BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN PHƯƠNG HỒNG

Chuyên ngành: Ngoại thận và tiết niệu
Mã số: 62 72 01 26

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Tính cấp thiết của đề tài
Ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên là một bệnh ác
tính, tuy ít gặp nhưng tổn thương của bệnh dễ lan rộng ra xung quanh,
dễ phát sinh ra nhiều khối ung thư trên toàn bộ đường tiết niệu và dễ
tái phát. Bệnh có nhiều biến chứng, tiến triển với tiên lượng nặng, tỷ
lệ tử vong cao. Hiện nay ở trên thế giới, nhờ có các phương tiện chẩn
đoán ngày càng hiện đại, bệnh được chẩn đoán ngày càng sớm và
chính xác. Số bệnh nhân được điều trị ngoại khoa bảo tồn và tỷ lệ
sống thêm sau mổ ngày một tăng lên. Ở Việt Nam, các nghiên cứu về
ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên còn ít và chưa có
nghiên cứu nào đề cập tới đánh giá kết quả sau điều trị, trên cơ sở đó
xây dựng các chỉ định điều trị ngoại khoa phù hợp trong điều kiện
của nước ta hiện nay. Vì vậy nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị ung

thể xuất hiện cùng một lúc có nhiều khối u ở các vị trí khác nhau trên
đường tiết niệu. Nguy cơ có ung thư biểu mô bàng quang phối hợp đồng
thời là từ 8 đến 13% và ung thư biểu mô đường niệu tái phát ở bàng
quang sau khi đã cắt bỏ thận niệu quản toàn bộ là từ 15 đến 51%.
Ung thư biểu mô đường niệu ở đài bể thận nhiều gấp hai lần ung
thư biểu mô đường niệu ở niệu quản. Tỷ lệ bị ung thư biểu mô đường
niệu ở cả hai bên là từ 2 đến 8%. Độ tuổi mắc bệnh nhiều nhất là từ
60 đến 70 tuổi, ít gặp ở độ tuổi dưới 40, hiếm gặp ở lứa tuổi thiếu
niên và hầu như không gặp ở trẻ nhỏ. Nam giới bị bệnh nhiều gấp ba
lần nữ giới.
1.2. NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân của ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu
trên là do môi trường sống (nghiện thuốc lá, nghề nghiệp tiếp xúc
thường xuyên với các sản phẩm hóa học: bêta-naphtylamin, benzidin,
…,dùng một số thuốc: Phenaxetin, Cyclophosphomid, …, các bệnh
thận vùng Balkan) và di truyền (hôi chứng Lynch, Muir – Torre,…).
1.3. MÔ BỆNH HỌC

Các khối ung thư biểu mô nguyên phát của đường tiết niệu
trên được chia ra làm 2 loại: ung thư biểu mô đường niệu không
thâm nhập và ung thư biểu mô đường niệu thâm nhập.
1.3.1. Ung thư biểu mô đường niệu không thâm nhập
* Đại thể: hình nhú, sùi, lồi vào trong lòng đường tiết niệu
trên, có cuống hoặc không có cuống.
* Vi thể: Độ mô học (G): G1, G2 và G3. Khối u (T): Ta, Tis,
T1 chưa thâm nhập lớp cơ của đường tiết niệu trên.
1.3.2. Ung thư biểu mô đường niệu thâm nhập
* Đại thể: thể sùi và thâm nhập, thể loét sùi và thể thâm
nhiễm cứng (làm dầy thành và gây ra hẹp đường tiết niệu trên).

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Bao gồm tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán trước mổ là u
đường tiết niệu trên, được mổ cắt bỏ thận niệu quản toàn bộ hoặc cắt
bỏ thận đơn thuần, từ 1.1.2010 đến 30.6.2014 tại Bệnh viện Hữu nghị
Việt Đức. Các bệnh nhân này đều có kết quả giải phẫu bệnh là ung
thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên.


