BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN QUẾ

GIÁ TRỊ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY ĐẦU DÒ
TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƢ DẠ DÀY

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI 2013


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN QUẾ

GIÁ TRỊ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY ĐẦU DÒ
TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƢ DẠ DÀY

Chuyên ngành : Chẩn đoán hình ảnh
Mã số: 607205

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

trong suốt quá trình học tập tại khoa.


Tôi xin chân thành cảm ơn các nhà khoa học trong Hội đồng chấm
luận văn đã góp ý, chỉ bảo cho tôi những kiến thức và kinh nghiệm quý báu
giúp tôi có thể vững bước hơn trên con đường học tập và nghiên cứu sau này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các bác sỹ, kỹ thuật viên, các bác
sĩ nội trú và học viên sau đại học đã và đang công tác, học tập tại khoa Chẩn
đoán hình ảnh Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức,
những người đã giúp đỡ tôi rất nhiều cũng như chia sẻ với tôi những khó
khăn trong quá trình học tập.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học
và Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ tôi
trong thời gian học tập tại trường.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc, tập thể khoa Chẩn
đoán hình ảnh Bệnh viện đa khoa khu vực Ngọc Lặc đã tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành khóa
học này.
Cuối cùng, tôi xin dành tình cảm và lòng biết ơn sâu sắc tới cha mẹ,
anh chị và vợ con tôi, những người đã luôn ở bên, quan tâm, động viên và
chia sẻ những niềm vui cũng như nỗi buồn trong cuộc sống.
XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!
Hà Nội, ngày 12 tháng 9 năm 2013

Nguyễn Văn Quế


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan, đây là nghiên cứu của riêng tôi. Những số liệu, kết

:

Cộng hưởng từ

ĐM

:

Động mạch

TM

:

Tĩnh mạch

BCN

:

Bờ cong nhỏ

BCL

:

Bờ cong lớn

UTBMT



:

American Joint Commission on Cancer (Hiệp hội
ung thư Mỹ)

EGC

:

Early gastric cancer (ung thư dạ dày sớm)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. Giải phẫu dạ dày ........................................................................................ 3
1.1.1. Hình thể ngoài dạ dày ....................................................................... 3
1.1.2. Giải phẫu cắt lớp vi tính dạ dày ........................................................ 4
1.1.3. Mô học............................................................................................... 5
1.1.4. Mạch máu .......................................................................................... 6
1.1.5. Thần kinh........................................................................................... 6
1.1.6. Bạch huyết ......................................................................................... 6
1.2. Ung thư dạ dày ........................................................................................... 8
1.2.1. Đặc điểm dịch tễ................................................................................ 8
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ ........................................................................... 9
1.2.3. Giải phẫu bệnh ung thư dạ dày ....................................................... 10
1.2.4. Hình thức lan tràn của ung thư dạ dày ............................................ 13
1.2.5. Phân giai đoạn ung thư dạ dày........................................................ 14
1.2.6. Đặc điểm lâm sàng của ung thư dạ dày .......................................... 17

3.3.4. Hình thể u trên CLVT ........................................................................... 40
3.3.5. Liên quan giữa thể u và mức độ xâm lấn ........................................ 41
3.3.6. Giới hạn của khối u trên cắt lớp vi tính........................................... 41
3.3.7. Tỷ trọng của khối u trên cắt lớp vi tính trước tiêm ......................... 42
3.3.8. Tính chất ngấm thuốc của khối u trên cắt lớp vi tính ..................... 42
3.3.9. Tính chất xâm lấn của u trên cắt lớp vi tính.................................... 42
3.3.10. Phát hiện hạch trên cắt lớp vi tính ................................................. 43


