BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM QUANG VINH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU,
CƠ HỌC GÂN MÁC DÀI - ỨNG DỤNG
LÀM MẢNH GHÉP TÁI TẠO
DÂY CHẰNG CHÉO TRƢỚC
Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình
Mã số: 62720129

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS. DƢƠNG VĂN HẢI
PGS.TS. ĐỖ PHƢỚC HÙNG

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi.
Các số liệu và kết quả trong luận án này trung thực và chưa từng được ai công
bố trước đây.

Nghiên cứu sinh


3.2. Phạm vi an toàn, hiệu quả khi lấy gân MD .............................................. 66
3.3. Kết quả nghiên cứu cơ học gân MD chập đôi, so sánh với 4 dải gân cơ
thon - bán gân trên 30 chi cắt cụt ................................................................ 69
3.4. Kết quả ứng dụng 2 dải gân MD làm mảnh ghép tái tạo DCCT ............. 73
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN .............................................................................. 95
4.1. Đặc điểm giải phẫu gân MD .................................................................... 95
4.2. Phạm vi an toàn, hiệu quả khi lấy gân MD .............................................. 97
4.3. Đặc điểm cơ học của gân md đoạn cẳng chân, so sánh với gân cơ thonbán gân ........................................................................................................ 99
4.4. Nghiên cứu đánh giá kết quả ứng dụng gân MD vào lâm sàng tái tạo
DCCT khớp gối ......................................................................................... 104
KẾT LUẬN .................................................................................................. 121
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 123
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

VIẾT TẮT

VIẾT ĐẦY ĐỦ

DCCT

Dây chằng chéo trước

MD



Biomechanics

Cộng hưởng từ

Magnetic resonance imaging

Dạng- khép

Abduction- adduction

Dây chằng bên trong

Medial collateral ligament

Dây chằng chéo sau

Posterior collateral ligament

Dây chằng chéo trước

Anterior cruciate ligament

Dấu bán trật xoay

Pivot shift test

Độ bền chắc

Stiffness

TIẾNG VIỆT

TIẾNG ANH

Mảnh ghép tự thân

Autograft tendon

Mô đun đàn hồi

Elastic module

Sấp- ngửa

Prone- supine

Sụn chêm

Meniscus

Thần kinh bắp chân

Sural nerve

Thần kinh mác nông

Superficial peroneal nerve

Thần kinh mác sâu


Bảng 3.15. Đối chiếu kết quả gân MD trên hai nhóm .................................... 77
Bảng 3.16: Kết quả phục hồi tầm vận đông khớp gối sau 8 tuần ................... 78


Bảng 3.17. Kết quả vật lý trị liệu trên bệnh nhân sau can thiệp ..................... 79
Bảng 3.18. So sánh kết quả dấu bán trật xoay trước và lần khám cuối
sau can thiệp .................................................................................... 80
Bảng 3.19. Dấu bán trật xoay kết quả sau 6 tháng, 12 tháng .......................... 81
Bảng 3.20. Kết quả điểm Lysohlm sau 6 tháng, 12 tháng .............................. 82
Bảng 3.21. So sánh điểm số Lysholm trước phẫu thuậ và lần khám cuối
sau phẫu thuật ................................................................................. 83
Bảng 3.22. Thay đổi phân nhóm điểm số Lysholm trước và sau phẫu thuật . 83
Bảng 3.23. Thang điểm Noyes kết quả sau 6 tháng, 12 tháng ........................ 85
Bảng 3.24. Thang điểm Noyes ........................................................................ 86
Bảng 3.25. Kết quả phục hồi tầm vận động .................................................... 87
Bảng 3.26. Kết quả phục hồi sức cơ ............................................................... 87
Bảng 3.27. Góc Clark trước và sau phẫu thuật ............................................... 89
Bảng 3.28. Phân nhóm góc Clark ................................................................... 89
Bảng 3.29. Thay đổi phân nhóm góc Clark trước và sau phẫu thuật .............. 90
Bảng 3.30. Sức dạng cổ chân sau 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng ......................... 91
Bảng 3.31. So sánh lực kéo trước và lần khám cuối sau phẫu thuật –
sức dạng và sấp cổ chân .................................................................. 92
Bảng 3.32. Thang điểm AOFAS quả sau 6 tháng, 12 tháng ........................... 92
Bảng 3.33. So sánh AOFAS trước và lần khám cuối sau phẫu thuật ............. 93
Bảng 3.34. Thang điểm FADI sau 6 tháng, 12 tháng ..................................... 93
Bảng 3.35. So sánh FADI trước và sau phẫu thuật ......................................... 94


