BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y
TÔ THỊ MAI HOA

NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN
GIỮA CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VỚI ĐẶC
ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH
BẰNG CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 256 DÃY Ở
BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP
Chuyên ngành: NỘI KHOA
Mã số: 9 72 01 07
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI-NĂM 2018


CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI
HỌC VIỆN QUÂN Y
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. PHẠM THỊ HỒNG THI
2. GS.TS. PHẠM MINH THÔNG
Phản biện 1: PGS.TS. Lê Văn Trường
Phản biện 2: PGS.TS. Trần Công Hoan
Phản biện 3: TS. Nguyễn Minh Hải
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm
luận án cấp trường họp tại Học viện Quân Y
vào hồi:



Chương 3: Kết quả nghiên cứu, 31 trang.

-

Chương 4: Bàn luận, 43 trang.

-

Kết luận: 2 trang.

-

Kiến nghị: 1 trang.

Luận án có: 45 bảng, 02 sơ đồ, 04 hình, 07 biểu đồ và 139 tài liệu
tham khảo (115 tài liệu tiếng Anh và 24 tài liệu tiếng Việt).
2. Những điểm mới và đóng góp của luận án cho chuyên ngành:
- Chụp cắt lớp vi tính 256 dãy có giá trị chẩn đoán bệnh ĐMV
với độ nhạy 96,83% và độ đặc hiệu 100% (ở cấp độ bệnh nhân).
Ở cấp độ nhánh ĐM vành: độ nhạy và độ đặc hiệu của chẩn đoán
tổn thương thân chung là: 55,56% và 96,49%; của nhánh liên thất
trước là: 91,07% và 80%; của nhánh mũ là 65,63% và 82,355; của
nhánh vành phải là: 81,58% và 82,14%; của tổn thương tắc mạn tính
là: 66,67% và 94,12%.
- Nên áp dụng thang điểm Framingham và phân tầng nguy cơ
theo khuyến cáo của ACC/AHA 2013 cho tất cả các bệnh nhân THA
đến khám tim mạch để có thể cân nhắc chỉ định chụp CLVT 256 dãy
ở những bệnh nhân THA mà có mức nguy cơ vừa – cao theo thang
điểm nhằm phát hiện tổn thương ĐMV (tránh lạm dụng chỉ định

quan đích với các đặc điểm tổn thương động mạch vành bằng
chụp cắt lớp vi tính 256 dãy ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên
phát.


2
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tăng huyết áp
Tăng huyết áp (THA) khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg
và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90mmHg .
Bảng 1. 1. Phân độ tăng huyết áp theo mức HA đo tại phòng khám
Phân độ
HATT (mmHg)
HATTr (mmHg)
Tối ưu

Bệnh mạch vành là bệnh lý chỉ tình trạng lòng mạch bị hẹp lại
do các mảng xơ vữa hoặc do co thắt mạch. Đến một mức độ nào đó thì
dòng máu đến nuôi cơ tim sẽ không đủ và dẫn đến tình trạng thiếu
máu cơ tim .
1.2.2. Cấu trúc giải phẫu động mạch vành

Hình 1. 1. Phân đoạn giải phẫu động mạch vành
*Nguồn: theo Allen J. Taylor (2015)[21]
(Lef main : Thân chung ĐMV trái, Diagonal 1: nhánh chéo 1,
Diagonal 2: nhánh chéo 2, LAD (Left Anterior Descending): Động
mạch liên thất trước, Left circumflex Artery: Động mạch mũ trái,
Obtuse marginal 1 (OM1): Nhánh bờ tù 1, Obtuse marginal 2
(OM2): Nhánh bờ tù 2, RCA (Right coronary Artery): Động mạch
vành phải, R-PDA (Right posterior Descending Artery): Nhánh
xuống sau bên phải, R-PLB (Right posterior-lateral Branch): Nhánh
sau bên bên phải, L-PLB (Left posterior-lateral Branch): Nhánh sau
bên bên trái).


