B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI

NGễ TH VN

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG
Và SIÊU ÂM DOPPLER THậN ở BệNH NHÂN
TUầN ĐầU SAU GHéP
Chuyờn ngnh: Ni khoa
Mó s

: 62722040

LUN VN TT NGHIP BC S NI TR
Ngi hng dn khoa hc:
1. PGS.TS. Gia Tuyn
2. PGS.TS. V ng Lu

H NI 2016

LI CM N


Để hoàn thành luận văn này tôi đã nhận được sự giúp đỡ nhiệt tình của
các thầy cô, đồng nghiệp, bạn bè và gia đình. Nhân dịp này tôi xin bày tỏ
lòng biết ơn sâu sắc đến:
Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội tổng hợp Trường
Đại học Y Hà Nội đã quan tâm và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và
làm luận văn tốt nghiệp.
Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai, khoa chẩn



LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Ngô Thị Vân, bác sĩ nội trú khóa 38 Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS.TS. Đỗ Gia Tuyển và PGS.TS. Vũ Đăng Lưu.
2. Công trình này không trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.


Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam
kết này.
Hà Nội, tháng 11 năm 2016
Tác giả luận văn

Ngô Thị Vân

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AG

Antigen Present (Trình diện kháng nguyên)

BN

Bệnh nhân


MLCT

Mức lọc cầu thận

MMF

Mycophenolat mofetil

NM

Nhu mô

NQ

Niệu quản

RI

Resistive index (Chỉ số sức cản)

T

Thời gian

THA

Tăng huyết áp

TM


thiện chất lượng sống sau ghép là ưu điểm cơ bản nhất của ghép thận. Mặt
khác, chi phí cho ghép thận trong những năm đầu tiên sau ghép tốn kém hơn,
nhưng những năm về sau, chi phí điều trị để duy trì chức năng thận ghép sẽ
thấp hơn so với lọc máu ngoài thận [1].
Ngày nay với các tiến bộ trong kỹ thuật phẫu thuật ghép tạng cũng như
thuốc ức chế miễn dịch, thời gian sống của thận ghép đã tăng lên đáng kể,
khoảng 93% và 83% tương ứng với tỷ lệ sống sau ghép 1 năm và 5 năm. Tuy
nhiên, các tạng ghép vẫn còn dễ bị mất chức năng theo thời gian, với khoảng
34 – 41% thận ghép mất chức năng sau 10 năm [2]. Thời gian hoạt động chức
năng của thận ghép phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố bao gồm thể trạng người cho
và người nhận, thận được chọn để cấy ghép, cuộc phẫu thuật lấy thận và ghép
thận, liệu pháp miễn dịch được sử dụng. Trong đó, yếu tố góp phần quyết định
sự thành công của phẫu thuật ghép thận và ảnh hưởng đến thời gian hoạt động
chức năng của thận ghép là quá trình theo dõi thận ghép giai đoạn sớm – được
Hiệp hội thận của Vương Quốc Anh quy định là giai đoạn hậu phẫu, thường lấy
mốc 7 – 10 ngày sau ghép [3]. Chính vì thế việc theo dõi sát lâm sàng, cận lâm
sàng của bệnh nhân tuần đầu sau ghép vô cùng quan trọng.


10

Ngoài ra, một số nghiên cứu cũng chỉ ra rằng các chỉ số siêu âm
Doppler thận (chỉ số sức cản – RI) có tương quan với chức năng thận ghép
trong giai đoạn sớm, được đại diện bởi nồng độ creatinin huyết thanh hoặc độ
thanh thải creatinin [4] [5]. Trong khi đó, mối quan hệ của các chỉ số này với
chức năng lâu dài của thận ghép còn nhiều tranh cãi, với kết quả mâu thuẫn
trong các nghiên cứu [5] [6] [7].
Có thể nói để đảm bảo thành công của ghép thận thì không chỉ dừng lại
ở cuộc mổ cấy ghép mà là cả một chặng đường dài theo dõi bệnh nhân sau
ghép. Nhận thấy tầm quan trọng của việc theo dõi bệnh nhân sau ghép thận

