Lêi c¶m ¬n
Để hoàn thành luận văn này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới:
- Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Đào tạo sau đại học,
Bộ môn Nội đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong hai năm học tập tại
trường.
- Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Phòng Kế hoạch tổng hợp đã cho tôi
được học tập và tiến hành nghiên cứu tại quý viện.
- Ban giám đốc Bệnh viện 19-8 Bộ Công an đã tạo điều kiện cho tôi được
đi học để nâng cao trình độ chuyên môn.
- Ban chủ nhiệm, các bác sĩ, điều dưỡng của Trung tâm Hô hấp – Bệnh
viện Bạch Mai đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi
trong quá trình học tập và thực hiện luận văn.
- Ban chủ nhiệm, các bác sĩ, điều dưỡng Khoa Nội A – Bệnh viện 19-8 Bộ
Công an đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong thời gian học tập và hoàn thành
luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới GS.TS Ngô Quý Châu – Phó
giám đốc Bệnh viện Bạch Mai – Giám đốc Trung tâm Hô hấp – Chủ nhiệm Bộ
môn Nội Trường Đại học Y Hà Nội người đã cho tôi những bài học sâu sắc về
tinh thần làm việc trách nhiệm, niềm say mê nghiên cứu khoa học và sự tận
tâm với người bệnh.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS Phan Thu Phương
người Thầy trực tiếp hướng dẫn, dày công chỉ bảo và giúp đỡ tôi rất nhiều
trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Cuối cùng cho tôi bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình tôi: bố, mẹ
, vợ và những
người thân và bạn bè đã luôn chia sẻ, động viên, chăm sóc và tạo điều kiện
cho tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Hà Nội, tháng 12 năm 2012
Phan Vĩnh Hà
1.1.1. Giải phẫu, mô học, sinh lý học màng phổi 3
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh tràn dịch màng phổi do lao 5
1.1.3. Chu trình fibrin trong bệnh lý màng phổi 6
1.1.4. Đặc điểm lâm sàng 8
1.1.5. Cận lâm sàng 9
1.2. Vai trò của streptokinase trong điều trị tràn dịch màng phổi do lao
vách hóa 16
1.2.1. Một số phương pháp điều trị tràn dịch màng phổi do lao vách hóa 16
1.2.2. Streptokinase 17
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 21
2.2. Đối tượng nghiên cứu 21
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 21
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 21
2.3. Phương pháp nghiên cứu 21
2.3.1. Loại nghiên cứu 21
2.3.2. Phương pháp thu thập số liệu 21
2.3.3. Các bước nghiên cứu 22
2.3.4. Đánh giá kết quả nghiên cứu 24
2.4. Trang thiết bị nghiên cứu 25
2.5. Xử lý số liệu 27
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29
3.1.Đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng của TDMP do lao vách hóa 29
3.1.1. Tuổi - giới 29
3.1.2. Lý do vào viện 30
3.1.3. Thời gian bị bệnh trước khi vào viện 31
3.1.4. Triệu chứng lâm sàng 31
3.1.5. Chức năng hô hấp 32
3.1.6. Tế bào máu ngoại vi 32
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
1
ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao đã được biết đến từ cách đây hàng nghìn năm tuy nhiên đến
nay vẫn còn là vấn đề sức khỏe toàn cầu. Theo ước tính của WHO, trong năm
2011 có khoảng 9 triệu người mắc lao mới và 1,4 triệu ca tử vong do lao trên
toàn thế giới. Lao đứng hàng thứ hai sau HIV trong số các nguyên nhân tử
vong do bệnh truyền nhiễm. Chi phí cho chăm sóc và điều trị lao từ 3,5 tỉ đô
la Mỹ vào năm 2006 ước tính tăng lên 4,8 tỉ vào năm 2013 [76].
