BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐÀO QUỲN

ƢƠNG

CHI PHÍ TRỰC TIẾP ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
TẠI TRUNG TÂM HÔ HẤP BỆNH VIỆN BẠCH MAI
NĂM 2013-2015

LUẬN VĂN T ẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

HÀ NỘI – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐÀO QUỲN

ƢƠNG

CHI PHÍ TRỰC TIẾP ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ

Em xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc bệnh viện, Ban
Giám đốc Trung tâm, Phòng Tài chính kế toán, Phòng Kế hoạch tổng hợp,
Phòng Công nghệ thông tin, các qu đồng nghiệp tại Trung tâm Hô hấp, Bệnh
viện Bạch Mai - nơi em công tác đã ủng hộ, giúp đỡ khuyến khích và hỗ trợ
em trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu này.
Và cuối cùng, con xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, cha mẹ và ngƣời
thân của mình đã nuôi dƣỡng, dạy dỗ và đầu tƣ, luôn ở bên cổ vũ động viên con,
tiếp thêm sức mạnh để con đƣợc trƣởng thành nhƣ ngày hôm nay.
Xin cảm ơn tất cả anh, chị, em, những ngƣời bạn của tôi đã kề vai sát cánh
bên tôi và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập tại trƣờng và trong suốt quá
trình nghiên cứu.
Hà Nội ng y 18 háng 05 nă 2017
Đào Quỳnh

ƣơng


LỜI CAM ĐOAN

Kính gửi:
- Ban Giám hiệu trƣờng Đại học Y Hà Nội
- Phòng Đào tạo sau Đại học trƣờng Đại học Y Hà Nội
- Bộ môn Kinh tế y tế, viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng trƣờng Đại học Y Hà Nội
- Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học do tôi thực hiện
dƣới sự hƣớng dẫn của PGS.TS Phạm Huy Tuấn Kiệt. Những số liệu trong
luận văn này là hoàn toàn trung thực, khách quan và chƣa từng đƣợc đăng
trên bất cứ tài liệu khoa học nào.

Hà Nội,ngày 18 tháng 05 nă 2017


Khám chữa bệnh

SPO2

Độ bão hòa oxy trong máu

TDCN

Thăm dò chức năng

WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................................... 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................................... 3
1.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ................................................................ 3
1.1.1. Khái niệm ........................................................................................ 3
1.1.2. Đặc điểm dịch tễ của bệnh .............................................................. 3
1.1.3. Chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ....................................... 5
1.1.4. Điều trị COPD giai đoạn ổn định .................................................... 6
1.1.5. Điều trị COPD giai đoạn cấp .......................................................... 8
1.2. Khái niệm về chi phí và chi phí y tế ..................................................... 10
1.2.1. Chi phí ........................................................................................... 10
1.2.2. Phân loại chi phí ............................................................................ 11
1.2.3. Chi phí y tế .................................................................................... 11

3.1.4. Thông tin chung của đối tƣợng theo phân loại giai đoạn bệnh..... 31
3.2. Chi phí điều trị nội trú COPD .............................................................. 34
3.2.1. Phân bố chi phí điều trị nội trú...................................................... 34
3.2.2. Chi phí cho giƣờng bệnh ............................................................... 39
3.2.3. Chi phí thủ thuật ............................................................................ 40
3.2.4. Chi phí truyền dịch........................................................................ 41
3.2.5. Chi phí thuốc ................................................................................. 41
3.2.6. Chi phí chẩn đoán hình ảnh .......................................................... 43
3.2.7. Chi phí xét nghiệm ........................................................................ 43
3.2.8. Chi phí vật tƣ tiêu hao ................................................................... 46
3.2.9. Các khoản chi điều trị nội trú COPD theo một số yếu tố ............. 47
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ...................................................................................................53