4
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành
1.2.3.1.Các yếu tố nguy cơ kinh điển: Giới tính và tuổi, Hút thuốc lá,
lạm dụng các chất có cồn, Lối sống ít vận động và tập thể dục, Tăng
huyết áp, Đái tháo đường, Rối loạn lipid máu, Béo phì.
1.2.3.2.Các yếu tố nguy cơ không kinh điển gây xơ vữa mạch máu,
bệnh mạch vành ở bệnh nhân THA: các yếu tố asymmetrical
dimethylarginine, homocystein và C Reactive Protein - CRP, ..
Tăng huyết áp

Tổn thương nội

- Các phương pháp chẩn đoán dựa vào cận lâm sàng:
+ Điện tâm đồ:
+ Các dấu ấn men tim.
+ Siêu âm tim
+ Siêu âm nội mạch
+ Chụp cắt lớp vi tính đa dãy ĐMV.
+ Chụp cộng hưởng từ tim (MRI)
+ Chụp phóng xạ hạt nhân
+ Chụp động mạch vành qua da.
1.2.5. Phương pháp chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán bệnh động
mạch vành
- Nguyên lý chụp động mạch vành bằng máy chụp cắt lớp vi tính
Nguyên lý chụp CLVT ĐMV là máy phải chọn được hai thời
điểm trùng nhau để chụp: thời điểm tim không co bóp (giai đoạn tâm
trương) và thời điểm thuốc cản quang ngấm tối đa vào hệ mạch vành.
Thời gian tái tạo là từ giữa đến cuối tâm trương, cửa sổ tái tạo được
cài đặt ở thời điểm 60-70% khoảng R-R. Sau khi chụp, máy tự động
tái tạo hình ảnh tại thời điểm có chất lượng hình ảnh tốt nhất ở cả thì
tâm thu và tâm trương (thường từ cuối tâm thu đến giữa hoặc cuối tâm
trương). …, [69].
- Một số ưu điểm của máy chụp CLVT 256 dãy 2 bóng phát tia
Thế hệ máy 256 dãy 2 bóng phát tia (mỗi bóng có 128 dãy) sử
dụng hai nguồn phát tia là tube A và tube B nằm cách nhau gần 90 độ,
với tốc độ di chuyển bàn nhanh nên chỉ dưới 5 giây là có thể chụp
được toàn bộ cơ thể, độ phân giải thời gian thấp (75ms), tốc độ 0,28


6
giây cho 01 vòng quay nên làm giảm một nửa thời gian quay của
bóng, vì vậy không cần thuốc kiểm soát nhịp tim. Với các bệnh nhân

0,5-0,625
0,625
0,6
0,5
(mm)
Thời gian quay của
0,33
0,28
0,3
bóng (giây)
Sử dụng thuốc hạ nhịp
+
+
+/+
tim
Liều chiếu xạ cho BN
8-25
1-12


8
(1  p)
n = Z 1-/2  -----------2

p2
Z21 /2 : Hệ số tin cậy. Với độ tin cậy 95% thì Z=1,96
p: Tỷ lệ lý thuyết , q = 1 – p , : Sai số tương đối, ta lấy 10% = 0,1
Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thanh Loan [85], tỷ
lệ hẹp mạch vành trên MSCT là 69,5%. Chúng tôi chọn p ước tính là
p=0,695. Cỡ mẫu tối thiểu là 169 bệnh nhân có chỉ định chụp CLVT
256 dãy hai bóng phát tia (Dự kiến có thể có 10% đối tượng từ chối
tham gia nghiên cứu hoặc không đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu
nên cỡ mẫu cần chọn là 186 bệnh nhân).
2.4.3. Phương pháp chọn mẫu:
Trong nghiên cứu của chúng tôi lấy liên tiếp 186 bệnh nhân có
chỉ định chụp CLVT 256 dãy tại Bệnh viện Bạch Mai.
2.5. Các tiêu chuẩn chẩn đoán dùng trong nghiên cứu
* Các tiêu chuẩn chẩn đoán, đánh giá, phân loại dùng trong
nghiên cứu
- Chẩn đoán THA: khuyến cáo của Hội Tim mạch VN (2015).
- Chẩn đoán cơn đau thắt ngực ổn định: WHO và ACC/AHA.
- Phân độ đau ngực: Hội tim mạch Canada – CCS (2002).
- Phân độ khó thở: phân độ NYHA (1994).
- Chẩn đoán thừa cân, béo phì: WHO (2000).
- Chẩn đoán Rối loạn lipid máu: Hội tim mạch VN 2008.
- Chẩn đoán Đái tháo đường: Hội đái tháo đường Hoa Kỳ (2015).
- Phân loại mức độ hẹp ĐMV trên chụp CLVT: khuyến cáo của Hiệp
hội cắt lớp Tim mạch Mỹ (2009).
- Phân loại mức độ vôi hóa ĐMV trên chụp CLVT: thang điểm


