xuất phát từ xoang vành trái
Dài 5-10 mm
Chạy ra trước trong rãnh
giữa ĐMP và TN trái tới rãnh
vành
Chia 2 nhánh
- ĐM liên thất trước-LAD
- ĐM mũ- LCX
- Nhánh phân giác-Ramus
intermedius (RI): 37%

Normal Anatomy: coronary arteries

Normal Anatomy: coronary arteries

Động mạch liên thất trước- Left
anterior descending artery (LAD)



Chạy vòng sang trái ra sau trong
rãnh vành tới mặt hoành thất trái

7. Middle LAD- đoạn giữa
8. Distal LAD- đoạn xa



Segments
- Đoạn gần LCX

9. D1: first diagonal –
nhánh chéo 1
10. D2: second diagonal
Segmental Classification of Major Coronary Artery branches
(American heart Association 1975)

- Đoạn giữa LCX
- Đoạn xa
- Dựa vào nhánh bờ MO: đoạn
gần Lcx từ gốc tới vị trí chia
nhánh MO1


Normal Anatomy: coronary arteries

Các nhánh của LCX

1.




Ưu thế cân bằng (5%):
PDA từ cả RCA và LCX hoặc
PDA từ RCA và PLB từ LCX

Hình MIP và chụp ĐMV (bên phải) ở BN 63 tuổi đau
ngực. Hẹp khít nhánh D1 của LAD

Normal Anatomy: coronary arteries

Ưu thế phải (70%)

Normal Anatomy: coronary arteries

Ưu thế trái (25%)


Normal Anatomy: coronary arteries

Ưu thế cân bằng
(Co-dominant coronary sys.)(5%)

Bất thường giải phẫu ĐMV



Tần suất gặp 0.3-1% dân
số

khi RCA xuất phát cao lệch sang trái trên XV
trái

bất thường có nguy cơ

Bất thường bao gồm
1) origin- lỗ xuất phát
2) course- đường đi
3) termination- đoạn tận





Nguy cơ tổn thương khi phẫu thuật tim phải

< MIP: Nhánh nón tách trực tiếp từ XVP

Xuất phát của ĐMV từ bên đối diện hoặc
xoang không vành, có hướng đi bất thường



RCA từ xoang vành trái (0.03~0.17%)
LM từ xoang vành phải (0.09~0.11%)



LCx hoặc LAD từ xoang vành phải



Tăng nguy cơ đột tử do
tim lên tới 30%


Xuất phát của ĐMV từ bên đối diện hoặc
xoang không vành, có hướng đi bất thường
RCA từ xoang vành trái
+
đi giữa hai đại ĐM
MIP
VRT

LM từ xoang vành phải
+
đi giữa hai đại ĐM

Minh họa trường hợp động mạch mũ xuất phát từ
xoang vành phải

VRT

Động mạch vành duy nhất -Single Coronary Artery




Động mạch vành xuất phát từ động mạch phổi

Rất hiếm gặp (0.0024% ~ 0.044%), thường không triệu chứng





Shunt trái- phải
Ăn cắp máu cơ tim
Có thể thiếu máu cơ tim, đột tử
ĐMV phải giãn to, ngoằn ngoèo
Bàng hệ nối thông RCA-LAD

BN 11 tháng tuổi, chụp DSCT, nhịp tim 143ck/p, liều tia 0,32mSV

Cầu cơ ĐMV- Myocardial Bridging









ĐMV đi xuyên vào cơ tim và bao phủ
bởi cơ
Tần suất: chụp mạch 0,5-2,5%,GPB
15-85%
Cầu cơ hoàn toàn và cầu cơ không
hoàn toàn
Đoan giữa LAD2 hay gặp nhất
Xơ vữa, hẹp ĐMV trước cầu cơ:

chỉ ra có hẹp ĐM đường
hầmLAD ở thì tâm thu (mũi
tên). (c, d) Chụp ĐMV ở thi
tâm trương (c) và tâm thu
(d) chỉ ra dấu hiệu “milking
effect” gây hẹp ĐM đường
hầm vị trí đoạn giữa LAD (đầu
mũi tên).