4.1. Thông tin chung ................................................................................... 53
4.2. Chi phí điều trị nội trú của bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. ... 56
4.3. Chi phí điều trị nội trú của bệnh nhân COPD theo một số yếu tố ....... 61
4.4. Hạn chế của nghiên cứu ....................................................................... 66
KẾT LUẬN........................................................................................................................67
KHUYẾN NGHỊ...............................................................................................................69
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại COPD theo GOLD 2011.................................................................. 7
Bảng 1.2: Các lựa chọn điều trị COPD bằng thuốc ......................................................... 8
Bảng 1.3: Đặc điểm các phƣơng thức bảo hiểm chi trả cho bệnh viện ........................21
Bảng 2.1: Các biến số/ chỉ số trong nghiên cứu..............................................................28
Bảng 3.1. Phân bố đối tƣợng theo nhóm tuổi .......................................................3 3

năm 2015 ................................................................................. 39
Biểu đồ 3.7: Tỷ trọng các chi phí điều trị nội trú bệnh COPD giai đoạn
2013-2015................................................................................. 40


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Choronic Obstructive Pulmonary Disease
- COPD) là một trong những nguyên nhân hàng đầu về gánh nặng bệnh tật và
tử vong trên toàn thế giới vì tính chất phổ biến, tiến triển kéo dài, chi phí điều
trị cao và hậu quả gây tàn phế [1], [2], bệnh đang trở thành một thách thức lớn
đối với sức khoẻ toàn cầu. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới năm 1990,
COPD là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 6 và là nguyên nhân gây tàn phế
đứng thứ 12 [3]. Trong năm 2000, khoảng 2,7 triệu ngƣời chết vì COPD, một
nửa trong số đó ở Tây Thái Bình Dƣơng mà phần lớn xảy ra ở Trung Quốc.
Mỗi năm có khoảng 400.000 ngƣời chết vì COPD ở các nƣớc công nghiệp,
khoảng 650.000 ngƣời chết ở Đông nam châu Á, phần lớn ở Ấn độ [4]. Dự
đoán đến năm 2020 tỷ lệ tử vong do COPD sẽ tăng lên đứng thứ 3 và là
nguyên nhân thứ 5 trong các bệnh gây nên tàn phế trên toàn thế giới [4].
Tại Việt Nam, theo một số nghiên cứu cho thấy COPD cũng có chiều
hƣớng tăng theo xu hƣớng chung của thế giới. Kết quả của nghiên cứu cấp
quốc gia cho thấy tỷ lệ mắc COPD ở dân số trên 40 tuổi là 4,2%. COPD luôn
chiếm tỷ lệ lớn trong các khoa Hô hấp tại các bệnh viện, là gánh nặng cho nền
Y tế Việt Nam. Tại Trung tâm Hô hấp, bệnh viện Bạch Mai từ 1996 –2000,
COPD chiếm 25,1% [5]. Tại khoa Lao – Bệnh phổi, bệnh viện 103 từ 2001–
2010, nhóm bệnh phế quản có tỷ lệ cao nhất: 35,5% với 49,5% là COPD [6].
COPD đƣợc coi là một gánh nặng không chỉ về tỷ lệ tử vong mà còn đối
với nền kinh tế. Năm 2010, ƣớc tính chi phí dành cho COPD trên toàn cầu
vào khoảng 2,1 nghìn tỷ USD, một nửa trong số đó xảy ra ở các nƣớc đang

Mô tả chi phí trực tiếp điều trị nội trú đợt cấp Bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính tại Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai năm 2013 đến
2015.


3

2.

Phân tích một số yếu tố liên quan đến chi phí trực tiếp điều trị nội trú
đợt cấp Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Trung tâm Hô hấp - bệnh
viện Bạch Mai trong giai đoạn trên.