Xác định mối liên quan giữa các yếu tố
nguy cơ, tổn thương cơ quan đích với
các đặc điểm tổn thương động mạch
vành bằng chụp CLVT 256 dãy ở bệnh
nhân THA nguyên phát.

Sơ đồ 2. 1. Thiết kế nghiên cứu


10
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Trong 186 BN THA nguyên phát chỉ định chụp CLVT có 66
BN chụp MV qua da. Tuổi TB của nhóm nghiên cứu là 63,88 ± 9,39
tuổi, nam 116 (62,4 %), nữ 70 (37,6%).
Số BN THA giai đoạn II và III là 91,4%, số BN có thời gian phát
hiện THA < 5 năm là 55,4%, BN có dấu hiệu đau ngực điển hình và
không điển hình chiếm 97,8%, 100% các BN có dấu hiệu khó thở từ
độ I trở lên. Có 1,1% BN có nhịp chậm < 60 ck/phút, 15,6% BN có
nhịp tim nhanh > 90 ck/phút. Tỷ lệ béo phì (BMI≥ 23) chiếm 54,8%,
Tỷ lệ BN đái tháo đường 22,6%, Có tới 2/3 BN (66,7%) có rối loạn ít
nhất 1 thành phần lipid máu. Tỷ lệ BN có rối loạn từng thành phần
lipid máu trong nghiên cứu 36,2% tăng cholesterol; 36,9% tăng
triglycerid; 23,4% tăng LDL-C và 20,6% giảm HDL-C. Phần lớn BN
có bất thường trên ĐTĐ, trong đó BN dày thất trái trên ĐTĐ cao
nhất (64,5%); biến đổi đoạn ST và sóng T lên tới 28%; thấp nhất là
Block nhánh trái hoàn toàn và rung nhĩ (1,6%). Tỷ lệ BN có giãn
đường kính tâm trương thất trái là 13,1%, tâm thu thất trái là 12,6%.

Hẹp 50 % đến < 70%
28
15,0
Hẹp ≥ 70%
61
32,8
Tổn thương có ý 1 nhánh
37
19,9
nghĩa ĐMV
2 nhánh
30
16,1
≥ 3 nhánh
22
11,8
Cầu cơ ĐMV
18
9,7 %
Trong số các BN có tổn thương ĐMV, tỷ lệ BN có hẹp ĐMV từ
70% trở lên cao nhất (32,8%). Tỷ lệ BN có tổn thương 1 nhánh
chiếm tỷ lệ cao nhất tới 19,9%. Tỷ lệ BN có tổn thương 3 nhánh
chiếm thấp nhất chỉ có 11,8%. Tỷ lệ BN bị cầu cơ là 9,7%. Tỷ lệ BN
tổn thương ĐMV có ý nghĩa (hẹp >50%) trên chụp CLVT 256 dãy
cao với 47,8%. Tổn thương ĐMV có ý nghĩa xảy ra trên tất cả các
nhánh ĐMV. Hẹp nặng gặp ở nhánh LAD (27,4%), RCA (16,1%)
chiếm tỷ lệ cao hơn các nhánh khác. Tỷ lệ BN tổn thương động mạch
vành (hẹp trên 50%) xảy ra trên các nhánh và nhánh LAD chiếm cao
nhất (41,4%) thấp nhất là nhánh LM chỉ có 4,3%.
Trong từng nhánh, tỷ lệ BN có hẹp từng phân nhánh khác nhau.