loại (Lexer E., 1911; Holman E., 1924; Peter Alfred Gores, 1932 - 1936) và đặc
biệt là công trình về phản ứng miễn dịch ghép của Medarwar P.B. (1944 - 1945)
(được giải thưởng Nobel năm 1960). Vào những năm đầu của thập niên 50,
các phẫu thuật viên của Pháp là Dubost.C., Kuss R., Servelle M. đã phát triển
kỹ thuật ghép thận ở vị trí ngoài phúc mạc và sau này cũng là kỹ thuật ghép
được áp dụng trong trường hợp ghép thận thành công đầu tiên trên người. Đó
là trường hợp ghép giữa một cặp anh em sinh đôi được tiến hành ngày
23/12/1954 ở Boston (Hoa Kỳ) do hai nhà ngoại khoa Murray J.E và Harrison
J.H kết hợp với nhà thận học Merill J.P thực hiện. Tiếp sau đó nhiều trường
hợp ghép như vậy đã được tiến hành thành công ở Boston, trong đó có những
người vẫn sống đến thập niên 90 của thế kỷ XX. Đến năm 1958 công trình
nghiên cứu của Jean Dausset về hệ thống kháng nguyên bạch cầu người
(Human Leucocyte Antigen - HLA) đã làm cho các nhà khoa học hiểu biết
một cách rõ ràng hơn hệ thống kháng nguyên ghép ở người và tầm quan trọng


12

của việc định týp mô nhằm tìm ra khả năng phù hợp tổ chức giữa người cho
và người nhận, mở ra con đường nghiên cứu tìm kiếm các biện pháp và các
thuốc ức chế miễn dịch mới bảo đảm cho sự thành công của ghép đồng loại
ngày nay. Đến những năm giữa của thập niên 60, thế kỷ XX, phương pháp
Murray đã sử dụng Azathioprine kết hợp với Prednisolon để điều trị cho bệnh
nhân sau ghép thận. Việc Borel J.F tìm ra Cyclosporin A (1972) đã cải thiện
đáng kể tiên lượng của các BN ghép thận. Từ những năm 80 của thế kỷ XX
trở lại đây là thời kỳ nghiên cứu các thuốc ức chế miễn dịch mới, các loại
dung dịch rửa và bảo quản mới, nhiều loại thuốc mới đã ra đời và đưa vào sử
dụng như OKT3, Prograf, Rapamicin, RS - 6143...[8] [9]. Cùng với các thành
tựu nghiên cứu sâu về giải phẫu, sinh lý, sinh học phân tử, gây mê hồi sức,
việc ứng dụng những công nghệ hiện đại trong chẩn đoán, điều trị và theo dõi

Ngoài Trung Quốc, một số nước ở châu Á có số lượng đáng kể BN được ghép
thận hàng năm là: Ấn Độ (2.000 ca/năm), Nhật Bản (600 ca/năm), Philippines
(300 ca/năm), Singapore (150 ca/năm), Hồng Kông, Đài Loan và Malaysia
mỗi nước khoảng 150 ca/năm. Tuy vậy, do tình trạng thiếu tạng ghép nên
trong năm 2004 toàn châu Á có khoảng 1 triệu BN bị suy thận mạn giai đoạn
cuối nhưng chỉ có 6% được ghép thận trong đó 50% từ người cho sống và
50% từ người chết não. Riêng ở Nhật Bản trong năm 2004 đã có tới 12.328
BN trong danh sách chờ ghép [10] [11].
1.1.2. Tình hình ghép thận tại Việt Nam [12] [13]
Ghép thận đã được đề cập đến từ thập niên 70 của thế kỷ XX. Cho đến
ngày 04/02/1992, ca ghép thận đầu tiên của Việt Nam được tiến hành thành
công tại Bệnh viện 103 – Học viện Quân y.
Tháng 12/ 1992, Bệnh viện Chợ Rẫy đã triển khai ghép thận. Đến nay,
đây là cơ sở y tế có số lượng ghép thận nhiều nhất trong cả nước.
Từ tháng 6/1992 đến 12/2008, tại Việt Nam có 12 Trung tâm ghép thận
với gần 300 BN đã được ghép thận. Chỉ trong hơn 8 năm gần đây đã ghép