Tại các nước có tỷ lệ mắc lao cao, lao màng phổi là thể lao ngoài phổi
hay gặp nhất, đồng thời là nguyên nhân gây tràn dịch hàng đầu ở các bệnh
nhân trẻ. Tràn dịch màng phổi (TDMP) do lao vách hóa là giai đoạn chuyển
tiếp từ TDMP tự do sang giai đoạn tổ chức hóa. Nếu không được điều trị kịp
thời những bệnh nhân này sẽ có nguy cơ rất cao bị các di chứng dày, dính
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO
1.1.1. Giải phẫu, mô học, sinh lý học màng phổi [4]
1.1.1.1. Giải phẫu màng phổi
Màng phổi gồm 2 lá: lá thành và lá tạng:
- Lá tạng: phủ toàn bộ bề mặt nhu mô phổi trừ rốn phổi. Ở rốn phổi, lá
tạng quặt ngược lại, liên tiếp với lá thành, theo hình cái vợt mà cán ở dưới
(tạo nên dây chằng phổi hay dây chằng tam giác). Lá tạng lách vào khe liên
thùy và ngăn các thùy với nhau. Mặt trong lá tạng dính chặt vào bề mặt phổi,
còn ở mặt ngoài thì nhẵn bóng và áp sát vào lá thành.
Hình 1.1. Giải phẫu khoang màng phổi
- Lá thành: bao phủ tất cả mặt trong của lồng ngực liên tiếp với lá tạng
mô kết kém biệt hóa hóa chứa nhiều mạch máu và mô bào, ở lá tạng lớp liên
kết kém biệt hóa này tiếp nối với các vách gian tiểu thùy để gắn chặt
với phổi. 5
1.1.3. Sinh lý màng phổi
Bình thường khoang màng phổi có áp lực âm từ -3 đến -8 cm nước và
có một lớp dịch mỏng 10 – 20 µm, nồng độ protein khoảng 1g/dL.
Lượng dịch sinh lý trong khoang màng phổi luôn được duy trì ổn định
nhờ sự cân bằng giữa quá trình bài tiết và tái hấp thu dịch. Dịch màng phổi
(DMP) sinh lý chủ yếu sản sinh từ các hệ thống mao mạch ở lá thành. Bạch
huyết của màng phổi thành có vai trò chính trong hấp thu dịch màng phổi và
các hạt có kích thước bằng hồng cầu vào trong hệ tuần hoàn. Khả năng dẫn
lưu của hệ thống bạch huyết ở màng phổi thay đổi từ vài chục cho đến 600ml
trong 24 giờ.
Sự mất cân bằng giữa quá trình bài tiết và tái hấp thu DMP, sự cản tr
ở
lưu thông của hệ bạch huyết màng phổi sẽ gây ra tràn dịch màng phổi
(TDMP).
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh tràn dịch màng phổi do lao
Tràn dịch màng phổi do lao là kết quả của phản ứng quá mẫn muộn với
các kháng nguyên vi khuẩn lao trong khoang màng phổi. Các kháng nguyên
xâm nhập vào khoang màng phổi do vỡ hoặc dò qua các ổ tổn thương nhỏ
nằm dưới màng phổi (small subpleural focus) sau khi người bệnh đã nhiễm
lao trước đó khoảng 6 – 12 tuần. Quá trình này được tiếp tục bằng phản ứng
viêm thông qua vai trò trung gian của tế bào T CD4 . Tế bào T được hoạt hóa
giải phóng ra các cytokin (interferon – y, interleukin – 2,…) kích thích hoạt
động của đại thực bào để tiêu diệt vi khuẩn lao. Quá trình viêm đồng thời làm
tác dụng tiêu fibrin. Trong tràn dịch màng phổi do lao nói riêng và tràn dịch
màng phổi dịch tiết nói chung con đường tiêu fibrin bị ngăn cản bởi chất ức
chế hoạt hóa plasminogen (plasminogen activator inhibitor – PAI) và chất ức
chế plasmin (antiplasmin). Phần lớn các phân tử urokinase gắn với PAI-1 làm
mất hiệu lực xúc tác của urokinase. Con đường tiêu fibrin bị giảm làm lắng
đọng fibrin giữa lá thành và lá tạng màng phổi dẫn tới vách hóa màng phổi và
cuối cùng là tổ chức hóa và xơ hóa màng phổi.
Hình 1.2. Hình ảnh tổn thương lớp thanh mạc dưới kính hiển vi điện tử quét.