+ Với hẹp ĐMV: Nhóm BN tuổi từ 60 trở lên có tỷ lệ hẹp ĐMV
cao hơn nhóm BN dưới 60 tuổi, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê
(OR=2,578; p
Số
lượng
Hút thuốc lá

%

Hẹp< 50%
và không hẹp
Số
%
lượng

Có

52

58,4

34

35,1

Không

37

41,6

63


>0,05

1,937
[1,684–
2,228]

Lạm dụng rượu
Có

62

69,7

24

24,7

Không

27

30,3

73

75,3

Hút thuốc và lạm dụng rượu đồng thời
Có



89

100

95

97,9

Tổng

89

100

97

100

Tình trạng hút thuốc lá, lạm dụng rượu, hút thuốc và đồng thời
có mối liên quan với hẹp ĐMV sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
+ Với vôi hóa ĐMV: Ở nhóm BN nghiên cứu tình trạng vôi hoá
ĐMV có liên quan với tình trạng lạm dụng rượu, hút thuốc và lạm
dụng rượu đồng thời của BN. Tỷ lệ BN có vôi hoá ĐMV nhóm BN
lạm dụng rượu cao hơn nhóm BN không lạm dụng rượu 2,821 lần (p


16
< 0,01). Tương tự, với có hút thuốc và lạm dụng rượu đồng thời thì
có tỷ lệ vôi hóa ĐMV cao gấp 2,472 lần với nhóm không hút thuốc

2,144

8,537

3,974

18,338

0,001

Thừa cân, béo phì

1,276

3,583

1,658

7,743

0,001

Đái tháo đường

0,804

2,235

0,875



B

OR

Giới hạn Giới hạn
dưới

p

trên

Tuổi

0,468

1,596

0,809

3,150

0,178

Hoạt động thể lực

0,923

2,517



17
Constant

-2,811

0,001

Lạm dụng rượu là yếu tố nguy cơ có tác động mạnh nhất đến
hẹp ĐMV và vôi hóa ĐMV của BN có THA
- So sánh khả năng dự báo hẹp ĐMV trước chụp CLVT bằng
thang điểm Framimgham với kết quả chụp ĐMV: Tỷ lệ hẹp ĐMV có
ý nghĩa tăng dần theo các mức nguy cơ, với tỷ lệ mức nguy cơ
thấp/trung bình/cao lần lượt là 36,4%/44,9%/64,6%.
- So sánh khả năng dự báo hẹp ĐMV trước chụp CLVT theo
ACC/AHA 2013 với kết quả chụp ĐMV: Tỷ lệ hẹp ĐMV ≥ 50% tăng
dần theo các mức nguy cơ thấp/trung bình/cao lần lượt là
40%/43,1%/77,8%.
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm tổn thương, giá trị chẩn đoán bệnh ĐMV trên
chụp cắt lớp vi tính 256 dãy 2 bóng phát tia
4.1.1. Đặc điểm tổn thương bệnh ĐMV trên chụp cắt lớp vi tính
256 dãy 2 bóng phát tia
Ở BN THA nguyên phát có nhiều YTNC liên quan đến quá trình
xơ vữa ĐM, tiếp đến quá trình thay đổi dòng chảy của máu trong
lòng ĐM ở những BN THA nguyên phát cũng là yếu tố thúc đẩy quá
trình vữa xơ mạch máu. Nghiên cứu Frammingham (Stanley và cs:
2001) cho thấy ở các BN dưới 50 tuổi thì HATTr là yếu tố tiên lượng
mạnh nhất nguy cơ mắc bệnh ĐMV nhưng tuổi càng tăng thì HATT

