BỘ Y TẾ

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ ĐĂNG THUYẾT

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X QUANG VÀ
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG SÀN Ổ MẮT
TRONG CHẤN THƯƠNG GÃY XƯƠNG TẦNG GIỮA MẶT
BẰNG ĐẶT BÓNG SONDE FOLEY XOANG HÀM

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP 2

HÀ NỘI - 2017


BỘ Y TẾ

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ ĐĂNG THUYẾT

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X QUANG VÀ
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG SÀN Ổ MẮT
TRONG CHẤN THƯƠNG GÃY XƯƠNG TẦNG GIỮA MẶT
BẰNG ĐẶT BÓNG SONDE FOLEY XOANG HÀM
Chuyên ngành: Răng hàm mặt

PT

: Phẫu thuật

TTOM

: Thể tích ổ mắt

TTPM

: Thể tích phần mềm

3D

: Không gian 3 chiều

TNGT

: Tai nạn giao thông


DANH MỤC HÌNH ẢNH


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1.GIẢI PHẪU VÙNG ỔMẮT..........................................................................3
1.2.CẤU TRÚC XOANG HÀM TRÊN.............................................................10

I U TRỊ.......................................................74
KẾT LUẬN....................................................................................................85
KIẾN NGHỊ...................................................................................................87
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................1
PHỤ LỤC 1......................................................................................................5



1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương hàm mặt do nhiều nguyên nhân khác nhau như TNGT, lao
động, sinh hoạt và tai nạn thể thao, nhưng trong giai đoạn hiện nay chủ yếu do
TNGT đặc biệt là tai nạn xe máy.
Trong khối XTGM có các xoang, hốc tự nhiên chứa những cơ quan giữ
chức năng quan trọng của vùng Hàm mặt và liên quan chặt chẽ với sọ não mà
trực tiếp là nền sọ. Vì vậy khi chấn thương gãy XTGM thường có những tổn
thương kết hợp như sọ não, hệ thống sàng hàm và khoang miệng, đặc biệt ổ
mắt, nhãn cầu.
Tổn thương xương ổ mắt trong chấn thương gãy XTGM hay gặp tổn
thương sàn và thành trong ổ mắt, nơi có cấu trúc xương mỏng và yếu. Nghiên
cứu của Pasquale Piombino tổn thương xương ổ mắt chiếm 40% gãy xương
hàm mặt nói chung, trong đó tổn thương SOM chiếm tỷ lệ 67%- 84%. Tổn
thương SOM có triệu chứng lâm sàng đa dạng, phức tạp việc chẩn đoán nhiều
khi khó khăn, trong điều trị nếu bỏ sót tổn thương có thể để lại những di
chứng như giảm thị lực, lõm mắt, nhìn đôi, hạn chế vận nhãn, tê bì vùng má,
môi trên ảnh hưởng đến chức năng, thẩm mỹ của người bệnh. Các di chứng
này rất khó xử lý sau khi quá trình liền thương được hoàn tất.
Các phương pháp điều trị tổn thương SOM trong chấn thương gãy
XTGM rất đa dạng, ngoài việc điều trị gãy khối XTGM còn phải phục hồi lại
SOM tùy theo mức độ tổn thương.

TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU VÙNG Ổ MẮT
1.1.1. Cấu trúc xương ổ mắt
Ổ mắt là hốc xương có hình quả lê, thon dần về phía sau cho đến đỉnh ổ
mắt, có chứa nhãn cầu, các cơ vận nhãn, thần kinh, mỡ và mạch máu. Thành
trong của 2 ổ mắt gần như song song với nhau, ở người lớn cách nhau 25 mm,
phần rộng nhất ổ mắt nằm ở sau bờ ổ mắt 1 cm , , , . Theo Ren C và Nguyễn
Quang Quyền , ổ mắt được cấu tạo bởi 7 xương: xương sàng, xương trán,
xương lệ, xương hàm trên, XGM, xương vòm miệng, xương bướm. Theo
Deborad Sherman ổ mắt có kích thước như sau:
Thể tích ổ mắt:

30 cm3.