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang

Hình 3.3. Gân MD liên quan gân mác ngắn và thần kinh bì bắp chân đoạn
sau và trên mắt cá ngoài và mạc giữ gân mác ................................ 64
Hình 3.4: Gân MD liên quan với thần kinh mác nông và thần kinh mác sâu . 65
Hình 3.5: Mặt ngoài cẳng chân sau khi lấy gân MD ...................................... 68
Hình 3.6: Thần kinh mác nông, bì bắp chân không tổn thương sau lấy
gân MD ........................................................................................... 68
Hình 4.1. So sánh chiều dài gân MD và gân cơ thon và bán gân. ................ 100
Hình 4.2. Dấu bán trật xoay .......................................................................... 107
Hình 4.3: MRI sau mổ 1,5 năm ..................................................................... 112
Hình 4.4. Lực dạng cổ chân .......................................................................... 114
Hình 4.5. Dấu gan chân ................................................................................. 116
Hình 4.6. Sẹo vùng lấy gân sau trên mắt cá ngoài ........................................ 117


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi .............................................................. 73
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo nhóm giới tính ...................................................... 74
Biểu đồ 3.3. Phân bố thời gian từ lúc bị tai nạn đến lúc phẫu thuật ............... 75
Biểu đồ 3.4. Phân bố thời gian theo dõi sau phẫu thuật .................................. 77
Biểu đồ 3.5. Kết quả điểm Lysohlm sau 6 tháng, 12 tháng ............................ 82
Biểu đồ 3.6. Thay đổi phân nhóm điểm số Lysholm trước và
sau phẫu thuật ................................................................................. 84
Biểu đồ 3.7. Thang điểm Noyes kết quả sau 6 tháng, 12 tháng ...................... 85
Biểu đồ 3.8. Sức dạng cổ chân sau 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng ....................... 91
Biểu đồ 4.1. Đồ thị biểu diễn lực cơ học của gân ......................................... 102


1


hoặc các mảnh ghép tự thân kinh điển không sử dụng được (không đáp ứng về
kích thước hoặc bị hỏng trong quá trình lấy mảnh ghép) hoặc trong những
trường hợp phải thay lại dây chằng đã thay trước đó bị hỏng [59], [62], [73],
[77] thì đòi hỏi thêm nguồn lấy ghép. Chính vì vậy việc tìm kiếm thêm các
nguồn gân ghép tự thân ngoài vùng gối trở thành mối quan tâm của các nhà
chỉnh hình.
Mảnh ghép lý tưởng trong phẫu thuật tái tạo cần đáp ứng các yêu cầu
tiêu chuẩn cơ bản như đặc tính cơ sinh học, sự liền mảnh ghép về mặt sinh
học, mức độ dễ dàng khi lấy ghép, độ vững chắc khi cố định, thương tổn tại vị
trí lấy ghép và hướng phục hồi hoạt động thể thao sau tái tạo. Nhiều loại
mảnh ghép đã được áp dụng thành công trên lâm sàng [39], [62].
Hai gân mác mặt ngoài cẳng chân có cùng chức năng dạng cổ chân và
lật sấp bàn chân. Trong đó, gân MD được sử dụng trong nhiều phẫu thuật
Chỉnh hình như tái tạo dây chằng ngoài vùng gối như bên ngoài cổ chân, tái
tạo gân gót [81]. Nhiều nghiên cứu về cơ sinh học mãnh ghép gân MD [22],
[49]. Nghiên cứu ứng dụng mãnh ghép gân MD trong tái tạo dây chằng vùng
gối nói chung [85] và tái tạo DCCT nói riêng [15], [35], [43]. Các nghiên cứu
này đều đánh giá ảnh hưởng của việc lấy gân MD lên cổ chân không đáng kể.
Trong nước có một nghiên cứu về giải phẫu, cơ học gân MD và ảnh hưởng
của việc lấy mảnh ghép gân MD lên cổ chân [6],[7]. Tuy nhiên chưa có
nghiên cứu chi tiết và theo dõi dài hạn về giải phẫu, cơ sinh học gân MD và
ứng dụng trong tai tạo DCCT. trong dây chằng vùng gối [7], [15], [22], [35],
[42], [43], [49], [55], [81], [85]. Liệu rằng gân MD có thể là nguồn gân ghép
tự thân hay không?
Để trả lời câu hỏi liệu rằng gân MD có thể là nguồn gân ghép tự thân
hay không, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu, cơ học


