BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ THỊ KIM ANH

Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh
và phân loại của tách động mạch chủ
trên chụp cắt lớp vi tính đa dãy
Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
Mã số

: 60720166

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS Nguyễn Duy Huề

HÀ NỘI –2017


LỜI CẢM ƠN
Sau thời gian học tập tại Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học
Y Hà Nội, Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức được sự giúp đỡ tận tình của nhà
trường và bệnh viện, đến nay tôi đã hoàn thành luận văn tốt nghiệp và chương
trình đào tạo Thạc sỹ y khoa. Có được bản luận văn tốt nghiệp này, em xin
bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới đến Ban lãnh đạo Khoa Chẩn
đoán hình ảnh và Ban lãnh đạo Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, trường Đại
học Y Hà nội, phòng Đào tạo sau đại học, trung tâm đào tạo và chỉ đạo tuyến

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 12 tháng 9 năm 2017
Người viết cam đoan

Đỗ Thị Kim Anh


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CHT

: Cộng hưởng từ

CLVT

: Cắt lớp vi tính

ĐM

: Động mạch

ĐMC

: Động mạch chủ

IRAD

: (International Registry of Acute Aortic Dissection)
Trung tâm dữ liệu quốc tế về tóc động mạch chủ cấp tính.




DANH MỤC BIỂU ĐỒ

6,8,11,13,14,16-22,24-27,44,45,47,49,50,56-60,66
1-5,7,9-10,12,15,23,28-39,42,43,46,48,51-55,61-65,67-78,80-


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tách động mạch chủ (TĐMC) là một cấp cứu nội, ngoại khoa không
hiếm gặp, nguy cơ tử vong cao. Tách động mạch chủ (aortic dissection) được
định nghĩa là sự tổn thương lớp áo giữa của động mạch chủ (ĐMC) kèm theo
chảy máu bên trong và lan dọc theo thành động mạch làm cho các lớp áo của
động mạch chủ tách rời nhau [1]. Rách lớp áo trong làm cho máu đi vào lớp
áo giữa từ lòng mạch và hình thành lòng thật và lòng giả với lòng giả có áp
lực lớn hơn hoặc bằng lòng thật.
Chẩn đoán tách động mạch chủ có nhiều phương pháp như siêu âm qua
thực quản, chụp cộng hưởng từ, chụp mạch, trong đó chụp cắt lớp vi tính đặc
biệt là cắt lớp vi tính đa dãy được coi là tiêu chuẩn vàng độ nhạy lên tới 100%
và độ đặc hiệu là 98-99% [2-5]. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy được áp dụng
nhiều nhất vì có thể làm ngay trong điều kiện cấp cứu, cho phép chẩn đoán
nhanh, ít phụ thuộc vào người làm, giúp ích cho điều trị, tiên lượng và theo
dõi lâu dài cho bệnh nhân. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy với trường thăm khám
rộng từ ngực xuống bụng, lát cắt mỏng, dựng hình đứng ngang, đứng dọc , 3D
VRT không chỉ nhanh chóng chẩn đoán xác định tách động mạch chủ mà xác
định vị trí tổn thương, kiểu và độ lan của tổn thương từ đó phân loại theo các
tác giả DeBakey, Stanford giúp lâm sàng quyết định phương thức điều trị
thích hợp, đánh giá các biến chứng phối hợp tiên lượng cho điều trị.

2.

vi tính đa dãy.
Phân loại tách động mạch chủ trên chụp cắt lớp vi tính đa dãy đối
chiếu với chỉ định điều trị tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU


11

1.1. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

1.1.1. Tình hình nghiên cứu ở nước ngoài
Bệnh nhân TĐMC đầu tiên được mô tả chi tiết trong y văn bởi tác giả
Nicholls vào năm 1760, và sau đó được Morgani nhận xét chi tiết về giải phẫu
bệnh năm 1761 [9].
Năm 1954, DeBakey, Cooley và Creech là người đầu tiên phẫu thuật
thành công tách động mạch chủ xuống.
Năm 1964, theo nghiên cứu của DeBakey dựa vào vị trí rách áo trong
và mức độ lan rộng của tổn thương đã đưa ra bảng phân loại tách động mạch
chủ thành 3 loại [10].
Năm 1970, Daily tại đại học Stanford nghiên cứu dựa theo chiều dài
của tổn thương tách động mạch chủ đưa ra cách phân loại mới chia tách động
mạch chủ thành 2 loại là type A và type B, cách phân loại này đơn giản hơn
dễ áp dụng trong thực hành lâm sàng [6].
Năm 1999, theo nghiên cứu của Svensson trên trên 181 bệnh nhân được
làm các kỹ thuật siêu âm tim, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ có đối
chiếu với phẫu thuật và mô học, đưa ra bảng phân loại gồm 5 loại [11].

