BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM QUANG VINH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU,
CƠ HỌC GÂN MÁC DÀI - ỨNG DỤNG
LÀM MẢNH GHÉP TÁI TẠO
DÂY CHẰNG CHÉO TRƢỚC
Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình
Mã số: 62720129

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS. DƢƠNG VĂN HẢI
PGS.TS. ĐỖ PHƢỚC HÙNG

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt, Thuật ngữ Việt - Anh

DCCT khớp gối ......................................................................................... 104
KẾT LUẬN .................................................................................................. 121
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 123
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

VIẾT TẮT

VIẾT ĐẦY ĐỦ

DCCT

Dây chằng chéo trước

MD

Gân mác dài

MRI

Cộng hưởng từ

HS

Gân cơ thon, bán gân



Dây chằng bên trong

Medial collateral ligament

Dây chằng chéo sau

Posterior collateral ligament

Dây chằng chéo trước

Anterior cruciate ligament

Dấu bán trật xoay

Pivot shift test

Độ bền chắc

Stiffness

Gân MD

Peroneus longus tendon

Hiệp hội chỉnh hình cổ bàn chân

AOFAS (American orthopaedic foot

Hoa Kỳ

Elastic module

Sấp- ngửa

Prone- supine

Sụn chêm

Meniscus

Thần kinh bắp chân

Sural nerve

Thần kinh mác nông

Superficial peroneal nerve

Thần kinh mác sâu

Profund peroneal nerve

Vít chẹn tự tiêu

Interfere screw


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. So sánh kết quả cơ học giữa mảnh ghép gân chày trước,

sau phẫu thuật ................................................................................. 83
Bảng 3.22. Thay đổi phân nhóm điểm số Lysholm trước và sau phẫu thuật . 83
Bảng 3.23. Thang điểm Noyes kết quả sau 6 tháng, 12 tháng ........................ 85
Bảng 3.24. Thang điểm Noyes ........................................................................ 86
Bảng 3.25. Kết quả phục hồi tầm vận động .................................................... 87
Bảng 3.26. Kết quả phục hồi sức cơ ............................................................... 87
Bảng 3.27. Góc Clark trước và sau phẫu thuật ............................................... 89
Bảng 3.28. Phân nhóm góc Clark ................................................................... 89
Bảng 3.29. Thay đổi phân nhóm góc Clark trước và sau phẫu thuật .............. 90
Bảng 3.30. Sức dạng cổ chân sau 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng ......................... 91
Bảng 3.31. So sánh lực kéo trước và lần khám cuối sau phẫu thuật –
sức dạng và sấp cổ chân .................................................................. 92
Bảng 3.32. Thang điểm AOFAS quả sau 6 tháng, 12 tháng ........................... 92
Bảng 3.33. So sánh AOFAS trước và lần khám cuối sau phẫu thuật ............. 93
Bảng 3.34. Thang điểm FADI sau 6 tháng, 12 tháng ..................................... 93
Bảng 3.35. So sánh FADI trước và sau phẫu thuật ......................................... 94


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Cơ MD............................................................................................... 4
Hình 1.2. Gân MD, mác ngắn và bao hoạt dịch ................................................ 5
Hình 1.3. Rãnh gân cơ MD dưới xương hộp và cấu trúc ống được che phủ
bởi dây chằng gan chân dài ............................................................... 6
Hình 1.4. Nơi bám tận gân MD vào xương chêm trong và nền xương bàn 1 .. 7
Hình 1.5. Lấy một nửa trước gân MD............................................................. 13
Hình 1.6. Đo tải lực tới hạn của một nửa gân MD.......................................... 13
Hình 1.7. Mảnh ghép tự thân và Mảnh ghép đồng loại .................................. 21
Hình 1.8. Dụng cụ cố định mảnh ghép phía chày và dụng cụ cố định mảnh
ghép phía đùi ................................................................................... 25

Hình 4.5. Dấu gan chân ................................................................................. 116
Hình 4.6. Sẹo vùng lấy gân sau trên mắt cá ngoài ........................................ 117


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi .............................................................. 73
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo nhóm giới tính ...................................................... 74
Biểu đồ 3.3. Phân bố thời gian từ lúc bị tai nạn đến lúc phẫu thuật ............... 75
Biểu đồ 3.4. Phân bố thời gian theo dõi sau phẫu thuật .................................. 77
Biểu đồ 3.5. Kết quả điểm Lysohlm sau 6 tháng, 12 tháng ............................ 82
Biểu đồ 3.6. Thay đổi phân nhóm điểm số Lysholm trước và
sau phẫu thuật ................................................................................. 84
Biểu đồ 3.7. Thang điểm Noyes kết quả sau 6 tháng, 12 tháng ...................... 85
Biểu đồ 3.8. Sức dạng cổ chân sau 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng ....................... 91
Biểu đồ 4.1. Đồ thị biểu diễn lực cơ học của gân ......................................... 102