4

Chƣơng 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.1.1. Khái niệm
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD) là bệnh của phổi đặc trƣng bởi sự giới hạn lƣu lƣợng khí gây trở ngại hơi
thở bình thƣờng đã thành mạn tính và không thể khôi phục hoàn toàn [10], [11].
COPD không phải một bệnh, đây là một thuật ngữ chỉ các bệnh phổi
mạn tính gây ra hạn chế lƣu thông luồng khí ở phổi [12]. Sự hạn chế này
thƣờng tiến triển từ từ và liên quan với phản ứng viêm bất thƣờng của các
phổi với các phân tử nhỏ và khí độc hại [11], [13].
1.1.2. Đặc điểm dịch tễ của bệnh
COPD là nguyên nhân chính gây ra bệnh tật và tử vong, và sự phổ biến
của nó đang gia tăng trên toàn thế giới [11], [13]. Theo Tổ chức Y tế thế giới

COPD đã đƣợc quan sát ở phụ nữ cao hơn trong khu vực Đông Nam Á so với
nam giới do tình trạng ô nhiễm không khí trong nhà [25], [26]. Tƣơng tự với
thuốc lá, yếu tố tiếp xúc nghề nghiệp cũng làm tăng khả năng xuất hiện
COPD [27]. Ngoài ra, di truyền cũng đƣợc xem nhƣ một yếu tố ảnh hƣởng tới
nguy cơ mắc bệnh [28].
Tại Việt Nam, có một số nghiên cứu dịch tễ học đƣợc tiến hành ở các
thành phố lớn nhƣ Hà Nội, Hồ Chí Minh, Hải Phòng… Năm 2012, theo tác
giả Nguyễn Quỳnh Loan thông báo thì lệ mắc COPD tại phƣờng Khƣơng
Mai, Thanh Xuân, Hà Nội là 1,53% dân số từ 35 tuổi trở lên [29]. Ngô Quý
Châu và cộng sự trong nghiên cứu tại Hà Nội công bố tỷ lệ mắc bệnh ở ngƣời
trên 40 tuổi là 4,7%, cụ thể là 7,1% ở nam giới và 2,5% ở nữ giới [30]… Một
nghiên cứu dịch tễ học trên cả nƣớc năm 2007 cho thấy tỷ lệ mắc COPD là


6

2,2% dân số; cao hơn ở nam so với nữ (3,4% so với 1,1%). Tỷ lệ này trong
các nhóm trên 40 tuổi và dƣới 40 tuổi là 4,1% và 0,4%. Có sự khác biệt rõ rệt
giữa tỷ lệ COPD ở nam so với nữ (7,1% so với 1,9%) [31].Chi phí điều trị
bệnh COPD.
1.1.3. Chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Một chẩn đoán lâm sàng COPD cần đƣợc xem xét trong các trƣờng hợp
bệnh nhân có khó thở, ho mạn tính hoặc khạc đờm, và có tiền sử tiếp xúc với
các yếu tố nguy cơ của bệnh.
Xét nghiệm chức năng phổi (đo phế dung – spirometry) là thử nghiệm
chức năng phổi phổ biến nhất. Trong thử nghiệm này, bệnh nhân sẽ đƣợc yêu
cầu thổi vào một ống kết nối với phế dung kế. Spirometry có thể phát hiện
COPD, ngay cả trƣớc khi có các triệu chứng của bệnh. Nó cũng có thể đƣợc
sử dụng để theo dõi tiến triển của bệnh và theo dõi điều trị.
 Đánh giá dựa vào hô hấp ký

Nguy cơ thấp triệu chứng ít

B

Nguy cơ thấp triệu chứng nhiều

C

Nguy cơ cao triệu chứng ít

D

Nguy cơ cao triệu chứng nhiều

Hô hấp Số đợt kịch
ký
FEV1 ≥
50%
FEV1 ≥
50%
FEV1

1.1.4. Điều trị COPD giai đoạn ổn định
Theo hƣớng dẫn của GO D 2013, việc điều trị COPD là sự kết hợp của
các biện pháp:


8

- Ngừng hút thuốc lá, thuốc lào
- Giáo dục cho bệnh nhân và ngƣời nhà những kiến thức cơ bản về COPD
- Các biện pháp không d ng thuốc
o Phục hồi chức năng hô hấp
o

iệu pháp oxy

- Các biện pháp d ng thuốc: Việc lựa chọn thuốc theo phân loại bệnh
đƣợc GO D 2013 hƣớng dẫn nhƣ sau:
o SABA: Cƣờng β2 tác dụng ngắn
o