3


Hình 1.1. Cơ MD
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2010” [13]


5

 Đƣờng đi gân MD đoạn trên mắt cá ngoài
Bụng cơ kết thúc thành một gân dài chạy phía sau mắt cá ngoài trong
một rãnh chung với gân cơ mác ngắn. Rãnh này được che bởi mạc giữ mác
trên tạo thành cấu trúc ống, trong đó có gân MD, gân mác ngắn được bao bởi
một bao hoạt dịch chung. Nếu mạc giữ mác bị đứt và không lành, các gân
mác có thể bị bán trật khỏi rãnh. Gân MD chạy chéo băng qua mặt ngoài
xương gót, dưới ròng rọc mác và gân cơ mác ngắn, dưới mạc mác dưới.

Hình 1.2. Gân MD, mác ngắn và bao hoạt dịch
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2010” [13]


6

 Đƣờng đi gân MD đoạn dƣới mắt cá ngoài và bám tận
Gân MD băng qua mặt ngoài xương hộp và chạy dưới rãnh xương hộp,
sau đó rãnh này chuyển sang cấu trúc ống bởi dây chằng gan chân dài.

Hình 1.3. Rãnh gân cơ MD dưới xương hộp và cấu trúc ống
được che phủ bởi dây chằng gan chân dài
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2010” [13]
Gân MD băng qua lòng bàn chân theo hướng chéo và bám tận bằng hai
trẽ vào nền xương bàn một và xương chêm trong, thỉnh thoảng có trẽ thứ ba
kéo dài bám vào nền xương bàn hai.

đôi khi xuất phát cao hơn. Ngoài ra, động mạch đi kèm với thần kinh mác
chung, một nhánh của động mạch khoeo là động mạch cung cấp máu phụ cho
phần này. Phần dưới mắt cá ngoài của cơ được cấp máu bởi các động mạch:
xuyên mác, mắt cá trước ngoài, gót ngoài, xoang cổ chân ngoài, cung gan
chân trong và gan chân ngoài. Do đó, khi lấy gân ở đoạn trên mắt cá ngoài thì
đoạn gân nằm ở gan chân không bị ảnh hưởng về mạch máu nuôi dưỡng.
 Những dị dạng gân cơ MD
Jayakumari báo cáo một trường hợp có gân MD phụ và bám tận gân
MD có ba trẽ, trẽ thứ ba hòa vào cơ gian cốt mu chân thứ nhất [41].
Poonam Verma mô tả một trường hợp phẫu tích dị dạng nơi bám tận
gân cơ MD có bốn trẽ. Một trẽ bám tận nền xương bàn 3, 4, 5 liên tiếp nhau.
Hai trẽ bám tận xương chêm trong. Một trẽ bám tận nền xương bàn 1. Dị dạng
này cho thấy sự ngừng phát triển của quá trình di trú từ các ngón chân phía
mác sang các ngón chân phía chày và sau cùng là xương chêm trong [79].
 Chi phối thần kinh
Cơ MD được chi phối bởi thần kinh mác nông, xuất phát từ rễ thắt lưng
5 và cùng 1.
1.1.2. Chức năng gân cơ MD
Cơ MD có thể lật ngoài bàn chân và gập lòng cổ chân, có thể tác động
lên cẳng chân từ điểm bám tận. Hướng chạy chéo của gân qua lòng bàn chân


