B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TUN SN

NGHIÊN CứU CHỉ ĐịNH Và ĐáNH GIá
KếT QUả ĐIềU TRị CủA PHƯƠNG PHáP CắT AMIĐAN
BằNG DAO ĐIệN ĐƠN CựC

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2012


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TUN SN

NGHIÊN CứU CHỉ ĐịNH Và ĐáNH GIá
KếT QUả ĐIềU TRị CủA PHƯƠNG PHáP CắT AMIĐAN
BằNG DAO ĐIệN ĐƠN CựC
Chuyờn ngnh : Tai Mi Hng
Mó s: 60.72.53


em và những người thân trong gia đình đã luôn động viên, khích lệ và thực
sự là chỗ dựa vững chắc cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Hà Nội, tháng 11 năm 2012
Nguyễn Tuấn Sơn


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề tài: ―Nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quả
điều trị của phương pháp cắt amidan bằng dao kim điện đơn cực” là do tôi
thực hiện, các số liệu trong đề tài hoàn toàn trung thực, chƣa từng công bố
tại bất kỳ nghiên cứu nào khác.

Hà Nội, ngày 10 tháng 11 năm 2012

Nguyễn Tuấn Sơn


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

- Bệnh viện

: BV

- Bệnh viện Tai-Mũi-Họng Trung ƣơng

: BVTMHTW

- Tai mũi họng

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................... 33
2.2.2. Phƣơng tiện nghiên cứu ............................................................. 33
2.2.3. Các bƣớc tiến hành ..................................................................... 33
2.2.4. Các nội dung và thông số nghiên cứu ........................................ 35


2.2.5. Xử lý số liệu ............................................................................... 41
2.3. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ............................................................... 41
Chƣơng 3: KẾT QUẢ ................................................................................. 43
3.1. HÌNH THÁI LÂM SÀNG AMIĐAN CÓ CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT . 43
3.1.1. Đặc điểm chung .......................................................................... 43
3.1.2. Điều trị trƣớc lúc vào viện ......................................................... 44
3.1.3. Triệu chứng lâm sàng ................................................................. 46
3.1.4. Hình thái amiđan viêm. .............................................................. 47
3.1.5. Triệu chứng cận lâm sàng. ......................................................... 48
3.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT AMIĐAN. ............... 50
3.2.1. Thời gian phẫu thuật ................................................................... 50
3.2.2. Lƣợng máu mất khi phẫu thuật. .................................................. 50
3.2.3. Mức độ đau sau mổ ..................................................................... 51
3.2.4. Thời gian hồi phục ...................................................................... 51
3.3. ĐỐI CHIẾU CÁC CHỈ ĐỊNH CẮT AMIĐAN BẰNG DAO ĐIỆN. 52
3.3.1. Chỉ định cắt amiđan 60 bệnh nhân. ............................................ 52
3.3.2. Chi phí cuộc mổ ......................................................................... 58
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ............................................................................... 60
4.1. HÌNH THÁI LÂM SÀNG VIÊM AMIĐAN CÓ CHỈ ĐỊNH PHẪU
THUẬT ............................................................................................... 60
4.1.1. Đặc điểm chung .......................................................................... 60
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng viêm amiđan có chỉ định phẫu thuật: ..... 62
4.1.3. Hình thái amiđan viêm khi khám ............................................... 64
4.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................... 65

Biểu đồ 3.7. Thời gian hồi phục trung bình. ................................................. 51
Biểu đồ 3.8. Liên quan giữa chỉ định cắt amiđan với thể lâm sàng .............. 52
Biểu đồ 3.9. Liên quan giữa chỉ định cắt amiđan và hình thái lâm sàng. ..... 53
Biểu đồ 3.10. Liên quan giữa chỉ định cắt Amiđan và tuổi .......................... 54
Biểu đồ 3.11. Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và tuổi ........................... 54
Biểu đồ 3.12. Liên quan giữa lƣợng máu mất và tuổi ................................... 55


2

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Vòng Waldeyer ................................................................................ 8
Hình 1.2. Amiđan khẩu cái ............................................................................ 8
Hình 1.3. V.A .................................................................................................. 8
Hình 1.4. Giải phẫu amiđan ............................................................................. 9
Hình 1.5. Vùng amiđan và các khoang quanh họng ...................................... 13
Hình 1.6. Hệ động mạch cấp máu cho amiđan ............................................. 15
Hình 1.7. Các tĩnh mạch của amiđan khẩu cái ............................................... 16
Hình 1.8. Áp-xe quanh amiđan ..................................................................... 21
Hình 1.9. Hình ảnh viêm amiđan mạn tính quá phát. ................................... 23
Hình 1.10. Mũi dao kim điện đƣợc sử dụng tại BVTMHTW. ..................... 29
Hình 1.11. Mũi dao kim điện thông dụng ..................................................... 29
Hình 1.12. Dao siêu âm ................................................................................. 30
Hình 1.13. Hệ thống Laser CO2 .................................................................... 31
Hình 1.14. Cắt amiđan bằng Coblation ......................................................... 32
Hình 2.1. Bộ phẫu thuật dao điện đơn cực .................................................... 26
Hình 2.2. Dao kim điện ................................................................................. 33
Hình 2.3. Đánh giá theo thang điểm đau Wong- Baker ................................. 40
Hình 2.4. Đánh giá theo thang điểm đau VAS. ............................................ 40


vào năm 1997(44), Việt Nam áp dụng vào khoảng những năm 2000. Do có
ƣu thế trong giảm thời gian và lƣợng máu mất khi phẫu thuật, dễ thực hiện


