1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Một hàm răng đẹp, ăn nhai tốt là mong muốn của tất cả chúng ta. Có rất
nhiều yếu tố tác động gây lệch lạc khớp cắn trong đó có các thói quen răng
miệng xấu như thói quen mút ngón tay, cắn môi, đẩy lưỡi, thở miệng và tình
trạng mất răng sữa sớm. Tại Mỹ: Theo thống kê chỉ 1/3 dân số có khớp cắn
bình thường, còn 2/3 dân số bị sai khớp cắn ở một mức độ nào đó. Tại Việt
Nam theo điều tra của nhiều tác giả cho thấy tỷ lệ bị lệch lạc khớp cắn trong
cộng đồng là rất lớn chiếm từ 80% đến trên 90% dân số. Những diễn biến về
lệch lạc khớp cắn ở trẻ tuổi học đường cũng đang là những yếu tố làm gia tăng
các bệnh răng miệng và đang là những nguy cơ tiềm ẩn gây rối loạn chức năng
ăn nhai, khó cử động hàm và làm xấu khuôn mặt. Lệch lạc khớp cắn không chỉ
ảnh hưởng tới tâm lý, chức năng, thẩm mỹ mà còn tạo điều kiện cho các
bệnh răng miệng khác phát triển. Xác định tình trạng lệch lạc khớp cắn của
trẻ em từ 8-10 tuổi sẽ góp phần không nhỏ vào công tác phòng bệnh và điều
trị răng miệng cho trẻ em để có được khuôn mặt đẹp, hàm răng khỏe mạnh
[1], [2].
Trong những năm gần đây ở Việt Nam với sự quan tâm của các bác sỹ
Răng – Hàm – Mặt và các bậc phụ huynh về điều trị dự phòng lệch lạc răng
cho trẻ đã mang lại cho trẻ một hàm răng bền vững, khỏe đẹp. Tuy nhiên, ở
Việt Nam do đời sống, kinh tế của đa số người dân còn gặp khó khăn, hiểu
biết về sức khỏe răng miệng còn hạn chế vì vậy việc dự phòng lệch lạc khớp
cắn cho trẻ còn chưa được quan tâm đúng mức. Những nguyên nhân gây
lệch lạc khớp cắn như răng sữa mất sớm hay những thói quen xấu về răng
miệng vẫn chưa được quan tâm phát hiện sớm và can thiệp kịp thời.


2


- Việc mọc các răng vĩnh viễn và khớp cắn bộ răng vĩnh viễn có thể chia
làm 4 giai đoạn:
+ Giai đoạn 1: Mọc các răng hàm lớn thứ nhất và các răng cửa giữa
vĩnh viễn.
+ Giai đoạn 2: Mọc các răng cửa bên vĩnh viễn.
+ Giai đoạn 3 : Mọc răng nanh, răng hàm nhỏ và răng hàm lớn thứ hai
(bắt đầu từ 10 đến 12-13 tuổi).
+ Giai đoạn 4: Mọc răng khôn.
- Tóm tắt thời kỳ mọc và thứ tự mọc của răng vĩnh viễn:
Việc thành lập bộ răng vĩnh viễn gắn liền với sự tồn tại của bộ răng
sữa trước đó, thời gian diễn ra rụng răng sữa và mọc răng vĩnh viễn có thể
kéo dài từ 5 - 6 tuổi đến 11 - 12 tuổi [4], [5], [6].
Bảng 1.1. Thời kỳ mọc răng vĩnh viễn [4]
Răng số
Hàm trên
(tuổi)

1

2

3

4

5

6

7


10-11

11-12

6-7

11-13

17-21

Bảng 1.2. Thứ tự mọc răng vĩnh viễn (Mc Donal RE & AveryPor )[4]
Số thứ tự
răng mọc
Hàm trên
Hàm dưới