4
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Các bệnh nhân được chẩn đoán trước mổ là u đường tiết niệu
trên, nhưng kết quả giải phẫu bệnh không phải là ung thư biểu mô
nguyên phát đường tiết niệu trên, hồ sơ bệnh án không đầy đủ hoặc
không nằm trong khoảng thời gian nghiên cứu đã nêu ở trên.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu sử dụng phương pháp hồi cứu hồ sơ bệnh án của
người bệnh đến khám từ 1.1.2010 đến 30.6.2014. Các bệnh nhân
được chẩn đoán, điều trị theo phác đồ của Khoa phẫu thuật Tiết niệu,
Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và được khám kiểm tra 1 lần để đánh
giá kết quả xa sau phẫu thuật.
Áp dụng phương pháp chọn mẫu toàn bộ, 114 bệnh nhân có đủ
các tiêu chuẩn đã nêu ở trên, được lựa chọn đưa vào nghiên cứu.
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.3.1. Nghiên cứu các đặc điểm chung: tuổi, giới, tiền sử bệnh.
2.3.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật: các phẫu thuật đã thực hiện,
kết quả sớm sau mổ, kết quả giải phẫu bệnh và kết quả xa sau mổ.
2.3.3. Góp phần xây dựng chỉ định điều trị ngoại khoa: * nghiên
cứu về chẩn đoán trước mổ. * Hướng dẫn điều trị của Hội Tiết niệu

cơ quan ở xung quanh đường tiết niệu trên, bị khối ung thư thâm
nhập cũng được cắt bỏ, như cắt bàng quang toàn bộ: 1 bệnh nhân
(0,88%), cắt bàng quang bán phần: 3 bệnh nhân (2,63%), cắt khối u
của bàng quang: 7 bệnh nhân (6,14%). Cắt đoạn đại tràng: 2 bệnh
nhân (1,75%). Cắt bỏ tuyến thượng thận phải: 1 bệnh nhân (0,88%).
Cắt bỏ tử cung: 1 bệnh nhân (0,88%). Lấy huyết khối tĩnh mạch thận:
4 bệnh nhân (3,50%). Nạo vét hạch: 23 bệnh nhân (20,17%).
3.2.2. Kết quả sớm sau mổ
3.2.2.1. Biến chứng sớm sau mổ
Trong 10 bệnh nhân (8,77%) bị biến chứng sau mổ, 2 trường hợp
(1,75%) phải mổ lại vì chảy máu nặng và 8 trường hợp (7,02%) được
điều trị nội khoa, trong đó 2 bệnh nhân (1,75%) đã tử vong trong tuần
đầu sau mổ.
3.2.2.2. Ngày nằm viện trung bình là 8 ngày (95% CI: 7,4–8,5 ngày)
3.2.3. Kết quả giải phẫu bệnh
3.2.3.1. Đại thể:
Vị trí: khối u ở đài-bể thận [80 lần gặp (58,82%)] nhiều gấp 1,42
lần so với khối u ở niệu quản [56 lần gặp (41,17%)]. 11 bệnh nhân
(9,64%) có u bàng quang phối hợp đồng thời với khối u đường tiết
niệu trên. Kích thước dọc khối u (80 bệnh nhân): 57,24 ± 36,02 mm.
3.2.3.2. Vi thể
Ung thư biểu mô đường niệu: 81 bệnh nhân (71,05%), ung thư
tế bào vẩy: 21 bệnh nhân (18,42%), ung thư biểu mô tuyến: 8 bệnh


6
nhân (7,02%) và ung thư biểu mô dạng sarcomatoid: 4 bệnh nhân
(3,50%). Độ mô học G2: 5 bệnh nhân (4,39%), G3: 109 bệnh nhân
(95,61%). Về mức độ thâm nhập tại chỗ theo chiều sâu: T1: 38 bệnh
nhân (33,93%), T2: 22 bệnh nhân (17,86%), T3: 37 bệnh nhân



7
3.2.4.6. Thời gian sống thêm sau mổ
Bảng 3.21: Thời gian sống thêm trung bình sau mổ tính theo
phương pháp trực tiếp và phương pháp Kaplan-Meier.
Thời gian sống thêm
sau mổ (tháng)

Tính trực
tiếp

Kaplan – Meier

SE

Sau mổ 6 tháng

0,656

0,768

0,045

Sau mổ 1 năm

0,460

0,670


0.00

0.00

0.25

0.25

0.50

0.50

0.75

0.75

1.00

Kaplan-Meier survival estimate

0

10

20

30
analysis time

40

p = 0,0001. Như vậy, thời gian sống thêm trung bình sau mổ giữa 2
nhóm T1,T2 và T3,T4 là khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.23: Thời gian sống thêm sau mổ của 2 nhóm T1, T2 và T3, T4.
Thời gian sống thêm (tháng)

Giải phẫu bệnh

Trung bình

SE

T1 + T2

37,044

T3 + T4
Chung

P

95% CI
Thấp

Cao

2,695

31,762

42,326


0

10

20

30
analysis time

t4q3 = 2

40

50

t4q3 = 4

Biểu đồ 3.2: Thời gian sống thêm trung bình sau mổ của 2 nhóm T1,
T2 và T3, T4, tính theo Phương pháp Kaplan – Meier.