3.3.11. Liên quan giữa số lượng hạch trên cắt lớp vi tính và hạch di căn
trên giải phẫu bệnh .................................................................................... 43
3.3.12. Vị trí hạch trên cắt lớp vi tính ....................................................... 44
3.3.13. Kích thước hạch trên cắt lớp vi tính .............................................. 44
3.3.14. Liên quan giữa kích thước hạch trên cắt lớp vi tính với hạch di căn trên giải
phẫu bệnh.......................................................................................................... 45
3.3.15. Đánh giá di căn xa trong ổ bụng trên cắt lớp vi tính ..................... 45
3.3.16. Đánh giá di căn xa trong ổ bụng trên phẫu thuật .......................... 46
3.4. Giá trị của cắt lớp vi tính trong đánh giá xâm lấn ................................... 46
3.4.1. Giá trị chẩn đoán xâm lấn của u trên cắt lớp vi tính so với giải phẫu
bệnh ........................................................................................................... 46
3.4.2. Giá trị chẩn đoán giai đoạn T1-T2 trên cắt lớp vi tính so với giải
phẫu bệnh .................................................................................................. 47
3.4.3. Giá trị chẩn đoán giai đoạn T3 trên cắt lớp vi tính so với giải phẫu bệnh47
3.4.4. Giá trị chẩn đoán giai đoạn T4 trên cắt lớp vi tính so với giải phẫu bệnh48
3.4.5. Khả năng chẩn đoán giai đoạn T của cắt lớp vi tính ....................... 48
3.5. Khả năng phát hiện hạch của cắt lớp vi tính so với phẫu thuật ............... 49
3.6. Giá trị của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán di căn xa trong ổ bụng so với
phẫu thuật ........................................................................................................ 49
3.7. Giá trị của cắt lớp vi tính trong đánh giá dịch ổ bụng ............................. 49
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 50

Bảng 3.6. Giới hạn u trên CLVT..................................................................... 41
Bảng 3.7. Tỷ trọng của khối u trên CLVT trước tiêm .................................... 42
Bảng 3.8. Tính chất ngấm thuốc của u trên CLVT ......................................... 42
Bảng 3.9. Tính chất xâm lấn của u trên CLVT ............................................... 42
Bảng 3.10. Phát hiện hạch trên CLVT ............................................................ 43
Bảng 3.11. Liên quan giữa số lượng hạch trên CLVT và hạch di căn trên GPB .... 43
Bảng 3.12. Vị trí hạch trên CLVT .................................................................. 44
Bảng 3.13. Kích thước hạch trên CLVT ......................................................... 44
Bảng 3.14. Liên quan giữa kích thước hạch trên CLVT và hạch di căn trên GPB45
Bảng 3.15. Đánh giá di căn xa trong ổ bụng trên CLVT ................................ 45
Bảng 3.16. Đánh giá di căn xa trong ổ bụng trên phẫu thuật.......................... 46
Bảng 3.17. Giá trị chẩn đoán xấm lấn của u trên CLVT so với GPB ............. 46
Bảng 3.18. Giá trị chẩn đoán giai đoạn T1-T2 trên CLVT so với GPB ......... 47
Bảng 3.19. Giá trị chẩn đoán giai đoạn T3 trên CLVT so với GPB ............... 47
Bảng 3.20. Giá trị chẩn đoán giai đoạn T4 trên CLVT so với GPB ............... 48
Bảng 3.21. Khả năng chẩn đoán giải đoạn T của CLVT ................................ 48


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo tuổi ........................................................................ 37
Biểu đồ 3.2. Phân bố tỷ lệ theo giới ................................................................ 38
Biểu đồ 3.3. Hình thể u trên CLVT................................................................. 40


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Hình thể dạ dày ................................................................................ 3
Hình 1.2. Phân vùng dạ dày .............................................................................. 4
Hình 1.3.Giải phẫu cắt lớp vi tính dạ dày ......................................................... 4
Hình 1.4. Cấu tạo mô học dạ dày ..................................................................... 5

Hình 4.13. UTDD ngấm thuốc mạnh .............................................................. 56
Hình 4.14 UTDD giai đoạn T1-T2.................................................................. 58
Hình 4.15. UTDD giai đoạn T3 ...................................................................... 59
Hình 4.16. UTDD giai đoạn T4 xâm lấn mạc nối nhỏ.................................... 60
Hình 4.17. UTDD giai đoạn T4 xâm lấn tá tràng ........................................... 60
Hình 4.18. UTDD giai đoạn T4 xâm lấn đầu tụy............................................ 61
Hình 4.19. UTDD di căn hạch BCN .............................................................. 63
Hình 4.20. UTDD di căn mạc nối ................................................................... 64
Hình 4.21. UTDD di căn buồng trứng phải .................................................... 64
Hình 4.22. UTDD di căn gan trái ................................................................... 65
Hình 4.23. UTDD di căn gan trái – dich tự do ổ bụng .................................. 66
Hình 4.24. UTDD di căn mạc nối lớn – dịch tự do ổ bụng............................. 66