14

được gần 240 trường hợp với kết quả tốt, nhiều nơi đã áp dụng mổ nội soi lấy
thận với hơn 60 trường hợp (qua nội soi ổ bụng hoặc nội soi sau phúc mạc).
1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân tuần đầu sau ghép thận
Bệnh thận mạn tính giai đoạn đầu triệu chứng lâm sàng và cận lâm
sàng thường kín đáo. Các biểu hiện gặp trên lâm sàng chủ yếu xuất hiện ở giai
đoạn cuối do hậu quả của tình trạng tích tụ các độc chất, nước và điện giải
trong máu. Sau khi ghép thận các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng có thể
cải thiện song có những tổn thương cơ quan đích không thể hồi phục tùy
thuộc từng bệnh nhân cụ thể. Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chính
được theo dõi sau ghép thận bao gồm:

ngay sau ghép nên phần lớn các BN đều có THA ở các mức độ khác nhau.
THA ở BN ghép thận là một yếu tố nguy cơ dẫn đến giảm và mất chức năng
thận ghép [16].
1.2.1.3. Theo dõi thể tích dịch dẫn lưu tại hố thận sau ghép
Trong quá trình ghép thận, các nhà ngoại khoa sẽ đặt sonde dẫn lưu tại
hố thận nhằm loại bỏ máu và dịch tồn lưu sau mổ. Mặc dù số lượng dịch dẫn
lưu này không liên quan đến chức năng thận sau ghép song lại là một dấu hiệu
quan trọng cần theo dõi trên lâm sàng để phát hiện các biến chứng sớm trong
tuần đầu sau ghép như tụ máu, tụ dịch quanh thận … [17].
1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng
1.2.2.1. Đánh giá chức năng tham gia sản xuất hồng cầu
BN suy thận giai đoạn cuối thường thiếu máu nặng. Tình trạng thiếu
máu thường hồi phục sớm nếu chức năng thận ghép tốt. Thiếu máu thường
bắt đầu xuất hiện lại ở giai đoạn muộn sau ghép. Nguyên nhân chủ yếu là
do tác dụng phụ của các thuốc chống thải ghép và sự suy giảm chức năng
thận. Các thuốc chống thải ghép như Azathioprine, Cellcept, Sirolimus có
thể gây thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu và khi đó cần giảm liều
thuốc chống thải ghép. Ngược lại, hiện tượng tăng hồng cầu quá mức có


16

thể gặp ở 17 - 20% số BN trong vòng 2 năm đầu sau ghép thận với mức
Hct ≥ 0,50 L/L. Nguyên nhân của hiện tượng này có thể liên quan đến sự
mất khả năng điều hoà ngược trong chuyển hoá erythropoietin. Hiện
tượng này hiếm thấy ở những BN đã cắt bỏ thận bệnh lý trước khi ghép
thận. Người ta thấy có sự bất thường về nồng độ của một yếu tố phát triển
giống Insulin - 1 (insulin - like) ở những BN có tăng hồng cầu quá mức
sau ghép thận. Ở những BN này hematocrit có thể cao tới trên 0,60 L/L,
làm tăng độ quánh của máu và gây ra hiện tượng tắc các mạch máu nhỏ

bạch cầu trong nước tiểu có thể là dấu hiệu chỉ điểm của nhiễm trùng tiết niệu
hoặc thải ghép, vì vậy nếu bạch cầu niệu dương tính nhiều cần cấy nước tiểu
và cho kháng sinh sớm.
Protein niệu có thể là biểu hiện sớm của sự tái phát bệnh thận cũ mà
BN mắc phải trước khi ghép thận, hoặc là biểu hiện của thải ghép mạn tính.
Protein niệu với mức > 1 g/24h, kéo dài trên 6 tháng làm tăng nguy cơ mất
chức năng thận ghép. Trong một số trường hợp khi protein niệu dương tính
thường xuyên cần tiến hành sinh thiết thận (nghi ngờ BN tái phát bệnh xơ hóa
cầu thận ổ, đoạn...). Tuy nhiên nếu protein niệu chỉ ở dạng vết hoặc thấp hơn
500 mg/24h đôi khi không có giá trị chẩn đoán.
Xét nghiệm microalbumin niệu có thể giúp phát hiện sớm nguy cơ tổn
thương thận. Microalbumin niệu được coi là yếu tố có ý nghĩa tiên lượng sớm sự
hình thành và tiến triển của bệnh lý cầu thận khi còn chưa có biểu hiện bệnh lý
thận trên lâm sàng [18] [19]. Bình thường albumin chỉ có trong nước tiểu với
nồng độ ≤ 30 mg/l. Khi nồng độ albumin trong nước tiểu 30 - 300 mg/l, được coi
là microalbumin niệu và > 300 mg/l là macroalbumin niệu (albumin niệu
lâm sàng). Ở mức microalbumin và macroalbumin niệu có thể dự đoán lượng
albumin bị đào thải qua nước tiểu có thể ở mức 30 - 300 mg/24h và > 300 mg/24h.
Định lượng microalbumin niệu và tỉ số albumin/creatinin niệu có thể giúp