phân loại của DeBakey type I là 34,9%; type II là 18,6% và 46,5% type III.
Với phân loại của Stanford tỉ lệ tách ĐMC type A và B gần bằng nhau là
53,5% và 46,5% [15].
Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Tân về kết quả sớm sau phẫu thuật tách
động mạch chủ Stanford A trên 30 bệnh nhân tại Viện Tim Mạch Quốc Gia –
Bệnh viện Bạch Mai, đau ngực và tăng huyết áp là triệu chứng lâm sàng
chính. So sánh với phẫu thuật, chụp cắt lớp vi tính có độ nhạy lên tới 100%,
siêu âm tim là 93,3%. Phẫu thuật thay ĐMC lên, có hoặc không có can thiệp
vùng quai với tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật 20%. Hút thuốc lá làm tăng tỉ lệ tử
vong lên 7,6 lần [16].
Nghiên cứu của Vũ Ngọc Tú trên 81 bệnh nhân tách động mạch chủ
type A cấp tính tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức với tỉ lệ nam/nữ =2,3/1, tuổi


13

trung bình của nhóm nghiên cứu là 51,7 ± 11,4; nhóm tuổi hay gặp nhất 51-60,
trong đó kiểu hình Marfan gặp 12,3%. Tuyệt đại đa số tách ĐMC type I theo
phân loại của DeBakey (95,1%). Với phân loại của Svensson, nghiên cứu của tác
giả chỉ gặp 2 loại là loại kinh điển có vách nội mạc (79%) và loại máu tụ trong
thành (21%). Có nhiều biến chứng nặng, tràn máu màng tim (88,9%) và chèn ép
tim cấp (3,7%). Phẫu thuật thay ĐMC lên, sau đó tách ĐMC có thể thoái triển
hoàn toàn, ĐMC có hình thái như bình thường, thường gặp ở thể máu tụ trong
thành hơn tách ĐMC thể kinh điển [17].
Năm 2016, có nghiên cứu của Trần Văn Thạch về hình thái tách thành
động mạch chủ Stanford B trên cắt lớp vi tính đa dãy.
1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ CẤU TRÚC MÔ HỌC ĐỘNG MẠCH CHỦ

1.2.1. Đặc điểm giải phẫu động mạch chủ
Động mạch chủ (ĐMC) xuất phát từ lỗ động mạch chủ của tâm thất trái.

Đây là lớp áo trong cùng của thành động mạch bao gồm các lớp: lớp nội


15

mạc, dưới nội mạc, màng đáy và màng chun trong. Bề mặt lớp áo trong được
phủ lớp tế bào nội mạc. Lớp áo trong rất mỏng bao gồm chủ yếu các tế bào
bạch cầu rải rác, các tế bào cơ trơn và sợi đàn hồi. Chính vì vậy mà lớp áo
trong dễ bị tổn thương dưới tác dụng của áp lực dòng máu, đặc biệt khi chúng
bị xơ vữa tạo thành lỗ rách áo trong, điểm khởi phát của tách động mạch chủ.
- Lớp giữa (media)
Cấu trúc lớp áo giữa gồm 4 thành phần cơ bản: các sợi elastin, các sợi
collagen và các tế bào cơ trơn mạch máu, chất nền vô định hình. Tổn thương
cơ bản trong TĐMC là thoái hóa lớp áo giữa, bao gồm đứt gãy và thoái hóa
sợi chun, mất các tế bào cơ trơn và lắng đọng nhày ở khoảng kẽ [1]. Các
nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về định tính mà chỉ có sự khác biệt
về định lượng của thoái hóa lớp áp giữa các mẫu ĐMC bị tách và những
ĐMC thoái hóa bình thường. Thoái hóa lớp áo giữa của phồng và tách ĐMC
còn kết hợp với các hội chứng di truyền, đặc biệt Marfan [18].
- Lớp ngoài (adventitia)
Áo ngoài chứa lớp mạch nuôi mạch và thần kinh, là cấu trúc nuôi dưỡng
và tạo ra khả năng điều hòa chức năng các tế bào cơ trơn của lớp áo giữa. Lớp
áo ngoài chỉ có những ĐM rất nhỏ, từ ngoài lòng mạch xuyên qua lớp áo
ngoài đi vào áo giữa. Lớp áo giữa được nuôi dưỡng bởi hai nguồn, các lớp
phía bên trong lớp áo giữa được nuôi dưỡng từ máu trong lòng mạch, các lớp
phía bên ngoài lớp áo giữa được nuôi dưỡng bởi lớp mạch nuôi mạch.