Lớp lưới fibrin (F) phủ lên lớp tế bào trung biểu mô và các tế bào viêm ở rìa
tổn thương [57]
8
1.1.4. Đặc điểm lâm sàng
1.1.4.1. Tuổi
Ở Việt Nam, theo nhiều tác giả trên 50% bệnh nhân TDMP do lao ở độ
tuổi dưới 40 [7], [20], [23]. Tại Mỹ, trong nghiên cứu của Seibert (1991) độ
tuổi trung bình của bệnh nhân là 47 [63]. Theo Baumann và cộng sự (2007)
lao màng phổi gặp nhiều nhất ở độ tuổi từ 25 – 44 (34,4%) [26].
1.1.4.2. Giới
Theo các nghiên cứu tỷ lệ nam mắc bệnh thường cao hơn nữ.
1.1.4.3. Tính chất khởi phát
- Menon NK và cộng sự (1964) đã phân chia giai đoạn diễn biến bệnh
thành 3 giai đoạn: Giai đoạn cấp tính ≤ 28 ngày, giai đoạn bán cấp từ 28 – 56
ngày và giai đoạn mạn tính ≥ 56 ngày [55].
+ Khởi phát cấp tính: TDMP do lao thường khởi phát cấp tính
với đau ngực đột ngột và sốt 38 – 39 độ C. Tuy nhiên nếu hỏi
bệnh kỹ sẽ thấy trước đó bệnh nhân đã có một giai đoạn kiểu suy
nhược: gầy sút, kém ăn, mệt mỏi.
+ Khởi phát không cấp tính: diễn biến từ từ, người bệnh chỉ có
1.1.5.1. Đặc điểm dịch màng phổi
- Màu sắc: 88% đến 100% DMP màu vàng chanh [10], [14], [19], [23]
.
- Nồng độ protein luôn lớn hơn 30g/L và nồng độ protein trên 50g/L
gặp ở 50 – 90% số trường hợp [17], [65], [68].
- Nồng độ LDH tăng gặp ở khoảng 75% trường hợp với mức độ thường
vượt quá 500U/L.
- Có thể gặp pH và nồng độ glucose thấp (chủ yếu ở bệnh nhân tràn mủ
màng phổi do lao mạn tính với pH rất thấp). Nồng độ glucose dịch màng phổi
thường trong khoảng 3,5 – 5,6 mmol/L, nồng độ glucose dưới 2,8 mmol/L chỉ
10
gặp khoảng 7% – 20%, rất hiếm gặp nồng độ glucose dưới 1,7 mmol/L. pH
dịch màng phổi thường khoảng 7,4 [48].
- Số lượng tế bào có nhân thường trong khoảng 1000 – 6000/mm
3
[18],
[52], [62]. Khoảng 60% - 90% bệnh nhân gặp chủ yếu là bạch cầu lympho,
các bệnh nhân còn lại chủ yếu tăng bạch cầu đa nhân trung tính [9], [18], [37],
[62]. Thời gian là yếu tố quan trọng trong việc quan sát thấy các loại tế bào
trong DMP, bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu thế trong một vài ngày sau
đó chủ yếu gặp các tế bào lympho.
1.1.5.2. Chẩn đoán hình ảnh
* X-quang phổi:
Tràn dịch màng phổi do lao chủ yếu gặp ở một bên với tỷ lệ tràn dịch
bên phải chiếm ưu thế không đáng kể. Thường gặp tràn dịch mức độ từ ít đến
trung bình, TDMP nhiều chỉ chiếm khoảng 15% [10], [14], [18], [68].
X-quang phổi có thể phát hiện tổn thương nhu mô phổi phối hợp với
TDMP. Theo các tác giả trong nước tổn thương nhu mô trên phim X-quang
màng phổi, liên kết với nhau thành mạng lưới phức tạp hoặc không
(Hình 1.3. D).
Theo Hung-Jen Chen (2006) hình ảnh vách hóa màng phổi trên siêu âm
gợi ý đến nguyên nhân do lao trong số những trường hợp TDMP nhiều
lympho bào [31].
Tác giả Lai (2009) nghiên cứu trên 87 bệnh nhân TDMP cho lao nhận
thấy, hình ảnh siêu âm vách hóa khoang màng phổi là dấu hiệu tốt để dự đoán
nguy cơ dày dính màng phổi sau khi điều trị thuốc chống lao với độ nhạy
80%, độ đặc hiệu 96%, giá trị dự báo dương tính 84% và giá trị dự báo âm
tính 94%
[49].
