1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
VIỆN ĐÀO TẠO YHDP & YTCC

-----ššššš-----

VŨ THỊ HỒNG

HẠNH

NGHIÊN CỨU SO SÁNH CHI PHÍ DỊCH VỤ TRỌN GÓI VÀ DỊCH VỤ
THÔNG THƯỜNG PHẪU THUẬT ĐỤC THỦY TINH THỂ THEO PHƯƠNG
PHÁP PHACO TẠI BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG NĂM 2014

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2014


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

tôi công tác và tiến hành nghiên cứu, đã tạo điều kiện giúp đỡ và tham
gia vào nghiên cứu. Đặc biệt là các đồng nghiệp cùng làm việc với tôi
tại khoa Khám chữa bệnh theo yêu cầucủa Bệnh viện đã tạo mọi điều
kiện tốt nhất và hỗ trợ tôi trong 2 năm học tập tại trường Đại học Y Hà
Nội.
- TS.Nguyễn Thị Bạch Yến,Bộ môn Kinh tế y tế và TS.Nguyễn Xuân
Hiệp, Bệnh viện Mắt Trung ươnglà giáo viên hướng dẫn đã khơi gợi ý
tưởng ban đầu về đề tài của luận văn cũng như đã nhiệt tình hướng
dẫn, chỉ bảo để tôi hoàn thành luận văn này.
- Các bạn bè lớp Cao học Quản lý Bệnh viện khóa 21 đã chia sẻ kinh
nghiệm học tập, động viên và giúp đỡ tôi suốt quá trình học tập trong 2
năm qua.
- Gia đình tôi, bạn bè, đồng nghiệp là những người đã cùng tôi chia sẻ
những khó khăn vất vả, những buồn vui, là nguồn động viên, nâng đỡ tôi
trong suốt thời gian học tập vừa qua.
VŨ THỊ HỒNG HẠNH
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT


4

BCVA

Best- corrected visual acuity (Độ chỉnh kính)

BHYT

Bảo hiểm y tế

BN


ECCE

Extracapsular cataract extraction (Phẫu thuật thủy tinh thể ngoài bao)

ICCE

Intracapsular cataract extraction (Phẫu thuật thủy tinh thể trong bao)

IOL

Intraocular lens (Thủy tinh thể nhân tạo)

KCB

Khám chữa bệnh

KCBTYC Khám chữa bệnh theo yêu cầu
Phaco

Phacoemusification (nhũ tương hóa thủy tinh thể)

SICS

Small incision cataract surgery
(Phẫu thuật đục thủy tinh thể đường rạch nhỏ)

TB

Trung bình

2.6.Phương pháp tính chi phí.......................................................................33
2.7.Xử lý và phân tích số liệu......................................................................34
2.8.Sai số, biện pháp khắc phục sai số........................................................35
2.9.Đạo đức nghiên cứu...............................................................................35
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................36
3.1.Đặc điểm đối tượng nghiên cứu............................................................36
3.2.Chi phí cho một đợt điều trị của bệnh nhân phẫu thuật đục TTT theo
phương pháp phaco sử dụng dịch vụ trọn gói và dịch vụ thông thường.....40
3.3.Mối tương quan giữa chi phí và mức độ hài lòng của bệnh nhân sử
dụng dịch vụ trọn gói và dịch vụ thông thường phẫu thuật đục thủy tinh thể
.....................................................................................................................47
Chương 4. BÀN LUẬN.................................................................................57
4.1.Chi phí dịch vụ trọn gói và dịch vụ thông thường phẫu thuật đục thủy
tinh thể theo phương pháp phaco tại Bệnh viện Mắt Trung ương năm 2014
.....................................................................................................................57


6

4.2.Phân tích tương quan giữa chi phí và mức độ hài lòng của bệnh nhân sử
dụng dịch vụ trọn gói và dịch vụ thông thường..........................................63
4.3.Hạn chế của nghiên cứu........................................................................70
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................73
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO.....................................................74
PHỤ LỤC.......................................................................................................75

