BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HOÀNG LÊ PHÚC

BỆNH WILSON Ở TRẺ EM VIỆT NAM
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, SINH HÓA,
ĐIỀU TRỊ, TẦM SOÁT VÀ
DI TRUYỀN HỌC PHÂN TỬ

Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: 62720135
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017


1
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1.Đặt vấn đề:
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu “ bệnh Wilson ở trẻ em Việt

Nam: Đặc điểm lâm sàng, sinh hóa , điều trị,
truyền học phân tử” với sáu mục tiêu:
-

-



2
vào thể tối cấp, tử vong nếu khơng được ghép gan. Chi phí điều trị
cho các trường hợp phát hiện bệnh trễ rất cao và thời gian hồi phục
thường lâu làm người ta hướng nguồn lực đến việc tìm cách chẩn
đốn bệnh sớm. Chẩn đốn sớm còn giúp chúng ta quản lý được thể
bệnh Wilson tối cấp vì nó có thể xuất hiện ở bất kỳ nhóm tuổi nào.
Cho tới thời điểm 2013 đã có hơn 500 đột biến phân tử gien
ATP7B đã được cơng bố. Phần lớn các đột biến này xảy ra lẻ tẻ, ít có
tính lặp lại. Hơn nữa, khảo sát sự phân bố các đột biến này lại cho
thấy có sự khác biệt rất đáng kể theo vùng miền, quốc gia và chủng
tộc. Tính đa dạng trong đột biến phân tử tạo nên sự đa dạng trong
kiểu gien, đặc biệt kiểu gien dị hợp tử kép chiếm đa số làm chúng ta
rất khó xác định vai trò cũng như tính ngoại hiện của từng đột biến
trong cơ chế bệnh sinh.
Vì vậy việc xác định rõ ràng mối liên quan kiểu gien-kiểu hình
đòi hỏi phải có cỡ mẫu lớn, trong bối cảnh bệnh hiếm gặp nên cần có
tính tồn cầu, chuẩn hóa tiêu chuẩn chẩn đốn và phân loại kiểu hình
để có thể quy nạp và tìm ra mối liên quan. Điều này cũng có nghĩa là
việc nghiên cứu phân loại lâm sàng, chẩn đốn, điều trị, tầm sốt,
phân tích đột biến phân tử của từng địa phương là rất cần thiết cho
việc xử trí hiệu quả hơn căn bệnh này.
3.Những đóng góp mới của luận án:
Góp phần nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, sinh học phân
tử, đáp ứng điều trò cho y văn thế giới. Đồng thời cũng góp phần
chẩn đoán sớm một bệnh lý chuyển hoá có thể điều trò và phòng
ngừa biến chứng sớm thường gặp nhất trong bệnh gan và thần kinh
trẻ em nhưng còn chưa được biết đến rộng rãi trong nhi khoa Việt
Nam. Cụ thể là:



4
ngược từ gan vào hệ tuần hoàn sẽ được gắn kết với albumin hoặc
ceruloplasmin. Men ATP7B là protein nội bào, định vị chủ yếu ở
trans-Golgi của tế bào gan, thực hiện được đồng thời 2 chức năng:
thải đồng ra ngoài gan vào mật và tham gia vào quá trình gắn kết
đồng vào peptid ceruloplasmin mới tổng hợp đưa vào máu
Bài tiết đồng qua mật bị giảm là cơ chế bệnh sinh căn bản của
sự tích tụ đồng trong cơ thể, là hậu quả trực tiếp của sự biến đổi hoặc
mất chức năng của men ATP7B.
1.3. Biểu hiện lâm sàng
Các biểu hiện lâm sàng của bệnh thường liên quan đến gan
hoặc hệ thần kinh. Các triệu chứng rất thay đổi, khác nhau và trên
lâm sàng bệnh hiếm khi biểu hiện trước 5 tuổi trừ khi có bệnh gian
phát xảy ra. Hầu hết các biểu hiện đều liên quan đến sự lắng đọng
đồng tại cơ quan đặc hiệu. Theo Scheinberg và Sternlied triệu chứng
khởi đầu bằng biểu hiện bệnh gan là 42%, thần kinh 34%, tâm thần
10%, huyết học hoặc nội tiết 12% và thận là 1%. Ở trẻ em thường
biểu hiện gan có trước và xảy ra nhiều năm trước khi có biểu hiện
thần kinh. Biểu hiện thần kinh thường bắt đầu sau tuổi dậy thì.
1.4. Điều trị:
Bệnh Wilson nếu không được điều trị sẽ tử vong hoặc tàn tật
Vì là bệnh hiếm nên ít có nghiên cứu có đối chứng về hiệu quả của
thuốc. Biện pháp điều trị chính là dùng thuốc suốt đời; ghép gan chỉ
dành cho các trường hợp nặng hoặc kháng trị.
Nói chung, lựa chọn cách điều trị bệnh Wilson tuỳ thuộc vào
các yếu tố: (1) bệnh đã có biểu hiện rõ ràng bằng lâm sàng hay bằng