1

2

3

4

5

6

7


3

5

7

8

a

1

6

2

4

3

5

7

8

b

1

phía môi, vì thế làm giảm góc liên răng cửa từ 1500 ở hàm răng sữa xuống
còn 1230 ở hàm răng vĩnh viễn. Chiều dài tăng khoảng 2,2mm ở hàm trên và
1,3mm ở hàm dưới (theo Baume).
Trong khi răng hàm lớn thứ nhất, có hiện tượng đóng các khe linh trưởng
do sự di gần của các răng. Hiện tượng này đi cùng với hiện tượng tăng chiều dài
cung răng do hiện tượng mọc về phía môi của các răng cửa vĩnh viễn so với các
răng cửa sữa. Điều này làm cho chiều dài cung răng dưới không thay đổi. Tuy
nhiên, ở hàm trên các răng cửa trên mọc nghiêng về phía môi nhiều hơn, nên


5

làm tăng chiều dài cung răng, kết quả là chiều dài cung răng tăng. Nhìn chung,
răng hàm lớn hàm dưới di gần nhiều hơn răng hàm lớn hàm trên.
Độ cắn sâu thay đổi: độ cắn phủ giảm, răng sữa trên và dưới gần như
đối đầu [4], [5], [6].
1.1.3. Giai đoạn cung răng hỗn hợp ổn định: kéo dài khoảng 2-3 năm,
được tính từ lúc các răng cửa vĩnh viễn mọc đến lúc rụng một trong các răng
trung gian (răng nanh hoặc răng hàm sữa) hoặc thậm chí cho đến khi răng
hàm lớn thứ hai mọc trong trường hợp răng hàm lớn thứ 2 mọc sớm. Trong
giai đoạn này kích thước cung răng ổn định.
Giai đoạn này có tác giả đặt tên là giai đoạn “vịt con xấu xí”. Giai
đoạn vịt con xấu xí là giai đoạn tính từ lúc răng cửa bên mọc cho đến lúc
răng nanh vĩnh viễn mọc. Thuật ngữ này nhằm chỉ sự biến đổi về hình dạng
không thẩm mỹ để cuối cùng đạt được hình dạng thẩm mỹ [4].

a

b


- Đường cong Spee: là đường cong lõm lên trên, đi qua đỉnh múi răng
nanh và đỉnh múi ngoài các răng hàm nhỏ, hàm lớn hàm dưới [5], [6], [7].
1.2.2. Tương quan giữa các răng hàm trên và hàm dưới
- Độ cắn chìa: là khoảng cách giữa bờ cắn răng cửa hàm trên và hàm
dưới theo chiều trước sau. Trung bình ở người Việt Nam là 2,79 ± 1,29 mm.
- Độ cắn phủ: là khoảng cách giữa bờ cắn răng cửa hàm trên và hàm
dưới theo chiều đứng khi hai hàm cắn khớp. Trung bình ở người Việt Nam là
2,89 ± 1,45 mm.
- Đường cắn khớp: là đường nối các múi ngoài của răng sau và bờ cắn
các răng trước hàm dưới hoặc là đường nối trũng giữa các răng sau và cingulum
các răng trước hàm trên. Đường cắn khớp là một đường cong đối xứng, liên tục
và đều đặn, khi hai hàm cắn khớp chúng chồng khít lên nhau [5], [6], [8].
1.2.3. Quan niệm khớp cắn bình thường của Andrews
(Gồm 6 đặc tính và nó là mục tiêu của điều trị Chỉnh hình răng mặt [5], [6], [8].)
- Tương quan ở vùng răng hàm:
+ Gờ bên xa múi ngoài răng 6 hàm trên tiếp xúc gờ bên gần múi ngoài
gần răng 7 hàm dưới.
+ Múi ngoài gần răng 6 hàm trên tiếp xúc rãnh ngoài gần răng 6 hàm dưới.
+ Múi trong gần răng 6 hàm trên khớp với trũng giữa răng 6 hàm dưới.
Độ nghiêng gần – xa của thân răng: bình thường có góc độ dương và
độ nghiêng này thay đổi theo từng răng (Hình 1.1).
Độ nghiêng ngoài – trong của thân răng: tương quan này ảnh hưởng
đến độ cắn phủ (Hình 1.2).


8

Hình 1.2: Độ nghiêng gần, xa [6].