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương do thể dục thể thao và tai nạn giao thông hiện nay đang là
mối quan tâm hàng đầu, không chỉ do số lượng gia tăng mà còn do mức độ
nặng và tính chất phức tạp của nó. Trong các chấn thương này, tổn thương
dây chằng chiếm một vị trí quan trọng đặc biệt. Theo thống kê, tại Mỹ có đến
100.000 trường hợp cần tái tạo dây chằng chéo trước hàng năm, trong đó 10%
cần tái tạo lại [30], [31]. Tại nước ta, tuy chưa có số liệu thống kê cụ thể
nhưng tỷ lệ này cũng đang có chiều hướng gia tăng. Chỉ tính riêng tại Bệnh
viện Chấn Thương Chỉnh Hình, số bệnh nhân được mổ tái tạo DCCT: năm
1999: 40 ca; 2001: 65 ca; 2002: 135 ca; 2003: 157 ca [8], [10]. Do đó, nhu

mảnh ghép đã được áp dụng thành công trên lâm sàng [39], [62].
Hai gân mác mặt ngoài cẳng chân có cùng chức năng dạng cổ chân và
lật sấp bàn chân. Trong đó, gân MD được sử dụng trong nhiều phẫu thuật
Chỉnh hình như tái tạo dây chằng ngoài vùng gối như bên ngoài cổ chân, tái
tạo gân gót [81]. Nhiều nghiên cứu về cơ sinh học mãnh ghép gân MD [22],
[49]. Nghiên cứu ứng dụng mãnh ghép gân MD trong tái tạo dây chằng vùng
gối nói chung [85] và tái tạo DCCT nói riêng [15], [35], [43]. Các nghiên cứu
này đều đánh giá ảnh hưởng của việc lấy gân MD lên cổ chân không đáng kể.
Trong nước có một nghiên cứu về giải phẫu, cơ học gân MD và ảnh hưởng
của việc lấy mảnh ghép gân MD lên cổ chân [6],[7]. Tuy nhiên chưa có
nghiên cứu chi tiết và theo dõi dài hạn về giải phẫu, cơ sinh học gân MD và
ứng dụng trong tai tạo DCCT. trong dây chằng vùng gối [7], [15], [22], [35],
[42], [43], [49], [55], [81], [85]. Liệu rằng gân MD có thể là nguồn gân ghép
tự thân hay không?
Để trả lời câu hỏi liệu rằng gân MD có thể là nguồn gân ghép tự thân
hay không, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu, cơ học


3

gân MD, ứng dụng làm mảnh ghép tái tạo dây chằng chéo trước” với các mục
tiêu nghiên cứu:
1:

Xác định đặc điểm giải phẫu, độ bền chắc gân MD đoạn cẳng châncổ chân. So sánh với gân cơ thon, bán gân.

2:

Nhận xét hiệu quả và mức độ ảnh hưởng của kĩ thuật lấy mảnh ghép
gân MD bằng dụng cụ chuyên dụng trên thực nghiệm.

một bao hoạt dịch chung. Nếu mạc giữ mác bị đứt và không lành, các gân
mác có thể bị bán trật khỏi rãnh. Gân MD chạy chéo băng qua mặt ngoài
xương gót, dưới ròng rọc mác và gân cơ mác ngắn, dưới mạc mác dưới.

Hình 1.2. Gân MD, mác ngắn và bao hoạt dịch
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2010” [13]


6

 Đƣờng đi gân MD đoạn dƣới mắt cá ngoài và bám tận
Gân MD băng qua mặt ngoài xương hộp và chạy dưới rãnh xương hộp,
sau đó rãnh này chuyển sang cấu trúc ống bởi dây chằng gan chân dài.