18

phân biệt mức độ bình thường và bất thường của microalbumin niệu [20]
[21].
1.2.2.4. Theo dõi nồng độ thuốc chống thải ghép [22]
•

Các phác đồ chống thải ghép hiện nay trên thế giới
Dựa vào khuyến cáo của WHO, Hội thận học thế giới, châu Âu, Mỹ

uống, cách nhau 12h. Phương pháp hay dùng nhất từ trước tới nay là định
lượng nồng độ thuốc chống thải ghép ngay trước khi uống liều buổi sáng,
nghĩa là khi nồng độ thuốc còn tồn dư lại trong máu là thấp nhất trước khi
uống liều tiếp theo.
Ưu điểm và nhược điểm của phương pháp theo dõi C0:
- Tối thiểu hóa độc tính của thuốc.


19

- Nồng độ đáy (trough level - C0) thường có sự thay đổi ngay trên từng
cá thể, kể cả các dạng thuốc mới như Neoral. Do vậy theo dõi C 0 không tối ưu
hoá được lợi ích lâm sàng của thuốc.
•

Thuốc chống thải ghép tacrolimus
Năm 1984, tacrolimus (FK 506, Prograf) được phát hiện bởi các nhà
nghiên cứu của trường Đại học Chiba (Nhật Bản), sau đó được nghiên cứu sử
dụng tại trường Đại học Pittsburgh (Hoa Kỳ) trong ghép gan và ghép thận.
Kết quả cho thấy các BN sử dụng tacrolimus có số đợt thải ghép giảm rõ rệt
so với cyclosporin. Năm 1994, tacrolimus chính thức được phê duyệt sử dụng
trong ghép gan và ghép thận 3 năm sau đó. Thống kê hơn 15 năm sử dụng
trong dự phòng và điều trị thải ghép trong ghép thận, tacrolimus hiện là thuốc
ƯCMD được sử dụng rộng rãi nhất trong nhóm các chất ức chế calcineurin tại
Hoa Kỳ. Năm 2003, có tới 67% BN ghép thận mới được sử dụng tacrolimus.
Tại hầu hết các trung tâm ghép tạng, điều trị bằng tacrolimus được bắt
đầu ngay sau ghép với liều 0,15 – 0,3 mg/kg/ngày. Sau đó liều dùng được điều
chỉnh dựa trên đáp ứng điều trị, phản ứng bất lợi và nồng độ thuốc trong máu.
Dữ liệu nghiên cứu y văn cho thấy nồng độ thuốc tối thiểu trong máu toàn phần
(gọi là C trough – level hay nồng độ đáy C0) của tacrolimus cần được theo dõi và


Biểu hiện thiểu niệu và tăng nhanh creatinin máu với tiên

lượng xấu, tỷ lệ mất thận ghép 60%.
-

Phân loại:

+ Thải ghép tối cấp: biểu hiện sớm vài phút hoặc vài giờ sau khi tái
phân bố mạch máu trong thận ghép làm tiêu hủy nhanh chóng thận ghép.
Nguyên nhân do miễn dịch dịch thể.
+ Thải ghép cấp tính: là hiện tượng suy thoái nhanh chóng chức năng
thận xuất hiện trong những tuần đầu sau ghép.
-

Chẩn đoán dựa vào sinh thiết thận.

-

Xử trí: phụ thuộc vào loại thải ghép thể dịch hay thải ghép tế

bào và các dấu hiệu lâm sàng để xử trí (sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, cắt bỏ
thận ghép...).
1.2.3.2. Biến chứng về mạch máu [23]
•

Chảy máu sau ghép.
- Thường chảy từ miệng nối động mạch, tĩnh mạch.
- Chẩn đoán dựa vào:
+ Vùng hố thận ghép căng.


Huyết khối tĩnh mạch thận ghép.
Thường xảy ra trong tuần đầu sau ghép, ứ trệ TM thận ghép mau chóng làm
giảm lưu lượng máu đến thận gây mất chức năng thận.

-

Nguyên nhân: gập góc hoặc hẹp miệng nối, mất nước, tụ dịch lympho chèn ép
TM...