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi............................................36
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới.......................................................37
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp.........................................37

cán bộ y tế ở nhóm trọn gói và thông thường.............................................54
Biểu đồ 3.3 Mối tương quan giữa chi phí với mức hài lòng về sự thuận
tiện thủ tục và chi phí ở nhóm trọn gói và thông thường..........................55
Biểu đồ 3.4. Mối tương quan giữa chi phí phải trả với mức hài lòng chung
ở nhóm trọn gói và thông thường................................................................56


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mù lòa được coi là một vấn đề sức khỏe công cộng quan trọng, có ý
nghĩa trên toàn Thế giới, đặc biệt là ở các nước đang phát triển . Theo báo cáo
của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hiện có hơn 39 triệu người mù và mỗi năm
lại tăng thêm từ 1-2 triệu . Cũng theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới
(WHO), nguyên nhân hàng đầu gây mù là đục thủy tinh thể (TTT), chiếm
51% (khoảng 19,7 triệu người) . Mặc dù không phải là bệnh gây tử vong
nhưng mù lòa gây tổn thương nghiêm trọng tới chất lượng của người bệnh.
Tại Việt Nam, mù lòa vốn là một sức khỏe công cộng, đặc biệt là với
những người cao tuổi, những người ở khu vực nông thôn, khu vực vùng khó
khăn. Theo báo cáo thống kê của Đỗ Như Hơn năm 2009 có 380.800 người bị
mù cả hai mắt, trong đó có 251.700 người bị mù do đục TTT (chiếm 66,1%).
Nếu tính số người bị mù một mắt do đục TTT thì có tới 1 triệu 130 mắt, chưa
kể số mắc mới hàng năm gây mù 2 mắt là 85.000 trường hợp . Mang lại ánh
sáng cho người dân đã và đang được Nhà nước quan tâm và trở thành một
trong những chương trình phòng chống bệnh tật ở Việt Nam.
Trong các nguyên nhân gây mù lòa, đục TTT là một bệnh có thể điều trị
được bằng phẫu thuật đơn giản với độ an toàn và hiệu quả cao . Cho đến nay,
hai phương pháp được áp dựng phổ biến trong phẫu thuật đục TTT là phẫu
thuật lấy TTT ngoài bao và phương pháp hiện đại hơn là phẫu thuật bằng
phương pháp phaco , trong đó phẫu thuật bằng phương pháp phaco được coi

việc mở rộng hoạt động của dịch vụ trọn gói vẫn là một trong những chiến
lược của bệnh viện.
Mặc dù được đưa vào thực hiện đã được hơn 10 năm và được coi là
một giải pháp cần thiết và hữu ích cho bệnh viện, tuy nhiên liệu loại hình dịch
vụ này có tiết kiệm được chi phí cho bệnh nhân không, tiết kiệm được bao
nhiêu, có và liệu chi phí đó có tương xứng với sự mong đợi, sự hài lòng của


3

bệnh nhân hay không vẫn còn là một câu hỏi. Nghiên cứu chi phí cho bệnh
nhân và gia đình sử dụng dịch vụ trọn gói trong điều trị đục TTT bằng
phương pháp phaco là cần thiết. Từ lý do trên “Nghiên cứu so sánh chi phí
dịch vụ trọn gói và dịch vụ thông thường phẫu thuật đục thủy tinh thể theo
phương pháp phaco tại Bệnh viện Mắt Trung ương năm 2014” đã được
triển khai với 2 mục tiêu:
1. Xác định và so sánh chi phí dịch vụ trọn gói và dịch vụ thông thường
phẫu thuật đục thủy tinh thể theo phương pháp phaco tại Bệnh viện Mắt
Trung ương năm 2014.
2. Phân tích tương quan giữa chi phí và mức độ hài lòng của bệnh nhân sử
dụng dịch vụ trọn gói và dịch vụ thông thường phẫu thuật đục thủy tinh
thể theo phương pháp phaco tại Bệnh viện Mắt Trung ương năm 2014.