12 A B
C D
Hình 1.3. Hình ảnh TDMP trên siêu âm. A: dạng trống âm. B: dạng tăng âm
đồng nhất. C:TDMP phức tạp không có vách. D: TDMP vách hóa [31].
1.1.5.3. Nhuộm soi và nuôi cấy vi khuẩn
* Dịch màng phổi và mô màng phổi:
Theo nhiều nghiên cứu trước đây tỉ lệ tìm thấy AFB trong dịch màng
phổi và mô màng phổi qua soi trực tiếp cũng như qua nuôi cấy thường thấp
[18], [78]. Tuy nhiên một số nghiên cứu gần đây lại cho kết quả cao hơn.
Baumann và CS (2007) nghiên cứu trên 7549 bệnh nhân, tỉ lệ soi thấy AFB
trong DMP và mô màng phổi là 15,4%, tỉ lệ nuôi cấy vi khuẩn lao dương tính
13
là 62% (DMP: 47,9%, mô màng phổi 14,1%). Tỷ lệ nuôi cấy dương tính lần
lượt là 30,6% với DMP và 64,3% với mô màng phổi theo nghiên cứu của
Sinh thiết màng phổi nhiều lần, hoặc lấy nhiều mẫu mô màng phổi giúp
tăng tỷ lệ chẩn đoán nhưng cũng làm tăng nguy cơ tai biến và gây khó chịu
cho người bệnh. Không có khuyến cáo lấy bao nhiêu mảnh bệnh phẩm qua
sinh thiết là đủ để chẩn đoán. Kirsch và CS (1997) cho rằng trung bình chỉ
cần lấy hai mẫu bệnh phẩm, và tỷ lệ chẩn đoán cao nhất khi lấy trên 6 mẫu.
Nghiên cứu này có cỡ mẫu nhỏ và không đề cập đến kích thước mảnh bệnh
phẩm [46]. Kết hợp hình ảnh mô bệnh với nhuộm soi và nuôi cấy mảnh bệnh
phẩm làm tăng tỉ lệ chẩn đoán [26], [62].
1.1.5.5. Phản ứng chuỗi polymerase (polymerase chain reaction – PCR)
Phương pháp này có ưu điểm là cho kết quả nhanh chóng, kết quả
dương tính ngay cả khí có ít vi khuẩn trong bệnh phẩm và còn có thể phát
hiện gen kháng thuốc của vi khuẩn. Tuy nhiên kết quả phụ thuộc vào tiêu
chuẩn, chất lượng của từng phòng xét nghiệm và giá thành của xét nghiệm
đắt. Kết quả PCR-TB dương tính không cho biết vi khuẩn lao có đang hoạt
động không.
Nghiên cứu trên 127 bệnh nhân được chẩn đoán TDMP do lao được
điều trị nội trú tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, tác giả Phạm Thị
Mỹ Dung và Trần Hoàng Thành nhận thấy có 32,3% trường hợp có PCR-TB
15
dịch màng phổi dương tính [7]. Một nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương
Quân đội 108 (2011) thấy xét nghiệm PCR-TB có độ nhạy 79,8% và độ đặc
hiệu 93,3% trong chẩn đoán TDMP do lao. Đỗ Quyết và CS thấy PCR-TB
dương tính cao hơn ở những bệnh nhân dưới 50 tuổi và/hoặc glucose DMP
dưới 6,1 mmol/L [17].
Theo Rosso (2011) độ nhạy và độ đặc hiệu của PCR-TB tương ứng là
42,8% và 94,2% [61]. Độ nhạy của xét nghiệm PCR-TB của DMP thấp hơn
so với các bệnh phẩm khác do trong DMP có chứa các chất ức chế lảm ảnh
hưởng đến kết quả xét nghiệm.
1.1.5.6. Phản ứng Mantoux
Dịch màng phổi hết chậm là một yếu tố dự báo nguy cơ dày dính màng
phổi ở các bệnh nhân TDMP do lao [48], [75]. Chọc tháo dịch màng phổi sớm
được coi là phương pháp điều trị để hạn chế di chứng ở những bệnh nhân này.