Tuổi của bệnh nhân
Bảng 3.25: Thời gian sống thêm trung bình sau mổ của 2 nhóm
bệnh nhân có độ tuổi < 70 và ≥ 70.
Nhóm
tuổi
Trung bình 95% CI Trung vị 95% CI
P
< 70 tuôi

0.25

0.50

0.75

1.00

Kaplan-Meier survival estimates

0

10

20

30
analysis time

nhomtuoi70 = 1

40

50

nhomtuoi70 = 2

Biểu đồ 3.4: Thời gian sống thêm trung bình sau mổ của 2 nhóm tuổi
trên và dưới 70 tuổi, tính theo phương pháp Kaplan – Meier.
Kết quả tính toán cho thấy thời gian sống thêm trung bình sau

cân: 7 bệnh nhân (6,14%). Thận to: 16 bệnh nhân (14,04%).
• Trong quá trình theo dõi sau mổ ung thư bàng quang:
10 bệnh nhân (8,77%), trong đó sau mổ cắt u nội soi 9 bệnh
nhân và sau mổ cắt bàng quang toàn bộ 1 bệnh nhân.
 Các phương tiện chẩn đoán
• Siêu âm hệ tiết niệu: trong 109 bệnh nhân được làm xét
nghiệm này, siêu âm cho phép quan sát thấy khối u đường tiết
niệu trên là 47 trường hợp. Độ nhậy của xét nghiệm là 0,43.
• Chụp cắt lớp vi tính: Trong 110 bệnh nhân được làm xét
nghiệm này, chụp cắt lớp vi tính chẩn đoán được 87 trường
hợp có khối ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu
trên. Độ nhậy của xét nghiệm là 0,79.
• Chụp cộng hưởng từ: Chỉ có 2 bệnh nhân, bị dị ứng với
thuốc cản quang có iốt, được chụp cộng hưởng từ. Ở cả 2
bệnh nhân này, chụp cộng hưởng từ đều chẩn đoán được khối
u của đường tiết niệu trên.
• Xét nghiệm máu: 59 bệnh nhân (51,75%) có hội chứng thiếu
máu, trong đó thiếu máu vừa và nặng là 16 bệnh nhân
(14,03%). 5 bệnh nhân (4,38%) bị suy thận độ 1.



Kết quả chẩn đoán xác định bệnh trước mổ
Chẩn đoán đúng trước mổ là 90 trường hợp (78,95%). Không
chẩn đoán đúng trước mổ là 24 trường hợp (21,05%).
3.3.2. Chẩn đoán giai đoạn bệnh trước mổ
Trong 110 bệnh nhân, chụp cắt lớp vi tính cho phép chẩn đoán
được khối ung thư đã xâm nhập vào mô liên kết ở xung quanh bể
thận và niệu quản là 35 trường hợp (31,81%), vào nhu mô thận 12


nặng, phải chỉ định mổ lại ngay sau phẫu thuật là 3 BN (2,63%) và
tử vong trong 1 tuần sau mổ là 2 BN (1,75%) (Bảng 3.5).
Chương 4
BÀN LUẬN
Hiện nay, đây là nghiên cứu đầu tiên ở Việt Nam đánh giá kết
quả phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu
trên và tìm hiểu các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.


12
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG
UTBM nguyên phát đường tiết niệu trên gặp nhiều nhất là từ
61 đến 70 tuổi (34,21%), hiếm gặp dưới 40 tuổi (2,63%) và không
gặp trẻ em dưới 5 tuổi. Nam giới bị bệnh nhiều hơn nữ giới 2,45 lần.
8,77 % BN có tiền sử bị UTBQ và 23,68% có tiền sử bị sỏi đường
tiết niệu. Các kết quả trên là phù hợp với nhiều nghiên cứu khác, như
của Colin J. và cs., Mazeman E. và cs., Coulange C và cs., …
4.2. BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