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày (UTDD) là bệnh lý ác tính thường xuất phát từ lớp
niêm mạc dạ dày, hay gặp nhất là ung thư biểu mô tuyến (95%) [1],[2],[3].
UTDD đứng hàng thứ tư trong số các ung thư hay gặp trên thế giới với hàng
triệu ca mắc mới/năm [4],[5]. Bệnh có tỷ lệ tử vong cao chỉ đứng sau ung thư
phổi (khoảng 800.000 ca /năm) [5].
Đã có nhiều nghiên cứu dịch tễ bệnh cho thấy tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở
Nhật Bản, Hàn Quốc, Trung Quốc, tiếp sau là Đông Âu, Nam Mỹ, Đông Nam
châu Á.... Việt Nam có tỉ lệ mắc cao hơn tỷ lệ trung bình trên thế giới [4],[6].
Nguyên nhân chưa rõ ràng, tiến triển nhanh, chẩn đoán sớm thường khó
khăn, điều trị phẫu thuật vẫn là phương pháp được lựa chọn nhất hiện nay.
UTDD có tiên lượng tốt nếu được chẩn đoán sớm, điều trị thích hợp.
Tỷ lệ sống sau 5 năm đối với UTDD muộn từ 7 - 27%, với giai đoạn sớm, tỷ
lệ này có thể đạt 85 - 100% [7],[8]. Việc chẩn đoán sớm, chính xác mức độ
xâm lấn của bệnh là rất quan trọng đối với phẫu thuật tiệt căn, nâng cao thời


3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Giải phẫu dạ dày

1.1.1. Hình thể ngoài dạ dày
Dạ dày hình chữ J, là chỗ phình to nhất của ống tiêu hóa, nối giữa thực
quản và tá tràng.
Có hai thành: trước và sau.
Hai bờ: bờ cong lớn (BCL) và bờ cong nhỏ (BCN).
Hai đầu: tâm vị (ở trên), môn vị (ở dưới).
Từ trên xuống dưới dạ dày được chia thành
- Tâm vị
- Đáy vị
- Thân vị
- Hang vị
- Môn vị

Hình 1.1. Hình thể dạ dày [12]
Hội nghiên cứu UTDD Nhật bản chia dạ dày làm 3 vùng bằng cách
chia đều bờ cong lớn và bờ cong nhỏ dạ dày ra làm 3 rồi nối các điểm này lại
với nhau tạo ra 3 vùng của dạ dày: 1/3 trên (U); 1/3 giữa (M); 1/3 dưới (L)


4

1/3 trên

tuyến thượng thận và thận trái. Phần môn vị tựa lên mạc treo đại tràng ngang
và qua mạc treo này liên quan với ruột non.
- Bờ cong nhỏ: nằm gần động mạch (ĐM) thân tạng và được nối với gan
bằng mạc nối nhỏ.
- Bờ cong lớn: áp sát vòm hoành trái và liên quan với lách.
- Thành dạ dày gồm 3 lớp:
+ Niêm mạc: tăng tỷ trọng, ngấm thuốc mạnh hơn hai lớp còn lại.
+ Dưới niêm mạc: giảm tỷ trọng.
+ Lớp cơ và thanh mạc: tăng tỷ trọng.
Trong trường hợp bình thường thành dạ dày ≤ 5mm, riêng vùng hang
môn vị có thể < 10mm [14].
1.1.3. Mô học
Thành dạ dày được cấu tạo bởi 5 lớp từ trong ra ngoài
- Lớp niêm mạc
- Lớp dưới niêm mạc
- Lớp cơ
- Lớp dưới thanh mạc
- Lớp thanh mạc

Hình 1.4. Cấu tạo mô học dạ dày [15]


6
1.1.4. Mạch máu
- Vòng mạch bờ cong nhỏ: tạo bởi ĐM vị trái và ĐM vị phải, chạy dọc
bờ cong nhỏ.
- Vòng mạch bờ cong lớn: tạo bởi ĐM vị mạc nối trái và vị mạc nối phải,
chạy dọc bờ cong lớn.
- Các ĐM vị ngắn, ĐM vùng đáy vị và tâm vị
- Các tĩnh mạch dạ dày nói chung đều đổ vào hệ tĩnh mạch cửa và

-

Nhóm 2: các hạch bên trái tâm vị.