Các tác giả nước ngoài thường đặt sonde dẫn lưu màng phổi để tháo
dịch cho các bệnh nhân TDMP do lao vách hóa, tuy nhiên hiệu quả dẫn lưu
DMP, cải thiện chức năng hô hấp và ngăn ngừa các di chứng dày dính màng
phổi không cao [33], [47], [72].
* Sử dụng các thuốc tiêu fibrin
Dựa trên giả thuyết rối về sự rối loạn chu trình fibrin là nguyên nhân
dẫn tới dày dính màng phổi, từ những năm 40 của thế kỉ trước các thuốc tiêu
tiêu fibrin đã được sử dụng bơm vào khoàng màng phổi để điều trị viêm màng
phổi vách hóa cấp tính và viêm mủ màng phổi
[69]. Streptokinase và
urokinase là hai thuốc tiêu fibrin ra đời sớm và được sử dụng nhiều nhất trên
lâm sàng. Yếu tố hoạt hóa plasminogen mô (tissue plasminogen activator –
17
t-PA) mới được nghiên cứu trong khoảng 10 năm trở lại đây hiện tại chưa
được sử dụng nhiều.
Hầu hết các nghiên cứu hiệu quả chống dày dính màng phổi của các
thuốc tiêu fibrin được tiến hành ở những bệnh nhân viêm mủ màng phổi. Chỉ
có một số ít nghiên cứu trên những bệnh nhân TDMP do lao vách hóa.
Phương pháp nghiên cứu và thuốc tiêu fibrin được sử dụng cũng khác nhau
giữa các nghiên cứu này.
- Seung-Min Kwak và CS (2004) nghiên cứu trên 43 bệnh nhân TDMP
do lao vách hóa cho thấy nhóm được bơm urokinase qua sonde dẫn lưu màng
phổi (n = 21) có tỷ lệ dày màng phổi thấp hơn so với nhóm chỉ điều trị thuốc
chống lao đơn thuần (n = 23) (p < 0,05) [47].
- Nghiên cứu của Viedma và CS (2006) cũng cho thấy bơm urokinase
qua sonde dẫn lưu màng màng phổi làm tăng lượng dịch dẫn lưu và làm giảm
Hình 1.4. Sơ đồ hoạt hóa plasminogen của streptokinase (SK) [22]
SK + Plasminogen
Plasminogen PLASMIN Tiêu fibrin
SK + Plasmin Các sản phẩm giáng hóa (D,E) SK – Plasminogen
Plasmin - SK
Mảnh D/E – SK
19
1.2.2.3. Streptokinase trong điều trị tràn dịch màng phổi do lao
Năm 1951 Bernard báo cáo ca lâm sàng viêm màng phổi do lao được
điều trị bằng streptokinase. Từ đó đến nay chưa có thêm nhiều nghiên cứu về
đề tài này. Tài liệu y văn chỉ nói đến một vài ca lâm sàng viêm mủ màng phổi
do lao được điều trị bằng streptokinase [24].
tiến hành đặt sonde dẫn lưu màng phổi trước khi bơm thuốc tiêu fibrin. Có
một nghiên cứu thực hiện bơm qua kim chọc hút DMP tuy nhiên nghiên cứu
này lại sử dụng urokinase [40].
* Tác dụng phụ
Tác dụng không mong muốn hay gặp khi bơm streptokinase vào
khoang màng phổi là chảy máu màng phổi, sốt, đau ngực, dị ứng. Các nghiên
cứu cho thấy hầu hết các tác dụng không mong muốn thường nhẹ, tuy nhiên y
văn đã ghi nhận một vài trường hợp chảy máu màng phổi nặng sau khi được
điều trị bằng streptokinase [30], [42].
Nhiễm liên cầu rất phổ biến trong cộng đồng, có một tỷ lệ nhất định
bệnh nhân có kháng thể tự nhiên kháng streptokisase. Các kháng thể này
trung hòa làm mất tác dụng của streptokinase và có thể gây ra các phản ứng dị
ứng. Biểu hiện dị ứng hay gặp nhất là sốt tuy nhiên đây không phải là nguyên
nhân khiến phải ngừng sử dụng streptokinase [51]. Chưa có trường hợp sốc
phản vệ nào do dùng streptokinase bơm vào khoang màng phổi được báo cáo.
Copyright: Tài liệu đại học ©