4

và chi phí thấp nên đã trở thành phƣơng pháp phổ biến ở tuyến trung ƣơng
nhƣng chƣa đƣợc áp dụng rộng rãi tại địa phƣơng. Với mục đích góp phần
nghiên cứu chỉ định, sự biến đổi của các chỉ định hiện nay và cung cấp thêm
cơ sở lý luận cho phƣơng pháp cắt amiđan bằng dao kim điện đơn cực.
Chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết
quả điều trị của phương pháp cắt ammiđan bằng dao điện đơn cực”.
Với hai mục tiêu sau:
1.

Mô tả hình thái lâm sàng của amiđan có chỉ định phẫu thuật.

2.

Đánh giá kết quả của phương pháp cắt amiđan bằng dao điện cao tần
đơn cực và rút ra các chỉ định cắt amiđan.


5

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

1.1.1. Thế giới

Năm 2004: phát minh ra phƣơng pháp cắt amiđan bằng Coblator (hãng
ArthroCare – California).
1.1.2.Trong nƣớc
Từ năm 1960 đến năm 2000 hai kỹ thuật chính đƣợc sử dụng tại Việt
Nam là phƣơng pháp Sluder và thòng lọng.
Năm 2000 dao kim điện đơn cực đƣợc sử dụng cắt amiđan tại
BVTMHTW nhƣng cho đến nay chƣa có báo cáo đánh giá kết quả của
phƣơng pháp này.
Năm 2000 cắt amiđan bằng Laser đƣợc áp dụng tại 1 số bệnh viện nhƣ:
Bạch Mai, TMH thành phố Hồ Chí Minh.
Năm 2004 kỹ thuật cắt amiđan bằng Coblator đƣợc áp dụng tại bệnh
viện Nhi đồng I.
Năm 2007 dao siêu âm đƣợc áp dụng cắt amiđan tại bệnh viện Đại học
Y dƣợc TPHCM.
1.2 NHỮNG NÉT CHÍNH VỀ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU AMIĐAN

1.2.1. Vòng Waldeyer
Henrich von Waldeyer, nhà giải phẫu học ngƣời Đức, ngƣời đầu tiên


7

mô tả một cách hệ thống các khối mô lympho ở thành sau họng mũi và họng
miệng liên kết với nhau tạo nên một vòng lympho khép kín mang tên vòng
Waldeyer.

Vòng Waldeyer theo mô tả kinh điển có 6 khối amiđan:
- Amiđan họng/hạnh nhân hầu, chỉ có một nằm ở vòm họng còn gọi là
amiđan vòm hay VA (Vegetations Adenoides).
- Amiđan vòi/hạnh nhân vòi là một cặp: bên phải và bên trái, nằm



9

7. nếp bán nguyệt
8. nếp tam giác

Hình 1.4: Giải phẫu amiđan (2)
Vị trí: Amiđan là một khối mô lympho có hình dạng bầu dục nằm ở 2
bên của họng miệng trong một khoang tam giác gọi là hố amiđan có 2 cạnh
là trụ trƣớc- cung khẩu cái lƣỡi và trụ sau- cung khẩu cái hầu.

Hình dạng và kích thƣớc
- Amiđan có 2 mặt: Mặt trong nhìn vào eo họng, mặt tự do có biểu mô
lƣới che phủ.
Mặt ngoài liên kết với cơ khít hầu trên, trong động tác nuốt cơ này co
lại và amiđan cũng đƣợc nâng lên cùng.
- Về hình thể, có 3 thể amiđan: Thể bình thƣờng, thể có cuống và thể
lẩn vào sâu. Trong thể có cuống amiđan bộc lộ nhiều vào khoang họng
miệng, ngƣợc lại ở thể lẩn chìm vào sâu và ở thể này có thể khó khăn trong
phẫu thuật cắt bỏ đặc biệt khi dùng phƣơng pháp cổ điển.
- Kích thƣớc amiđan thay đổi theo từng ngƣời. Khi mới sinh chiều cao
khoảng 3,5mm, chiều dài trƣớc sau 5mm, nặng 0,75g. Khi phát triển đầy đủ,
kích thƣớc của amiđan là: chiều cao khoảng 2cm, bề rộng khoảng 1,5cm và
chiều dày khoàng 1- 1,2cm và cân nặng 1,5g (2).
* Cấu trúc giải phẫu của amiđan:
Cấu trúc giải phẫu của amiđan bao gồm: Khối mô amiđan, bao, các hốc,
nếp tam giác.