4.2.1. Bàn luận về các phẫu thuật
4.2.1.1. Bàn luận về kỹ thuật mổ
 Phẫu thuật cắt bỏ thận niệu quản toàn bộ
Theo khuyến cáo của Hội tiết niệu châu Âu, các bệnh nhân bị
ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên cần được cắt bỏ
thận niệu quản toàn bộ để làm giảm nguy cơ tái phát ở đường tiết
niệu cũng như tái phát tại chỗ và kéo dài thời gian sống thêm sau mổ.
Tuy nhiên trong nghiên cứu này chỉ có 2/3 các trường hợp được phẫu
thuật cắt bỏ thận niệu quản toàn bộ, 1/3 số bệnh nhân còn lại chỉ được
cắt bỏ thận đơn thuần. Nguyên nhân được cho là do chẩn đoán trước
mổ chưa chính xác (21,05%) và chưa nhận biết được sự cần thiết phải

quản 1/3 dưới được áp dụng tùy theo vị trí và mức độ xâm nhập tại
chỗ của khối ung thư.
Trong 76 bệnh nhân được cắt bỏ thận niệu quản toàn bộ, 60
trường hợp (52,64%) được cắt niệu quản 1/3 dưới bằng đường mổ
từ ngoài bàng quang đi vào. Phẫu thuật này được áp dụng cho các
bệnh nhân có khối ung thư ở bể thận, đài thận và/hoặc có khối ung
thư ở niệu quản 1/3 trên. 16 bệnh nhân (14,03%) được cắt niệu
quản 1/3 dưới bằng kỹ thuật mổ từ trong bàng quang đi ra. Phẫu
thuật này được áp dụng cho các bệnh nhân có khối ung thư ở niệu
quản 1/3 dưới, nhất là trong các trường hợp mà khối ung thư tiến
triển, xâm nhập ra ngoài niệu quản, xâm nhập vào các cơ quan ở
xung quanh NQ hoặc có khối ung thư ở bàng quang phối hợp.
 Nạo vét hạch bạch huyết
Trong 114 bệnh nhân, 23 trường hợp được nạo vét hạch, 9
trường hợp có tế bào ung thư, trong đó 3 trường hợp là hạch N1 và 6
trường hợp là hạch N2. Nạo vét hạch kết hợp với cắt bỏ thận niệu quản
toàn bộ không có bằng chứng về lợi ích kéo dài thời gian sống thêm sau
mổ, nó chỉ có ý nghĩa tiên lượng (vì cho phép phân loại tổn thương một
cách tốt nhất), nhưng phạm vi nạo vét hạch vẫn chưa được xác định một
cách chắc chắn. Nạo vét hạch trong các giai đoạn N1, N2, N3 cho phép
làm giảm khối lượng của mô ung thư, phát hiện được sự di căn ở mức
độ vi thể và đề ra kế hoạch điều trị bổ trợ cho bệnh nhân.
 Cắt bỏ thận niệu quản toàn bộ qua nội soi ổ bụng
Từ năm 1990 đến nay, phẫu thuật cắt bỏ thận niệu quản toàn
bộ bằng phương pháp nội soi ổ bụng đã được áp dụng ngày càng


14
rộng rãi. Nhiều nghiên cứu so sánh kết quả giữa hai phương pháp
mổ mở và mổ nội soi ổ bụng cho thấy: Không có sự khác biệt về

Trong 5 bệnh nhân bị suy thận sau mổ, có 4 bệnh nhân cao tuổi
(trên 65 tuổi), 3 bệnh nhân có bệnh toàn thân phối hợp. Ở cả 5 bệnh
nhân, diễn biến cuộc mổ và thời gian mổ bình thường. Trước khi
phẫu thuật, 5 bệnh nhân đều có suy thận mức độ nhẹ. Sau khi phẫu