<Milking effect>

Dò ĐMV- Coronary artery fistula


Dò từ ĐMV vào buồng tim, xoang vành, TMCT, ĐMP  shunt trái
phải



ĐM gây dò: RCA (60%) vs. LCA (40%)



Vị trí đích đến: thất phải > nhĩ phải > ĐMP



Vị trí đích đến quan trọng hơn ĐM gây dò trên LS




Hình cắt ngang (Trans-axial image
slices)

Tái tạo theo thể tích (Volume Rendering technique
-VRT)


Hình ảnh 3D



Dễ dàng để đánh giá vị trí hẹp tắc

Tái tạo theo thể tích (Volume Rendering technique
-VRT)



Hạn chế:
- Đậm độ dễ thay đổi
- Mảng xơ vữa vôi/Stent

Tổn thương
chạc ba vị trí
giữa LAD và
nhánh D1
Stent VR

Instent

Đánh giá mức độ hẹp: Hẹp có ý nghĩa (>50% đk) hoặc không,
bệnh lý một thân, hai thân ĐMV…
MXV: vôi/hỗn hợp/mềm ; MXV không ổn định ( MXV có tỷ trọng
thấp TB HU 130 HU, diện bao phủ ít nhất 1 mm2
tăng thông tin về mặt tiên lượng cho BN cùng với các yếu tố nguy cơ
khác của bệnh ĐM vành
Hạn chế: không phát hiện được MXV không vôi hóa
không đánh giá được mức độ hẹp ĐM vành


Đánh giá vôi hóa động mạch vành- CaScoring

Đánh giá hẹp ĐMV

% hẹp = (1- B)/ (A+C)/2


Đánh giá hẹp ĐMV
•

•
•
•

Bình thường: không hẹp
Hẹp nhẹ : 1-24% ( theo đường kính)
Hẹp vừa: 25-49%
Hẹp trung bình:50 - 74%
Hẹp nặng: 75 - 98%
Hẹp khít, gần tắc: 99%
Tắc hoàn toàn: 100%
Hẹp không có ý nghĩa: 0 - 50%
Hẹp có ý nghĩa: 51 - 99%
Mức độ hẹp thường được tính theo đường kính hơn là theo diện tích (phù
hợp với mức độ hẹp trên chụp ĐMV qui ước)
Hẹp ĐM theo đường kính với mức độ 50%,70% và 90% tương ứng với
hẹp 75%, 90% và 99% theo diện tích.

Số lượng động mạch vành tổn thương
• Hẹp > 50% đường kính ở 5 nhánh mạch lớn > 2mm đk
• 5 mạch lớn:
- LAD: LAD, big diagonal, big ramus intermedius, big septal
- LCX: LCX, big OM
- RCA: RCA, big AM, PDA, PL branch
- LMCA, - Graft: LIMA, SVG, GEA, RA
• LAD + big OM  bệnh lý hai thân ĐMV,
LAD + small RCA (vessel diameter< 2 mm)  1 thân ĐMV

 Không kèm tổn thương nhánh
bên lớn

 Bờ đều

 Không có huyết khối

Coronary artery lesion classifications from American College of a Cardiology/ American Heart
Association (ACA/AHA) and Society for Cardiovascular Angiography and Interventions,

Tính chất của tổn thương
Tính chất của tổn thương

• Loại B (tỷ lê thành công trung bình, 60-85%; có
biến chứng)
• Loại B
 Dài hình ống (10 - 20 mm)

 Có vôi hóa mức độ trung bình

 Lệch trục

 Tắc hoàn toàn < 3 tháng

 Bờ đều

 Tổn thương ở cả gốc ĐM

 Đoạn tổn thương có gập góc  Tổn thương ở chạc ba
ở mức trung bình,

Chẩn đoán trên CLVT đa dãy: hoàn toàn không thấy thuốc
cản quang tại vị trí tắc nghẽn.
Ưu điểm: có ích trong làm bản đồ cho PCI
+ thường có đậm độ thuốc cq tại vị trí đoạn xa sau chỗ tắc do tuần
hoàn bàng hệ ở phía sau gây trào thuốc cq.
+ đo chiều dài đoạn tắc, ngoằn ngoèo?, có vôi?