- Thành trƣớc: Tạo bởi trụ trƣớc, mỏng, có cơ màn hầu - lƣỡi hay cơ
trụ trƣớc đƣợc bao phủ bởi niêm mạc. Trụ trƣớc đi từ phía ngoài của lƣỡi gà,
cách 15mm xuống dƣới, hơi ra ngoài, xuống đến nếp lƣỡi - amiđan.
Ở cực trên bờ trƣớc của khối amiđan tƣơng đối phân cách với trụ trƣớc
nên khi mở khuyết bóc tách amiđan khỏi hốc amiđan nên mở cao ở 1/3 trên
cho dễ.
Phía dƣới khối amiđan dính vào trụ trƣớc tạo với đáy lƣới nếp tam giác hiss.
- Thành sau: Tạo bởi trụ sau, có cơ màn hầu - hầu hay cơ trụ sau,
đƣợc bao phủ bởi niêm mạc. Trụ sau đi từ bờ tự do của buồm hàm, gần nhƣ


12

đi thẳng xuống dƣới tiếp với thành bên của họng tạo nên cơ xiết họng giữa.
Trụ sau cũng là một nếp mỏng nhƣng dày hơn trụ trƣớc và có lƣới tĩnh mạch
rất phong phú nên khi bóc tách trụ sau khỏi khối amiđan cần nhẹ nhàng vì dễ
gây chảy máu, hơn nữa nếu cơ họng khẩu cái bị tổn thƣơng có thể gây khó
nói vì dính, cản trở hoạt động của họng.
- Thành bên: Đƣợc đóng kín bởi các cơ khít họng, ngăn cách với
khoang bên họng bởi cân giữa họng và cân quanh họng.
Thực tế, luôn có sự đan xen giữa thành bên họng và tổ chức amiđan, có
phần thành bên họng lấn vào tổ chức amiđan, có phần tổ chức amiđan lấn
sâu vào thành bên họng. Chính vì đặc điểm giải phẫu này, khi cắt amiđan
bằng phƣơng pháp kinh điển dễ bị sót tổ chức amiđan hay dễ làm tổn thƣơng
thành bên họng gây chảy máu nhiều, trong khi dùng dao kim điện đơn cựccó
thể tránh đƣợc nhƣợc điểm này.
+ Đỉnh: Do hai trụ trƣớc và sau dính vào nhau tạo nên vòm hố có nếp
hình bán nguyện. Hố trên amiđan lấn vào giữa khối amiđan và phần trên của
trụ trƣớc, nếu lấn sâu ra trƣớc và lên trên thì tạo thành xoang Tortual.
+ Đáy: Giới hạn bởi bên ngoài là rãnh amiđan lƣỡi. Phía trƣớc là trụ

I. Khoang thành sau họng (hencké)
II. Khoang sau họng
IIIi. Khoang bên họng (khoang cận amyđan)
1.
2.
3.
4.
5.

Hình 1.5: Vùng amiđan và các khoang quanh họng(2)
Liên quan mạch máu:
Động mạch cảnh trong và cảnh ngoài thƣờng nằm ở phía sau mặt phẳng
trán đi qua trụ sau.
Động mạch cảnh ngoài nằm ở phần trong, sâu sau của hố mang tai, đi từ
dƣới lên hơi cong vào trong, ở xa bên ngoài và sau cực dƣới của amiđan
khoảng 10 – 20mm.
Động mạch cảnh trong nằm trong, sau màng trâm hầu, cách cực trên
của hố amiđan 10 – 20mm, cách trụ sau 7 – 8mm.


14

Lƣu ý: Khi quay ngửa cổ bệnh nhân làm cho các động mạch cảnh gần
hố amiđan hơn, đặc biệt làm thay đổi hƣớng đi.


15

+ Hệ thống mạch máu và thần kinh của amiđan:
* Động mạch của amiđan khẩu cái

3. Tĩnh mạch cuống chính
4. Tĩnh mạch cảnh ngoài
5. Tĩnh mạch cuối trên
6. Tĩnh mạch cực trên
7. Đám rối chân bướm

Hình 1.7: Các tĩnh mạch của amiđan khẩu cái(2)
Đƣợc chia làm 3 nhóm chính:
- Nhóm các tĩnh mạch ở vùng sau trên của amiđan nhập vào hệ thống
đám rối, chân bƣớm rồi về xoang hang nội sọ. Những tĩnh mạch này có thể
là nguyên nhân gây chảy máu hậu phẫu.
- Các tĩnh mạch cuống trên của amiđan đi về tĩnh mạch cảnh ngoài.
- Các tĩnh mạch cuống dƣới đi về tĩnh mạch cảnh trong.


17

* Bạch huyết:
- Bạch mạch nhận bạch huyết ở amiđan rồi xuyên qua cân quanh họng
đến nhóm hạch cổ sâu trên và đặc biệt đến nhóm hạch cảnh nhị thân.