4

Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về đục thủy tinh thể (TTT) và điều trị đục TTT
1.1.1. Khái niệm và phân loại bệnh đục TTT
1.1.1.1. Khái niệm

1.1.2. Nguyên nhân
1.2.1.1. Đục TTT do tuổi già:
Là nguyên nhân phổ biến nhất do sự lão hóa của các mô. Đục TTT tuổi
già thường là đục nhân và vỏ trước .
1.2.1.2. Đục TTT do bệnh lý toàn thân
Các bệnh lý toàn thân có thể gây nên đục TTT bao gồm:
- Bệnh da- niêm mạc: Bệnh chuyển hóa: Bệnh mô liên kết và xương: Bệnh
lý thận, tiết niệu: Bệnh hệ thần kinh trung ương vv
- Đục TTT còn có thể do ngộ độc thuốc, hóa chất và tia xạ.
1.1.3. Điều trị đục TTT
Ca phẫu thuật đục TTT đầu tiên được thực hiện vào những năm 2000
TCN tại khu vực Tigris thuộc đông bắc Ấn Độ, tuy nhiên người ta không rõ
tên của tác giả . Từ đó, phẫu thuật mắt phát triển nhưng chậm chạp. Kỹ thuật
nay được gọi là làm rơi TTT xuống buồng kính và được áp dụng đến năm


6

1000 trước công nguyên. Theo kỹ thuật này, phẫu thuật viên đưa một dụng cụ
nhọn vào trong mắt, không gây mê, không vô trùng, di động TTT và đẩy TTT
vào trong buồng dịch kính và có thể thấy tính hiệu quả và độ an toàn của
phương pháp này chưa cao .
Ngày nay, các phương pháp phẫu thuật đã có nhiều tiến bộ vượt bậc với
phương tiện kỹ thuật hiện đại, phẫu thuật càng trở nên an toàn và hiệu quả
hơn, đặc biệt là phẫu thuật trong nhãn khoa. Phẫu thuật đục TTT là loại phẫu
thuật phổ biến với độ an toàn cao và điều trị hiệu quả nhất . Hai phương pháp
được áp dụng phổ biến trong phẫu thuật đục TTT hiện nay là phẫu thuật lấy
TTT ngoài bao và phương pháp hiện đại hơn là phương pháp phẫu thuật
phaco trong đó, phẫu thuật bằng phương pháp phaco hiện đang được ứng
dụng rộng rãi do hiệu quả đạt được tốt sau 3 tháng phẫu thuật, thời gian phẫu

1.1.4.2. Tình hình sử dụng phương pháp phaco trong điều trị TTT trên thế
giới
Phẫu thuật đục TTT bằng phương pháp phaco được Charles Kelman
(1967) phát minh đã tạo ra một cuộc cách mạng trong phẫu thuật điều trị đục
TTT do: thị lực phục hồi nhanh, vết mổ nhỏ ... Ngày nay, phẫu thuật đục TTT
bằng phương pháp phaco đã được áp dụng rộng khắp trên thế giới với tên gọi
phương pháp phẫu thuật đục TTT bằng máy siêu âm (“Computerized
ultrasonic cataract surgery”) . Tại Mỹ, hầu hết các phẫu thuật đục TTT đều sử
dụng phương pháp phaco vì có nhiều ưu điểm nổi trội so với các phương pháp
khác do an toàn và hiệu quả hơn trong điều trị .
1.1.4.3. Tình hình sử dụng phương pháp phaco trong điều trị TTT tại Việt
Nam
Phẫu thuật phaco bắt đầu được triển khai tại Việt Nam từ năm 1995 và
được theo dõi trên một vài hình thái đục TTT: đục TTT già, đục TTT chín