15
thuật, suy thận có xu hướng nặng hơn, nhưng đều còn ở trong phạm
vi điều trị nội khoa, chưa phải lọc máu hỗ trợ.
4.2.2.2. Ngày nằm viện trung bình là 8 ngày (95% CI: 7,4 – 8,5
ngày). Ngắn nhất: 1 ngày (bệnh nhân tử vong), dài nhất: 30 ngày.
4.2.3. Kết quả giải phẫu bệnh
Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy độ thâm nhập sâu gặp nhiều
nhất ở các bệnh nhân có khối u là ung thư biểu mô tuyến, tiếp theo là
ung thư tế bào vẩy, ung thư biểu mô dạng sarcomatoid và cuối cùng
là ung thư biểu mô đường niệu theo quy ước. Kết quả giải phẫu bệnh
cũng cho biết: khi được chẩn đoán xác định bệnh, khối ung thư đã
thâm nhập sâu (T2, T3 và T4) ở 76 bệnh nhân (66,08%), với kích
thước khối u lớn (57,24 ± 36,02 mm) và tất cả các khối ung thư
(100%) đều có độ mô học cao (G2 và G3). Không có bệnh nhân nào
đủ tiêu chuẩn [khối u < 1 cm, giai đoạn bệnh Ta, Tis, T1 và độ mô
học thấp (G1)] để điều trị ngoại khoa bảo tồn.
4.2.4. Bàn luận về kết quả xa sau mổ
4.2.4.1. Kết quả về chất lượng cuộc sống
Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau mổ là khá tốt, với
điểm số trung bình là 0,84 ± 0,2, tương đồng với điểm số VAS là
85,39 ± 15,32. Điểm số cao nhất ghi nhận trên cấu phần sức khỏe
tự chăm sóc, với 96,15% bệnh nhân tự đánh giá là không hề gặp
khó khăn trong việc tự chăm sóc bản thân và điểm số thấp nhất ở
cấu phần cảm thấy lo lắng / buồn phiền, với 63,46% bệnh nhân tự

nhân bị ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên, đặc biệt là
các bệnh nhân có nguy cơ taí phát ở bàng quang cao.
4.2.4.3. Bàn luận về tái phát tại chỗ
Kết quả nghiên cứu cũng cho biết tỷ lệ tái phát tại chỗ là
23,40%. Tỷ lệ này cao hơn một số nghiên cứu khác ở trên thế giới,
như trong nghiên cứu của LI W. M. và cộng sự, tỷ lệ tái phát tại chỗ
là 7,6%. Tần số tái phát tại chỗ phụ thuộc vào độ mô học, vị trí của
khối ung thư và loại phẫu thuật cắt bỏ ung thư biểu mô nguyên phát
đường tiết niệu trên. Độ mô học của khối ung thư càng cao thì tỷ lệ
tái phát tại chỗ càng nhiều. Ung thư biểu mô của niệu quản tái phát
tại chỗ nhiều hơn ung thư biểu mô của đài-bể thận. Thời gian phát
sinh tái phát tại chỗ xảy ra sớm hơn so với tái phát ở bàng quang, vì
57,5% các trường hợp xẩy ra trong năm đầu và 76,1% xẩy ra ở năm
thứ 2 sau các loại phẫu thuật cắt bỏ điều trị ung thư biểu mô nguyên
phát đường tiết niệu trên.
Dù có được điều trị (phẫu thuật cắt bỏ hoặc tia xạ khối ung thư
tái phát hay chỉ điều trị tạm thời), tiên lượng của các bệnh nhân bị
ung thư biểu mô đường niệu tái phát tại chỗ là rất xấu: tỷ lệ tử vong
lên đến 81%, tỷ lệ sống thêm sau mổ thấp, thời gian sống thêm sau
mổ rất ngắn.
4.2.4.4. Di căn xa
Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ di căn hạch là 3,19%


17
và di căn tạng là 2,12%. Tổng số tỷ lệ di căn xa là 5,31%. Tỷ lệ
này thấp hơn so với một số nghiên cứu khác ở trên thế giới, như
trong nghiên cứu của Mazeman E và cộng sự, năm 1972, trên
1090 bệnh nhân bị ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu
trên, được phẫu thuật, tỷ lệ di căn xa là 17%. Tỷ lệ di căn xa trong

gian sống thêm 5 năm là 86,8 % đối với khối ung thư ở bể thận,
68,9% đối với khối ung thư ở niệu quản và 56,8% đối với các bệnh