16


thuộc vào huyết áp, độ dày thành còn lại và tỉ lệ phần trăm của chu vi lòng
mạch bị tách. Tách có thể di chuyển thuận chiều hoặc ngược chiều. Vì sự
khác biệt về áp suất, lòng giả có thể chèn ép hoặc làm tắc lòng thật. Nói
chung, tách có thể giữ nguyên lòng giả, huyết khối, tái thông với lòng thật
thông qua chỗ vào của tách hoặc vỡ vào các khoang như màng tim, màng
phổi hoặc trung thất. Các động mạch được cấp máu bởi lòng giả hiếm khi bị
tổn thương.
1.4. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

- Tách ĐMC là bệnh lý tim mạch không hiếm gặp, tỉ lệ mắc khoảng 5-30
ca/triệu người/năm. Tần suất thay đổi tùy theo từng quần thể với các yếu tố
nguy cơ khác nhau [22].
- Bệnh gặp ở nam nhiều hơn ở nữ. Tỉ lệ mắc nam/nữ là 2/1 và tăng dần
theo tuổi, độ tuổi hay gặp nhất là từ 60-70 tuổi [23].
- Tăng huyết áp và tiền sử tăng huyết áp là nguyên nhân hay gặp nhất
của bệnh lý tách động mạch chủ, đôi khi cũng là hậu quả do tách động mạch
chủ lan vào động mạch thận gây thiếu máu thận. Ngoài ra, còn các nguyên
nhân và yếu tố nguy cơ khác: chấn thương, u tủy thượng thận, các rối loạn mô
liên kết như hội chứng Marfan, động mạch chủ hai lá van, viêm mạch
Takayasu, mang thai…
- Đau ngực: là triệu chứng hay gặp nhất chiếm 90% tách động mạch chủ
[23], đau ở trước hoặc sau phụ thuộc vào vị trí tách (tách động mạch chủ lên
thường gây đau phía trước ngực, tách động mạch chủ xuống thường gây đau
ngực phía sau đau lan xuống lưng, đau bụng). Cảm giác đau chói dữ dội như
dao đâm và nhanh chóng đạt mức tối đa. Một số ít bệnh nhân không đau hoặc
có thời gian không đau rồi đau trở lại. Đây là dấu hiệu báo động cho nguy cơ
vỡ của tách động mạch chủ.


18

điều trị cũng khác biệt, đòi hỏi phải có những phân loại chi tiết hơn, không
chỉ về mặt giải phẫu học mà còn giải phẫu bệnh. Hệ thống phân loại của


19

DeBakey đánh giá chi tiết theo chiều dọc từng đoạn ĐMC. Phân loại
Svensson chi tiết theo chiều ngang, nguyên nhân tổn thương. Hệ thống
phân loại Stanford đơn giản nên được sử dụng phổ biến hơn hiện nay vì
phù hợp hơn với việc chẩn đoán nhanh, điều trị và theo dõi bệnh nhân.

Hình 1.3: Phân loại TĐMC theo DeBakey và Stanford [25]
1.5.1. Phân loại DeBakey
Năm 1964, DeBakey [10] dựa vào vị trí của vết rách áo trong (lỗ vào) và
mức độ lan rộng của thương tổn tách ĐMC, phân thành 3 type:
- Type I: lỗ vào ở ĐMC lên và tách lan xa tới các đoạn khác nhau của ĐMC,
thường là toàn bộ ĐMC, có thể lan tới các ĐM chậu. Theo chiều ngang tách
thường không chiếm hết toàn bộ chu vi ĐMC. Trong type này thường có hở
van ĐMC phối hợp.
- Type II: Tách bắt đầu từ lỗ vào là một vết rách ngang nội mạc, ở ngay
trên van ĐMC, sau đó dừng lại ở ngay trước ĐM cánh tay đầu. ĐMC lên