Hình 1.3. Rãnh gân cơ MD dưới xương hộp và cấu trúc ống
được che phủ bởi dây chằng gan chân dài
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2010” [13]
Gân MD băng qua lòng bàn chân theo hướng chéo và bám tận bằng hai
trẽ vào nền xương bàn một và xương chêm trong, thỉnh thoảng có trẽ thứ ba
kéo dài bám vào nền xương bàn hai.
Tại hai nơi gân chuyển hướng: bên dưới mắt cá ngoài và xương hộp,
gân dày lên và tại vị trí thứ hai, một xương nhỏ sợi sụn thường phát triển nội
gân. Một bao hoạt dịch thứ hai bao gân khi nó băng qua lòng bàn chân.
 Tƣơng quan
Phía trên cơ MD nằm phía sau cơ duỗi các ngón chân dài, cơ duỗi ngón
cái dài và phía trước cơ dép. Phía dưới cẳng chân nó nằm phía sau gân cơ mác


7


gân cơ MD có bốn trẽ. Một trẽ bám tận nền xương bàn 3, 4, 5 liên tiếp nhau.
Hai trẽ bám tận xương chêm trong. Một trẽ bám tận nền xương bàn 1. Dị dạng
này cho thấy sự ngừng phát triển của quá trình di trú từ các ngón chân phía
mác sang các ngón chân phía chày và sau cùng là xương chêm trong [79].
 Chi phối thần kinh
Cơ MD được chi phối bởi thần kinh mác nông, xuất phát từ rễ thắt lưng
5 và cùng 1.
1.1.2. Chức năng gân cơ MD
Cơ MD có thể lật ngoài bàn chân và gập lòng cổ chân, có thể tác động
lên cẳng chân từ điểm bám tận. Hướng chạy chéo của gân qua lòng bàn chân


9

có thể nâng đỡ vòm dọc và vòm ngang của bàn chân. Trong thì bàn chân nhấc
khỏi mặt đất, lật ngoài được quan sát thấy và sờ được với phần gồ lên tăng
dần của cả gân và cơ. Chưa có nghiên cứu cho thấy sự kéo dài gân duy trì
lòng bàn chân tiếp đất trong dáng đứng bình thường nhưng khảo sát điện cơ
cho thấy ít hoặc không có hoạt động cơ mác trong những tình huống như thế
này. Hoạt động cơ mác là cần thiết cho động tác đứng tiếp đất lòng bàn chân
với hai chân bắt chéo. Gân cơ MD và mác ngắn cùng nhau giữ vững vòm bàn
chân trong thì nhấc ngón cái và tiếp đất ngón cái.
Cơ khởi đầu động tác lật sấp của cổ chân và bàn chân là cơ mác.
Cơ MD bám tận vào nền xương bàn 1 và xương chêm trong, làm hạ phần
chỏm xương bàn xuống. Chấn thương hoặc mất chức năng của cơ này có thể
là nâng cao chỏm xương bàn 1 và gây giảm lực tải, hoặc gây các viêm tấy
hoạt dịch ở mặt lưng bàn chân. Nghiên cứu của Hintermann và cộng sự cho
thấy cơ mác ngắn là cơ giữ vững bàn chân trước ngoài do tác dụng chống lật
sấp và là cơ lật sấp khỏe nhất ở bàn chân [34].
1.1.3. Nghiên cứu liên quan giải phẫu, cơ sinh học, ứng dụng tái tạo

trước và chày sau [22].
Bảng 1.1. So sánh kết quả cơ học giữa mảnh ghép gân chày trước,
chày sau và MD
Mảnh ghép
Chày trƣớc
N = 15
Chày sau
N = 15
MD
N = 13

Lực căng tới

Độ dãn tới

Module đàn

Độ bền chắc

hạn (MPa)

hạn (%)

hồi (MPa)

(N/mm)