7
-

Nhóm 3: các hạch dọc theo bờ cong nhỏ.

-

Nhóm 4: các hạch dọc theo bờ cong lớn.

-

Nhóm 5: các hạch trên môn vị.

-

Nhóm 6: các hạch dưới môn vị.

-

Nhóm 7: các hạch dọc theo động mạch vị trái.

-

Nhóm 8: hạch động mạch gan chung.


Nhóm 16: các hạch xung quanh động mạch chủ bụng.
Các nhóm hạch trên được chia làm ba chặng:

-

Chặng 1: các hạch nhóm 1, 2, 3, 4, 5, 6 đại diện là các hạch bờ cong

nhỏ, bờ cong lớn.
-

Chặng 2: các nhóm 7, 8, 9, 10, 11, 12. Các bạch mạch chạy về phía động

mạch thân tạng, các hạch bờ trên tụy dọc động mạch lách, động mạch gan chung.
-

Chặng 3: các nhóm hạch 13, 14, 15, 16, bạch huyết tập trung lại ở

vùng cạnh động mạch chủ và đổ vào ống ngực.


8

Hình 1.5. Phân chia nhóm hạch của Nhật Bản [13]
1.2.

Ung thƣ dạ dày

1.2.1. Đặc điểm dịch tễ
UTDD đứng hàng thứ tư trong số các ung thư hay gặp trên thế giới với
hàng triệu ca mắc mới/năm [4],[5]. Bệnh có tỷ lệ tử vong cao chỉ đứng sau

-

Chế độ ăn ít vitamin A,C

-

Những thức ăn khô, thức ăn hun khói

-

Thiếu phương tiện bảo quản lạnh thức ăn

-

Rượu, thuốc lá

b. Vai trò của Helicobacter Pylori (HP)
Helicobacter pylori là xoắn khuẩn Gram âm, được nói đến rất nhiều
trong UTDD, Tổ chức Y tế thế giới đã xếp HP vào nhóm tác nhân chính gây
UTDD. Marshall và Warren lần đầu tiên phân lập trực khuẩn HP vào năm
1982. Parsonet (1991) theo dõi những người mắc UTDD và người bình
thường thấy rằng tỷ lệ nhiễm HP ở bệnh nhân UTDD là 84% còn nhóm chứng
61%, điều đó cho thấy sự liên quan giữa HP và UTDD. Trong một nghiên cứu
khác của Armuzzi (2001) thấy rằng trên 50% dân số mang HP nhưng chỉ có
một số ít mắc UTDD điều này chứng tỏ rằng còn có nhiều yếu tố khác tác
động tới quá trình sinh UTDD.


10
c. Yếu tố di truyền

tiến triển. Trên thực tế, các tổn thương sùi, loét, thâm nhiễm thường xen kẽ ở
các mức độ khác nhau đôi khi rất khó xếp loại.
 Ung thƣ dạ dày sớm (Early gastric cancer)
Được nêu ra bởi tác giả Nhật Bản Seeki từ năm 1938 và sau này là cơ sở
cho việc xác định UTDD giai đoạn đầu (Early gastric cancer) để chỉ tổn thương
ung thư khu trú ở niêm mạc hoặc dưới niêm mạc, ung thư chưa lan tới lớp cơ, lớp
thanh mạc nhưng có thể có hoặc không di căn hạch. Thuật ngữ này được hiệp hội
UTDD chấp nhận năm 1962 [27],[28]. Khái niệm này lần đầu tiên được nêu ra ở
Việt Nam vào năm 1992 bởi Hà Văn Quyết và cộng sự [29] từ đó đã xác định
được một số ít bệnh nhân UTDD sớm và đã tiến hành phẫu thuật với kết quả tốt.
UTDD sớm được xếp thành 5 loại như sau:
Loại 0I: Thể lồi lên

Loại 0IIa: Thể nhô nông

Loại 0IIc: Thể lõm nông

Loại 0IIb: Thể phẳng

Loại 0III: Thể lõm sâu

Hình 1.6. Hình ảnh đại thể UTDD sớm [13]
Để tiện lợi cho quá trình theo dõi UTDD, hiệp hội nghiên cứu UTDD
Nhật Bản đã thống nhất gộp 2 cách phân loại hình ảnh đại thể UTDD sớm của