18
nhân có 2 khối ung thư ở bể thận và niệu quản.
4.2.4.6. Một số yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm sau mổ
Nghiên cứu cũng phát hiện thấy sự khác biệt về thời gian sống
thêm giữa các nhóm bệnh nhân khác nhau về giai đoạn bệnh
(T1+T2, T3+T4) (p = 0.0001), độ tuổi (< 70 và ≥ 70 tuổi) (p =
0.005). Trong đó, sự khác biệt về thời gian sống thêm là có ý nghĩa
thống kê và rõ ràng nhất ở các nhóm bệnh nhân có giai đoạn bệnh
khác nhau. Cụ thể là các bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh ở giai
đoạn T1 & T2 luôn có thời gian sống thêm cao hơn hẳn so với nhóm
có kết quả giải phẫu bệnh ở giai đoạn T3 & T4. Kết quả này cũng
tương tự như một số nghiên cứu khác đã chỉ ra giai đoạn bệnh là
yếu tố tiên lượng quan trọng nhất, ảnh hưởng tới thời gian sống
thêm sau mổ của người bệnh.
Trong nghiên cứu này, thời gian sống thêm trung bình sau mổ
ngắn được giải thích một phần là do bệnh nhân đến bệnh viện muộn,
khi tình trạng toàn thân đã suy yếu và khối ung thư đã xâm nhập vào
mô liên kết ở xung quanh đường tiết niệu trên, vào các mô ở xung
quanh thận và các cơ quan ở xung quanh niệu quản, có huyết khối ở
tĩnh mạch thận, đã di căn vào hạch vùng và các tạng.
4.3. ĐÓNG GÓP XÂY DỰNG CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

Chỉ định điều trị ngoại khoa phải căn cứ vào chẩn đoán xác định
bệnh, chẩn đoán giai đoạn bệnh và chẩn đoán tình trạng toàn thân của
bệnh nhân. Các triệu chứng lâm sàng luôn có giá trị định hướng
cho chẩn đoán. Việc chẩn đoán xác định bệnh, chẩn đoán giai

dầy thành khu trú hay dầy toàn bộ chu vi của đường tiết niệu
trên. Tổn thương có thể làm hẹp, làm tắc đường tiết niệu trên.
Sau khi tiêm thuốc cản quang, tổn thương ngấm thuốc mạnh hơn
đoạn đường tiết niệu bình thường.
Trong 110 bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu, 77
bệnh nhân (70%) có dấu hiệu XQ thứ nhất và 10 bệnh nhân (9,09%)
có dấu hiệu XQ thứ 2. Tổng cộng, chụp cắt lớp vi tính chẩn đoán
được 87 bệnh nhân có khối ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết
niệu trên. Đô nhậy của xét nghiệm này là 0,79.
• Chụp cộng hưởng từ
Trong 114 bệnh nhân, chỉ có 2 trường hợp (Tạ Thị D.,76 tuổi,
bệnh án số 14 và Nguyễn Đức Ô., 73 tuổi, bệnh án số 49) được chụp
cộng hưởng từ. Xét nghiệm này chẩn đoán được khối u của đường
tiết niệu trên ở cả 2 bệnh nhân.
Chụp cộng hưởng từ được chỉ định khi bệnh nhân có chống
chỉ định chụp cắt lớp vi tính (bị dị ứng với thuốc cản quang có iốt,
suy thận, phụ nữ có thai,...). Nhiều nghiên cứu cho biết khả năng
phân tích không gian của chụp cộng hưởng từ thấp hơn chụp cắt
lớp vi tính, nhưng việc phân tích sự cản quang cho phép phát hiện
các khối ung thư thâm nhập vào thành đường tiết niệu và vào


20
khoang sau phúc mạc.
Hiệu quả chẩn đoán của chụp cộng hưởng từ đối với các khối
ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên, có đường kính
dưới 2 cm là 75%. Trong nghiên cứu này, 2 bệnh nhân được chụp
cộng hưởng từ là quá ít, nên chúng tôi không tính độ nhậy của xét
nghiệm chụp cộng hưởng từ.




21
của khối ung thư, nhưng có thể bổ sung bằng chụp cộng hưởng từ,
nhất là để làm rõ sự tăng tín hiệu của các hạch bị nghi ngờ trên các
phim chụp cắt lớp vi tính. Di căn tạng thường gặp của khối ung thư
biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên, xếp theo thứ tự ít dần, là
gan, phổi, xương.... Chụp cộng hưởng từ gan và xương khớp có hiệu
năng làm rõ tổn thương cao hơn chụp cắt lớp vi tính, nhưng chụp cắt
lớp vi tính lồng ngực được chỉ định để tìm di căn phổi.
•