Hình 1.3: Độ nghiêng ngoài, trong [6].

nhân khác.
Sai khớp cắn loại III

Hình 1.5: Lệch lạc Khớp cắn loại I [7]
1.3.2. Lệch lạc khớp cắn loại II

Hình 1.6: Lệch lạc Khớp cắn loại II [7]


10

- Lệch lạc khớp cắn loại này có múi ngoài gần răng hàm lớn vĩnh viễn
thứ nhất hàm trên ở về phía gần so với rãnh ngoài gần răng hàm lớn vĩnh
viễn thứ nhất hàm dưới. Lệch lạc khớp cắn loại II chia ra làm hai tiểu loại:
+ Tiểu loại 1: Cung răng hàm trên hẹp, hình chữ V, nhô ra trước với
các răng cửa trên nghiêng về phía môi, độ cắn chìa tăng, môi dưới thường
chạm mặt trong các răng cửa trên.
+ Tiểu loại 2: Các răng cửa giữa hàm trên nghiêng về phía trong
nhiều. Độ cắn phủ tăng.

Hình 1.7: Tiểu loại 1 [7]

Hình 1.8: Tiểu loại 2 [7]

1.3.3. Lệch lạc khớp cắn loại III
Lệch lạc khớp cắn loại này có múi ngoài gần răng hàm lớn vĩnh viễn
thứ nhất hàm trên ở về phía xa so với rãnh ngoài gần răng hàm lớn vĩnh viễn
thứ nhất hàm dưới. Các răng cửa dưới có thể ở phía ngoài các răng cửa trên.

Hình 1.9: Lệch lạc khớp cắn loại III [7]

vĩnh viễn thứ nhất di gần tạo nên tương quan khớp cắn Angle III [16], [17].


12

Nếu mất sớm RHS thứ hai ở cả hàm trên và hàm dưới cùng một bên thì
tương quan khớp cắn ở vùng RHL thứ nhất thường biến dạng và khó xác
định, nhưng cũng có thể là không thay đổi.
- Các răng ở phía trước hầu như không di chuyển về phía xa vì lực ép
của môi má không đủ di chuyển cả 1 nhóm răng.
- Răng hàm nhỏ thứ hai thường mọc muộn hơn RHN thứ nhất nên
thường bị kẹt không mọc được hoặc mọc lệch ra khỏi cung hàm.

Hình 1.10. Mất khoảng do mất răng 5 sữa sớm ở hàm dưới14.
Khi mất RHS thứ nhất:
Xảy ra sự di gần của RHS thứ hai và RHL vĩnh viễn thứ nhất, đồng thời
là sự di xa của nhóm răng cửa. Hậu quả là tương quan khớp cắn vùng RHL
vĩnh viễn bị thay đổi, chiều dài và chu vi cung răng giảm đáng kể. Khi đó
RHN thứ nhất sẽ mọc ra phía trước hơn so với bình thường, chiếm chỗ của
răng nanh vĩnh viễn, làm cho răng nanh sau này sẽ mọc lệch ra ngoài cung hàm
[14], [18], [19].
Ảnh hưởng đến chiều dài và chu vi cung răng:
Sự di chuyển về phía gần cũng như phía xa của các răng kế cận, sự
nghiêng trong của các răng cửa sẽ làm cho chiều dài và chu vi cung răng
giảm đáng kể. Do đó dẫn đến sự chen chúc và mọc ra ngoài cung răng của


13

các răng vĩnh viễn.