87 ± 19

20,7 ± 1,9

lớn hơn dây chằng chéo trước [61].
Nghiên cứu về chức năng cơ mác, James C Otis so sánh lực cơ học của
cơ MD và mác ngắn trên 6 mẫu xác tươi đông lạnh. Tác giả so sánh ảnh
hưởng của gân mác ngắn và MD bằng cách thêm cùng một lực tải lên mỗi gân
riêng biệt. Ở khớp sên ghe với cùng lực tải thì cơ mác ngắn làm xoay ngoài
xương ghe lớn hơn 2.1º so với cơ MD. Ở khớp dưới sên, cơ mác ngắn làm
xương gót vẹo ngoài so với xương sên 0.9º lớn hơn MD. Kết quả trên ủng hộ
cho giả thuyết cơ mác ngắn mạnh hơn MD trong việc xoay ngoài xương ghe
và vẹo ngoài xương gót. Đây là gợi ý lâm sàng cho phẫu thuật viên cố bảo tồn
chức năng lật sấp bàn chân [39].
Jin R (2006) nghiên cứu giải phẫu ứng dụng, cơ sinh học và phương
thức phẫu thuật chuyển vị trí gân MD trong việc sửa chữa đứt gân gót. Tác
giả nghiên cứu cung cấp máu và hình dạng cơ MD được khảo sát ở 50 chân
của xác tươi và đánh giá lực chịu tải lớn nhất trên gân. Tác giả cũng tiến hành
phẫu thuật chuyển gân MD cho 10 bệnh nhân đứt gân gót. Kết quả nghiên cứu
như sau: nguyên ủy cơ MD ở đầu trên xương chày và chỏm xương mác, tận
cùng là nền xương bàn 1 và xương hộp. Chiều dài của gân 13,5 ± 2,5 cm. Tại
nguyên ủy gân, bề rộng khoảng 0,9 ± 0,2 cm và bề dày là 0,3 ± 0,1 cm. Tại
đỉnh mắt cá ngoài, bề rộng khoảng 0,7 ± 0,1 cm và bề dày là 0,4 ± 0,1cm. Còn
ở điểm bám tận xương hộp, bề rộng là 0,7 ± 0,1 cm và bề dày là 0,3 ± 0,1 cm.
Kết quả cơ học cho thấy lực tải lớn nhất lên gân gót là 2292,4 ± 617,3 N, gân
MD là 1020,4 ± 175,4 N, gân mác ngắn là 752 ± 165,4 N, và gân chày sau
938,2 ± 216,7 N. Kết quả điều trị 10 trường hợp đứt gân gót lành tốt [42].


12

Năm 2012, Jinzhong Zhao thực hiện nghiên cứu cơ sinh học và ứng
dụng lâm sàng của nửa trước gân MD như nguồn ghép tự thân (hình 1.5,
hình 1.6). Tác giả đánh giá tính an toàn và hiệu quả của việc sử dụng nửa



14

Mark A. Moore (2010) mô tả những nghiên cứu so sánh gân chày sau
và MD cùng với những mảnh ghép truyền thống cho các phẫu thuật tái tạo
trong y học thể thao. Ông tóm tắt các y văn liên quan đến tính chất cơ sinh
học của những mảnh ghép này và những báo cáo ứng dụng lâm sàng của gân
chày sau và MD. Tất cả các nghiên cứu cơ sinh học cho thấy sức mạnh của
gân chày sau và MD khi so sánh với gân chày trước và với các chuẩn lâm
sàng tương đương. Cả hai mảnh ghép chày sau và MD là những gân thích hợp
cho các phẫu thuật tái tạo trong thể thao bao gồm tái tạo dây chằng chéo trước
[49].
Servet Kerimoglu (2008) thực hiện nghiên cứu đánh giá kết quả tái tạo
dây chằng chéo trước bằng mảnh ghép gân MD tự thân. Ông nghiên cứu trên
29 bệnh nhân được tái tạo dây chằng chéo trước bằng gân MD tự thân với vít
chẹn. Kết quả đánh giá theo thang điểm Lysholm và International Knee
Documentation Committee (IKDC) sau ít nhất 5 năm theo dõi. Kết quả theo
IKDC cho thấy 17 bệnh nhân (58,6%) phục hồi bình thường và gần bình
thường, 12 bệnh nhân bất thường. Đánh giá thang điểm Lysholm có 23 bệnh
nhân, chiếm 79,3% có kết quả tốt và rất tốt. Kết quả X quang cho thấy 10
bệnh nhân thoái hóa nhẹ và 1 bệnh nhân thoái hóa trung bình. So sánh với bên
bình thường không có mất duỗi hay mất gấp. Độ vững của dây chằng chéo
trước được đánh giá bằng nghiệm pháp Lachman, cho thấy 12 bệnh nhân
(41,4%) bình thường, 9 bệnh nhân 1+, 5 bệnh nhân 2+, 3 bệnh nhân 3+. Dấu
bán trật xoay âm tính ở 13 bệnh nhân (44.8%), 10 bệnh nhân 1+ [43].
Kết quả có 2 bệnh nhân chiếm 6,9% các trường hợp, than bị tê, dị cảm,
đau khi ấn vùng cho gân MD. Không bệnh nhân nào bị mất vững cổ chân và
khó khăn khi hoạt động thể dục thể thao do lấy gân MD. Cảm giác tê có thể
do ảnh hưởng thần kinh bì vì tác giả này lấy gân từ đường rạch da dưới mắt cá