5

vượt quá mức cho phép ở 13 tháng tuổi. Hơn nữa phát hiện bệnh ở
những người tiền triệu chứng bằng những xét nghiệm sinh hóa
thường qui rất khó. Vì vậy xu hướng gần đây đặc biệt ở châu Au
người ta tầm soát sớm bằng phân tích phân tử đột biến. Nếu đã xác
định được đột biến ở người bệnh thì chỉ cần phân tích/xác định trực
tiếp đột biến này ở anh chị em ruột và cha mẹ của người bệnh.
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Thiết kế nghiên cứu: mô tả hàng loạt ca
2.2. Cỡ mẫu: lấy trọn từ 1/1/2000 đến 31/12/2014
2.3. Đối tượng nghiên cứu:


Tất cả bệnh nhi < 16 tuổi có chẩn đoán bệnh Wilson theo
tiêu chuẩn thang điểm Ferenci ≥ 4 điểm.



Cha, mẹ, anh, chị em ruột của bệnh nhi Wilson (tầm soát).

2.4. Biến số nghiên cứu:


Nhóm đặc điểm dân số học: tuổi, giới, địa phương



Nhóm các đặc trưng của bệnh Wilson: vòng KayserFleischer, nồng độ đồng/nước tiểu 24 giờ







Các biến liên tục được kiểm định bằng test Shapiro-Wilk



So sánh giữa 2 nhóm sẽ dùng test chính xác Fisher cho biến
phân loại và Wilcoxon rank sum test cho biến liên tục.

2.4. Vấn đề đạo đức:
Đề cương nghiên cứu được xem xét và duyệt qua hội đồng đạo
đức. Nghiên cứu đã được thực hiện đúng theo các qui định về đạo
đức khi tiến hành nghiên cứu y sinh.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Kết quả của nghiên cứu 54 trường hợp bệnh như sau
3.1. Các thông số chung về dân số học
Bệnh gặp cả 3 miền Bắc Trung Nam của nước ta. Nam mắc
bệnh gấp 1,7 lần nữ với tuổi trung bình là 11,4 ± 2,4
3.2. Tỷ lệ các thể lâm sàng theo phân loại kiểu hình Leipzig 2003
- Các thể lâm sàng bệnh gan cấp, bệnh gan mạn tính đơn thuần, thần
kinh-gan lần lượt là 6 (11,1%), 29(53,7%), 16(29,6%), và không có
thể thần kinh đơn thuần. Có 3(5,6%) phát hiện nhờ tầm soát nên
không có triệu chứng. Biểu hiện bệnh gan mạn tính đơn thuần là thể


8
lâm sàng thường gặp nhất 29 (53,7%), phần lớn (51,9%) đến trong
bệnh cảnh xơ gan thậm chí đã mất bù. Tỷ lệ Wilson tối cấp 11,1% và

đa số nhưng không phải tất cả các trường hợp này.
- Không có sự tương quan giữa exon tổn thương, loại đột biến cụ
thể, kiểu phối hợp các đột biến với tuổi, giới, thể lâm sàng chính,
biểu hiện gan.

Hình 3.2. Các đột biến được phát hiện ở exon (hình chữ nhật) và intron
(IVS) trên gien ATP7B tương ứng với vùng cấu trúc của men ATP7B .


10
Bảng 3.13. Phân bố kiểu gien của 36 bệnh nhân Wilson
Kiểu gien
Hai đột biến
Đồng hợp tử
S105X/S105X
L902P/L902P
G943D/G943D
D1027H/D1027H
P1273Q/P1273Q
L1371P/L1371P
Dị hợp tử kép
P767P-fs/T850I
L795F/D1027H
T850I
/P868PD1027H/L1333fs
fs(del C)
15-2:
X59 IVS
P1273Q/IVS20+3
A>g/P1273Q