Chiều cao bờ ổ mắt: 35 mm.

Chiều rộng bờ ổ mắt:

40 mm.

Chiều sâu ổ mắt:

Khoảng cách từ sau nhãn cầu đến lỗ thị giác:

45 - 50 mm.
18 mm.

1.1.1.1. Trần ổ mắt (thành trên)
Trần ổ mắt được tạo bởi xương trán và cánh nhỏ xương bướm , , , có
dạng cong lõm theo chiều trước sau, vị trí lõm sâu nhất là hố lệ có chứa tuyến

Hình 1.1: Cấu trúc giải phẫu ổ mắt bên phải
A-D: Ổ mắt nhìn thẳng trước. B: Ổ mắt đối chiếu lên nền sọ
C: Thành trong ổ mắt (cắt đứng dọc).
(Theo Color Atlas of Anatomy - Rohen JW, Yokochi C)

1.1.1.4. Sàn ổ mắt (thành dưới)


5
Sàn ổ mắt (SOM) được tạo bởi xương hàm trên, XGM và diện ổ mắt của
xương khẩu cái, SOM có khe dưới ổ mắt đi từ sau ra trước chứa bó mạch thần
kinh dưới ổ mắt là giới hạn với thành ngoài ổ mắt , , . Nghiên cứu của Olive
Ploder diện tích SOM # 5 cm2 và có cấu trúc xương mỏng 0,27 mm , trong gãy
XTGM thành này rất dễ gãy , . Khi gãy SOM tổ chức phần mềm của ổ mắt có thể
thoát vị xuống xoang, theo Deborah Sherman , Paul Manson , biểu hiện lõm mắt
này không rõ.
1.1.1.5. Các khe và lỗ
- Lỗ sàng
Có lỗ sàng trước và lỗ sàng sau nằm dọc ranh giới phía trên của xương
giấy và khớp trán sàng. Lỗ sàng trước, sau có dây thần kinh sàng và mạch máu
sàng trước, sau chạy qua.
- Khe ổ mắt trên
Khe ổ mắt trên phân cách cánh lớn và cánh nhỏ xương bướm , có các
dây thần kinh vận nhãn chung (III), thần kinh ròng rọc (IV), thần kinh vận
nhãn ngoài (VI) và nhánh thứ nhất (nhánh mắt) của dây thần kinh V, các sợi
thần kinh giao cảm và hầu hết các tĩnh mạch mắt trên đi qua .
- Khe ổ mắt dưới
Được giới hạn bởi xương bướm, xương hàm trên, xương khẩu cái và
nằm giữa thành ngoài và SOM. Khe ổ mắt dưới đi từ sau ra trước khi ra gần
đến bờ dưới, khe ổ mắt dưới được che bởi bản xương mỏng khoảng 0.23mm

hoà nhập với vòng Zinn ở lỗ thị giác , , .
1.1.2.3. Các cơ vận nhãn và mỡ ổ mắt
Các cơ vận nhãn tạo ra chuyển động đồng bộ của mi mắt và nhãn cầu.
Tất cả các cơ vận nhãn (trừ cơ chéo bé) đều bắt đầu ở đỉnh ổ mắt và đi ra
trước để bám vào nhãn cầu hoặc mi mắt. Bốn cơ trực (trên, trong, ngoài, và
dưới) xuất phát từ vòng Zinn. Cơ nâng mi bắt nguồn từ phía trên vòng Zinn ở
cánh nhỏ xương bướm. Cơ chéo lớn có nguyên ủy ở phía trong hơn so với cơ
nâng mi và đi ra phía trước qua ròng rọc ở bờ trên trong ổ mắt, tại đây nó
chuyển về phía sau ngoài hướng vào nhãn cầu. Cơ chéo bé bắt nguồn từ phần


7
trước của SOM, phía ngoài rãnh lệ và đi dưới cơ thẳng dưới về phía sau ngoài
để bám vào nhãn cầu , , .
Phần trước ổ mắt, các cơ trực liên kết với nhau bởi một màng gọi là
vách liên cơ. Khi quan sát ở mặt phẳng trán, màng này tạo thành một vòng
chia mô mỡ ổ mắt thành 2 phần: phần mỡ nội chóp (khoảng PT trung tâm) và
phần mỡ ngoại chóp (khoảng PT ngoại vi) .