14

xấu ở miệng [24], [25].
* Các yếu tố làm cho một thói quen trở thành nguy hại
Một thói quen được coi là nguy hại khi chúng ảnh hưởng tới sức khỏe,
tinh thần hoặc các chức năng xã hội khác. Mức độ ảnh hưởng nghiêm trọng
của một thói quen xấu phụ thuộc vào tần suất, cường độ và thời gian diễn ra
thói quen [24], [25], [26].
- Tần suất: Thói quen được thực hiện bao nhiêu lần một ngày.
- Cường độ: Thói quen được thực hiện với độ mạnh như thế nào.
- Thời gian: Tổng số năm/tháng/tuần/ngày kể từ khi bắt đầu thực hiện
thói quen.
1.4.2.2. Thói quen mút ngón tay
- Mút ngón tay là một phản xạ sinh lý hình thành từ trong bào thai
(phát hiện bằng siêu âm ở tuần thứ 15 của thai kỳ). Mút ngón tay là thói quen
hay gặp nhất. Trẻ có thể mút một ngón tay (thường là ngón cái) hoặc nhiều
ngón tay. Mút ngón tay hay gặp ở trẻ em, khoảng 25% - 50% trẻ em trong độ
tuổi 3-6 mút tay. Tuy nhiên, con số này giảm nhanh và lúc 6 tuổi chỉ còn
15% - 20%. Từ 9-14 tuổi còn ít hơn 5%. Khoảng 2/3 trẻ có thói quen này sẽ
chấm dứt trước 5 tuổi. Cường độ mút ngón tay thường tăng dần từ lúc 3
tháng tuổi đến 7 tháng tuổi sau đó giảm dần [27], [28].
- Sự kéo dài thói quen này dẫn đến sự thay đổi cung răng hàm răng
sữa cũng như cung răng vĩnh viễn, khớp cắn và cấu trúc quanh răng, hệ
thống cơ… và làm tăng khả năng nhạy cảm với độc tố.
- Các triệu chứng do mút ngón tay gây ra [27], [28], [29]:
Ở xương hàm trên
Răng trên mọc nghiêng về phía môi: do ngón tay được đặt ở vị trí gây
ra lực tác động về phía chóp và phía môi trên các răng cửa hàm trên làm các
răng này nghiêng về phía môi. Do sự co của cơ cằm, môi lưỡi bị ép lại phía
sau răng cửa trên khi nuốt, càng làm tăng độ cắn chìa và các răng cửa trên

Môi không khép hoàn toàn, môi trên ngắn và giảm trương lực. Môi
trên bị thụ động trong khi nuốt.
Trương lực môi dưới tăng do cơ cằm co mạnh trong khi nuốt, có thể


16

thấy rõ nếp cằm.
Môi dưới đặt ở phía sau các răng trước trên do cơ cằm co mạnh khi nuốt.
Môi dưới tiếp xúc với mặt trong của các răng trước hàm trên gây ra
lực làm tăng độ cắn chùm và độ chìa của các răng trước trên.
Ảnh hưởng tới vị trí và chức năng của lưỡi
+ Lưỡi đặt ở vị trí thấp.
+ Tăng nguy cơ gây đẩy lưỡi do môi không khép kín và các răng cửa
trên chìa thường gây đẩy lưỡi bù trừ để tạo ra chân không cần có trong khi nuốt.
Ở ngón tay
+ Khám thấy ngón tay bị mút to hẳn ra, dẹt và ướt giúp nha sĩ khẳng
định thói quen này mà chưa cần phải hỏi trẻ hoặc bố mẹ.
+ Phát âm có thể bị rối loạn do khớp cắn hở [29], [30].

Hình 1.11: Thói quen mút ngón tay và sự sai lệch khớp cắn [29].
1.4.2.3. Thói quen xấu ở môi
Định nghĩa:
Những thói quen bao gồm những vận động của môi và cấu trúc quanh
miệng được gọi là thói quen môi. Thói quen này gặp ở trẻ nhỏ mọi lứa tuổi,
tỉ lệ cao nhất ở trẻ dưới 5 tuổi.
- Lệch lạc khớp cắn, rối loạn khớp thái dương hàm: mặc dù phần lớn
thói quen của môi không gây ra những vấn đề nghiêm trọng về răng miệng,
tuy nhiên thói quen mút môi và cắn môi có thể gây ra tình trạng lệch lạc
khớp cắn. Bởi vì giải phẫu bình thường của môi giúp cho chúng ta có thể

thể gặp trẻ mút môi trên hoặc môi dưới nhưng chủ yếu gặp mút môi dưới).
+ Răng cửa trên chìa ra về phía môi, làm thưa các răng cửa, trường


18

hợp nghiêng nhiều có thể làm tăng nguy cơ chấn thương răng.
+ Răng cửa hàm dưới đổ về phía lưỡi và chen chúc do khi mút môi
dưới, lực tác động vào mặt trong răng cửa trên và mặt ngoài răng cửa dưới.
+ Ở sai khớp cắn loại II, tăng độ cắn chìa hiện tại.
+ Gây cắn hở vùng răng cửa do môi đặt vị trí giữa răng cửa trên và răng
cửa dưới gây cản trở mọc răng cửa trong khi răng hàm vẫn mọc bình thường.
tuy nhiên, mức độ cắn hở trong mút môi ít hơn trong trường hợp mút ngón tay.
+ Hẹp hàm trên.
+ Tăng trương lực cơ cằm.
+ Trẻ có thói quen mút hoặc cắn môi trên thường kết hợp đẩy hàm
dưới ra trước gây khớp cắn ngược.