8

trắng, đục thủy tinh thể nhân cứng và lấy TTT trong điều trị cận thị nặng . Tất
cả các nghiên cứu đều cho thấy, thị lực phục hồi tốt sau phẫu thuật sau 3
tháng: ở 91,67% bệnh nhân sau khi độ chỉnh kính có thị lực ≥ 5/10 và 7/10 ở
84,4% bệnh nhân trên những mắt đục chín trắng . Vào giai đoạn khởi đầu,
phẫu thuật phaco được coi là một kỹ thuật khó, mất nhiều thời gian đào tạo
phẫu thuật viên, vốn đầu tư ban đầu lớn nên đã khiến phaco trở thành phương
pháp khó tiếp cận với nhiều đối tượng, nhất là đối tượng thu nhập thấp, vùng
sâu, vùng xa . Hiện nay, được sự chuyển giao kỹ thuật của Bệnh viện Mắt
Trung ương, kỹ thuật mổ phaco đã trở thành một phương pháp phẫu thuật
thường quy tại các bệnh viện, trung tâm nhãn khoa . Theo thống kê của Bệnh
viện Mắt Trung ương, năm 2009 cả nước đã phẫu thuật 132.419 ca đục TTT,
trong đó phẫu thuật phaco là 39.537 ca (29,9%) . Trước nhu cầu cấp bách về

1.2.1.1. Chi phí trực tiếp
Chi phí trực tiếp là những chi phí nảy sinh cho hệ thống y tế, cho cộng
đồng và gia đình bệnh nhân trong giải quyết trực tiếp bệnh tật. Chi phí này
chia thành 2 loại :
• Chi phí trực tiếp cho điều trị: Là những chi phí liên hệ trực tiếp đến
việc chăm sóc sức khỏe như chi phí cho phòng bệnh, điều trị cho phục
hồi chức năng…


10

• Chi phí trực tiếp ngoài điều trị: Là những chi phí trực tiếp không
liên quan tới khám chữa bệnh nhưng có liên quan tới quá trình
khám và điều trị như chi phí đi lại, ở trọ...
1.2.1.2. Chi phí gián tiếp
Chi phí gián tiếp là những chi phí thực tế không chi trả. Chi phí này
được định nghĩa là mất thu nhập (mất sản lượng) do mắc bệnh mà bệnh nhân,
gia đình, xã hội và ông chủ của họ phải gánh chịu. Chi phí gián tiếp nảy sinh
dưới 2 hình thức: chi phí do mắc bệnh và chi phí do tử vong .
- Chi phí do mắc bệnh bao gồm giá trị của mất thu nhập (do người bệnh
không làm được việc) của những bệnh nhân do bị ốm phải nghỉ việc hoặc thất
nghiệp.
- Chi phí do tử vong được tính là giá trị hiện tại của mất thu nhập do chết
sớm hoặc mất khả năng vận động vĩnh viễn do bị bệnh.
1.2.1.3. Chi phí vô hình:
Ngoài các chi phí trực tiếp và gián tiếp, những tổn thất về tinh thần, lo
lắng, phiền muộn, sợ hãi, đau đớn cũng được các nhà kinh tế coi là những chi
phí vô hình phát sinh cho người bệnh gây ảnh hưởng ít nhiều tới kết quả điều
trị. Do không đo đếm được nên các chi phí này đã không được đưa vào tính
toán).

- Nghỉ việc, nghỉ
học
- CP người nhà
BN gánh chịu
Tử vong sớm

- Tổn thất về tinh
thần, lo lắng,
phiền muộn, sợ
hãi…
- Đau đớn

Sơ đồ 1: Các chi phí bệnh nhân gánh chịu do mắc bệnh
1.2.3. Quan điểm trong phân tích chi phí
Trong phân tích chi phí, xác định quan điểm có vai trò rất quan trọng bởi
vì sẽ quyết định chi phí nào sẽ được đưa vào tính toán. Ví dụ chi phí cho việc
đi lại của bệnh nhân là chi phí được xem xét đến trên quan điểm của bệnh
nhân và của xã hội nhưng không phải là chi phí được xét đến trên quan điểm
của cơ sở y tế. Những khoản thanh toán trả cho công nhân là chi phí đối với
chính phủ khi phải trả, lợi ích đối với bệnh nhân (người nhận) không phải là
chi phí cũng không phải là lợi ích đối với cơ sở cung cấp dịch vụ y tế.
Như vậy quan điểm nghiên cứu sẽ quyết định chi phí nào là phù hợp và
nên được đưa vào tính toán trong phân tích chi phí. Quan điểm sẽ xem xét đến
ai chịu chi phí, ai sẽ hưởng lợi từ các can thiệp khác nhau. Phân tích chi phí
có thể được thực hiện dựa trên bất kỳ hoặc tất cả các quan điểm, từ hẹp nhất
đến rộng nhất.