Hình 1.2: Giải phẫu đỉnh ổ mắt trái
(LPS: Cơ nâng mi, SR: Cơ trực trên, IR: Cơ trực dưới, LR: Cơ trực ngoài,
MR: Cơ trực trong, SO: Cơ chéo lớn, Annulus of Zinn: Vòng Zinn
Optic n: Dây TK thị, Lacrimal n: Dây tuyến lệ, Frontal n: Nhánh trán,
III, IV, VI: Dây III, IV, VI)
Ổ mắt còn được phân chia bởi nhiều vách dạng sợi nhỏ liên kết với nhau
và nâng đỡ nhãn cầu, thần kinh thị giác và các cơ vận nhãn. Chấn thương ổ
mắt hoặc PT có thể làm tổn hại hệ thống nâng đỡ này, làm cho nhãn cầu bị
lệch lạc và hạn chế vận động. Các cơ vận nhãn được chi phối bởi dây III trừ
cơ thẳng ngoài chi phối bởi dây VI và cơ chéo lớn bởi dây IV.




9

Hình 1.3: Dây thần kinh thị giác và mạch máu ổ mắt nhìn thẳng .
1.1.2.7. Hệ thống lệ đạo
Bộ lệ bao gồm tuyến lệ, tiểu quản lệ, túi lệ và ống lệ mũi.
- Tuyến lệ: Tuyến lệ nằm trong hố xương trán, phía trên ngoài ổ mắt gồm
một thùy lớn ở hốc mắt và một thùy nhỏ ở mi mắt. Các ống tuyến từ hai thùy đi
qua thùy mi và đổ vào kết mạc cùng đồ trên ở phía ngoài , , .
- Tiểu quản lệ: Tiểu lệ quản bao gồm ống trên và ống dưới bắt đầu từ
gai lệ. Mỗi tiểu quản lệ phình ra tạo thành bóng tiểu quản lệ đổ vào túi lệ.
- Túi lệ: Túi lệ dài 1-1,5cm liên tục với phía trên ống lệ mũi, nằm phía
sau dây chằng góc mắt trong. Túi lệ nằm trong một hố giới hạn bởi mào lệ
trước và mào lệ sau.
- Ống lệ mũi: Ống lệ mũi dài 2cm đi từ đầu dưới túi lệ và đổ vào ngách
mũi dưới bởi một lỗ ở ngách này. Lỗ có một nếp niêm mạc gọi là nếp lệ. Ống
lệ mũi nằm trong một ống xương tạo bởi xương lệ, xương hàm trên và xương
xoăn mũi dưới , .


10
1.2. CẤU TRÚC XOANG HÀM TRÊN
Xoang hàm trên là một hốc rỗng nằm trong xương hàm trên, hình tháp
đồng dạng với xương hàm trên gồm: đáy, đỉnh và 3 mặt , . Xương hàm trên
liền vào sọ, nhánh lên dính với xương trán, mỏm thấp dính với XGM và cung
tiếp, vùng này có nhiều mạch máu nuôi dưỡng nên khi chấn thương thường bị
tím ở má, mũi, mắt .
- Đáy xoang hàm: giáp ranh với hố mũi, tạo nên thành bên hố mũi, 3/4
trước liên quan đến ngách mũi dưới, là vùng mở thông xoang hàm sang mũi,

bờ dưới ổ mắt làm gãy XGM, HT và bờ dưới ổ mắt, lực tiếp tục được truyền
ra sau gây gãy SOM.
1.3.2. Phân loại gãy SOM
Gãy SOM do chấn thương là tổn thương phức tạp. Căn cứ vào các yếu tố
khác nhau, các tác giả đưa ra cách phân loại khác nhau.
* Căn cứ vào diện tích tổn thương xương SOM, Pasquale Piombino và CS
chia gãy SOM thành 2 loại
- Gãy lớn: khi diện tích tổn thương SOM lớn hơn 3 cm2
- Gãy nhỏ: khi diện tích tổn thương SOM nhỏ hơn 3 cm2