Hình 1.12: Thói quen cắn môi dưới [32]
1.4.2.4. Thói quen đẩy lưỡi
- Định nghĩa: Đẩy lưỡi là thói quen lưỡi đẩy ra trước và tỳ vào các
răng trước hoặc lưỡi nằm giữa các răng trước khi nuốt, khi phát âm hoặc ở
trạng thái nghỉ [33].
Bình thường chúng ta nuốt liên tục khoảng 2000 lần/ngày và khi nuốt
răng thường ở vị trí lồng múi tối đa, lưỡi thường nằm ở vị trí gốc miệng. Nếu
trẻ có thói quen đẩy lưỡi, những lực liên tục này tác động lên răng ngay cả ở
tư thế nghỉ làm răng không sắp xếp thẳng hàng, gây lệch lạc khớp cắn và
phát âm. Mức độ ảnh hưởng của đẩy lưỡi phụ thuộc vào thời gian và tần suất
của thói quen. Nếu đẩy lưỡi chỉ xảy ra trong lúc nuốt, thì lưỡi tác động lên


Mất khả năng điều hòa thần kinh vận động cơ và gây ra các sai sót
trong hoạt động chức năng.
Mất kiểm soát về cảm nhận xúc giác và phối hợp trong quá trình nuốt.


20

Yếu tố thần kinh
Những đứa trẻ bị ép buộc dừng đột ngột các thói quen xấu khác như
mút ngón tay sẽ hình thành thói quen đẩy lưỡi để thay thế.
Chẩn đoán thói quen đẩy lưỡi.
Ảnh hưởng của thói quen đẩy lưỡi lên răng và hàm phụ thuộc vào thời
gian, tần suất, cường độ và kiểu đẩy lưỡi. Trẻ có thói quen đẩy lưỡi có thể
quan sát thấy một vài hay toàn bộ đặc điểm sau [33], [37], [38]:
Khám ngoài mặt
Chiều cao tầng mặt dưới tăng do lưỡi đẩy vào giữa các răng cửa làm
các răng sau không tiếp khớp, dần dần các răng sau trồi cao lên để lấp kín
khoảng trống giữa hai hàm làm nâng cao khớp cắn phía sau. Do đó làm tăng
chiều cao tầng mặt trước và cũng gây ra cắn hở răng trước.
Môi không khép kín ở tư thế nghỉ
Góc mũi môi tăng.
Tăng hoạt động của cơ cằm với biểu hiện những nếp nhăn ở cằm
(trong những thường hợp đẩy lưỡi ra trước).
Khám trong miệng
Răng trước hàm trên ngả môi.
Khe hở giữa các răng.
Thu hẹp răng hàm gần vùng răng hàm dẫn đến vị trí lưỡi thấp.
Răng trước hàm dưới ngả lưỡi hoặc ngả môi phụ thuộc vào loại đẩy lưỡi.
Tăng độ cắn chìa.
Cắn hở răng trước.

xương hàm dưới và vị trí lưỡi trong quá trình thở miệng. Nếu những thay
đổi này tiếp tục, các răng sau có thể mọc dài lên làm tăng chiều cao mặt,
xương hàm dưới có thể xoay xuống dưới và ra sau, làm khớp cắn mở và
tăng độ cắn chìa.
- Nguyên nhân
Nguyên nhân thường găp của thở miệng là một vài dạng tắc nghẽn