20

phồng hình thoi và thường kèm theo thương tổn van ĐMC. Bệnh nhân
thuộc type này hay có kiểu hình Marfan.
- Type III: Tách bắt đầu tại ĐMC xuống, sau chỗ xuất phát của ĐM dưới đòn
trái. Trong type này tác giả phân 2 loại dưới type là:
• Type IIIa: Tách ĐMC chỉ giới hạn ở phía trên cơ hoành không lan đến ĐMC

Hình 1.5.Tách ĐMC Stanford type B và DeBakey type IIIb trên hình ảnh cắt ngang,
đứng dọc và VRT [28].
Phân loại Stanford rất dễ sử dụng và áp dụng trên thực hành lâm sàng.
Phẫu thuật cấp cứu là phương pháp điều trị ưu tiên trong tách động mạch chủ
type A (DeBkey type I và II). Trong khi tách động mạch chủ type B (DeBakey
type III) chỉ điều trị nội khoa là chủ yếu, can thiệp hoặc phẫu thuật khi có


22

biến chứng. Lý do phẫu thuật cấp cứu trong type A do tách từ ĐMC lên
thường lan đến van động mạch chủ, ĐM vành, chèn ép tim cấp. Phẫu thuật
thay động mạch chủ lên để ngăn ngừa biến chứng lan vào động mạch vành
gây nhồi máu cơ tim, tràn máu màng tim và ngăn tách tiếp tục lan rộng. Chỉ
định phẫu thuật khẩn cấp hoặc đặt stent nội mạch trong tách type B gồm vỡ
động mạch chủ (nguy cơ tử vong 38,5%) [23]; huyết động không ổn định;
đường kính động mạch chủ xuống hơn 6cm; tưới máu kém của động mạch chủ
ngực – bụng; thiếu máu mạc treo, thận và chi do chèn ép thứ phát lòng thật bởi
lòng lòng giả phình to [29]; [23].
1.5.3. Phân loại Svensson
Năm 1999, Svennson [11] nghiên cứu trên 181 bệnh nhân tách động
mạch chủ, được chụp CLVT, siêu âm tim, chụp cộng hưởng từ, có đối chiếu
với phẫu thuật và mô học đã đưa ra bảng phân loại thành 5 loại (hình 1.6):

Hình 1.6: Phân loại TĐMC theo Svensson [25]
Loại 1: Tách ĐMC kinh điển do nội mạc bị tách ra tạo thành vách nội mạc giữa lòng thật và
lòng giả.
Loại 2: Tụ máu trong thành ĐMC thường do đứt các nhánh mạch nuôi ĐMC, rách nội mạc
rất mỏng, gây tụ máu bên trong thành.


ĐMC thành lòng thật và lòng giả (hình 1.7), sau khi tiêm thuốc đó là đường
giảm tỷ trọng.


24

Hình 1.7. Hình ảnh vách nội mạc
A: Vách nội mạc tăng tỷ trọng trên phim chụp CLVT không tiêm thuốc
cản quang chia ĐMC thành lòng thật và lòng giả [8]
B: Dấu hiệu vách nội mạc giảm tỷ trọng ở ĐMC lên và ĐMC xuống trên phim
chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang [30]
Một dạng khác của vách nội mạc, gọi là hình “lồng nội mạc – nội mạc”
(intimointimal intusssusception) được quan sát thấy ở quai ĐMC trên các lớp
cắt ngang, là một đường viền liên tục, có chu vi nằm gọn trong lòng động
mạch chủ, đôi khi giống hình “túi chứa gió” (windsock) [8].

Hình 1.8:Dấu hiệu “lồng nội mạc – nội mạc” ở quai ĐMC (mũi tên) [31]


25

Ngoài ra, có thể thấy dấu hiệu vôi hóa vách nội mạc nằm trong lòng
động mạch chủ, thấy rõ ở thì trước tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch (hình
1.6).
Theo các nghiên cứu chụp mạch, trong tách type A, vị trí tách thường
gần gốc động mạch chủ và có xu hướng nằm ở phía trước ngoài và bên phải
động mạch chủ lên. Nếu tách tiếp tục đi vào cung động mạch chủ, có có xu
hướng nằm ở phía sau trên dọc theo phần lồi. Ở động mạch chủ ngực xuống,
nó có xu hướng nằm ở phía sau bên và bên trái của lòng thật đi xuống đến cơ
hoành. Bên dưới cơ hoành, nó có thể xoắn vặn về phía trước liên quan với các