C : Kích thước tổn thương sàn đo được trên phim Coronal
S : Kích thước tổn thương sàn đo được trên phim Sagittal
Tác giả đã qui tất cả hình diện tổn thương SOM thành hình
ra công thức tính diện tích tổn thương SOM:

Elip và đưa


12
Diện tích = a x b x 3,14 (Trong đó a,b là một nửa của C và S).
Với phân loại gãy SOM của Piombino P chỉ nói nên được diện tích gãy
SOM mà chưa thấy cụ thể vị trí tổn thương thuộc phần nào của SOM.
* Căn cứ vị trí gãy SOM trên phim CT (Phim Sagittal), Jea Hwan
Kwon và CS chia gãy SOM thành 3 loại
Loại 1: Gãy SOM ở phía trước
Loại 2: Gãy SOM ở phía sau
Loại 3: Gãy kết hợp trước sau SOM
- Gãy SOM ở phía trước

- Gãy SOM ở phía sau

mắt . Nghiên cứu của Hari Ram gặp 65% triệu chứng tê bì, Kalle Aitasalo
gặp tỷ lệ 81,9%.
- Nhìn đôi có thể là nhìn đôi một mắt hoặc nhìn đôi hai mắt , , , . Nhìn
đôi một mắt là dấu hiệu nhìn vật bị nhòe hình không nét khi BN nhìn bằng
một mắt. Tình trạng này là do tổn thương nội nhãn như bong thủy tinh thể,
cần chuyển chuyên khoa mắt xử trí cấp cứu. Nhìn đôi hai mắt là tình trạng
nhìn một vật thành hai ở trạng thái tự nhiên hay vận động nhãn cầu. Nguyên
nhân nhìn đôi hai mắt thường do phù nề, máu tụ hậu nhãn cầu, vỡ xương
thoát vị tổ chức ổ mắt xuống xoang hàm trên kéo theo làm lệch trục nhãn cầu
và kẹt cơ trực vào ổ gãy. Để chẩn đoán nguyên nhân gây nhìn đôi, Carl Peter
Cornelius , Lena Folkestad cho rằng cần làm test cưỡng bức cơ vận nhãn và
chụp cắt lớp vi tính. Nghiên cứu của Lijuan Guo nhìn đôi gặp 42,6%, Paul
Poeschl là 60%.


14
- Hạn chế vận nhãn khi liếc lên trên hoặc xuống dưới thường do kẹt cơ
thẳng dưới vào ổ gãy SOM hoặc tổn thương cơ thẳng dưới. Khi có kẹt cơ, test
cưỡng bức cơ vận nhãn sẽ dương tính , . Test cưỡng bức cơ vận nhãn cũng để
xác định nguyên nhân hạn chế vận nhãn do kẹt cơ thẳng dưới với đứt cơ, liệt
cơ do tổn thương thần kinh, test cưỡng bức cơ vận nhãn này phải được thực
hiện dưới gây tê hoặc ngay sau gây mê toàn thân để PT. Biểu hiện này trong
nghiên cứu của Houng Lee gặp 34,1%, Paul Poeschl là 75%.