22

đường thông khí mũi: 85% người thở miệng là do có cản trở ở mũi trong khi
20% là thói quen thở miệng. Nó có thể được gây ra do hình thái của mặt
hoặc do các nguyên nhân khác [43], [44].
+ Hình thái khuôn mặt: Do di truyền bẩm sinh
Thở miệng thường được thấy ở vẻ ngoài của trẻ với các đặc trưng
khuôn mặt và khoảng mũi hầu dài và hẹp.
Do kiểu gen gây ra dạng mặt và đường mũi hầu thuôn nhọn, những trẻ
này có xu hướng tắc nghẽn mũi hơn so với những trẻ khác (có kiểu mặt rộng).
+ Tắc nghẽn mũi
Những trẻ có đường thông khí mũi bị tắc nghẽn một phần hoặc hoàn
toàn gặp khó khăn trong việc hít vào và thở ra qua đường mũi. Chúng phải
gắng sức để thở qua mũi.
. Phì đại xương xoăn mũi
. Quá phát hạch hạnh nhân hầu
. Các khiếm khuyết trong mũi
Lệch vách ngăn mũi
Polyps mũi
Vách ngăn mũi dày
+ Do thói quen
Những trẻ có thói quen thở miệng là những trẻ liên tục thở qua miệng

mô lợi phơi nhiễm liên tục với không khí khô. Đường viền lợi bị cuộn tròn ra
và phì đại nhú lợi giữa các răng.
Tỷ lệ sâu răng ở các răng trước hàm trên tăng.
- Khám lâm sàng
Thăm khám để phát hiện trẻ có thói quen thở miệng, việc thăm khám
được thực hiện như sau:
+ Quan sát trẻ lúc nghỉ mà trẻ không biết:
. Trẻ thở bằng mũi: Hai môi chạm nhẹ vào nhau.
. Trẻ thở miệng: Hai môi không chạm nhau.
+ Bệnh nhân được yêu cầu thở sâu:


24

. Người thở mũi: Hai môi mím chặt.
. Người thở miệng: Khi thở sâu miệng mở.
+ Yêu cầu bệnh nhân ngậm miệng và thở sâu bằng mũi:
. Người thở mũi: Các cơ ở cánh mũi kiểm soát tốt kích thước và hình
dạng của lỗ mũi ngoài. Vì vậy có sự co và giãn lỗ mũi ngoài.
. Người thở miệng: Có thể có thở bằng mũi nhưng không làm thay đổi
hình dạng hoặc kích thước của lỗ mũi ngoài.
+ Nghiệm pháp con bông- nghiệm pháp con bướm của Massler:
Lấy một miếng bông và làm thành hình con bướm, đặt nó ở nhân trung
rồi kiểm tra sự lay động của các sợi bông. Nếu chúng dịch chuyển về phía
mũi thì bệnh nhân đó là người thở miệng.
+ Sử dụng nghiệm pháp gương 2 mặt: Sử dụng một gương có 2 mặt giữ ở
trên nhân trung. Nếu hơi thấy ở mặt đối diên với miệng thì đó là người thở miệng.
+ Nghiệm pháp nước: Yêu cầu bệnh nhân ngậm nước trong miệng
trong vài phút mà không được nuốt. Nếu bệnh nhân là người thở miệng thì sẽ
không thể giữ được nước trong miệng trong một thời gian dài [43], [44].

1.5.2. Nghiên cứu ở Việt Nam
- Năm 1999: Điều tra và nghiên cứu về khớp cắn trẻ em tuổi 12 ở Hà
Nội tỷ lệ lệch lạc khớp cắn của trẻ tuổi này là 91%. đó khớp cắn loại I là
39%, loại II là 43%, loại III là 9% [50].
- Năm 2000: Tỷ lệ lệch lạc khớp cắn ở người Việt Nam trong độ tuổi
17-27 là 83,2% dân số, trong đó khớp cắn loại I là 71,3%, loại II là 7%, loại
III là 21,7% [51].
- Năm 2004: Điều tra tình trạng bất thường răng - mặt của học sinh
12-15 tuổi ở Hải Phòng, tỷ lệ sai khớp cắn của trẻ là 84% [52].
- Năm 2012: Nghiên cứu của Đồng Thị Mai Hương về khớp cắn của
sinh viên 20 tuổi tại Hải Phòng cho kết quả: tỷ lệ khớp cắn bình thường