Tác giả và đối tượng nghiên cứu
Stuijfzand W.J. (2014, 85 bệnh nhân, có
37% BN THA [101]
Phạm Minh Thông (2012),
52 BN [69]
Nguyễn Thị Loan (2015)
39 BN THA chụp 2 phương pháp [102]
Chúng tôi (2016), 66 BN THA
nguyên phát chụp 2 phương pháp

Độ nhạy

Độ đặc hiệu

100,0%

65,0%

93,9%

93,6%

97,2%

100,0%

96,83%

100,0%




20
mạch đều nhấn mạnh tích cực can thiệp bằng các biện pháp không
dùng thuốc trước tiên như: chế độ ăn, vận động thể lực ít nhất 30
phút mỗi ngày và ít nhất 5 ngày mỗi tuần. Nghiên cứu của chúng tôi
cho thấy ở nhóm BN ít hoạt động thể lực có tỷ lệ hẹp ĐMV cao hơn
3,941 lần (p< 0,01), tỷ lệ vôi hóa ĐMV cao hơn 3,326 lần (p< 0,01)
so với nhóm BN có hoạt động thể lực thường xuyên (Bảng 3.20).
Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như các
nghiên cứu khác.
- Nhóm BN có thời gian phát hiện THA dài, có tỷ lệ và mức độ
tổn thương ĐMV cao hơn nhóm BN có thời gian phát hiện THA
ngắn, tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
Thời gian mắc bệnh càng cao thì nguy cơ vôi hóa động mạch vành
càng lớn (p
nguy cơ. Nhóm nguy cơ thấp là 36,4% (16/44BN), nhóm nguy cơ
vừa là 44,9%, nhóm nguy cơ cao là 64,6% (Bảng 3.32). Như vậy với


22
các BN có THA mà có mức nguy cơ trung bình trở lên thì khả năng
dự báo kết quả CLVT hẹp ĐMV có ý nghĩa cao.
KẾT LUẬN
Nghiên cứu tổn thương động mạch vành bằng phương pháp
chụp cắt lớp vi tính 256 dãy ở 186 bệnh nhân tăng huyết áp nguyên
phát có tuổi trung bình là 63,88 tuổi, tỷ lệ nam chiếm 62,4% và nữ
chiếm 37,6%, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Giá trị chẩn đoán bệnh động mạch vành bằng chụp cắt lớp vi
tính 256 dãy 2 bóng phát tia.
* Đặc điểm tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân tăng huyết áp
nguyên phát bằng chụp cắt lớp vi tính 256 dãy hai bóng phát tia.
47,8% BN có tổn thương hẹp có ý nghĩa ĐMV (hẹp nặng:
32,8%). Trong số đó, BN tổn thương 1 nhánh: 19,9%, 2 nhánh:
16,1%; ≥ 3 nhánh: 11,8%. Tổn thương có ý nghĩa ở các nhánh ĐMV:
nhánh LAD: 41,4% , nhánh RCA: 24,7%, nhánh LCx: 18,8% và
nhánh LM: 4,3%. Tỷ lệ nhánh ĐMV có vôi hoá mức độ nặng 12,9%.
* Giá trị chẩn đoán bệnh động mạch vành bằng chụp cắt lớp vi tính
256 dãy 2 bóng phát tia.
Giá trị chẩn đoán hẹp ý nghĩa ĐMV của phương pháp chụp
CLVT 256 dãy so với chụp ĐMV qua da có độ nhạy 96,83%; độ đặc
hiệu 100,0%.
Đối với các nhánh ĐM: độ nhạy, độ đặc hiệu ở nhánh LM
(55,56%; 96,49%), nhánh LAD (91,07%; 80,0%), nhánh LCx
(65,63%; 82,35%), nhánh RCA (81,58%; 82,14%).
Giá trị chẩn đoán tắc ĐMV mạn tính: độ nhạy 66,67%; độ đặc