(2)
Hình 1.12: Test cưỡng bức cơ vận nhãn (1) và xác định vị trí nhãn cầu (2)
- Thấp nhãn cầu , , triệu chứng này dễ dàng phát hiện được khi xác định
một đường thẳng ngang vuông góc với đường giữa và đi qua tâm đồng tử bên
lành. Xác định khoảng cách tâm đồng tử bên chấn thương với đường này sẽ
đánh giá được vị trí nhãn cầu bên tổn thương. Thấp nhãn cầu biểu hiện rõ trên

- Giảm hoặc mất thị lực có thể do tổn thương nhãn cầu hoặc thị thần
kinh. Tổn thương thị thần kinh hay gặp do máu tụ hậu nhãn cầu, mảnh xương
gãy chèn ép, thậm chí còn làm đứt dây thần kinh thị giác , , . Triệu chứng này
ta có thể kiểm tra sơ bộ dễ dàng qua việc bảo BN đếm ngón tay ngay khi vào
viện, tuy nhiên nếu BN có kèm theo chấn thương sọ não hôn mê sẽ rất khó
phát hiện. Chính vì vậy cần phải phối hợp chặt chẽ với chuyên khoa mắt để
kiểm tra phát hiện kịp thời, đánh giá đầy đủ chi tiết các tổn thương liên quan .
Theo Lena Folkestad cho thấy tỷ lệ mù lòa trong chấn thương ổ mắt nói
chung chiếm từ 0- 8%.
Tóm lại: triệu chứng lâm sàng đóng vai trò rất quan trọng trong chẩn
đoán. Tuy nhiên để đánh giá chính xác vị trí gãy, tính chất di lệch, kích thước
tổn khuyết xương trước PT... cần căn cứ vào hình ảnh X- quang chụp cắt lớp
vi tính đa dãy.
1.4.3. X-quang chẩn đoán tổn thương SOM trong chấn thương gãy
XTGM
Trong chấn thương gãy XTGM, theo Huỳnh Đức Bắc , Hoàng Gia Bảo ,
Trần Ngọc Quảng Phi , John Frame , Kim S.H., Lena Folkestad , Luka B


17
chụp X quang đóng vai trò vô cùng quan trọng từ việc chẩn đoán, lựa chọn
phương pháp điều trị, cũng như tiên lượng và đánh giá kết quả điều trị.
Để chẩn đoán tổn thương SOM trong chấn thương gãy XTGM, BN
thường được chụp các phim X-quang qui ước (thẳng mặt, Blondeau, Hirtz) và
chụp cắt lớp vi tính.
1.4.3.1. Các phim X quang qui ước
Khối XTGM có hình dạng và cấu trúc phức tạp gồm 13 xương, giữa
chúng là những xoang hốc tự nhiên, phía trên là sọ não, nên hình ảnh các
xương mặt hay bị chồng, khi có tổn thương thường khó đánh giá một cách
đầy đủ và chính xác. Ngoài phim sọ mặt thẳng, các tác giả đã cố gắng tìm ra


• Đường khớp trán gò má
• Góc hàm
Phim Blondeau chủ yếu khảo sát chấn thương tầng giữa mặt, có thể thấy
một số hình ảnh gãy xương sau:


18
• Gãy, di lệch của mỏm trán XGM hay mỏm gò má xương trán
• Gãy tách rời khớp trán gò má
• Gãy hoặc di lệch của thân XGM, cung tiếp
• Gãy thành ngoài xoang hàm hay là trụ gò má hàm trên
• Gãy bờ dưới ổ mắt
• Gãy SOM (Phim Blondeau 98% không thấy được gãy SOM )
• Vỡ xoang trán, bờ trên ổ mắt
• Gãy xương mũi, vách mũi
• Hình ảnh mờ đặc xoang hàm do máu tụ và thay đổi kích thước xoang
hàm theo chiều dọc và ngang.

Hình 1.15: Phim Blondeau

Phim Hirtz

* Phim Waters
Phim Waters có giá trị như phim Blondeau tuy nhiên có lợi cho việc
chẩn đoán các trường hợp có dịch trong xoang hàm trên, BN há miệng để thấy
được xoang bướm ở dưới cung răng hàm trên, trên phim còn thấy rõ cung
tiếp, mỏm vẹt xương hàm dưới hơn.