9

có thể nâng đỡ vòm dọc và vòm ngang của bàn chân. Trong thì bàn chân nhấc
khỏi mặt đất, lật ngoài được quan sát thấy và sờ được với phần gồ lên tăng
dần của cả gân và cơ. Chưa có nghiên cứu cho thấy sự kéo dài gân duy trì
lòng bàn chân tiếp đất trong dáng đứng bình thường nhưng khảo sát điện cơ
cho thấy ít hoặc không có hoạt động cơ mác trong những tình huống như thế
này. Hoạt động cơ mác là cần thiết cho động tác đứng tiếp đất lòng bàn chân

trường hợp các mảnh ghép kinh điển không đáp ứng được yêu cầu tái tạo dây
chằng [7].
Nghiên cứu của Chowaniec (2006) trên các mảnh gân ghép đồng loại
gồm gân chày trước, chày sau, MD. Đo thiết diện cắt ngang của mỗi bó đơn,
và đo lực căng tới hạn và độ dãn tới hạn, module đàn hồi, độ bền chắc của
mảnh ghép tự thân gồm 15 gân chày trước, 15 gân chày sau và 13 gân MD.
Kết quả được trình bày trong bảng 1.1 cho thấy gân MD chịu lực tối đa
lớn hơn gân chày trước và chày sau. Lực dãn tối đa của gân MD thấp hơn
chày sau và không có sự khác biệt về module đàn hồi. Kết luận từ nghiên cứu
này cho thấy gân MD có đặc điểm cơ học có thể bằng hay lớn hơn gân chày
trước và chày sau [22].
Bảng 1.1. So sánh kết quả cơ học giữa mảnh ghép gân chày trước,
chày sau và MD
Mảnh ghép
Chày trƣớc
N = 15
Chày sau
N = 15
MD
N = 13

Lực căng tới

Độ dãn tới

Module đàn

Độ bền chắc

hạn (MPa)


MPa (Mega Pascal) = Lực / Thiết diện cắt ngang


11

Nghiên cứu của Pearsall và cộng sự (2003) trên 16 chân xác tươi đông
lạnh, nhằm đánh giá 3 loại gân ghép đồng loại sử dụng trong phẫu thuật khớp
gối chưa được báo cáo. Đó là gân chày trước chập đôi, gân chày sau chập đôi,
gân MD chập đôi. Kết quả cho thấy, những mảnh ghép này có lực chịu tối đa
lớn hơn dây chằng chéo trước [61].
Nghiên cứu về chức năng cơ mác, James C Otis so sánh lực cơ học của
cơ MD và mác ngắn trên 6 mẫu xác tươi đông lạnh. Tác giả so sánh ảnh
hưởng của gân mác ngắn và MD bằng cách thêm cùng một lực tải lên mỗi gân
riêng biệt. Ở khớp sên ghe với cùng lực tải thì cơ mác ngắn làm xoay ngoài
xương ghe lớn hơn 2.1º so với cơ MD. Ở khớp dưới sên, cơ mác ngắn làm
xương gót vẹo ngoài so với xương sên 0.9º lớn hơn MD. Kết quả trên ủng hộ
cho giả thuyết cơ mác ngắn mạnh hơn MD trong việc xoay ngoài xương ghe
và vẹo ngoài xương gót. Đây là gợi ý lâm sàng cho phẫu thuật viên cố bảo tồn
chức năng lật sấp bàn chân [39].
Jin R (2006) nghiên cứu giải phẫu ứng dụng, cơ sinh học và phương
thức phẫu thuật chuyển vị trí gân MD trong việc sửa chữa đứt gân gót. Tác
giả nghiên cứu cung cấp máu và hình dạng cơ MD được khảo sát ở 50 chân
của xác tươi và đánh giá lực chịu tải lớn nhất trên gân. Tác giả cũng tiến hành
phẫu thuật chuyển gân MD cho 10 bệnh nhân đứt gân gót. Kết quả nghiên cứu
như sau: nguyên ủy cơ MD ở đầu trên xương chày và chỏm xương mác, tận
cùng là nền xương bàn 1 và xương hộp. Chiều dài của gân 13,5 ± 2,5 cm. Tại
nguyên ủy gân, bề rộng khoảng 0,9 ± 0,2 cm và bề dày là 0,3 ± 0,1 cm. Tại
đỉnh mắt cá ngoài, bề rộng khoảng 0,7 ± 0,1 cm và bề dày là 0,4 ± 0,1cm. Còn
ở điểm bám tận xương hộp, bề rộng là 0,7 ± 0,1 cm và bề dày là 0,3 ± 0,1 cm.

về phương diện chịu lực, độ an toàn, và nguy cơ vùng lấy gân.


13

Hình 1.5. Lấy một nửa trước gân MD
“Nguồn: Zhao J., Huangfu X., 2012” [85]

Hình 1.6. Đo tải lực tới hạn của một nửa gân MD
“Nguồn: Zhao J., Huangfu X., 2012” [85]