- Nhược điểm: khó phân biệt tắc hoàn toàn và hẹp khít.


CTO

CTO

Bệnh nhân Hoàng Văn C. nam 63 tuổi, tiền sử đái tháo đường 10 năm, vào viện vì
cơn đau thắt ngực, nhịp tim trung bình 94 chu kỳ/phút, được chụp ĐMV bằng chế độ
Sequence, liều tia 3,4 mSv.
Chất lượng hình ảnh tốt. Điểm vôi hóa = 423,3. Xơ vữa gây hẹp nặng RCA1 (mũi tên
vàng), tắc RCA2 (mũi tên đỏ).

CTO mid RCA, fail to PCI due to calcified plaque

Thành phần mảng xơ vữa
Mảng xơ vữa

Các nguyên nhân tổn thương động mạch vành không do xơ vữa

Đậm độ (HU)

MXV vôi

Infect ious disease

High-takeoff

• Diện tích tối thiểu của MXV > 1mm2

Non-AS
CAD

Cardiac Tumor

Substance abuse

Coronary Spasm

Int imal proliferation

Trauma

Coronary Dissection
Metabolic disor der

Coronary Emboli

Bệnh Kawasaki’ (hội chứ ng hạch to ở da niêm mạc)
Bệnh Takayasu’ (bệ nh vô mạch)
• Viêm ĐM man tính CRNN gồm viêm các ĐM lớn như ĐMC và các nhánh
•1908, bs nhãn khoa Mikito Takayasu.
• Gặp ở nữ trẻ. Tổn thương mạch vành trong ~10%
(A)


CABG-MDCT
Đánh giá loại cầu, số lượng, tình trạng cầu (hẹp tắc, ….)

Phẫu thuật sử dụng TM
hiển lớn chân (SV) hoặc
ĐM vú trong (LIMA hoặc
RIMA), ĐM quay để làm
cầu bắc qua vị trí tắc
nghẽn tới đoạn xa của
ĐMV

LIMA graft – 64 MDCT, VRT
1/4/2017

Case 1
BN nam 72T, tiền sử NMCT sau dưới, chụp DSA 7/2006 bệnh 3 thân ĐMV với tắc
RCA1, hẹp 90%LAD1, 90%Lcx. Đã mổ làm cầu nối 8/2006. Đợt này đau ngực

Severe stenosis at SV graft to PDA, Akinesia and thinner of the inferior wall, scarring.

Stent ĐM vành
Đánh giá hình thái stent, có tái hẹp trong stent hay không? Tình
trạng mạch trước và sau stent

Saphenous graft to LAD and Lcx,
DSCT, VRT

Case 2
M77, recurrent angina, after CABG~2 year. DSCT

(0-90% R-R interval)
• EF
• LVEDV
• LVESV
• Stroke Volume
• Cardiac Output

end
diastole

end
systole

EDV
Ejection fraction =

Phân vùng thất trái

Cerqueira et al. Circulation. 2002;105:539-542

-

EDV

ESV

=

SV



Van ĐMC bốn lá với hở van

Nốt nhu mô phổi

Kết luận
• Chụp CLVT đa dãy ĐMV với cổng ĐTĐ là kỹ thuật
hình ảnh phù hợp để đánh giá động mạch vành.
• Mặc dù chụp ĐMV qui ước vẫn là tiêu chuẩn vàng
trong đánh giá hẹp tắc ĐMV, tuy nhiên đánh giá
bất thường GP gốc xuất phát và đoạn gần CLVT
đay dãy lại tốt hơn.
• Các nhà chẩn đoán hình ảnh cần nắm được GP,
cũng như bất thường GP ĐMV, chỉ định chụp và
các bước đánh giá kết quả..

112

Xin c¸m ¬n!