ABA: Cƣờng β2 tác dụng kéo dài

o SAMA: Kháng cholinergic tác dụng ngắn
o LAMA: Kháng cholinergic tác dụng kéo dài
o ICS: Corticoid dạng phun hít
Bảng 1.2: Các lựa chọn điều trị COPD bằng thuốc
Nhóm

Lựa chọn ƣu


hoặc LABA

Theophylline

hoặc SAMA + SABA
LAMA và/hoặc
LAMA + LABA

LABA
Theophylline

LABA +LAMA hoặc: LABA
+ ức chế phosphodiesterase4
hoặc: LAMA + ức chế
phosphodiesterase4
ICS + LABA+ LAMA

SABA và/hoặc
SAMA
Theophylline
Carbocystein


9

Nhóm

Lựa chọn ƣu

bệnh nhân


1.1.5.3. Điều trị đợt cấp COPD nặng
- Thở Oxy gọng kính, giữ SpO2: 90 – 92%
- Giãn phế quản: Cƣờng β2 giao cảm, khí dung mặt nạ 5mg, có thể nhắc
lại tùy theo tình trạng bệnh nhân
- Ức chế phó giao cảm (Ipratropium) 0,5 mg, khí dung mặt nạ, nhắc lại
nếu cần; kết hợp truyền tĩnh mạch thuốc cƣờng β2 giao cảm với tốc độ khởi
đầu 0,5 mg/ giờ, tăng tốc độ truyền 30 phút/ lần theo đáp ứng của bệnh nhân,
không quá 3 mg/giờ
- Methylprednisolon 2 mg/kg/giờ, tĩnh mạch chia 2 lần
- Kháng sinh: Cephalosporin thế hệ 3; kết hợp Aminosid hoặc
Fluoroquinolon. Nghi ngờ nhiễm khuẩn bệnh viện, dùng kháng sinh phổ rộng
và có tác dụng trên trực khuẩn mủ xanh
- Xét thông khí nhân tạo không xâm nhập khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn:
Khó thở vừa tới nặng có co kéo cơ hô hấp phụ và hô hấp nghịch thƣờng; toan
hô hấp nặng. Nếu sau 60 phút, tình trạng khí máu không cải thiện hoặc biểu
hiện lâm sàng xấu đi thì chuyển thông khí nhân tạo xâm nhập
1.1.5.4. Điều trị đợt cấp COPD có suy hô hấp nguy kịch
- Bóp bóng qua mặt nạ với oxy 100%


12

- Đặt ống nội khí quản, thông khí nhân tạo
- Thở máy xâm nhập
- Giãn phế quản truyền tĩnh mạch
- Tiêm tĩnh mạch Corticosteroid
- Kháng sinh đƣờng tiêm tĩnh mạch
1.2. Khái niệm về chi phí và chi phí y tế
1.2.1. Chi phí
Chi phí là giá trị hàng hóa, dịch vụ đƣợc xác định thông qua việc sử