12



- Mối liên hệ thời gian giữa bắt đầu nghiên cứu và thu thập số liệu:
Nghiên cứu hồi cứu hay nghiên cứu tiến cứu.
1.2.2.1. Phân tích chi phí bệnh tật theo tỷ lệ hiện mắc (prevalence) hay tỷ lệ
mới mắc (incidence):
Bước đầu tiên của phương pháp phân tích chi phí do bệnh tật là xác
định các trường hợp mắc bệnh, thông thường thông tin này có được thông qua
các số liệu thống kê toàn quốc hoặc được ước tính cho cộng đồng thông qua
một nghiên cứu nhỏ hơn. Thông thường, phân tích chi phí bệnh tật theo tỉ lệ
hiện mắc dùng cho những trường hợp bệnh có hậu quá kéo dài, thường là các
bệnh mạn tính nhằm thu hút sự quan tâm của những nhà hoạch định chính
sách đến những loại bệnh mà gánh nặng bệnh tật dưới mức ước tính, nói một
cách khác là cung cấp những kết quả phân tích chi phí chủ yếu mà chính sách
giảm chi phí sẽ gây nên những ảnh hưởng ít nhất đến kết quả trong việc điều
trị, thanh toán bệnh đó. Trong khi đó, phân tích chi phí theo tỉ lệ mới mắc là
xem xét những biện pháp dự phòng cho các bệnh mang tính cấp tính, thời
gian theo dõi bệnh không quá dài. Cách tiếp cận này cung cấp ước tính khả
năng tiết kiệm được nếu áp dụng các biện pháp phòng bệnh.
1.2.2.2. Tính chi phí theo cách từ trên xuống (top-down) hay từ dưới lên
(bottom- up)
Sự khác biệt giữa hai cách tính này là cách tính dựa vào tỷ lệ mới mắc đòi
hỏi phân tích phải được thực hiện “từ dưới lên”, tổng toàn bộ chi phí trong
suốt thời gian mắc bệnh. Tính chi phí được thực hiện “từ trên xuống” dựa vào
tỷ lệ hiện mắc vì theo cách này, phân tích sẽ được thực hiện phân bổ các phần
chi tiêu cho mỗi loại bệnh.
 Phương pháp tính chi phí từ trên xuống
Phương pháp này ước tính tổng chi phí trực tiếp hàng năm theo thành phần