1
1
1
1
1
1
1
18
3

%
41,6
22,2
2,8
2,8
2,8
8,3
2,8
2,8
19,6
2,8
2,8
2,8
2,8
2,8
2,8
2,8
50,0
8,4


1

0

0

2

0

0

1

0

2

0

1

0

0

0

1


23

17

1

1

1

1

1

45

37,8 2,2 2,2 2,2 2,2 2,2

100

0

1

23

16

0


0

7
Tổng
%

51,1

2

4

5

6

(WDS) trước và sau: chưa (có) tính điểm phân tích đột biến.
Bảng 3.33. Các dạng phối hợp thuốc (n=26)
Điều trị

Số ca

1 thuốc
D
8
T
2
Z
1
Có đổi

12
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm dân số học và tỷ lệ các thể lâm sàng
Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh gặp ở cả ba miền Bắc,
Trung và Nam. Miền Nam có nhiều bệnh hơn và thể nặng chỉ gặp ở
miền Nam, đặc biệt các tỉnh vùng đồng bằng sông Cửu long có thể
do các bệnh nhi cư trú gần bệnh viện Nhi Đồng 1.
Mặc dù có 3(5,6%) phát hiện nhờ tầm soát nên không có triệu
chứng nhưng điều đáng lưu ý là phần lớn bệnh nhi đến trong bệnh
cảnh xơ gan thậm chí đã mất bù.
Nam mắc bệnh gấp 1,7 lần nữ, có sự chênh lệch rõ rệt với y
văn. Cần lưu ý cho những nghiên cứu tiếp theo ở nước ta.
Theo Chu nếu bệnh diễn tiến tự nhiên, không điều trị trẻ sẽ tử
vong chỉ trong vài năm sau khởi bệnh (12,2 tuổi so với 15,7 tuổi).
Tuổi biểu hiện bệnh trung bình của bệnh nhi Việt Nam hơi sớm hơn
so với mô tả trong y văn (11,4 so với 12,2 tuổi) có thể do chúng tôi
chỉ nhận bệnh trẻ em dưới 15 tuổi trong khi tuổi nhi khoa theo một
số nghiên cứu có thể đến 18 tuổi.
Biểu hiện gan đơn thuần là thể lâm sàng thường gặp nhất
(29(53,7%) trong nhóm nghiên cứu. Biểu hiện gan là 94,4% gần
giống Sanchez (94% biểu hiện gan /26 bệnh nhi Tây Ban Nha).
Sokol báo cáo tỷ lệ thấp hơn, 83% ở trẻ nhỏ hơn 10 tuổi và 52% ở
nhóm 10-18 tuổi. Điều đáng lưu ý là phần lớn (51,9%) bệnh nhi bị
xơ gan thậm chí đã mất bù. Nguy hiểm hơn, tỷ lệ Wilson tối cấp khá
cao (11,1%) và xảy ra ở tuổi rất nhỏ và không tiên đoán được tuổi
khởi bệnh. Các bệnh nhân này đều tử vong vì ghép gan cấp cứu chưa
sẵn có Việt Nam. Trong bệnh Wilson tối cấp hoạt tính phosphastase


13

Chúng ta nên tìm dấu hiệu này thường qui trên các bệnh nhi vừa có
biểu hiện thần kinh và gan hoặc biểu hiện gan hay thần kinh chưa rõ
nguyên nhân.
Ceruloplasmin huyết thanh, có giá trị bất thường (< 20mg%
hoặc
IVS20+3: A>G. Đột biến mới L902P được mô tả sau này ở miền Bắc
nhưng bệnh cảnh lâm sàng có triệu chứng thần kinh không giống
biểu hiện gan mạn đơn thuần của trường hợp chúng tôi đã phát hiện.
4.3.2. Đặc điểm các exon bị tổn thương
Điểm tương đồng của nghiên cứu này với y văn trong khu vực
châu Á là các exon 2, 8, 18 đều là các exon dễ bị tổn thương nhất.
Tuy nhiên chúng tôi không tìm thấy báo cáo ở châu Á ghi nhận exon
14 có nhiều đột biến. Theo Curtis, ở bệnh nhân gốc Anh 60% đột
biến tập trung ở 3 exon 8, 14 và 18 trong đó exon 14 chiếm tỷ lệ
27%. Đột biến D1270H ở exon 14 trong nghiên cứu này chỉ xuất
hiện ở các bệnh nhi dân tộc ít người. Chúng tôi đề nghị nên ưu tiên
khảo sát trước các exon 18,10, 8 và 2 cho các bệnh nhân người Kinh
và exon 14 đặc biệt là đột biến D1270H cho bệnh người dân tộc.
4.3.4. Tỷ lệ phát hiện đột biến
Tỷ lệ phát hiện được đột biến 66,7 % cho thấy việc xác định
đột biến trên bệnh nhi Wilson rất khó khăn. Tỷ lệ này phù hợp với
thế giới nhưng thấp hơn 97,6% của Mak ở khu vực châu Á. Các yếu
tố lý giải cho việc không tìm thấy đột biến bao gồm đứt đoạn toàn bộ
exon, mất hoặc nhân đôi toàn bộ gien, đột biến vùng intron xa điểm