ra một dịch vụ y tế cụ thể hoặc tất cả các dịch vụ (nhƣ một chƣơng trình y
tế)[35]. Chi phí y tế có thể đƣợc xem xét ở các góc độ quan điểm khác nhau
nhƣ quan điểm chi phí của ngƣời sử dụng dịch vụ y tế: Bao gồm các chi phí
trực tiếp nhƣ tiền khám bệnh, tiền xét nghiệm, tiền thuốc, đi lại, ăn ở…Quan
điểm chi phí của ngƣời cung cấp dịch vụ y tế: Bao gồm các chi phí nhƣ lƣơng
nhân viên, thuốc, vật tƣ tiêu hao, khấu hao trang thiết bị y tế, nhà cửa…Quan
điểm chi phí của xã hội: Bao gồm tất cả các chi phí.
1.2.4. Gánh nặng chi phí do COPD
Bệnh tật gây ra những gánh nặng về tài chính cho ngƣời bệnh thông qua
các chi phí họ phải chi trả trực tiếp nhƣ chi phí khám chữa bệnh, mua thuốc
men,... và những chi phí gián tiếp nhƣ mất sức lao động hay mất thu nhập do
ốm đau [32]. COPD đƣợc coi là một gánh nặng không chỉ về tỷ lệ tử vong mà
còn đối với nền kinh tế. Gánh nặng kinh tế do COPD có liên quan tới cả chi
phí y tế trực tiếp (chăm sóc sức khỏe và y tế) và các chi phí gián tiếp (tác
động vào hộ gia đình và năng suất làm việc) [32].
Năm 2010, ngƣời ta ƣớc tính chi phí dành cho COPD trên toàn cầu vào
khoảng 2,1 nghìn tỷ USD, một nửa trong số đó xảy ra ở các nƣớc đang phát
triển [7].Trong đó, chi phí y tế trực tiếp là vào khoảng 1,9 nghìn tỷ USD, bao
gồm các loại chi phí chăm sóc y tế, còn lại khoảng 200 tỉ USD là chi phí gián


14

tiếp nhƣ việc mất mát về kinh tế do hậu quả của bị bệnh hoặc chăm sóc ngƣời
bệnh [8]. Những chi phí này đƣợc dự kiến sẽ tăng gấp đôi vào năm 2030 [7].
Các chi phí trực tiếp hàng năm cho COPD dao động từ 504 USD tại Hàn
Quốc đến 9,981 USD ở Mỹ. Với những bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú
hoặc là cần tới liệu pháp oxy tại nhà thì chi phí trực tiếp cho điều trị là chủ
yếu. Tỷ lệ bệnh nhân hoàn toàn không thể làm việc do COPD dao động từ 6%
(Italy) lên 52% (Hoa Kỳ và Anh). Tổng chi phí xã hội cho mỗi bệnh nhân rất


khoảng 27 tỷ nhân dân tệ (tƣơng đƣơng 900 triệu USD) mỗi năm để điều trị
hơn 700.000 bệnh nhân COPD [39].
1.3. Các khoản chi cho điều trị nội trú bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.3.1. Trên thế giới
Một nghiên cứu về chi chí cho COPD đƣợc tiến hành ở 212 bệnh nhân
COPD ở Thụy Điển cho thấy trong toàn bộ số bệnh nhân nghiên cứu chỉ có
4% số bệnh nhân nặng nhƣng chi phí cho những bệnh nhân này đã chiếm tới
30% tổng chi phí của các bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu. Cũng ở nƣớc
này, một nghiên cứu trên 1510 bệnh nhân COPD trong khoảng thời gian một
năm chi phí trung bình cho một bệnh nhân trong 01 năm là 1876 USD. Khi
phân tích về chi phí trực tiếp, các nghiên cứu thấy rằng chi phí nằm viện
chiếm 43%, thăm khám và làm xét nghiệm chẩn đoán 17% [14].
Ở Anh, ngƣời ta nghiên cứu thấy tổng chi phí cho bệnh là 846 triệu bảng
một năm thì trong đó 402 triệu bảng (47,5%) chi phí cho thuốc men, 207 triệu
bảng (24,5%) cho điều trị oxy tại nhà, 151 triệu bảng (17,8%) chi phí cho
chăm sóc tối thiểu ở bệnh viện và khoảng 10% tổng chi phí đƣợc dùng cho
chăm sóc sức khỏe ban đầu và trợ cấp xã hội.
Chi phí cho đợt cấp COPD là chi phí quan trọng nhất của bệnh. Ở Mỹ
ngƣời ta ƣớc tính chi phí cho một bệnh nhân COPD giai đoạn nặng là khoảng
7000 USD. Trong một nghiên cứu về đợt cấp COPD trên tạp chí Chest cũng
công bố kết quả: Chi phí nằm viện chiếm 58% tổng chi phí cho bệnh, là thành
phần quan trọng nhất trong tổng chi phí của bệnh [16].