-

Chẩn đoán:
+ Các triệu chứng không đặc hiệu: đột ngột tiểu máu, vô niệu hoặc
thiểu niệu kèm đau sưng vùng thận ghép.
+ Có thể kèm huyết khối TM sâu chi dưới.
+ Siêu âm Doppler mạch máu thận giúp chẩn đoán xác định.

-

Xử trí: can thiệp sớm lấy huyết khối TM. Trường hợp huyết khối TM trong thận
lan rộng nhanh hoặc thận ghép bị vỡ do huyết khối TM gây xuất huyết và có khối
máu tụ lớn quanh thận thì cắt thận cấp cứu là giải pháp duy nhất.
1.2.3.3. Các biến chứng niệu khoa [17]

•

Rò nước tiểu.



ở thận ghép bị bỏ sót hoặc do tụ dịch nhiều quanh thận chèn ép NQ.

-

Xử trí: tái thông niệu quản càng nhanh càng tốt để hạn chế mất chức năng
thận bằng cách cắm lại NQ, nối bể thận ghép với NQ người nhận...
1.2.3.4. Chảy máu thành bụng [17]

-

Trên BN suy thận cần chú ý tình trạng rối loạn đông máu đi kèm dễ gây chảy
máu trong mổ.

-

Xử trí: tìm vị trí chảy máu khâu cầm máu, điều chỉnh tình trạng rối loạn đông
máu nếu có.
1.2.3.5. Nhiễm trùng vết mổ [24]

-

BN sau ghép được dùng thuốc ức chế miễn dịch nên rất dễ bị nhiễm trùng vết
mổ. Cần phải thay băng theo đúng nguyên tắc vô khuẩn.


23

-

Xử trí: chăm sóc vết mổ, kháng sinh phổ rộng.

thường nằm cao hơn lỗ ĐM thận trái. ĐM thận phải chạy dưới TM chủ bụng
trước khi về rốn thận, trong khi ĐM thận trái chạy thẳng về rốn thận.
Các ĐM thận chia ra các nhánh trước và sau bể thận. Nhánh trước bể
thận đi vào cả 4 thùy thận (trên, trước trên, trước dưới và dưới), nhánh sau bể
thận chỉ đi vào thùy sau. Các nhánh này khi đi vào sâu trong xoang thận chia
thành các ĐM liên thùy đi vào nhu mô thận và nhánh tận là các ĐM cung
chạy vòng cung ở ranh giới giữa tủy và vỏ thận [26] [27].
Các ĐM thận phụ có thêm trong khoảng 1/3 các thận, xuất phát từ ĐM
chủ bụng chạy về phía rốn thận, chúng có thể xuất phát ở trên hay dưới ĐM
thận chính, có thể nằm trước hoặc sau TM chủ dưới.
Các ĐM ngoài rốn thận cũng hay gặp, chúng xuất phát có thể từ ĐM
chủ, ĐM thận cùng bên hay các nhánh ĐM sau phúc mạc, đi vào thận từ mặt
ngoài chứ không chạy vào rốn thận [28].
Với các lớp cắt theo mặt phẳng trán có thể quan sát được lỗ ĐM thận 2
bên, xuất phát của ĐM thận phụ.
Các lớp cắt ngang ĐM chủ ngang mức L1 – L2 dưới ĐM mạc treo
tràng trên có thể thấy hai ĐM thận, ĐM thận phải xuất phát ở vị trí 10 – 11h,
ĐM thận trái ở vị trí 4 – 5h. Hai ĐM thận ít khi nằm ngang mức nên thường
chỉ thấy từng ĐM. Thường hay để đầu dò bên trái chếch sang phải để thăm
khám ĐM thận phải và ngược lại, để thăm khám dễ dàng và giảm góc
Doppler. Bên trái có thể nhầm ĐM thận với ĐM mạc treo tràng trên có phổ
Doppler khác nhau và ĐM lách ở cao hơn, đi vào rốn lách. Bên phải thì ĐM
gan cũng gần ĐM thận nhưng cũng dễ dàng nhận biết.
Thận hai bên nằm theo hướng chếch từ trước ra sau, từ trong ra ngoài,
các lớp cắt theo trục lớn của thận cho phép nghiên cứu tốt nhất các ĐM liên
thùy của thận ở hai cực nhưng không thể nghiên cứu lỗ ĐM thận. Cần phải
thấy rõ rốn thận và nghiên cứu kĩ các nhánh mạch vùng rốn thận để phát hiện
các ĐM thận phụ. Nghi ngờ có ĐM thận phụ khi ĐM thận chính không cho