17
ghép nối (splicing) của exon, đột biến gien điều hòa hoặc còn một
gien khác tham dự vào cơ chế bệnh Wilson
4.3.5. Đặc điểm kiểu gien
Trong 14 tổ hợp kiểu gien đủ 2 đột biến, chỉ có kiểu đồng hợp
tử D1270H/D1270H lặp lại trong 3 bệnh nhi người K’Ho, có lẽ do
dân tộc này còn có văn hóa kết hôn cận huyết. Các kiểu gien khác chỉ
được phát hiện một lần.
Hai mươi dạng đột biến được phát hiện cũng như không có đột

giác mạc của các bệnh nhân đồng hợp tử này?
Các quan sát khác cho thấy suy gan tối cấp thường có xu hướng
xảy ra ở bệnh nhân có đột biến làm cắt cụt protein. Bệnh nhân có đột
biến nonsense, frameshift hoặc splicing sẽ bị bệnh sớm và nặng hơn,
cần theo dõi cẩn thận nhóm này vì có thể chuyển thành thể tối cấp.
Chúng tôi không tìm thấy sự khác biệt về tuổi biểu hiện lâm sàng
giữa nhóm có đột biến missense với nhóm còn lại, thậm chí nhóm
đột biến dừng sớm và nối ghép lại có tuổi cao hơn nhóm missense.
Điều này có thể do khác biệt về phổ đột biến nhưng cũng không loại
trừ do bệnh nhân nhóm non-missense đến với chúng tôi trễ do bị
chẩn đoán sai hoặc do ở xa Bệnh viện Nhi Đồng 1.
Ở 5 trẻ dân tộc ít người, kiểu gien D1027H/D1027H có kiểu
hình xơ gan đơn thuần không có biểu hiện thần kinh, vòng KF (+),
ceruloplasmin/máu giảm, đồng nước tiểu 24 giờ cao ở 2 bé gái
nhưng bình thường ở bé trai dù nhập viện trong cùng bệnh cảnh xơ
gan cổ chướng. Sự thay thế D1027H bằng một đột biến khác đã gây
ra bệnh cảnh lâm sàng khá khác biệt. Với đột biến L795F thì bé gái
bị suy gan tối cấp có kèm tán huyết nặng và tử vong sau đó, trong


19
khi với đột biến 1333delC thì bé trai cũng bị viêm gan cấp, rối loạn
đông máu, có tán huyết nhưng hồi phục sau đó và đáp ứng rất tốt với
D-Penicillamine. Điều rất thú vị là bé trai này cũng có đồng trong
nước tiểu 24 giờ bình thường. Có vẻ bên cạnh kiểu đột biến thì giới
tính cũng góp phần quyết định kiểu hình của bệnh Wilson.
Bệnh nhân có cả 2 đột biến trong vùng biến năng (Td) hoặc
ATP hinge thường không triệu chứng hoặc chỉ biểu hiện gan mà
không có triệu chứng thần kinh. Chúng tôi ghi nhận một bệnh nhân
nam 13 tuổi, đồng hợp tử đột biến P1273Q/P1273Q trên exon 18,

hợp phục hồi tốt (tất cả bất thường sinh hóa đều trở về bình thường)
dù xơ gan nặng. Tất cả các trường hợp viêm gan mạn đều phục hồi
hoặc cải thiện. Tỷ lệ 50% cải thiện gần giống tỷ lệ Ghaffar ghi nhận
ở nhóm trẻ Ai Cập. Tuy nhiên tác giả này không phân biệt rõ nhóm
hồi phục hoàn toàn và cải thiện.
Trientine chưa có giấy phép lưu hành ở Việt Nam nên nguồn
thuốc Trientine là từ Hoa Kỳ cung cấp. Vào những thời điểm không
có Trientine chúng tôi phải dùng D-Penicillamine thay thế hoặc dùng
kẽm nếu bệnh nhân dị ứng D-Penicillamine
Kẽm có thể dùng phối hợp với các thuốc thải đồng khác như
D-Penicilamin, Trientine hoặc TM, ngay từ đầu khi đồng còn tích tụ
nhiều. Tuy nhiên trong giai đoạn duy trì dùng cùng lúc nhiều thuốc
thải/ức chế đồng không có lợi hơn dùng một loại.
Xét về tính hiệu quả của điều trị bệnh Wilson, đánh giá các
tiêu chí đưa ra trong các nghiên cứu cũng như các báo cáo loạt ca rất