14


Trong nghiên cứu hồi cứu chi phí do mắc bệnh bao gồm tất cả các sự
kiện liên quan đã xảy ra trước khi triển khai nghiên cứu. Điều này có nghĩa là
toàn bộ số liệu cho nghiên cứu sẽ phụ thuộc vào các số liệu sẵn có được lưu
giữ. Ngược lại trong nghiên cứu tiến cứu, các sự kiện có liên quan chưa xảy
ra khi nghiên cứu bắt đầu. Điều này có nghĩa là quá trình thu thập số liệu sẽ
được thực hiện trong suốt quá trình theo dõi bệnh nhân. Phân tích chi phí mắc
bệnh có thể được thực hiện dựa trên số liệu hồi cứu hay tiến cứu.
Ưu điểm của nghiên cứu phân tích chi phí mắc bệnh dựa trên số liệu
hồi cứu là tiết kiệm được tiền bạc và thời gian vì tất cả các sự kiện đã xảy ra
trước khi triển khai nghiên cứu. Do vậy phân tích chi phí mắc bệnh dựa trên
số liệu hồi cứu đặc biệt có hiệu quả trong điều tra những bệnh kéo dài trong
nhiều năm, đòi hỏi một khoảng thời gian dài cho đến khi kết thúc bệnh.
Nhưng phân tích chi phí mắc bệnh dựa trên số liệu hồi cứu chỉ có thể thực
hiện được khi có đầy đủ các số liệu.Tuy nhiên số liệu thường được lưu trữ cho
mục đích khác với mục đích phân tích chi phí bệnh tật. Ngược lại, trong phân
tích chi phí do mắc bệnh sử dụng số liệu tiến cứu, nhà nghiên cứu có thể thiết
kế hệ thống thu thập thông tin cần cho họ. Thông tin về bệnh tật cũng như về
sử dụng nguồn lực sẽ được thu thập bằng các bộ câu hỏi gửi cho người cung
cấp dịch vụ và bệnh nhân dựa trên cơ sở thiết kế nghiên cứu và như vậy số
liệu thu thập được sẽ hoàn chỉnh. Tuy nhiên nếu bệnh kéo dài thì phân tích chi
phí bệnh tật dựa trên phương pháp tiến cứu sẽ rất tốn thời gian và rất đắt.
Trong trường hợp này nghiên cứu hồi cứu sẽ hiệu quả hơn khi đo lường gánh
nặng của bệnh tật.
1.2.3. Tính chi phí trong phân tích chi phí bệnh tật
Chi phí bệnh tật được ước tính bằng cách xác định các thành phần tạo
ra chi phí sau đó định giá trị tiền tệ cho các thành phần đó. Giá trị tiền tệ
chính là chi phí cơ hội, giá trị của cơ hội bị mất đi do phải sử dụng nguồn lực




17

môn về y tế như người thân, láng giềng, bạn bè. Những chăm sóc này không
được chi trả. Đánh giá giá trị này sử dụng một bộ câu hỏi hay phỏng vấn được
cấu trúc để hỏi người chăm sóc về loại chăm sóc, thời gian làm việc được trả
lương và thời gian làm việc không được trả lương, và thời gian giải trí. Đối
với người chăm sóc là người làm việc được hưởng lương, chi phí lương được
sử dụng để ước tính chăm sóc không chính thức theo phương pháp ước tính
chi phí năng suất. Tuy nhiên người không làm việc hay thời gian giải trí được
tính bởi lương thị trường, đó là lương trả cho một người với công việc tương
tự ở thị trường.
1.2.3.3. Chi phí vô hình:
Những chi phí này thường khó quy ra giá trị tiền tệ nên ít được xem xét
đến trong phân tích chi phí bệnh tật bởi vì chi phí này mang tính chủ quan cao
và phụ thuộc nhiều văn hóa. Tuy nhiên chúng ta không được quên việc tính
chi phí không rõ ràng có thể là yếu tố chính ảnh hưởng đến quyết định của
bệnh nhân. Ví dụ:
- Biến dạng (phẫu thuật ung thư vú).
- Hạn chế chức năng (liệt do bại liệt).
- Đau (viêm khớp dạng thấp, di căn xương).
- Sợ hãi (HIV, bệnh dại, tai nạn)
1.3. Tình hình nghiên cứu chi phí do phẫu thuật đục thủy tinh thể.
1.3.1. Trên thế giới
Phẫu thuật là phương pháp được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới
trong điều trị đục TTT và được xem như hằng định trong điều trị đục TTT.
Không chỉ quan tâm tới hiệu quả của phẫu thuật, chi phí của phẫu thuật đục
TTT cũng đang được quan tâm, đặc biệt là tại các quốc gia đang phát triển nơi
có tỉ lệ mắc đục TTT cao và cơ hội tiếp cận với dịch vụ y tế còn nhiều khó
khắn nhất là do gánh nặng tài chính của khám chữa bệnh.

phương pháp phaco và SICS đều thấp hơn và giống nhau (US$ 12,37), do đó