Bài học rút ra từ việc nghiên cứu chẩn đoán giai đoạn
bệnh của 114 bệnh nhân

* Từ 12 bệnh nhân bị chẩn đoán nhầm là ung thư tế bào thận cho
thấy khi chụp cắt lớp vi tính chưa cho biết chắc chắn đây là khối u
thận thâm nhập vào đài – bể thận hay là khối u đài – bể thận thâm
nhập vào nhu mô thận, nên chỉ định chụp cộng hưởng từ để xác định
loại ung thư. Nếu là khối u của đài – bể thận xâm nhập vào nhu mô
thận thì khối u đã ở giai đoạn bệnh T3.
* Từ 2 bệnh nhân không chẩn đoán được khối ung thư đã xâm
nhập vào đại tràng cho thấy khi chụp cắt lớp vi tính nghi ngờ về sự
xâm nhập của khối u vào mô liên kết và/hoặc vào các cơ quan ở xung
quanh đường tiết niệu trên, nên chỉ định chụp cộng hưởng từ để xác
định mức độ xâm nhập của khối u. Nếu dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh
về khối u xâm nhập mô liên kết và/hoặc các cơ quan ở xung quanh
đường tiết niệu trên được khẳng định thì khối u đã ở giai đoạn bệnh
T3 hoặc T4.
* Khi có triệu chứng của các cơ quan khác kèm theo ( đau xương,

+ Có thể chỉ định phẫu thuật này cho mục đích điều trị tạm thời.
4.3.3. Đề nghị chỉ định phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô
nguyên phát đường tiết niệu trên
Căn cứ vào các kết quả thu được trong quá trình điều trị ngoại
khoa 114 bệnh nhân (Mục 3.3.4), kết hợp với việc tham khảo các tài
liệu ở trong và ngoài nước, chúng tôi đề nghị:
 Phẫu thuật CBTNQ toàn bộ (mổ mở hoặc NSSPM) được chỉ
định cho các bệnh nhân bị UTBM nguyên phát đường tiết
niệu trên:
• Có 1 hoặc nhiều khối u.
• Kích thước khối u > 1 cm.
• Các khối u ở giai đoạn còn khu trú hoặc thâm nhập tại chỗ (T1,
T2 và T3).
• Chưa có hoặc đã có di căn hạch vùng, chưa có hoặc đã có
huyết khối tĩnh mạch thận.
• Nhưng chưa có di căn tạng (M0).
• Độ mô học của khối u cao (G2 và G3).
• Tình trạng toàn thân ASA < 4.


23
 Không chỉ định phẫu thuật cắt bỏ thận niệu quản toàn bộ
đối với các BN bị UTBM nguyên phát đường tiết niệu trên ở
giai đoạn đã có di căn xa (T4 / M1) kèm theo tình trạng toàn
thân nặng (ASA = 4).
KẾT LUẬN
1. Kết quả phẫu thuật cắt bỏ thận niệu quản toàn bộ và phẫu
thuật cắt bỏ thận đơn thuần
Từ 1.1.2010 đến 30.6.2014, tại Bệnh viên Hữu nghị Việt
Đức, chúng tôi đã khám và điều trị ngoại khoa cho 114 bệnh nhân

thêm trung bình sau mổ (28,87 ± 2,54 tháng) là ngắn.
Nguyên nhân được cho là do bệnh nhân đến bệnh viện muộn.
Giai đoạn bệnh và tuổi cao ( ≥ 70) là các yếu tố tiên lượng
độc lập đối với thời gian sống thêm sau mổ.
2. Góp phần xây dựng chỉ định điều trị ngoại khoa ung thư biểu
mô nguyên phát đường tiết niệu trên
Dựa trên các kết quả thu được trong quá trình điều trị ngoại
khoa 114 bệnh nhân, kết hợp với việc tham khảo các tài liệu ở trong
và ngoài nước, chúng tôi đề nghị:
 Phẫu thuật cắt bỏ thận niệu quản toàn bộ (mổ mở hoặc mổ
qua nội soi sau phúc mạc) được chỉ định cho các bệnh
nhân bị ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên:
Có 1 hoặc nhiều khối ung thư. Kích thước khối ung thư >
1 cm. Giai đoạn bệnh còn khu trú hoặc thâm nhập tại chỗ
(T1,T2,T3). Chưa có hoặc đã có di căn hạch (N0,
N1/N2/N3). Chưa có hoặc đã có huyết khối tĩnh mạch
thận, nhưng chưa có di căn tạng (M0). Độ mô học của
khối ung thư cao (G2 hoặc G3). Tình trạng toàn thân ASA
< 4.
 Không chỉ định phẫu thuật cắt bỏ thận niệu quản toàn bộ
cho các bênh nhân bị ung thư biểu mô nguyên phát đường
tiết niệu trên, ở giai đoạn đã có di căn xa (T4 / M1) kèm