21
khó vì diễn tiến các triệu chứng của gan và thần kinh thường không
được đánh giá trong một thời gian theo dõi đủ dài. Một vấn đề khác
là bản thân các tiêu chí này cũng khó đánh giá. Đối với các biểu hiện
gan, tiêu chí đánh giá là sự sống còn mà không cần ghép gan hoặc
các thay đổi sinh hóa bất thường thì dễ thực hiện nhưng còn các tiêu
chí thần kinh thì rất khó đánh giá một cách định lượng.
Theo Weiss, hơn 90% bệnh nhân biểu hiện gan sẽ cải thiện
với điều trị D-Penicillamine hoặc Trientine. Khi so sánh kẽm với các
thuốc thải đồng, cũng theo Weiss, trên nghiên cứu đoàn hệ 248 bệnh
nhân, được cho là nghiên cứu lớn nhất hiện nay, tỷ lệ không đáp ứng
điều trị (đo bằng các xét nghiệm sinh hóa chức năng gan và sự tăng
thải đồng qua nước tiểu) của nhóm dùng kẽm cao hơn nhóm thải

16(29,6%), 3(5,6%) và không có thể thần kinh đơn thuần.
 Xơ gan chiếm 51,9% bệnh gan mạn tính. Wilson tối cấp là 11,1%
có thể xảy ra ở tuổi rất nhỏ, không tiên đoán được tuổi khởi bệnh.
2. Về tỷ lệ 3 đặc trưng chính của bệnh:
 Vòng Kayser-Fleischer được tìm thấy ở 72,2% tổng số ca; 81,3%
bệnh nhân có biểu hiện thần kinh; 82.8% bệnh nhân có biểu hiện
bệnh gan mạn tính đơn thuần.
 Nồng độ ceruloplasmin huyết thanh có giá trị thấp trong 94,4%.
 Hàm lượng đồng trong nước tiểu 24 giờ cao >100mcg trong
81.5% tổng số bệnh nhân và trong 93,8% bệnh nhân có triệu
chứng thần kinh.
3. Về đặc điểm đột biến phân tử gien ATP7B:


23
 Có 20 loại đột biến trong đó có 8 đột biến mới trên 13 exon và 2
intron với tỷ lệ phát hiện 66,7 %.
 Không có đột biến và exon nào có tỷ lệ chiếm ưu thế rõ rệt.
 Năm exon bị tổn thương nhiều nhất 14, 2, 18, 10 và 8.
 Biểu hiện kiểu gien bệnh Wilson ở trẻ em Việt nam rất đa dạng và
có khác biệt so với các vùng khác.
4. Về mối liên quan kiểu gien-kiểu hình của bệnh ở trẻ em Việt Nam:
 Vòng Kayser-Fleischer hiện diện có khác biệt có ý nghĩa thống kê
giữa 2 nhóm đột biến đồng hợp tử (D1027H, G943D, L1371P,
L902P và S105X) và dị hợp tử kép (p=0,035).
 Các bệnh nhân đồng hợp tử đều có ceruloplasmin/máu thấp, vòng
KF đều hiện diện và đồng nước tiểu 24 giờ tăng trong 87,5%.
 Thay D1027H bằng một đột biến khác làm bệnh cảnh lâm sàng
thay đổi từ gan mạn tính (xơ gan) sang bệnh gan cấp (tối cấp hoặc
viêm gan cấp).

 Nghiên cứu cỡ mẫu lớn hơn để xác định rõ vai trò các đột biến
phân tử gien ATP7B và mối liên quan kiểu gien-kiểu hình đặc
biệt là vòng Kayser-Fleischer trong chẩn đoán, tầm soát và tiên
lượng bệnh Wilson ở trẻ em Việt Nam.
 Nghiên cứu 50 người bình thường để xác định tính mới của các
đột biến P868P-fs (del C), L1015R, L1333fsX59, IVS 15-2:A>G
và IVS20+3:A>G.
 Duy trì ít nhất một thuốc thải đồng hoặc kẽm trong điều trị bệnh.